2 курс / Гистология / Основы_патолого_анатомической_техники_Медведев_И_И_
.pdfНиссля («тигролиз»)', подвергаются глубокой
дистрофии вплоть до некроза и окружаются нейронофагами. Иногда в передних рогах спинного мозга наблюдаются мелкие кисты от размягчения.
При бульбарной и церебральной формах такие же изменения наблюдаются в продолговатом и головном мозгу.
ВСКРЫТИЕ УМЕРШИХ ПОСЛЕ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ 2
Вскрытие нужно производить вскоре после установления смерти — через 2, 4, 6 часов, составив акт о смерти за подписью трех врачей.
Уже через 12 часов, в особенности в теплое время года, могут наступить трупные изменения, затушевывающие изменения, вызванные переливанием крови. Однако отказываться вскрывать и в более поздние сроки не рекомендуется.
При гемотрансфузионном шоке постоянные специфические макроскопические признаки не обнаруживаются. Но сочетание отдельных
морфологических изменений с клиническими данными может дать основание поставить на вскрытии предварительный диагноз гемотрансфузион-ного шока.
Микроскопическое исследование внутренних органов может обнаружить данные для окончательного диагноза.
При наружном осмотре трупа нужно обратить внимание на цвет кожи и видимых слизистых оболочек
— могут быть желтуха и кровоизлияния.
При вскрытии трупа нужно взять кровь из сердца или крупных сосудов в количестве 5—б мл и как мож--но
б ы с т р е е отправить на станцию переливания крови для определения групповой и резус-принадлежности, а также для бактериологического исследования.
1Нервную клетку с веществом Ниссля (зернистостью)..сравнива ют'со шкурой тигра («тигроид»), что возможно только при большом фантазировании: она скорее похожа на шкуру пантеры, леопарда и барса, а не тигра (сравни рисунки тигра, леопарда и барса в БСЭ). Поэтому ее правильнее называть «вещество Ниссля», или «нисслев- ская зернистость».
2Вскрытие умерших после переливания крови в основном прово дится в судебно-медицинском порядке или при участии судебно-ме
дицинского работника.
186
П р ом ед л ени е в д ост ав к е кров и н е д опустимо; так как возникающий гемолиз может затруднить исследование,,
При вскрытии серозных полостей отмечают цвет и количество их содержимого.
Вскрывать нужно осторожно, чтобы кровь из перерезанных сосудов не затекла в серозные полости. Надо осмотреть серозные листки, в них могут быть кровоизлияния.
Обратить внимание на степень кровенаполнения отдельных органов и областей, иногда наблюдается
полнокровие легких и органов брюшной полости и малокровие головного мозга.
При вскрытии сердца и сосудов нужно обратить внимание на цвет и состояние крови, ее консистенцию— жидкая или свернувшаяся, цвет свертков, нет ли тромбо- образования и пр.
При вскрытии легких отмечают степень кровенаполнения, кровоизлияния, отек, острую эмфизему, тромбы сосудов и др.
При вскрытии печени отмечают состояние рисунка на разрезе, который в норме не различим, а при застое* ожирении печени может быть ясен.
Могут наблюдаться белковая дистрофия и очаги некробиоза.
В почках можно обнаружить утолщение коркового слоя, окраску, в особенности мозгового слоя, в фиолетовый цвет; селезеночная пульпа может быть весьма полнокровна, давать соскоб; в надпочечниках,-в их мозговом слое, могут быть кровоизлияния с расслоением органа.
Микроскопически необходимо исследовать: головной мозг, миокард, легкие, почки, надпочечники, печень, селезенку и желудок. Для этого вырезают кусочки разме.-ром 1X2X0,5 см. Фиксировать можно 10% раствором формалина, количество которого должно быть в 10 раз больше объема взятого материала.
При ранней смерти от гемотрансфузионного шока, в первые 10 часов после трансфузии, наибольшие изменения возникают в печевд, легких, головном мозгу,
селезенке и почках и выражаются в виде резких расстройств кровообращения и лимфообращения — гиперемия, пери-васкулярный отек, кровоизлияния, лейкоцитоз, агглюти-национные тромбы и гиалиновые.
187
При смерти до 24 часов после трансфузии, кроме расстройств крово- и лимфообращения, наблюдаются дистрофические и некробиотические явления. Они особенно хорошо заметны в.печени и почках.
Если смерть наступит поздно, через несколько суток,
то возникают резко выраженные дистрофические процессы в почках и некробиоз эпителия всех канальцев. В прямых канальцах обнаруживаются гиалиновые цилиндры, эритроцитарные, гемоглобиновые, слущенный эпителий, в строме— лейкоцитарные и макрофагальные инфильтраты. Иногда наблюдается гломерулонефрит.
Если была перелита кровь несовместимой группы, то в сосудах внутренних органов наблюдаются гемолизированные эритроциты — строма эритроцита сохраняется, а гемоглобин исчезает. -
Необходимо помнить, что водопроводная вода, в особенности теплая, которой промывают на вскрытии органы, производит гемолиз, этот артефакт может быть расценен как гемолиз прижизненный. Чтобы избежать ошиб' ки, нужно ограны не обмывать водой.
При переливании резусположительной крови резусотрицатеяьному реципиенту, сенсибилизированному к резус-фактору, при смерти в первые сутки в сосудах внутренних органов наблюдается резкий гемолиз, плазма окрашена гемоглобином, а гемолизиррванные эритроциты образуют скопления.
В поздние сроки смерти, до 15 суток,: наибольшие изменения можно видеть в почках; почки- велики; дряблы, капсула снимается легко, на разрезе почки корковый слой толст, мозговой слой фиолетово-красного цвета.
гПри микроскопическом исследовании почек видны некробиоз эпителия и значительное расширение канальцев, заполненных гемоглобином, десквамированным эпителием и лейкоцитами.
Может наблюдаться.картина уремии.
При переливании недоброкачественной крови, перегретой и инфицированной, уже в первые
часы возникают дистрофические и некробиотические из менения паренхиматозных органов с распадом эритроци тов- и, лейкоцитов.
Часто наблюдается тромбоз мелких сосудов.
Кроме того, при переливании инфицированной
крови в сосудах внутренних органов обнаруживаются
188
колонии микробов и резкая пролиферация эндотелия в сосудах печени и селезенки.
Если смерть наступает в связи с наличием противопоказаний к переливанию крови, а на вскрытии не
подтверждаются данные для посттрансфузионного шока, то в суждении о причине смерти можно исходить из
данных вскрытия и истории болезни об основном заболевании, являющемся противопоказанием к переливанию крови. Н. М. Неменова' предложила следующую патологоана-томическую классификацию посттрансфузионных осложнений, утвержденную Министерством здравоохранения СССР от 4 сентября
1950 г.
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПОСТТРАНСФУЗИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
I. Гемотрансфузионный шок
а) Случаи ранней смерти (преобладают явления рез кого расстройства кровообращения).
б) Случаи поздней смерти (преобладают альтератив- ные изменения в паренхиматозных органах — почках, печени).
Причины |
Патологоанатомическая |
характеристика |
1.Переливание индивиду- Гемотрансфузионный шок
ально несовместимой крови
2.Переливание крови не- Гемотрансфузионный шок
совместимой группы |
с массивным интрава- |
скулярным гемолизом 3. Переливание перегре- Гемотрансфузионный шок
той крови |
с распространенным |
|
тромбозом сосудов |
|
|
легкого. Резкие деге |
|
|
неративные измене- |
ния |
|
_____.• |
||
|
|
|
1 Н. М. Н е м е н о в а. К вопросу о патологоанатомической классификации посттрансфузионных осложнений. Архив патологии, "1946, № 4, стр. 48. См. также: Н. М. Неменова и Ф. М. Шапиро. Опыт патологоанатомического анализа посттрансфузионных осложне^ ний. Архив патологии, 1949, № 1, стр. 59; В. П. Лавров.
Материалы к патологической анатомии посттрансфузионных осложнений. Архив патологии, 1952, № 6, стр. 54; Сборник инструкций по организации и переливанию крови. Под ред. Ф. Г. Захарова и проф. А. А. Багдасарова, Медгиз. М., 1957.
189
II. Переливание крови при наличии противопоказаний
(типовая картина гемотрансфузионного шока может отсутствовать).
III. Технические погрешности в методе переливания крови (воздушная эмболия, эмболия сгустками и т. п.).
ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТЕЙ И КОСТНОГО МОЗГА
Вскрытие костей при обычных условиях производится очень редко. В условиях же военного времени при вскрытии трупов из эвакогоспиталей, а также при вскрытиях судебно-медицинских вскрытие костей часто представляет значительный интерес.
Исследование плоских костей — черепа, грудины, ребер, тазовых костей — производят попутно при вскрытии трупа, делают необходимые распилы, рассечения долотом и пр.
