2 курс / Гистология / Патологич. Анатомия

Наследственные углеводные дистрофии (гликогенозы). Наруше-

ния обмена гликогена при этих заболеваниях обусловлены отсутствием или недостаточностью фермента, участвующего в расщеплении депонированного гликогена, и относятся к наследственным ферментопатиям, или болезням накопления.

Все гликогенозы связаны, с одной стороны, с отсутствием одного или нескольких ферментов (например, Т-4-глюкозидазы), участвующих в метаболизме нормального гликогена, с другой – с синтезом аномальных форм гликогена, который не способен метаболизироваться.

Избыточное накопление гликогена наблюдается главным образом в клетках миокарда, скелетных мышцах, печени и почках. Гликоген при окраске гематоксилином и эозином выявляется в виде светлых вакуолей в цитоплазме. Избыточное накопление гликогена приводит к вторичному повреждению клетки и ее некрозу.

Таблица 2. Гликогенозы (наследственные ферментопатии, болезни накопления)

Паренхиматозные углеводные дистрофии, связанные с наруше-

нием обмена гликопротеидов. При нарушении обмена гликопротеидов в клетках наблюдается накопление слизистых веществ (муцинов и мукоидов), поэтому говорят о слизистой дистрофии. При последней развиваются как усиление образования слизи, так и изменение ее физи- ко-химических свойств.

29

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Чрезмерная секреция слизи обусловливает гибель клетки, она отторгается. Выводные протоки желез обтурируются слизью с последующим развитием ретенционных кист.

Иногда в железистых структурах накапливается не истинная слизь, а слизеподобные вещества (псевдомуцины), которые, уплотняясь, при-

Слизистая дистрофия лежит в основе наследственного системного заболевания муковисцидоза, для которого характерно изменение качества слизи, выделяемой эпителием слизистых желез. Слизь становится густой, вязкой, она плохо выводится, что способствует развитию ретенционных кист и склероза (кистозный фиброз). Поражаются экзокринный аппарат поджелудочной железы, железы бронхиального дерева, пищеварительного тракта, желчных путей, потовые и слезные железы.

нимают характер коллоида. В таких случаях говорят о коллоидной дистрофии, которая наблюдаетсяme/medknigi, например, при коллоидном зобе.

Частотамуковисцидозаудетей– 1 случайна1000–2000 живорожденных. Наиболее характерные морфологические изменения наблюдаются в поджелудочной железе: ткань железы уплотнена, серого или белого цвета, клетки ацинарного эпителия атрофированы, отмечаются выраженный фиброз (кистофиброз), воспалительная реакция, ацинусы и выводные протоки кистозно расширены, заполнены эозинофильными массами.

1.4.2. Стромально-сосудистые дистрофии

Стромально-сосудистая (мезенхимальная) дистрофия – слож-

ный патологический.процесс, отражающий нарушение обмена веществ

соединительной ткани, который сопровождается альтерацией стромы https://tорганов и стенок сосудов В зависимости от вида нарушенного обмена мезенхимальные дистрофии разделяются на белковые, жировые и угле-

водные.

Белковые мезенхимальные дистрофии

К белковым мезенхимальным дистрофиям относят мукоидное набухание, фибриноидное набухание, гиалиноз и амилоидоз. Первые три вида этой дистрофии рассматриваются как последовательные стадии дезорганизации соединительной ткани.

Этиология. К основным причинам системного мукоидного и фибриноидного набухания и гиалиноза относятся инфекционно-аллерги- ческие заболевания, гипоксия, иммунопатологические процессы, ангионевротические реакции, эндокринопатии, нарушения питания, генетические факторы. Морфогенез стромально-сосудистых диспротеинозов представлен на рис. 8.

30

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Мукоидное набухание. Представляет собой поверхностную дезорганизацию соединительной ткани, начальную и обратимую стадию диспротеиноза. Сущность мукоидного набухания состоит в легкой степени нарушения комплекса проколлаген – колластромин с высвобождением хондроитинсерной и гиалуроновой кислот, являющихся основными представителями гликозаминогликанов. Гликозаминогликаны обладают выраженными гидрофильными свойствами, поэтому накопление их обусловливает повышение тканевой и сосудистой проницаемости. В результате этого к.гликозаминогликанам примешиваются белки плазмы (глобулины и гликопротеиды) и развивается гидратация и набухание основного межуточного вещества.

