2 курс / Гистология / Основы_патолого_анатомической_техники_Медведев_И_И_

ампутационного ножа слева направо. Дойдя до правой почки и продолжая отклонять печень дальше, осторожно

отсепаровывают правый надпочечник от печени под контролем глаз. -

Затем пересекают в поперечном направлении нижнюю полую вену, оставляя ее часть, -связанную с печенью;

с печенью же отделяют и вертикальную часть двенадцатиперстной кишки с головкой поджелудочной железы. После этого печень возвращают в прежнее положение. Теперь, захватив левой рукой левую часть диафрагмы и оттягивая ее к себе, отсекают ее от ребер.

Далее, отодвигая левой рукой в правую сторону трупа

желудок и захватив пальцами хвост поджелудочной железы, отсепаровывают органокомплекс от левого

надпочечника и задней брюшной стенки под контролем глаз.

Работать ножом нужно осторожно, чтобы случайно не поранить надпочечники и другие органы.

Далее, приближаясь к позвоночнику,

отсепаровывают органокомплекс от аорты и нижней полой вены, оставляя их на позвоночнике и перерезая чревную и брыжеечные артерии;

отсепаровывают поджелудочную железу и нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки.

Потом, захватив левой рукой нижнюю часть брыжейки, осторожно отсепаровывают ее кверху. Теперь весь органокомплекс выводят из трупа, перекидывают на

правую его сторону и рассекают натянувшиеся соединения пищевода с аортой вне трупа.

Извлеченный таким образом органокомплекс укладывают на секционный стол слева-от трупа.

Если умершему при жизни была произведена операция гастростомии, желудок нужно извлечь вместе с частью брюшной стенки, где наложено операционное отверстие; при гастроэнтеростомии желудок извлекают вместе с подшитой к нему петлей,, тонкой кишки, а иногда и с частью брыжейки поперечноободочной кишки.

ИЗВЛЕЧЕНИЕ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

С н а ч а л а необходимо внимательно осмотреть положение всех органов, лежащих в задней части брюшной полости,— почек и надпочечников,

отметить их

107

взаимоотношение,осмотреть мочеточники, п о л у- лунные уз лы чревного или с о л н ечного Сим~ патического сплетения-plexus coeliacus (solaris), лежащего

на передней поверхности брющной аорты на уровне отхождения от нее чревной артерии (a. coeliaca).

Далее на уровне II или III поясничного позвонка под правым боком аорты, приподняв его, нужно найти цистерну хилуса (cisterna chyli), которая продолжается в грудной лимфатический проток. Цистерну вскрывают маленькими ножницами.

Также под правым боком аорты, но несколько ниже, на уровне III поясничного позвонка, можно обнаружить п а р а г а н г л и и .

Наконец, осматривают забрюшинные лимфатические узлы, расположенные по ходу аорты и нижней полой вены.

Теперь можно на месте ножницами в с к рыть б р ю ш н у ю а о р т у и н и ж н ю ю п о л у ю в е н у по передней поверхности, общие подвздошные

почечн ые и на дп оче чны е а рте рии и в ены .

Этот метод особенно можно рекомендовать в случаях тромбоза артерий и вен, их ранений, аневризм и пр.

Наконец, приступают к извлечению почек, н а д п о ч е ч н и к ов , м о ч е т о ч н и к о в и о р г а н о в м а л о г о т а з а.

Для этого левой рукой отклоняют правую почку к позвоночнику и параллельно наружному краю ее, отступя на 1—2 см кнаружи, проводят разрез

забрюшинной клетчатки большим ампутационным ножом, взятым в кулак так, чтобы лезвие располагалось у большого пальца.

Продолжая отклонять правую почку к позвоночнику, отсепаровывают ее до самого позвоночника.

Положив правую почку на свое место, левой рукой захватывают левую почку и, отклоняя ее к позвоночнику, ампутационным ножом отсепаровывают ее так же, как и правую, вплоть до позвоночника. Захватив теперь левой рукой обе почки с надпочечниками и приподнимая их,

окончательно отделяют от позвоночника вместе с аортой и нижней полой веной.

108

Далее, захватив аорту и нижнюю полую вену ниже почек вместе с- мочеточниками и клетчаткой в кулак левой руки и оттягивая их к себе, отсепаровывают от позвоночника, постепенно подходя к бифуркации аорты.

Не выпуская органокомплекса из левой руки,

рукоятку ампутационного ножа берут в кулак правой руки так, что лезвие ножа располагается у мизинца, и, держа нож вертикально острием книзу, отсепаровывают подвздошные артерии и вены вместе с клетчаткой.

Продолжая оттягивать к себе и отклонять весь орга- нокомплекс в ту и в другую сторону, держа его в левой руке, как сказано, отсепаровывают органы малого таза от крестца и боковых стенок малого таза, придерживая лезвие ножа как можно ближе к костям.

Отделив органы малого таза сзади и с боков, весь

органокомплекс укладывают в труп на свое место и в дальнейшем - п ост уп ают различн о, в зави - с и м о с т и о т п о л а т р у п а .

У мужчин

Сначала извлекают из мошонки яички. Для

этого с внутренней стороны правого пахового канала рассекают брюшину и подбрюшинную клетчатку, доходят до семенного канатика и отпрепаровывают его. Затем

левой рукой подводят правое яичко к наружному отверстию пахового канала и прочно его там фиксируют. При этом у внутреннего отверстия пахового канала показывается выпуклость, соответствующая яичку. Разрезают ножом ткани, покрывающие яичко и влагалищную оболочку его, а пальцами левой руки выталкивают яичко, берут его в левую руку и, оттягивая, отсепаровывают с частью влагалищной оболочки и семенным канатиком.

Так же поступают и с левым яичком.

Тянуть за семенной канатик при извлечении яичка не следует, в особенности при тромбах вен канатика.

При ранениях яичек, свищах и пр. яички извлекают не через паховый канал, а через боковой разрез мошонки, причем удаляют и влагалищную оболочку, и часть кожи вокруг свища.

Выделив яички, извлекают о р г а н ы малого таза. Для этого делают разрез брюшины вплотную под лобковыми костями. Затем тупым путем или ножом от-

109

Здесь также следует работать осторожно, избегать обезображивания.

При уборке трупа кожу мошонки охватывают швами, а кожу члена просто укладывают на мошонку.

Если не присматриваться к половым органам трупа, то можно даже и не заметить, что они извлечены, так как создается впечатление их нетронутости.

У женщин

После отсецаровки органов малого таза сзади и с бот ков отделяют преимущественно тупым путем пальцами шейку мочевого пузыря с уретрой и вл аг алищ ем .

Сильно вытягивая все половые органы левой рукой и подводя нож под лобковые кости, перерезают уретру, влагалище и прямую кишку.

110

-Если, органы были хорошо отделены от малого таза

исильно вытянуты, а разрез проведен достаточно глубоко, то можно извлечь влагалище вместе с малыми

губами, а прямую кишку вместе с задним проходом. Таким образом, все мочеполовые органы

оказываются извлеченными; их также укладывают на столе, слева от трупа.

После извлечения всех внутренних органов производят осмотр.

На шее осматривают глубокие мышцы ее, места повреждений, если они были, симпатические стволы и ганглии (верхние лежат на поперечных отростках II и III шейных позвонков, сзади внутренних сонных артерий » блуждающих нервов, а нижние — на головках I ребер или на поперечных отростках VII шейного позвонка). В грудной клетке осматривают. пристеночную Плевру, ребра, межреберные мышцы.

В брюшной полости — забрюшинную клетчатку, мышцы задней стенки живота, большого и малого таза.

Одновременно осматривают позвоночник от шейных позвонков до копчика; обращают "внимание на его искривление, на тела иг отростки позвонков, на межпозвоночные хрящи и связки.

МЕТОД ПОЛНОЙ ЭВИСЦЕРАЦИИ•

Под методом полной эвисцерации понимают извлечение всех органов рта, шеи, груди, живота и таза вместе, не отделяя их друг от друга, в виде одного орга- нокомплекса.

Метод этот, разработанный проф. Г. В. Шором (1925) имеет большое преимущество, состоящее в том, что

каждая система может быть исследована в полной своей целостности.

Этот метод незаменим для исследования кровеносной и лимфатической системы, а также при комбинированных ранениях, при распространенных метастазах опухолей и пр..

Эвисцерация имеет и то преимущество, что при ней

все органы до конца исследования остаются в своем натуральном взаимоотношении. Это дает возможность в лю-

.Исследование эвисцерированных органов см. стр. 168.

111

бой момент возвратиться назад, вновь исследовать и продемонстрировать картины, обнаруженные на вскры- тик.

Недостатком его является громоздкость органоком-

плекса и трудность ориентировки учащихся в изменениях органов.

Техника метода в начале вскрытия ничем не отличается от техники описанного основного метода. Вскрытие черепа и позвоночника, как и извлечение головного и спинного мозга, производят так же. Разрезы для извлечения внутренних органов производят те же. Наконец, и выделение органов рта, шеи и груди производят так же, но органы эти не отсекают, а по выделении укладывают на свое место.

Затем отсекают диафрагму от реберных краев сначала справа, а затем слева.

Не доходя до почки, с той и с другой стороны

проводят разрез пристеночной брюшины по боковой стенке живота от диафрагмы до малого таза. Отсюда отчасти ножом, отчасти тупым путем (просто руками)

отделяют от мышц задней стенки живота и позвоночника абсолютно все органы.

Наконец, выделяют органы малого таза, как это уже описано, также сохраняя их взаимную связь.

После этого весь органокомплекс извлекают и укладывают на препаровочном столике больших размеров (чем указано на стр. 14), чтобы органы с него не свешивались.

Г. А. Берлов (1950) предлагает изменить порядок извлечения о'рганокомплекса с «нисходящего» на «восходящий».

Мотивом к этому, как указывает автор,

являются трудности эвисцерации при заращении плевральных полостей и брюшной полости, а также

неудобство извлечения органов малого таза вследствие накопления в нем крови и отечной жидкости..

Автор считает более удобным начинать эвисцерацию с органов малого таза, выделяя сначала мочевой пузырь, потом отделяя органы от боковых и задних стенок- живота, доходя до диафрагмы.

Далее отсекают диафрагму от ребер. Здесь, между плеврой и диафрагмой, слой клетчатки развит значительно, что позволяет проникнуть тупым путем в околодиа-

112

фрагмальную и околоплевральную клетчатку и отделить париетальную плевру вместе с легкими от стенок грудной клетки. Потом пересекают ножки диафрагмы сначала слева, а затем, отклоняя органокомплекс на себя, пересекают ее ножки справа.

Теперь выделяют язык, органы шеи и извлекают весь

органокомплекс.

При сращении органов живота с передней брюшной стенкой секционный разрез продолжают до лобка и в глубину до апоневроза наружной косой

мышцы живота.

В надлобковой области, дойдя до предбрюшной и предпузырной клетчатки, нужно проникнуть в пространство Ретциуса (cavum s. spatium Retzii). Тупым

путем отслаивают брюшинный мешок в стороны от задних поверхностей прямых мышц и вверх до полукружных линий Дугласа (linea semicirculares Douglasi).

Далее изнутри над лобком поперечно рассекают пря мые мышцы живота, вскрывают переднюю стенку влага лища прямых мышц с обеих сторон. Затем, сильно оття гивая в сторону левую прямую мышцу, надрезают ножом

заднюю стенку ее влагалища латерально от полулунной линии Спигеля (linea semilunaris Spigeli) и мышечные пучки подлежащих мышц, доходя до париетальной брю шины..

То же проделывают и справа.

Теперь, проникнув до брюшинного мешка, тупым путем отделяют брюшину от передне-боковых стенок живота на остальном протяжении.

У реберных дуг изнутри разрезают мягкие ткани и от- сепаровывают от грудной клетки.

Отсеченные мышцы остаются связанными с передней стенкой своих влагалищ, так как сухожильные

перемычки этих мышц сращены с апоневрозом внутренней косой мышцы.

Теперь доступ к брюшинному мешку стал достаточно широк, и, обходя сращения, вскрывают полость брюшины для осмотра органов in situ. Если это и теперь не удается из-за сплошных сращений, то вскрывают грудную клетку и «восходящим» путем

извлекают весь органокомплекс в невскрытых серозных оболочках.

Как уже было отмечено выше, нельзя постоянно, во всех случаях, пользоваться одним каким-либо методом.

Каждый метод имеет свои преимущества и свои недостат ки и представляет собой не самоцель, а только средство

1

Каждый случай требует к себе внимательного отношения и выбора или одного какого-либо метода, или вариаций, или комбинаций методов.

На вскрытие нужно идти с принятым решением: какой метод в данном случае будет применен.

Вскрытие трупа есть искусство, и успешность его вы полнения зависит от находчивости, и сообразительности прозектора. .

Г л а в а И

ИЗВЛЕЧЕНИЕ ГАНГЛИЕВ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Для извлечения и последующего исследования ганглиев нужно производить вскрытие трупов вскоре после смерти, не позже чем через 12 часов, так как они

сравнительно быстро подвергаются трупным изменениям.

Извлекать их нужно крайне осторожно, вместе с окружающими тканями и жировой клетчаткой, за которые и нужно брать пинцетом.

Непосредственное взятие ганглиев пинцетом портит их и делает непригодными для микроскопического исследования.

Удачное взятие любого ганглия требует большого опы та и сноровки.

После извлечения, не обмывая водой, нужно немедленно поместить га'нглии в фиксатор. Если

исследование предполагается произвести при окраске по Нисслю, то

114

тельный нерв перерезают, отступя на 0,5 см от глазного яблока.

Оставшуюся часть зрительного нерва в глазнице от-

сепаровывают вплоть до заднего полюса глазницы и извлекают вместе с ресничным узлом.

Небно- основной ( крыло- небный ) узел — ganglion pterigo (spheno) palatinum — в виде плоского маленького комочка лежит в верхней части крыло- небной ямки основной кости черепа, медиально и книзу от п. maxillaris (второй ветви тройничного нерва).

Взятие его представляет наибольшие трудности, которые, однако, быстро преодолеваются с накоплением опыта.

Со стороны полости черепа его извлекают после удаления головного мозга и после извлечения ресничного узла. Ориентироваться при этом нужно второй ветвью тройничного нерва (п. maxillaris), большим каменистым нервом (п. petrosus superficialis major) и его продолжением — видиевым нервом (n. vidiamis).

Сначала нужно отсепаровать вторую ветвь тройничного нерва (n. maxillaris), идя сзади вперед,

начиная от гассерова узла до круглого отверстия основной кости (foramen rotundum). Затем нужно обнажить видиев нерв, вскрыв canalis pterygoideus, в котором он находится. Далее расширяют тонким долотом круглое отверстие (fora,-men rotundum).

Затем нужно вскрыть крыло-небную ямку с находящимся в ней небно-основным (крыло-небным) ганглием. Для этого нужно найти место входа второй ветви тройничного нерва (n. maxillaris) в глазницу — нижнюю глазничную щель — и кзади от нее долотом вскрыть крыло-небную ямку.

Теперь можно видеть ганглий, а позади него — комок жировой клетчатки, который ошибочно может быть принят за ганглий.

Извлекать его нужно весьма осторожно, вместе со второй ветвью тройничного нерва, с которой он соединен тонкими веточками. Эти веточки нужно сохранять (!), а перерезать ножницами другие, идущие от ганглия в окружающие ткани.

116