При вскрытии конечностей исследуют длинные кости, суставы и мягкие ткани.
Кости исследуют при ранении их, при остеомиелите, туберкулезе, опухолях и пр. При ранениях и других
местных патологических процессах кости освобождают от мягких тканей и распиливают в поперечном или продольном направлении.
При распространенных патологических процессах исследуют многие кости на месте, не выделяя их. При этом обращают внимание на величину и форму костей, плотность их, мягкость, ломкость и пр., отмечают состояние надкостницы, прочность ее соединения с костью.
По снятии надкостницы отмечают состояние поверхности ко-сти. На распилах костей отмечают плотность
компактной части и утолщение или истончение перекладин губчатого вещества костей. Отмечают разрастание грануляций,
190
•Позвоночник исследуют при вскрытии грудной и брюшной
полостей, осматривют и отмечают искривление его и пр.
Для исследования тел позвонков удобнее всего произ-
вести скалывание широким долотом части тел позвонков ни длине позвоночника в направлении от поясничного от- тела к шейному или произвести два параллельных и схо-
дящихся в глубине распила позвоночника по длине его так, чтобы можно было вынуть клиновидную ленту (трех- гранную призму), состоящую из части тел позвонков. Наконец, можно извлечь весь позвоночник, перерезав
межпозвоночные хрящи в поясничной и шейной части его и, отделив от мягких тканей, исследовать его на сагит- тальном распиле.
Костный мозг исследуют при вскрытии грудины, тел позвонков, ребер и пр. Грудину вскрывают поперечным распилом, а из него — плоскостным, дающим большую площадь для осмотра. Костный мозг трубчатых кос-тей исследуют на продольных распилах
или при скалывании долотом части трубчатой кости между двумя поперечными надпилами ее (например, бедра). Отмечают цвет костного мозга, сочность, набухлость, сухость, бледность, кровоизлияния, некрозы, гнойники, опухоли и пр.
Эпифизы костей также исследуют на продоль- ных распилах. Обращают внимание на линию энхондраль- пого окостенения—границу между эпифизом и диафи- зом, кровоизлияния, пигментацию, отделение эпифизов (как при болезни Барлова) и пр.
Суставы исследуют при помощи разрезов, близких
к применяемым в хирургии при экзартикуляции и резекции суставных концов костей. При этом отмечают состояние капсулы сустава, ее толщину, повреждения, кровоизлияния, нагноения, прорастания, утолщения и пр., объем полости сустава, содержимое; осматривают синовиальный слой капсулы, внутрисуставные связки, мениски или диски (где они имеются), суставные поверхности и отмечают цвет, гладкость или
шероховатость, сращения, кровоизлияния и пр. Наконец, производят распилы эпифизов.
Для исследования отдельных областей конечностей ниже даются ориентировочные указания.
191
ИССЛЕДОВАНИЕ КОНЕЧНОСТЕЙ
При вскрытии конечностей исследуют кожу, подкожную клетчатку, мышцы, сухожилия, фасции, кровеносные и лимфатические сосуды, лимфатические узлы, нервы, надкостницу, кости и костный мозг.
Исследование ведется путем препаровки по правилам анатомии.
Верхние конечности
Подключичная область хорошо обнажается при разрезах Медведева (см. рис. 22 и рис. 31). В области ключицы подкожная клетчатка тонка. Надкостница ключицы развита хорошо и легко отделяется. А. и v. subclavia окружены сосудистым влагалищем, кроме того, они прикрыты еще подключичной мышцей,
прикрепляющейся к нижней поверхности акромиального конца ключицы и являющейся для них как бы подушкой. Благодаря этому поднадкостничные
переломы ключицы редко сопровождаются повреждением подключичных сосудов и нервов.
Здесь могут наблюдаться, кроме поднадкостничных переломов ключицы, ранения кожных сосудов (а. и v. perforantes) и nn. supraclavicularis, большой грудной мышцы, подкожной вены (v. cephalica), вливающейся в v. axillaris дельтовидной артерии (a. deltoidea из a. tho-racoacromialis, ветвь a. axillaris), и
подключичного сосудисто-нервного сплетения, для
исследования которого можно применить следующий прием.
Ключицу вычленяют в грудино-ключичном сочленении,
перепиливают несколько латеральнее ее середины и оттягивают латерально вместе с грудными мышцами, перерезанными у места их прикрепления к ребрам. Этим
достигается широкое обнажение подключичных сосудов и нервного сплетения.
