Клиника АИГ II

•Примерно у 40% детей АИГ дебютирует с симптомов острого гепатита: тошнота, рвота, желтуха, боли в животе, ахолия стула и потемнение мочи.

•Латентное течение заболевания с неспецифическими симптомами (субфебрильной лихорадкой, утомляемостью, миалгиями и артралгиями, потерей веса, аменореей) отмечается у 25-40% детей.

•Манифестация АИГ с клиники осложнений цирроза печени (кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, асцит) наблюдается примерно у 10% детей.

•Примерно 10% детей, чаще с АИГ 2-го типа, не отвечают на лечение и разворачивают картину энцефалопатии и острой печеночной недостаточности. Назначение глюкокортикоидной терапии этим детям, как правило, неэффективно, они нуждаются в срочной трансплантации печени.

•Сформировавшийся цирроз печени уже имеют 50-80% детей с АИГ на момент верификации диагноза.

Диагностика I

•Наиболее типичный признак АИГ - повышение активности трансаминаз в сыворотке (АЛТ, ACT), при этом уровень маркеров холестаза также возрастает, но значительно меньше.

•В детском возрасте АИГ чаще характеризуется­ острым течением с высоким уровнем трансаминаз. У 12,1% детей с АИГ уровень цитолиза на момент постановки­ диагноза не превышает 5 норм, что не исключает диагноз АИГ.

•Характерным является обнаружение аутоантител и повышение уровня гаммаглобулинов и IgG в крови. При этом любое повышение уровня­ IgG должно быть расценено как диагностически значимое. Примерно 25% детей имеют нормальный уровень IgG на момент манифестации АИГ.

Диагностика II

•Аутоантитела представляют собой циркулирующие в сыворотке крови­ белки, которые направлены против определенных клеточных структур печени. Однако они не отличаются ни органной, ни видовой специфич­ ностью и могут встречаться также и при других заболеваниях. Если при повторных исследованиях аутоантитела обнаруживаются в повышенных титрах и, кроме того, выявляется повышенный уровень гаммаглобулинов­ и трансаминаз, то диагноз АИГ вполне вероятен.

•Наиболее важными являются антинуклеарные антитела (ANA) и антитела к гладкой мускулатуре или антигладкомышечные антитела (ASMA).

•ASMA (smooth muscle antibodies) обнаруживаются реже, чем ANA (antinuclear antibodies), но зато в более высоких титрах, в связи с чем считаются наиболее­ специфичными для АИГ. ASMA выявляются почти у 80% детей с АИГ.

•ANA обнаруживаются у 40-80% больных АИГ и являются наиболее часто выявляемыми при АИГ антителами. Эти антитела обнаруживаются и при других заболеваниях, но как правило, в более низких концентрациях. При АИГ 2-го типа ANA обнаруживаются реже, чем при АИГ 1-го типа.

•Типичными­ для пациентов с АИГ 2-го типа являются антитела к микросомальному антигену печени и почек (LKM-1). LKM-1 (liver-kidney microsomal antibodies), у которых нередко отсутствуют ANA и ASMA. LKM-1 определяются­ также и у 6-10% больных с хроническим гепатитом С.

Диагностика III

•Аутоантитела к растворимому антигену печени (SLA/LP - ­soluble liver antigen) могут обнаруживатся примерно у 10-50% больных с АИГ 1 -го типа, в том числе при отсутствии ANA и ASMA или LKM-1, и счи­ таются в настоящее время единственным диагностическим маркером, специфичным для данного заболевания. SLA/LP являются критерием тяжести­ АИГ.

•Наряду с типичными для АИГ антителами, примерно у 20-30% больных­ обнаруживаются

антимитохондриальные антитела (АМА), атипичные

антитела против цитоплазматических антигенов нейтрофильных лейкоцитов­ (p-ANCA) - у 70-90% пациентов с АИГ, могут также быть обнаружены­ антитела к глиадину, антитела к двуспиральной ДНК и другие.

Диагностика IV

•Показатели синтетической функции печени (уровень факторов свёртывания, альбуминов и общего белка) снижаются лишь в далеко зашедшей­ стадии заболевания при значительных нарушениях функции пе­ чени, они могут служить критерием контроля за течением заболевания, а также использоваться при решении вопроса о необходимости проведения­ трансплантации печени.

•Альфа-1-фетопротеин (АФП) является маркером, указывающим на возможность развития гепатоцеллюлярной карциномы, что составляет не более 4% среди пациентов с АИГ. Также высокий­ уровень АФП отмечается при выраженной активности воспаления, если активность воспаления снижается, то уровень АФП нормализуется. При гепатоцеллюлярной карциноме подобной динамики не наблюдается.

Диагностика V

Методы визуальной диагностики - ультрасонография (УЗИ), компьютерная­ томография (КТ) и магниторезонансная томография (МРТ) не играют существенной роли в диагностике АИГ. Однако эти методы позво­ ляют исключить злокачественные опухоли печени, оценить степень выраженности­ портальной гипертензии и диагностировать цирроз печени

Индекс Кноделя (оценка активности процесса при хроническом гепатите)

Диагностические критерии АИГ

Типы аутоиммунного гепатита I

•АИГ 1 -го типа - наиболее частый тип АИГ. Заболевание преимущественно­ отмечается у лиц женского пола, характеризуется выявлением ANA и ASMA, также возможно наличие других антител. Иммуногенетически­ он связан с факторами HLA DR3 и DR4.

•Заболевание, прежде обозначавшееся как АИГ 3-го типа (SLA-положительный­ АИГ), в настоящее время уже не рассматривается как самостоятельная­ форма, поскольку SLA могут выявляться у 15-20% больных с АИГ 1 -го типа и отсутствуют при АИГ 2-го типа. Антитела к растворимому­ антигену печени в настоящее время рассматриваются как еще один специфический маркер АИГ 1-го типа.

Типы аутоиммунного гепатита II

•АИГ 2-го типа характеризуется обнаружением LKM-1 (LKM-2, LKM-3), также выявляются антитела к антигенам щитовидной железы и антитела к париетальным клеткам желудка.

•АИГ 2-го типа чаще заболевают дети раннего возраста. Девочки составляют лишь 60%, по сравнению с АИГ 1- го типа доля лиц мужского пола несколько выше.

•Чаще ассоциируется­ с сахарным диабетом 1-го типа, аутоиммунным тиреоидитом и аутоиммунным­ полигландулярным синдромом 1-го типа.

•Клинически течение этой формы АИГ отличается большей остротой и более быстрым прогрес­ сированием с исходом в цирроз печени, может принимать фульминантное­ течение. К моменту постановки диагноза признаки цирроза печени отмечаются уже у большинства больных.