Патофизиология

Увеличение после нагрузки → увеличение напряжения в стенке ЛЖ → компенсаторная концентрическая гипертрофия ЛЖ → уменьшение напряжения мышечных волокон (в соответствии с законом Лапласа: напряжение в стенке - [давление х радиус] / [2 х толщина стенки]). Этот механизм поддерживает систолическую функцию ЛЖ несмотря на увеличение в нем систолического давления.

Клиническая картина

Одышка может возникать из-за систолической дисфункции (декомпенсированный аортальный стеноз) или первичной диастолической дисфункции ЛЖ. Вследствие гипертрофии и снижения податливости ЛЖ наполнение его затруднено, особенно при физической нагрузке, поскольку тахикардия укорачивает диастолу, приводя к повышению КДД ЛЖ и ДЗЛА.

Частая причина острой декомпенсации - мерцательная аритмия: в результате исчезновения «предсердной подкачки» и укорочения диастолы происходит выраженное увеличение ДЗЛА и уменьшение сердечного выброса.

Стенокардия возникает из-за несоответствия между потребностью и доставкой кислорода; доставка кислорода миокарду уменьшается из-за повышенного систолического сдавления коронарных артерий, в то время как из-за увеличения массы ЛЖ, внутрижелудочкового систолического давления и времени изгнания потребность в кислороде возрастает. При аортальном стенозе стенокардия возникает у 70% больных, только у половины из них имеется коронарный атеросклероз. Отсутствие стенокардии не означает коронарный атеросклероз.

Утомляемость, плохая переносимость нагрузок появляется относительно поздно и при только при выраженном аортальном стенозе, часто свидетельствует о дисфункции ЛЖ. Длительное бессимптомное течение аортального стеноза приводит к тому, что уменьшение переносимости нагрузок остается незамеченным и приписывается «пожилому возрасту». При бессимптомном тяжелом аортальном стенозе функциональные возможности могут быть ограничены в большей степени, чем можнo предположить на оснований жалоб. Для определения функционального класса показана максимальная нагрузочная проба, которую проводят в условиях особо тщательного наблюдения.

Обмороки, обусловленные недостаточным сердечным выбросом, бывают только при умеренном и тяжелом аортальном стенозе. Как правило, они возникают на фоне физической нагрузки, когда дилатация артериол большого круга в сочетании с ограниченным из-за стеноза сердечным выбросом приводит к падению АД. Предрасполагающие факторы: гиповолемия, прием вазодилататоров или диуретиков, снижение фракции выброса (ФВ) вследствие желудочковых аритмий, мерцательной аритмии или АВ-блокады. Обмороки, обусловленные недостаточным сердечным выбросом, необходимо отличать от обмороков, вызванных аритмиями: при аортальном стенозе многие больные умирают внезапно, чаще всего от желудочковой тахикардии (ЖТ) и фибрилляции желудочков (ФЖ), особенно при систолической дисфункции ЛЖ и ИБС.

Диагностика

Задачи обследования.

Определить этиологию аортального стеноза и его тяжесть, оценить функцию ЛЖ.

Выявить сопутствующие поражения сердца (другие клапанные пороки, коронарный атеросклероз и т.д.).

Выявить патологию других систем (почки, легкие, ЦНС).

Оценить жалобы, определить функциональный класс, подробно ознакомиться с образом жизни больного.

При бессимптомном течении - неинвазивные методы (ЭКГ, рентгенография грудной клетки, ЭхоКГ).

При показаниях к хирургическому лечению или подозрении на коронарный атеросклероз - катетеризация сердца и коронарография.