Если разрезы Медведева для вскрытия лица применены не были, то нужно использовать линейный разрез кожи с распилом ключицы по середине.
Голову нужно откинуть назад и повернуть в противоположную сторону. Разрез кожи проводят от середины заднего края грудино-ключично-сосковой
мышцы через середину ключицы к середине нижнего края большой
192
грудной мышцы. Обнаженную разрезом ключицу
перепиливают посередине и концы ее разводят крючками в стороны.
Далее рассекают подключичную мышцу, обе грудные мышцы. Позади fasciae coracoclavicostalis в клетчатке обнажается сосудисто-нервный пучок на всем протяжении от латерального края m. scaleni anterioris до подмышечной ямки.
Дельтовидную область обнажают продолженным разрезом Медведева или от акромиона по направлению к середине локтевой ямки.
Наибольшее значение здесь имеют ранения задней, окружающей плечо на уровне его хирургической шейки,
в 5—7 см от акромиона, артерии (a. circumflexa humeri posterior), отходящей от подмышечной артерии и сопровождающих ее вен (vv. comitantes) и нервов (из п. axil-laris).
Лопаточную область обнажают дополнительным разрезом, идущим горизонтально по спине от акромиона.
Здесь осматривают трапециевидную мышцу, надост- ную мышцу, а между ними — слой рыхлой соединительной ткани, переходящей в такую же рыхлую ткань надключичной и подмышечной ямок, поперечную лопаточную артерию (a. transversa scapulae) из truncus thyreocervica-lis подключичной артерии; далее осматривают подостную мышцу m. infraspinatus.
Нагноения в подостной ямке при остеомиелитах лопатки и кровоизлияния могут проникнуть в район плечевого сустава по фасциальным щелям.
Поди ы щечная впадина. Дополнительных разрезов, кроме сделанных, для исследования подмышечной впадины не требуется.
Дном подмышечной впадины является подмышечная фасция. Передняя стенка образована ключицей и m. pectoralis major et minor.
Задняя стенка образована m. subscapalaris, teres major et latissimus dorsi.
Внутренняя — m. seratus anterior.
Наружная — плечевым сочленением и верхней третью плечевой кости с клювовидно-плечевой мышцей (m. coracobrachialis) и короткой головкой двуглавой мышцы (m. biceps brachii).
13 Патологоанатомическая техника |
193 |
Кожа впадины богата железами: потовыми и сальными.
Нередко здесь наблюдаются изолированные гнойные воспаления их. Гематомы и абсцессы над- и подключичной
области по лимфатическим путям и межфасциальным щелям иногда спускаются в подмышечную впадину.
Сосудисто-нервный пучок находится у внутреннего края m. coracobrachialis ближе к наружной стенке. В верхнем отделе поверхностнее всего лежит объемистая подмышечная вена, отчасти покрывающая артерию и нервы. Она иногда бывает двойной.
Плечевой сустав также вполне доступен для исследования при сделанных уже разрезах. Огнестрельные ранения его встречаются часто. Из
переломов наблюдаются чаще переломы хирургической шейки, реже — большого бугра.
Лимфатические узлы лежат ближе к внутренней стенке.
При вывихах головка плеча входит внутрь подмышечной ямки и вперед, оказывая давление на артерию, которая при этом иногда разрывается. Разрыв
артерии может произойти и при вправлении вывиха плеча, и при переломе шейки его.
Воспаление суставной сумки плечевого сустава может возникать первично и вторично с окружающих тканей при остеомиелите или метастатически, как, например, при пневмонии.
Здесь можно встретиться с туберкулезом, гонореей, сифилисом, обусловливающими воспаление сустава. Нередко встречается деформирующий артрит и пр.
Плечо вскрывают, как указано, разрезом, идущим от акромиона к середине локтевой ямки (см. «Дельтовидная область»). Здесь обнажаются плечевая артерия и две вены, ее сопровождающие.
Срединный нерв в верхней трети плеча лежит снаружи от артерии. В середине плеча о«
перекрещивается с артерией и далее лежит с внутренней стороны ее.
Лучевой нерв на задней стороне плеча лежит в верхней его части, а на передней стороне — в нижней. Для
его обнажения проводят разрез от углубления между задним краем дельтовидной мышцы и длинной головкой трицепса до передней поверхности медиального мыщелка. Нерв лежит рядом с a. profunda brachii.
194-