Аббревиатуры

АГ – артериальная гипертония АД – артериальное давление

АПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ВСС – внезапная сердечная смерть

ГБ – гипертоническая болезнь

ГЭД – готовность к экстренному действию

ДАД – диастолическое артериальное давление

ДДТ – дихлордифенилтрихлорэтан

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИУЧ – индекс утренних часов

ЛС – лекарственные средства

МИЛ – многостороннее исследование личности

МОТ – Международная организация труда

МТ1–2 – рецепторы к мелатонину

НИИ – научный исследовательский институт

НПНМК – начальные признаки недостаточности мозгового кровообращнния ПДР – простая двигательная реакция РСВ – полихлорированные бифенила ДАД – диастолическое артериальное давление САД – систолическое артериальное давление

СВР (сп и бп) – среднее время реакции (с предупреждением и без предупреждения)

СВЧ – сверхвысокая частота

СДР – сложная двигательная реакция

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

СНСАД – степень ночного снижения артериального давления

СПАД – суточный профиль артериального давления

ССЗ – сердечно‑сосудистые заболевания

СХЯ – супрахиазматические ядра

УВЧ – ультравысокие частоты

ЦНС – центральная нервная система

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭЭГ – электроэнцефалограмма(графия)

САН тест – тест «Самочувствие, активность, настроение»

Примечания

1

По современным представлениям, среди всех артериальных гипертоний порядка 95 % приходится на эссенциальную гипертонию (Spenser С., Lip D., 1996; et al), то есть ГБ.

2

Однако отношение к этим числам должно быть достаточно сдержанным, так как они базируются на генетической идентификации по дерматоглиофике и косвенных математических расчетах (Беляев О.В., Кузнецова З.М., 2006).

3

Выделяются моногенные (фактически симптоматические АГ) и полигенные формы АГ (фактически ГБ). Полигенетичность включает в себя несколько десятков генов, ответственных за разные патогенетические звенья АГ.

4

Она вбирает в себя и некоторые генетические особенности со стороны ЦНС.

5

Близкую трактовку имеет факт большего распространения АГ в США у афро‑американцев. Причину здесь, наряду с главными в данном случае биологическими (генетическими) факторами, видят и в низком социально‑экономическом статусе.

6

Из дополнительных факторов – большая загруженность поступающей информацией (плотность сигналов, требующих быстрых ответов в дефиците времени и часто на фоне монотонии), шум, гиподинамия, переработки и др.

7

Все представляемые в настоящем разделе данные по распространению артериальной гипертонии (гипертонической болезни) у работников локомотивных бригад основаны на обследовании более 14 тысяч машинистов локомотивов, помощников машинистов и лиц контрольных групп (исследование в соавт. с И.Ф. Старых и др.).

8

Не следует лишь изучать данный вопрос по листкам временной нетрудоспособности, так как машинисты при прочих равных условиях менее охотно берут больничный лист.

9

Таблица составлена на основании сообщений Г.Ф. Ланга, 1950; Е.П. Федорова, 1955; A.Л. Мясникова, 1965; Н.Н. Шаталова, 1971; Е.И. Чазова, 1975; А.З. Цфасмана с соавт., 1983; Г.А. Турашвили с соавт., 1978,1985; В.А. Дробышева с соавт., 2002; R.A. Karasek et al., 1981; L. Andren, 1982; M.Ciocoiu et al., 2000; T.G. Pickering, 2000, 2001; R. De Gaudemaris et al, 2002; S.Radi et al., 2005; S.N.Kales et al., 2009.

10

В цитируемой монографии, к сожалению, не приводятся детальные описания основной группы (лица с артериальной гипертонией на рабочем месте) и группы сравнения (лица, относимые авторами к больным с «обычной» эссенциальной гипертонией). Если адекватность этих групп по всем остальным параметрам соблюдена, то худшее течение гипертонии на рабочем месте убедительно.

11

К тому же повышение АД во время напряженной рабочей смены имеет «отдачу» также в смысле его повышения и на период непосредственно после нее, в том числе во время ночного сна (Weber G., 2007).

Имеется еще и такой нюанс, как повышение АД в конце рабочей недели по сравнению с ее началом (Sjnlin – Israelsson BA., Enstrnm J.E., 2007).

12

Исследования касались наблюдения по бракам учета в течение двух лет за 962 машинистами и тестирования 115 машинистов по уровню готовности к экстренному действию (ГЭД) в трех группах: лица с нормальным давлением, лица с гипертонической болезнью I и I–II стадии без НПНМК и лица с теми же стадиями гипертонической болезни с НПНМК. Последние устанавливались по наличию двух и более таких субъективных симптомов, как головная боль, головокружение, шум в голове (если они повторялись не реже раза в неделю достаточно длительное время), снижение памяти и умственной работоспособности. (Исследование проведено совместно с М.В. Шеметовой.)

13

В медицинских исследованиях обычно за ночное время принимаются следующие варианты: 22–06, 23–07 и 00–08 часов.

14

Последние исследования показали, что среди машинистов локомотивов, работающих с ночными сменами, расстройства сна есть у 27 %. Среди них затруднение засыпания, поверхностный сон, беспокойный сон с частыми пробуждениями, бессонница.

15

Работа в ночные смены способствует также возникновению онкологических заболеваний (Davis S. et al, 2001; Viswanathan A.N., Schernhammer E.S., 2009).

16

Этим вопросом начали интересоваться по крайней мере еще в XVIII в.

17

В приведенной иерархической цепи, казалось бы, не хватает более высоких отделов ЦНС. Но хотя здесь и рассматривается соучастие опиатных пептидов мозга, лимбических и стволовых структур, они не являются в данном случае ведущими.

18

К раздражителям подобного рода относится и обонятельная цепочка. Затем среди внешних раздражителей следуют положение тела и некоторые другие, соответственно направленные стимулы.

19

В ряде специальных медицинских вопросов подчас на первый план выходит дозированное искусственное освещение.

20

Приводятся следующие эффекты постоянного освещения: угнетение синтеза и секреции мелатонина, усиление образования активных форм кислорода, стимуляция атеросклероза и развитие метаболического синдрома, стимуляция пролиферативных процессов и развития рака молочной железы и матки, угнетение синтеза и секреции пролактина, индукция овуляции и кист яичников, увеличение порога чувствительности гипоталамуса к торможению эстрогенами (Анисимов В.Н., 2007).

21

Цит. по обзору В.Н. Анисимова (2007).

22

Проведенных главным образом на экспериментальных животных и проводимых in vitro. Эти исследования дали основания Э.Б. Арушаняну (2006) считать вопрос о гипотензивном эффекте мелатонина спорным. Кроме того, однократный прием человеком мелатонина не всегда четко вел к снижению АД, что, впрочем, склонны объяснять разными фазами в СХЯ (Paulis L., Simko F.,

2007).

23

В лечении больных с артериальной гипертонией мелатонином в сочетании с некоторыми классическими антигипертензивными препаратами может возникнуть парадоксальный эффект – мелатонин ведет к повышению АД. Так, P. Lusardi с соавт. (2000) при фоновом лечении больных нифедипином показали, что добавление мелатонина вело к повышению среднесуточного АД. Причину видят в антагонистических отношениях мелатонина и нифедипина в кальциевом обмене на уровне кальциевых канальцев.

24

В обзоре A. Kaźmierczak с соавт. (2006) отмечается, что влияние мелатонина на циркадный ритм АД остается все же неясным.

25

Следует помнить, что выделение 6‑сульфатоксимелатонина с мочой запаздывает от его секреции эпифизом примерно на 2 часа.

26

Искусственная освещенность, в которой исследуемый находился в период депривации ночного сна, составляла от 50 до 500 лк.

27

«Околобазальным» («основным») считалось тогда АД в момент пробуждения до вставания с постели, что уже, как минимум, не полностью совпадает с современными представлениями. Имеется также ссылка в указанной монографии на Элама и Смирка, которые считали основным наиболее низким АД, измеряемое в условиях определения основного обмена или близким к нему, а именно: утром, натощак до вставания с постели.

28

Параллельное с неинвазивным СМАД (с дневными интервалами 15 мин и ночными 30 мин) внутриартериальное измерение АД непрерывно велось в течение 48 часов по оксфордской технике у 17 больных с мягкой и умеренной АГ.

29

Данная классификация предложена Е.O’Brien с соавт. (1988) и является общепринятой. Авторы предложили ее, когда установили, что гипертоники non‑dippers имеют более высокий риск развития инсультов, чем гипертоники dippers.

Приведенное разделение относится и к систолическому артериальному давлению (САД), и к диастолическому (ДАД), но все же более к первому. Диссонансы в оценках этих двух показателей разработаны менее. Однако различные оценки суточного профиля артериального давления по систолическому и диастолическому давлению часты.

30

В конечном итоге СПАД, естественно, зависит от колебаний величин периферического сопротивления и сердечного выброса, баланса между ними.

31

Это соответствует снижению секреции эпифизом мелатонина у лиц старших возрастов (Коркушко О.В. с соавт., 2008).

32

По общим представлениям (Комаров Ф.И. с соавт., 1989), повторяемость биоритмов весьма относительна по своему содержанию, но воспроизводятся они по единым закономерностям.

33

Относительно изменений СПАД в зависимости от разных широт фактических данных в литературе найти не удается. Однако они явно имеются на крайних широтах в зависимости от природной освещенности, о чем говорят наши исследования, результаты которых см. в подразделе 4.3.5 «Суточный профиль артериального давления у работающих в разные смены в полярные дни и ночи».

В обзоре С.И. Рапопорта (2007) о работе комиссии «Хронобиология и хрономедицина» РАМН отмечается существование «северной» гипертензии в высоких широтах с ультрадианной ритмикой.

34

Происходит это на фоне снижения общего уровня мелатонина и изменения его суточной ритмики.

В самой начальной стадии – вегетативно‑сосудистой дистонии отмечается повышение в целом продукции мелатонина и коэффициента различий ночь/ день (Малиновская Н.К. с соавт., 2004).

Обзор о роли мелатонина в повышении АД, его продукции и суточной ритмике у больных с ГБ – см. в том же сообщении Н.К. Малиновской с соавт. «Мелатонин и сердечно‑сосудистая система» (2004).

35

Поскольку она (идиопатическая, эссенциальная, конституциональная) не столь распространена и не столь опасна в сравнении с артериальной гипертонией.

36

Все приводимые ниже оригинальные исследования по данному вопросу включают в себя только мужчин в пределах указанного возрастного интервала.

37

У всех имелась тенденция к артериальной гипотонии: часто отмечалось АД ≤ 110/60 мм рт. ст. Данных за симптоматическую артериальную гипотонию не было. Клиническая симптоматика отсутствовала. То есть в этой группе – именно с тенденцией к артериальной гипотонии, а не с явной гипотонической болезнью, имел место указываемый СПАД. При явной гипотонической болезни в деталях возможны иные отношения.

38

Данное исследование было показано пациентам как помогающее в решении вопроса профпригодности и определении времени приема антигипертензивных препаратов, поскольку все они работали с ночными сменами. Пациенты, у которых диагноз ГБ не подтвердился и АД было нормальным, составили группу «нормотоников». Депривация ночного сна была полной – производилась в присутствии исследователя.

n в группе «нормотоников» – 10 чел., в группе «гипертоников» – 15 чел.

39

Во всем данном разделе все когорты (то есть нормотоники, гипер– и гипотоники) состояли из живущих и работающих на соответствующих широтах.

40

В последних наших исследованиях, выполненных на еще больыием материале, показано, что в рассматриваемом случа (т. е. у живущих и работающих с ночными сменами за полярным кругом с построением и анализом кривых СПАД в рабочие часы) снижение САД имеет место к концу ночи. Но, во‑первых, кривые СПАД в темные зимние и светлые летние сутки остаются однотипными. Во‑вторых, наблюдаемое снижение происходит на фоне высокого САД в первой половине ночи. Это ведет к нивелированию коэффициента СНС САД, который оказывается близким к нулю.

41

Суть школы здоровья при артериальной гипертонии – см. «Школа здоровья. Артериальная гипертония» под ред. Р.Г. Оганова (2008).

42

Препараты, которым свойственно давать выраженные коллаптоидные реакции (в том числе блокаторы о^‑адренорецепторов), другие подобные эффекты явно опасные для профессиональных действий водителей, равно как и препараты, используемые для купирования гипертонических кризов, в разработки не включались.

Среди препаратов центрального действия изучались с рассматриваемых позиций и препараты барвинка, вышедшие у нас из практического применения. Отношение к этому в контексте всей проблемы – см. ниже.

43

При оценке всех далее следующих групп антигипертензивных препаратов они применялись у лиц с гипертонической болезнью этих же стадий.

44

Определенного уточнения требует все же вопрос о возможных различиях в воздействии на профессионально значимые функции водителей отдельных подгрупп и препаратов из общей группы (β‑адреноблокаторов. Например, намечается, что неселективный пропранолол (анаприлин) меньше угнетает указанные функции, чем селективный талинолол (корданум). Селективные атенолол и небиволол оцениваются с рассматриваемых позиций более положительно.

45

Он оказался здесь даже лучшим из всех трех изучавшихся препаратов, а именно по сравнению с атенололом и верапамилом, которые сами по себе несколько снижали когнитивные функции пилотов, но не до степени, опасной для их работы.

46

Настораживающим моментом является также наличие указания в справочниках и аннотациях к целому ряду препаратов из группы антагонистов Са в отношении осторожности их применения у водителей.

47

Из тех групп, которые изучались специально, то есть находились в поле зрения по данной проблеме.

48

Сочетания составлены таким образом, что, с одной стороны, они включают в себя только те препараты, которые не оказывают, как правило, отрицательного действия на профессионально значимые функции водителя, или они, по крайней мере, отнесены в группу здесь не отвергаемых (максимум, они требуют в данном отношении дальнейшего изучения); с другой стороны – учитывают общеклинические рекомендации. Часть из этих комбинаций проверена экспериментально в отношении отсутствия отрицательного действия на профессионально значимые функции водителя, часть экстраполирована по логическим соображениям.

49

Эта комбинация логична с общих клинико‑фармакологических позиций и апробирована с положительными результатами. Однако в общей клинической практике в настоящее время апрессин применяется редко. Для водителей же эту комбинацию желательно сохранить.

50

Другие препараты не исследовались.

51

В наших исследованиях о влиянии на слух машинистов локомотивов таких антигипертензивных препаратов, как допегит, анаприлин, триампур и бринальдикс (средние дозы при недельном лечении), такого влияния не выявлено.

52

Упомянутые выше (в кратких справочных клинико‑фармакологических сведениях) возможные побочные эффекты антигипертензивных препаратов на ЦНС, такие, как головокружения и некоторые другие, нередко связаны с чрезмерным для конкретного человека гипотензивным их действием.

53

Данные в отношении p‑блокаторов здесь неоднозначны.

54

Особую актуальность это имеет место у лиц с АГ.

55

Время взято с запасом в 1–2 часа (а при приеме ивадала и 3 часов).

56

При более крупной постановке вопроса о хронотерапии у работающих в ночные смены в ряде случаев обычный врачебный речитатив «принимать три раза в день», возможно, должен быть заменен на «три раза в рабочую ночь» или «перед ночной сменой» и т. п.

57

Сравнительно низкие абсолютные усредненные среднесуточные величины АД в данной группе объясняются начальными степенями повышения давления в сочетании со щадящим режимом.

58

Приведенные средние величины АД характерны для нормотоников, но у каждого из обследованных было несколько пиков подъемов АД, характерных для гипертонии. Кроме того, у них был «гипертонический анамнез», у части гипертрофия миокарда левого желудочка и др. признаки повышения АД.