Рис. 8. Морфогенезme/medknigiстромально-сосудистых белковых дистрофий

https://tПри микроскопическом исследовании отмечаются основное вещество базофильное (окраска гематоксилином и эозином), применение красителя толуидинового синего ведет к изменению цвета с базофильного на сиреневое и красное (феномен метахромазии). В основе феномена метахромазии лежит изменение состояния основного межуточного вещества с накоплением хромотропных веществ (глюкозаминогликанов).

Коллагеновые волокна обычно сохраняют пучковое строение, но набухают и подвергаются фибриллярному разволокнению. Они становятся малоустойчивыми к воздействию коллагеназы. При окраске пикрофуксином коллагеновые волокна выглядят желто-оранжевыми, а не кирпично-красными.

Изменения основного вещества и коллагеновых волокон при мукоидном набухании могут сопровождаться клеточными реакциями – появлением лимфоцитарных, плазмоклеточных и гистиоцитарных клеточных инфильтратов.

31

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Мукоидное набухание отмечается в различных органах и тканях, но чаще всего в стенке артерий, клапанах сердца, эндокарде и эпикарде, т.е. там, где хромотропные вещества встречаются и в норме. При этом по сравнению с нормой их количество значительно возрастает. Наиболее часто это наблюдается при инфекционных и аллергических заболе-

ваниях, ревматических болезнях, атеросклерозе, эндокринопатиях и пр. Большое значение в развитииme/medknigiмукоидного набухания имеют гипоксия, инфекции (особенно стрептококковые), реакции гиперчувствительно-

сти при иммунопатологических процессах.

Исход мукоидого набухания может быть двояким: полное восстановление ткани или переход в фибриноидное набухание. Функция органа при этом страдает (например, нарушение функции сердца в связи с развитием ревматического эндокардита, вальвулита).

Фибриноидное набухание. Является более глубокой дезорганизацией соединительной ткани, в основе которой лежит деструкция основного вещества и волокон. Фибриноидное набухание может быть генерализованным и местным. Его можно обнаружить только микроскопически, чаще всего в стенке артерий и артериол.

Этиология. Нередкофибриноидное набухание служит проявлением инфекционно-аллергических заболеваний (например, фибриноид сосудов при туберкулезе с гиперергическими реакциями); аллергических и аутоиммунных процессов (фибриноидные изменения соединительной ткани при ревматических болезнях, капилляров почечных клубочков при гломерулонефрите); ангионевротических реакций (фибриноид артериол при гипертонический. болезни и симптоматических артериаль-

ных гипертензиях) Во всех приведенных выше примерах фибриноид-

https://tное набухание имеет распространенный (системный) характер. Фибриноидное набухание может иметь место при наличии воспаления, осо-

бенно хронического (фибриноид в червеобразном отростке при аппендиците, в дне хронической язвы желудка, трофических язвах кожи и т.д.).

Патогенез. В основе развития фибриноидного набухания лежит выраженный процесс деполимеризации гликозаминогликанов, глубокое нарушение сосудистой проницаемости, пропитывание стенки сосудов не только альбуминами и глобулинами, но и фибриногеном плазмы (отсюда термин фибриноидное набухание, фибриноид). Понятно, что фибриноид является сложным веществом, в состав которого входят белки и полисахариды распадающихся коллагеновых волокон основного вещества, белки плазмы, в том числе и фибрин. При этом пучки коллагеновых волокон приобретают свойства фибрина, становятся гомогенными, окрашиваются пикрофуксином в желтый цвет. В исходе фибриноидного набухания может развиться фибриноидный некроз, при кото-

32

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

ром наблюдается полная деструкция соединительной ткани с образованием аморфного детрита, состоящего из продуктов распада коллагена, основного вещества, белков плазмы, в том числе фибриногена. Исходом фибриноидного некроза является замещение очага деструкции соединительной тканью (склероз) или гиалиноз. В конечном

идным некрозом и изменением артериол клубочков).

итоге фибриноидное набухание ведет к нарушению, а нередко и прекращению функции органаme/medknigi(например, острая почечная недостаточность при злокачественной гипертензии, характеризующейся фибрино-

Гиалиноз. Представляет собой патологическое состояние, характеризующееся отложением в соединительной ткани и стенке сосудов плотного гомогенного стекловидного вещества (гиалина). Эти полупрозрачные плотные массы напоминают гиалиновый хрящ.

Гиалин – это фибриллярный белок, в котором обнаруживаются не только белки плазмы, фибрин, но и компоненты иммунных комплексов, а также липиды. Гиалин устойчив по отношению к кислотам, щелочам, ферментам, ШИК-положителен, пикрофуксином окрашивается в желтый или красный цвет, эозином и кислым фуксином – в розовый.

Классификация. Различают гиалиноз сосудов и гиалиноз собственно соединительной ткани. Каждый из них может быть распространенным (системным) и местным.

Морфогенез гиалиноза сложен и зависит от его вида, однако ведущими механизмами в его развитии являются деструкция волокнистых структур и повышение тканево-сосудистой проницаемости (плазморрагия) в связи с ангионевротическими. (дисциркуляторными), метаболи-

ческими и иммунопатологическими процессами. Например, с плазмор-

https://tрагией связаны пропитывание ткани белками плазмы и их адсорбция на измененных волокнистых структурах с последующей преципитаци-

ей и образованием белка гиалина. В образовании сосудистого гиалина принимают участие гладкомышечные клетки стенки сосудов.

Гиалиноз может развиваться в исходе разных процессов: плазматического пропитывания (гипертоническая болезнь), фибриноидного набухания (ревматические болезни), воспаления, некроза, склероза.

Гиалиноз собственно соединительной ткани. Этот вид гиалиноза развивается обычно в исходе фибриноидного набухания, ведущего к деструкции коллагена и пропитыванию ткани белками плазмы и полисахаридами. Микроскопически отмечается набухание соединительнотканых пучков, они теряют фибриллярность и сливаются в однородную плотную хрящеподобную массу; клеточные элементы сдавлены, атрофичны. Этот механизм развития системного гиалиноза соединительной ткани наиболее часто встречается при заболеваниях с иммунными нарушениями (ревматические болезни).

33

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Гиалиноз как исход склероза носит в основном местный характер. Он развивается в рубцах, фиброзных спайках серозных полостей, сосудистой стенке при атеросклерозе, организации тромба. В основе гиалиноза в этих случаях лежат нарушения обмена соединительной ткани. Гиалиноз капсулы селезенки, при котором она становится толстой и

Гиалиноз сосудов. Гиалинозу подвергаются преимущественно мелкие артерии и артериолы. Гиалинозу предшествуют повреждения эндотелия, его мембраны и мембраны гладкомышечных клеток стенки, а также пропитывание стенки сосуда плазмой крови.

Микроскопически гиалин обнаруживают в субэндотелиальном пространстве, он оттесняет кнаружи и разрушает эластическую пластинку. Средняя оболочка сосуда истончается. В финале артериолы превращаются в утолщенные стекловидные трубочки с резко суженным или полностью закрытым просветом (рис. 10 на цв. вкл.). Гиалиноз мелких артерий и артериол носит системный характер, но процесс наиболее выражен в почках, головном мозге, сетчатке глаза, поджелудочной железе.

пропитанной белковыми массами, носит название «глазурной селезенки» (рис. 9 на цв. вкл.). Подобныйme/medknigiмеханизм развития имеет гиалиноз некротизированных тканей и фибринозных наложений.

Системный гиалиноз сосудов наиболее характерен для первичной артериальной гипертензии и симптоматических артериальных гипертензий (артериологиалиноз), диабетической микроангиопатии (артериологиалиноз) и заболеваний с нарушением иммунитета.

Как физиологическое явление местный гиалиноз артерий наблюдается в селезенке взрослых и пожилых людей.

Сосудистый гиалин.– вещество преимущественно гематогенной

природы. В зависимости от патогенеза различают три вида сосудистого https://tгиалина. Во-первых, простой гиалин, возникающий вследствие инсудации неизмененных или малоизмененных компонентов плазмы крови

(доброкачественное течение артериальной гипертензии, атеросклероз); во-вторых, липогиалин, содержащий липиды и β-липопротеиды (характерен для сахарного диабета); в-третьих, сложный гиалин, состоящий из иммунных комплексов, фибрина и разрушающихся структур сосудистой стенки (типичен для аутоиммунных болезней).

Амилоидоз. В 1844 г. венский патолог К. Рокитанский описал изменения паренхиматозных органов, которые, становясь плотными и ломкими, приобретали «сальный» вид. Так возникло понятие о «сальной болезни» Рокитанского. Несколько лет спустя немецкий патолог Р. Вирхов назвал вещество, появляющееся в органах при «сальной болезни», амилоидом, поскольку под действием йода и серной кислоты оно, подобно крахмалу, окрашивалось в синий цвет. Потребовалось двадцать лет, чтобы опровергнуть утверждения Р. Вирхова и доказать белковую природу амилоида (М.М. Руднев и W. Kuhne, 1865).

34

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Амилоид – это общее название для весьма разнородной группы белков, которые могут накапливаться в строме внутренних органов при широком спектре заболеваний. В основе образования амилоида лежит нарушение процесса формирования вторичной структуры белка во внеклеточном пространстве. Амилоид – это своеобразный пара-

Образование амилоида представляет собой динамический процесс, результатом которого является нерастворимый и устойчивый к протеолизу белковый агрегат, откладывающийся в ткани в виде фибрилл β-складчатого белка. Таким образом, любой фибриллярный белок, который откладывается в межклеточном пространстве и имеет структуру складчатого β-слоя, можно называть амилоидом. Складчатый β-слой состоит из полипептидных цепей, уложенных в виде зигзага. Фибриллы (F-компонент) составляют 95% амилоида, имеют диаметр 7,5–10 нм и длину до 800 нм. Оставшиеся 5% амилоида составляют Р-компонент и другие гликопротеины. Р-компонент – нефибриллярный пентагональный гликопротеин, входящий в состав большинства амилоидов и во многом обусловливающий устойчивость амилоида к протеолизу (рис. 11). Отложение амилоида не сопровождается каки-

докс биохимии: независимо от первичной структуры белка-предше- ственника сам амилоид me/mвсегда имеет структуруedknigiскладчатого β-слоя.

. https://t

Рис. 11. Ультраструктура амилоида (F- и Р-компоненты)

35

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

ми-либо специфическими проявлениями, поэтому диагностика амилоидоза полностью зависит от гистологической идентификации амилоида в биопсийном материале.

При окраске гематоксилином и эозином амилоид имеет вид аморфного эозинофильного вещества, прогрессивно накапливающегося в

строме и вытесняющего паренхиматозные элементы.

гистохимические методы. Наиболее широко применяется краситель конго красный, который благодаря фибриллярной организации амилоида регулярно встраивается между фибриллами, что приводит к специфической кирпично-красной окраске при световой микроскопии (рис. 12 на цв. вкл.), а также придает яблочно-зеленый цвет двойному лучепреломлению, характерному для амилоида при микроскопии в полярном свете. Именно окраска конго красным на сегодняшний день является стандартом диагностики амилоидоза.

Для того чтобы отличитьme/medknigiамилоид от других отложений используют

Макроскопическая характеристика амилоидоза. Внешний вид ор-

ганов при амилоидозе зависит от степени процесса. Если отложения амилоида небольшие, то внешний вид органа изменяется мало и амилоидоз обнаруживается лишь при микроскопическом исследовании. При выраженном амилоидозе орган увеличивается в объеме, становится плотным и ломким, на разрезе имеет своеобразный восковидный или сальный вид.

В селезенке амилоид откладывается в лимфатических фолликулах или же равномерно по всей пульпе. В первом случае амилоидно измененные фолликулы.увеличенной и плотной селезенки на разрезе имеют вид прозрачных зерен, напоминающих зерна саго – «саговая селезенка».

Во втором случае селезенка увеличена, плотная, коричнево-красная, https://tгладкая, имеет сальный блеск на разрезе – «сальная селезенка». «Саговая и сальная селезенки» представляют последовательные стадии процесса.

В почках амилоид откладывается в стенке сосудов, капиллярных петлях и мезангии клубочков, базальных мембранах канальцев и в строме. Почки становятся большими, плотными, сальными, по мере нарастания процесса клубочки и пирамиды полностью замещаются амилоидом, разрастается соединительная ткань и развивается амилоидное сморщивание почек.

Амилоидоз надпочечников, как правило, двусторонний, отложение амилоида отмечается в корковом веществе по ходу сосудов. Выраженный амилоидоз надпочечников ведет к их недостаточности (развитие признаков болезни Аддисона).

В сердце амилоид обнаруживается под эндокардом, в строме и сосудах миокарда, а также в эпикарде по ходу вен. Отложение амилоида в сердце ведет к его увеличению (амилоидная кардиомегалия), сердце становится очень плотным, миокард приобретает сальный вид.

36

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

В печени отложения амилоида наблюдаются между звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами синусоидов, по ходу ретикулярной стромы долек, в стенках сосудов, протоков и соединительной ткани портальных трактов. Печень увеличена, уплотнена, выглядит сальной.

Классификация. Она основана на химическом строении моле-

кулы амилоида и характере его депонирования.

да выявляются только в одном органе. Системный амилоидоз также подразделяется на первичный (при некоторых плазмоклеточных дискразиях) и вторичный (реактивный), который развивается как осложнение хронических воспалительных или деструктивных процессов. Приобретенные формы амилоидоза являются осложнениями первичного заболевания (например, при брохоэктатической болезни, тяжелых формах легочного и органного туберкулеза и других заболеваниях, сопровождяющихся хроническими нагноительными процессами), которое приводит либо к синтезу амилоидогенного аномального белка, либо к значительному повышению потенциально амилоидогенного нормального белка. Наследственный, или семейный, амилоидоз представляет собой отдельную, весьма гетерогенную, группу заболеваний, которая связана с наличием мутантных генов, кодирующих изначально амилоидогенные белки. Виды амилоида в зависимости от химической структуры представлены в табл. 3. В качестве белка-предшественника, кроме перечисленных в таблице, могут выступать лизоцим, фибриноген, тяжелые цепи иммуноглобулинов, пролактин, инсулин и др.

Амилоидоз может бытьme/medknigiсистемным (генерализованным) с поражением нескольких систем органов или местным, когда депозиты амилои-

Плазмоклеточные.дискразии с амилоидозом (первичный амилои-

доз). Этот тип характеризуется, как правило, системным отложением https://tAL-амилоида и представляет собой наиболее частый тип амилоидоза.

Наиболее характерным примером является амилоидоз у больных со множественной миеломой – злокачественной опухолью из плазматических клеток, для которой характерны остеолитические поражения скелета. Необходимым условием развития амилоидоза является наличие белка Бенс – Джонса, который продуцируется опухолевыми клетками. Свободные легкие цепи белка Бенс – Джонса обнаруживаются в сыворотке 70% больных миеломной болезнью и у всех больных миеломой, у которых развился амилоидоз. Тем не менее амилоид формируется только у 6–15% больных, у которых определяются свободные легкие цепи. Таким образом, наличие белка Бенс – Джонса само по себе недостаточно для формирования амилоидоза. Важную роль играет амилоидогенный потенциал конкретного типа легких цепей и его устойчивость к деградации. Кроме миеломной болезни AL-амилоидоз может развиваться и при других парапротеинемических лейкозах и В-клеточных опухолях.

37

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Таблица 3. Классификация амилоидоза

или другой В-клеточной опухоли, тем не менее такие случаи классифицируются как первичный амилоидоз. В костном мозге обнаруживается

38

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi