2 курс / Гистология / Патологич. Анатомия

Заживление вторичным натяжением (заживление через нагноение)

отмечается при обширных ранениях, сопровождающихся образованием значительного количества тканевого детрита, проникновением в рану инородных тел и патогенных микробов. На месте раны возникают кровоизлияния, травматический отек краев раны, быстро развиваются

признаки демаркационного гнойного воспаления на границе с мертвыми тканями. Далее (5–6-me/medknigiе сутки) некротические массы отторгаются,

этот процесс носит название вторичное очищение раны. В краях раны развивается грануляционная ткань, созревание которой сопровождается регенерацией эпителия. Однако на месте раны практически всегда образуется рубец.

Таким образом, заживление ран является сложным феноменом, включающим острое воспаление, регенерацию паренхиматозных клеток, миграцию и пролиферацию как паренхиматозных, так и соединительнотканых клеток, а также коллагенизацию и натяжение раны. В основе большинства этих процессов лежат уже ранее описанные механизмы: медиаторы острого воспаления, факторы роста, взаимодействие клеток с внеклеточным веществом в процессе миграции клеток, их пролиферации и дифференцировки.

ГЛАВА 6. ОПУХОЛИ 6.1. Общие сведения

Опухоль, новообразование. , бластома (от греч. blastо – росток) – па- https://tтологический процесс, характеризующийся безудержным размножени-

ем клеток, автономностью роста и атипией.

Автономность (автономный, или бесконтрольный, рост) – первое из основных свойств опухоли. Автономность имеет относительный характер, поскольку опухолевая ткань постоянно получает от организма, в котором она развивается, различные питательные вещества (кислород, гормоны, цитокины), приносимые с током крови. Кроме того, она испытывает воздействие иммунной системы и прилежащей окружающей неопухолевой ткани.

Таким образом, автономность опухоли следует понимать не как полную независимость опухолевых клеток от организма, а как приобретение опухолевыми клетками способности к самоуправлению. В злокачественных опухолях автономный рост выражен в значительной степени, а в доброкачественных – крайне слабо.

Атипизм (от греч. atypicus – отклонение от нормы) – совокупность признаков, отличающих опухоль от нормальной ткани. В опухолях вы-

149

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

деляют четыре вида атипизма: морфологический; биохимический; антигенный; функциональный.

Морфологический атипизм. Он также носит название ати-

пизм структуры опухоли и выражается в том, что ткань опухоли не повторяет строение аналогичной зрелой ткани, и клетки опухоли мо-

точным.

Тканевой атипизм выражается изменением соотношения между паренхимой и стромой опухоли (чаще с преобладанием паренхимы), изменением величины и формы тканевых образований (величина и форма эпителиальных структур, различная толщина и хаотичное расположение соединительнотканых, гладкомышечных структур в мезенхимальных опухолях) (рис. 57 на цв. вкл.).

Клеточный атипизм заключается в появлении полиморфизма клеток как по форме, так и по величине, укрупнении ядер, контуры которых становятся изрезанными, возрастает ядерно-цитоплазматическое соотношение в пользу ядра, ядрышки увеличиваются в размерах. Ядра клеток становятся гиперхромными, типичны патологические митозы и гигантские ядра (рис. 58 на цв. вкл.).

На ультраструктурном уровне клеточный атипизм проявляется изменениями структуры ядра с маргинацией хроматина и наличием гетерохроматина, уменьшением количества ядерных пор, что может способствовать разобщению ядра и цитоплазмы опухолевой клетки.

Злокачественным.опухолям присущи как тканевой, так и клеточный атипизм, отмечается положительная корреляция между степенью их https://tвыраженности и злокачественностью опухоли. Доброкачественным

опухолям свойственен только тканевой атипизм.

гут быть не похожи на зрелые клетки того же происхождения. Морфологический атипизм представленme/medknigiдвумя вариантами: тканевым и кле-

Биохимический атипизм. Он проявляется метаболическими изменениями в опухолевой ткани. Все перестройки метаболизма в опухоли направлены на обеспечение ее роста и приспособление к относительному дефициту кислорода, который возникает в условиях быстрого роста опухоли. В опухолевых клетках отмечается усиленный синтез онкобелков, факторов роста и их рецепторов, уменьшение синтеза и содержания гистонов, синтез эмбриональных белков и рецепторов к ним, превращение опухолевых клеток в факультативные анаэробы, снижение содержания цАМФ.

Биохимический атипизм может изучаться с помощью морфологических методов (иммуногистохимических), поэтому этот вид атипизма еще называют гистохимическим атипизмом.

Антигенный атипизм. Г.И. Абелев выделяет в опухолях пять типов антигенов: антигены вирусных опухолей, которые идентичны

150

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

для любых опухолей, вызванных определенным вирусом; антигены опухолей, вызванных канцерогенами; антигены трансплантационного типа – опухоленеспецифические антигены; онкофетальные антигены – эмбриональные антигены (α-фетопротеин, раковоэмбриональный антиген и др.); гетерогенные антигены.

Наличие опухолеспецифических антигенов доказывается как экспериментальными, так и клиническимиme/medknigiданными. Экспериментально до-

казана возможность отторжения опухолевого трансплантата организмом животногореципиентаинбредныхлиниймышей, чтоисключаетвозможность отторжения за счет конфликта в антигенах гистосовместимости. Другим доказательством является обнаружение среди клеток воспалительного инфильтрата в опухолях цитотоксических Т-лимфоцитов.

В опухолях человека опухолеспецифические антигены обнаружены лишьвединичныхнеоплазмах– меланоме, нейробластоме, лимфомеБеркитта, остеогенной саркоме, раке предстательной железы, толстой кишки и лейкозах. Идентификация этих антигенов иммуногистохимическими методами широко используется в диагностике указанных опухолей.

Функциональный атипизм. Характеризуется утратой опухолевыми клетками специализированных функций, присущих аналогичным зрелым клеткам, или появлением новой функции, не свойственной клеткам данного типа. Например, клетки низкодифференцированного рака желудка (скирр) прекращают вырабатывать секрет и начинают усиленно синтезировать коллаген стромы опухоли.

.6 2. Этиология

https://tВсе многообразие взглядов на этиологию опухолей может быть сведено к четырем основным теориям: вирусно-генетической; физико-

химической; дизонтогенетической; полиэтиологической. Вирусно-генетическая теория отводит основную роль онкогенным

вирусам. Сущность теории (Л.А. Зильберт, 1968) заключается в представлении об интеграции вируса и нормальной клетки (в объединении нуклеиновой кислоты вируса с генетическим аппаратом клетки, которая превратится в опухолевую). Онкогенные вирусы могут быть ДНК- и РНК-содержащими (онкорнавирусы). ДНК-содержащие вирусы: папилломавирус человека (HPV), вирус Эпстайна – Барр (EBV), вирус гепатита В (HBV); РНК-содержащие вирусы: Т-клеточный лимфотропный вирус человека (HTLVI).

Папилломавирус человека тропен к многослойному плоскому эпителию и вызывает доброкачественные опухоли из него: бородавки на коже, папилломы гортани, кондиломы шейки матки, полового члена и

151

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

перианальной области. Имеются сообщения о возможности малигнизации этих образований. HPV 16-го и 18-го типов обнаруживается более чем в 90% случаев плоскоклеточного рака шейки матки. Вирус Эпстайна – Барр относится к герпесвирусам и ассоциирован с развитием у человека лимфомы Беркитта, назофарингеального рака и В-лимфом у лиц

тита и цирроза. Механизм канцерогенного действия HBV неизвестен. Генетическая концепция канцерогенеза подразумевает, что популя-

ция опухолевых клеток – это результат размножения клеток, идущий от

с иммунодефицитными состояниями. Канцерогенный эффект связан с активацией протоонкогенаme/medknigic-myc. Вирус гепатита В ассоциирован с развитием гепатоцеллюлярного рака на фоне хронического вирусного гепа-

одной клетки – родоначальницы клона, претерпевшей опухолевую трансформацию (моноклональное происхождение опухоли).

Процесс превращения нормальной клетки в злокачественную называется малигнизацией. Установлено, что основными мишенями для генетического воздействия при опухолевой трансформации служат два класса нормальных регуляторных генов: протоонкогены – промоторы (активаторы роста клеток) и канцеросупрессорные гены (антионкогены), тормозящие рост клеток.

Протоонкогены – гены нормальных клеток, обычно они находятся в неактивном состоянии, при активации превращаются в онкогены. Процесс превращения протоонкогена в онкоген может происходить несколькими путями: нарушение регуляции и экспрессии гена; мутация – изменение нуклеотидной последовательности гена; транслокация – перемещение гена в другую.область хромосомы; амплификация – увели-

чение числа копий гена

https://tДля опухолевой трансформации имеют значение только те мутации протоонкогенов, которые приводят к синтезу мутантного белка, облада-

ющего более высокой активностью, чем дикий, т.е. немутантный, белок. Такой онкопротеин, продукт онкогена, сохраняет активность даже в условиях отсутствия физиологических стимуляторов и таким образом может запускать деление клетки независимо от факторов роста.

Мутации в геноме клетки могут быть как спонтанными, так и индуцированными химическими или физическими канцерогенами. Чувствительность к мутациям резко повышается при делении клеток. В связи с этим вероятность возникновения мутаций в активно делящейся ткани, например в условиях хронического воспаления, намного повышается.

Супрессоры опухолевого роста представляют собой гены, которые стимулируют апоптоз и дифференцировку клеток. В опухолевой клетке активность этих генов снижена или отсутствует. К генам-супрессорам относится большое количество самых различных генов: регуляторы

152

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

транскрипции, ответственные за клеточный цикл RBI, р53; гены, ответственные за репарацию ДНК hMIHI, NBSI; гены клеточной адгезии АРС, Е-кадгерин и др.

Физико-химическая теория сводит причину развития опухолей к воздействию различных физических и химических веществ (канцеро-

раздражения для объяснения причин возникновения рака. В настоящее время известна большая группа опухолей, относящаяся к так называемому профессиональному раку. Это рак легкого в результате воздействия пыли, содержащей канцерогенные вещества (кобальтовая и асбестовая пыль, курение табака); рак кожи рук у лиц, работающих на парафиновых производствах; рак мочевого пузыря у работающих с анилиновыми красителями. Имеются бесспорные доказательства значения радиоактивных изотопов для возникновения рака щитовидной железы, лейкозов и других опухолей.

Дизонтогенетическая теория создана Ю. Конгеймом. Согласно ей опухоли возникают из эмбриональных клеточно-тканевых смещений (тканевых пороков развития) под действием ряда провоцирующих факторов. Этой теорией можно объяснить возникновение определенных опухолей (опухоли ЦНС у детей и некоторые другие детские опухоли).

Полиэтиологическая теория учитывает значение разных факторов (химических, физических., вирусных, паразитарных, бактериальных).

генов). Эта теория подтверждается экспериментальными и клиническими данными, а также историческимиme/medknigiсведениями. Многочисленные наблюдения дали основание Р. Вирхову еще в 1885 г. создать теорию

Согласно ей именно объединение всех ранее перечисленных факторов https://tможет вести к появлению клона опухолевых клеток. Вместе с тем вопрос о механизме перехода нормальной клетки в опухолевую не может

считаться решенным в настоящее время и требует проведения дальнейших исследований ученых-онкологов всего мира.

6.3. Номенклатура

Название доброкачественной опухоли складывается из корня (название тканей или клеток, из которых состоит опухоль) и суффикса «-ома». Например, доброкачественная опухоль из фиброзной ткани называется фиброма, из жировой ткани – липома, из железистого эпителия – аденома, хряща – хондрома.

Вместе с тем если в названии опухоли есть суффикс «-ома», это не всегда доброкачественная опухоль, например меланома, семинома и лимфома – высокозлокачественные опухоли.

153

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Злокачественные опухоли эпителиального происхождения называют раками или карциномами, злокачественные опухоли мезенхимального происхождения – саркомами. Слова «рак», «карцинома» или «саркома» добавляют к названию ткани или органа, из которого развилась опухоль. Кроме того, в названии опухоли может фигурировать описание особен-

раке, наоборот, доминирует строма над паренхимой, в слизистом раке много внеклеточной слизи и опухолевые клетки «тонут» в ней.

ностей ее гистологического строения. Например, мелкоклеточный рак состоит из мелких лимфоцитоподобныхme/medknigiклеток, в медуллярном (мозговидном) раке преобладает паренхима и почти нет стромы, в скиррозном

Злокачественные опухоли рано или поздно дают метастазы. Метастазы могут быть гематогенными, лимфогенными, имплантационными и смешанными. Кроме того, при опухолях ЦНС происходит метастазирование по ликворным путям и периневральным пространствам.

Для одних злокачественных опухолей (саркомы) характерны гематогенные метастазы, для других (рак) – лимфогенные. Об имплантационных (контактных) метастазах говорят при распространении клеток по серозным оболочкам, прилежащим к узлу опухоли.

Поскольку в лимфатических капиллярах отсутствует базальная мембрана, лимфогенное метастазирование большинства опухолей происходит раньше, чем гематогенное. Чем более выражена лимфатическая система в органе, тем быстрее развиваются лимфогенные метастазы. Различают ортоградное (по ходу лимфотока) и ретроградное (против тока лимфы) метастазирование.

Процесс метастазирования. проходит несколько стадий: дезинтеграция клеток опухоли;

https://tприкрепление опухолевых клеток к молекулам экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ);

разрушение ЭЦМ. Опухолевые клетки освобождают себе дорогу путемсекрецииферментов, разрушающихкомпонентыматрикса, впервую очередь белки базальной мембраны (коллаген IV, фибронектин), протеогликаны и др.;

проникновение в сосудистое русло. Считается, что в основе этого процесса лежат те же механизмы, что и в основе инвазивного роста (прикрепление к ЭЦМ и его разрушение). Бóльшая часть опухолевых клеток во время циркуляции погибает и только 0,1% из них остается способной сформировать отсев;

выходизциркуляции. Опухолевыеклеткиспособныприкрепляться к эндотелию, а затем – к базальной мембране сосуда с последующим разрушением базальной мембраны;

вторичный рост. Рост метастаза происходит по тем же законам, что и первичной опухоли.

154

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Всесказанноеостадияхметастазированияисамомпроцессеметаста-

зирования объясняется теорией метастатического каскада (рис. 59), в

соответствии с которой опухолевая клетка претерпевает цепь (каскад) перестроек, обеспечивающих распространение в близлежащие и отдаленные от первичного опухолевого очага органы.

Рис. 59. Схема метастатического каскада

155

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Для метастазирования опухолевая клетка должна обладать определенными качествами, позволяющими ей проникать в подлежащую ткань и просветы сосудов (мелких вен и лимфатических сосудов):

способностью отделиться от опухолевого пласта и проникать в ток крови (лимфы) в виде отдельных клеток или групп клеток;

соспецифическимиинеспецифическимифакторамииммуннойзащиты организма;

сохранять жизнеспособность в токе крови (лимфы) при контакте me/medknigi

прикрепляться к эндотелию сосудов в определенных органах; осуществлять инвазию микрососудов и расти на новом месте в

новом окружении.

6.4. Классификация опухолей

Самая распространенная и традиционная клинико-морфологическая классификация разделяет все опухоли на доброкачественные и злокачественные.

Доброкачественные опухоли растут экспансивно, раздвигая и сдавливая окружающие ткани. Они, как правило, ограничены и могут иметь фиброзную капсулу. В полых и трубчатых органах доброкачественные опухоли растут экзофитно (т.е. рост направлен в просвет органа). Для доброкачественных опухолей типичен медленный рост, они не дают метастазов, обладают тканевым атипизмом.

Злокачественные.опухоли обладают инвазивным (инфильтрирующим) ростом с прорастанием окружающих тканей и их разрушением.

В полых и трубчатых органах они растут эндофитно (в толщу стенки https://tоргана). Рост практически всегда быстрый, дают метастазы, обладают как тканевым, так и клеточным атипизмом. Клетки опухолевой парен-

химы характеризуются полиморфизмом, высокой митотической активностью, довольно часто в этих опухолях обнаруживаются очаги некроза и кровоизлияний.

Главной отличительной чертой злокачественных опухолей является способность к инвазивному росту, который представляет собой первый шаг к метастазированию. Доброкачественные опухоли, за редким исключением, растут экспансивно и остаются локально ограниченными образованиями, т.е. не метастазируют.

Кроме двух основных видов опухолей (доброкачественные и злокачественные) выделяют группу опухолей с местно-деструирующим ростом, которые обладают инвазивным ростом, но не метастазируют. Эти опухоли в настоящее время обозначают как пограничные (например, базально-клеточный рак кожи (базалиома), десмоид).

156

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Основные отличия доброкачественных и злокачественных опухолей представлены в табл. 10.

Таблица 10. Различия доброкачественных и злокачественных опухолей

В общемедицинском смысле термины «доброкачественный» и

«злокачественный» относятся в первую очередь к биологическому https://tповедению опухоли Злокачественные опухоли при естественном теко необходимо учитывать, что влияние доброкачественных опухолей

во многих случаях определяется локализацией опухоли. Например, при опухолях ЦНС результатом роста в полости черепа являются повышение внутричерепного давления и сдавление жизненно важных структур.

Весьма важными в клиническом и прогностическом отношении являются гистологическая градация злокачественных опухолей по степени дифференцировки паренхимы, а также классификация по стадии инвазии и распространенности, которыми широко пользуются как клинические онкологи, так и врачи-патологоанатомы.

Для обозначения стадии инвазии злокачественных опухолей обычно пользуются классификацией, отражающей стадии прорастания и распространения опухоли и получившей название системы TNM. Буквой T (tumor) обозначают протяженность местной инвазии в зоне

157

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

основного опухолевого узла; буквой N (nodes) – вовлечение в метастатический процесс региональных лимфатических узлов; буквой M (metastases) – наличие дистантных (отдаленных) гематогенных метастазов.

Индексация символа Т, означающая ту или иную стадию (уровень)

внутриорганной инвазии первичного опухолевого узла, имеет отличия, специфичные для разныхme/medknigiорганов.

ТХ – символ используют в тех ситуациях, когда опухоль не обнару-

живается.

Т0 – символ используют, когда нет инвазивного роста опухоли. Тis – используют для обозначения внутриэпителиальной формы

рака (карциномы in situ, рака на месте), возникающей в толще эпителия без прорастания через базальную мембрану.

Т1 – символ обозначает опухолевую инвазию в толщу слизистой оболочки и подслизистого слоя трубчатых и полых органов.

Т2–Т3 – используют для обозначения инвазии через мышечные слои. Т4 – означает прорастание сквозь стенку органа.

По гистогенезу опухоли классифицируют в зависимости от того вида ткани или клетки, из которой она развилась и сохранила признаки гистогенетической дифференцировки.

В зависимости от происхождения (гистогенеза) опухоли делят на следующие типы:

эпителиальные; мезенхимальные (мягких тканей); нервной системы;

меланинобразующей ткани;

.

https://tкрови;

герминоклеточные По уровню гистологической дифференцировки выделяют:

высокодифференцированные опухоли (степень G1) – обладают паренхимой, которая по гистологическому строению наиболее близка своему нормальному аналогу. Клеточный атипизм и полиморфизм в этих опухолях выражены, как правило, слабо, склонность к росту, инвазии и метастазированию не достигает максимального уровня;

умереннодифференцированные опухоли (степень G2) – отмеченные ранее признаки выражены сильнее, степень злокачественности выше;

низкодифференцированные опухоли (степень G3) – указанные выше основные гистологические признаки выражены особенно сильно, что реализуется в более значительных злокачественных потенциях и существенно худшем прогнозе.

158

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi