5.2. Антигипертензивные препараты и психофизиологические качества работающих в операторских профессиях
5.2.1. Понятие о профессиональной клинической фармакологии
В настоящее время представляется целесообразным выделение специального направления «Профессиональная клиническая фармакология». Это направление возникает не на пустом месте, в нем содержится ряд вопросов, которые уже изучались, продолжают изучаться и результаты которых входят в практику. Вместе с тем некоторые задачи только намечаются к проработке, хотя их важность достаточно очевидна. Включение всех этих отдельных вопросов в единое направление «Профессиональная клиническая фармакология» призвано создать дополнительные преимущества в сравнении с раздельным их изучением.
К рассматриваемому направлению предлагается отнести следующие общие и частные составляющие.
Общие вопросы:
– изучение лекарственных средств (ЛC) с позиций их угнетающего действия на профессионально значимые качества работающих в определенных профессиях;
– лекарственные стимуляторы профессиональных функций; допустимость и недопустимость их применения в различных профессиях; «износ» организма от стимуляторов;
– разработка списка ЛC с указанием степени (класса) опасности их применения у лиц операторских профессий, в частности у водителей транспорта; вопросы специальной маркировки;
– учет фазовости действия лекарств и их резидуальных проявлений при назначении препаратов лицам определенных профессий;
– хронотерапия у работающих с ночными сменами (и исключительно в ночные смены);
– методы клинической оценки ЛС с позиций влияния их на профессионально значимые качества;
– правовые аспекты испытаний лекарств для оценки их с «профессионально допустимых позиций»;
– контроль за применением лекарств с позиций их допустимости для лиц определенных профессий.
Некоторые частные вопросы:
– ЛС и безопасность движения (влияние их на психофизиологические качества, зрение и слух водителей);
– ЛС, влияющие на интеллектуальные функции, и вопросы применения их у лиц умственного труда;
– допинги в спорте и у лиц сходных со спортсменами профессий;
– антигипертензивные препараты и психофизиологические качества водителей;
– антидиабетические препараты и психофизиологические качества водителей;
– кофеин как стимулятор профессионально значимых качеств и как корректор к препаратам с угнетающим действием;
– особенности приема снотворных препаратов с учетом профессии и времени резидуального действия и выхода в рабочую смену;
– ЛС и пароксизмальные состояния высокого риска (внезапная смерть, обмороки и др. во время работы); препараты, повышающие и снижающие риск внезапной сердечной смерти;
– ЛС в борьбе с производственными стрессами (их последствиями);
– лекарственная профилактика заболеваний в производственных коллективах;
– профессиональные заболевания и их фармакокоррекция;
– профессионально зависимые заболевания и их фармакокоррекция.
Естественно, перечисление частных вопросов в рассматриваемом направлении может быть продолжено.
5.2.2. О международных подходах к фармакотерапии у водителей транспортных средств
Актуальность проблемы опасности применения ряда лекарственных средств у водителей общепризнанна. По данным J.J. De Gier (1998), не менее 10 % погибших и раненых в дорожно‑транспортных инцидентах шоферов принимали психоактивные препараты. В последние годы в Европе по причине приема лекарств с отрицательным действием на профессионально значимые качества водителя ежегодно погибает 4,5 тысячи и оказываются ранеными 135 тысяч человек (водителей), экономический ущерб составляет 6,3 млрд евро.
Опасными считаются в первую очередь препараты с седативным действием, ведущие к изменению поведения, постуральной гипотензии, головокружениям, неустойчивости и дрожанию, затуманиванию зрения и нарушению аккомодации (del Rio М.С., 2002), и с некоторыми другими подобными эффектами.
Более 10 стран (Скандинавские страны, Голландия, Бельгия, Франция, Испания, Австрия и др.) имеют списки лекарственных средств с распределением их по степени опасности применения водителями. Некоторые из этих списков содержат общедоступный для врачей и водителей компьютерный вариант. В голландском компьютерном варианте содержатся графы: групповая принадлежность препаратов, сами препараты и их дозы, общие факторы риска их применения, информация к назначению, специальная информация в отношении применения у водителей (с перечислением симптомов, представляющих опасность для движения, тем самым диктующих неприменение или отмену препарата). В России первый такой общедоступный список (для машинистов локомотивов с экстраполяцией на водителей большинства других видов транспорта и лиц иных операторских профессий) появился в 1989 г. и затем в современном виде в 2001, 2005, 2008 и 2011 гг. (Цфасман А.З. с соавт.).
Препараты в большинстве случаев делятся на три класса (категории): оказывающие выраженный отрицательный эффект на профессиональные качества водителей, с малым или умеренным таким действием и без такого действия (расположение категорий в ряде списков идет в обратном порядке). В некоторых списках выделяются подклассы, тогда общее их число достигает семи: нет отрицательного действия, предполагается отсутствие такого действия, малое действие, умеренное действие, нет сильного отрицательного действия, имеется такое сильное действие, подозревается отрицательное действие.
В Скандинавских странах выделяются «особо опасные» средства, которые определенно не следует применять водителям, и средства, требующие предупреждения в случае их применения данными лицами («потенциально опасные»). В первую группу попадают: гипнотические и седативные препараты, опиоидные аналгетики и противокашлевые, мышечные релаксанты центрального действия, антигистаминные первых поколений, некоторые антиэпилептики и психостимуляторы. Во второй группе оказываются, например, ненаркотические аналгетики, противодиабетические, анарексики, противопаркинсонические, нейролептики, антидепрессанты, антихолинэргетики. Здесь же значатся некоторые анти‑гипертензивные препараты. (Приведено по A.G. Verstraete, 2002.)
Упомянутый наш список, классифицирующий фармакопрепараты по степени отрицательного влияния на профессионально значимые функции водителей, выделяет три класса препаратов. Препараты первого и второго классов здесь наиболее опасны, всего их более 140.
До 180 препаратов выделено в Бельгии в качестве возможных оказывать отрицательное действие на профессиональные качества водителей. Из них основные: наркотические, гипнотические – седативные – анксиолитические, антиконвульсанты, антидепрессанты, нейролептики, антигистаминные, центральные стимуляторы и противодиабетические. Сюда же отнесены и (β‑адреноблокаторы.
В ряде стран на препаратах, которые считаются опасными для применения водителями, имеются специальные наклейки – предупреждающие знаки. Голландский знак – желтая наклейка с черными буквами; в Норвегии, Дании, Финляндии, Швеции и Исландии – желтый треугольник; во Франции – красный треугольник с автомашиной в центре.
Современный этап характеризуется стремлением к унификации (интернационализации) классификации фармакопрепаратов с позиций отрицательного влияния на профессионально значимые функции водителей и унификации предостерегающей маркировки (Alvarez F.J., 2002).
Особой стороной является задача предупреждения водителя, принимающего фармакопрепарат, о том, на какие симптомы с рассматриваемой позиции он должен обращать внимание. Среди этих симптомов для шоферов особо выделяются: сонливость и трудности в концентрации внимания; необычность реакции на ординарные транспортные ситуации; забывчивость того, как он попал в точку назначения; трудности в твердости держать курс по транспортной линии; затуманивание взора (De Gier J.J., 2002).
Рекомендуется также водителю при начале приема нового препарата, в действии которого нельзя исключить отрицательного влияния на профессиональные его как водителя качества, первые несколько дней (в некоторых рекомендациях – недель) не заниматься вождением транспорта. В том же направлении существует настороженность при увеличении дозы.
5.2.3. Антигипертензивные препараты и психофизиологические качества водителей
В рассматриваемой проблеме изучены следующие основные группы антигипертензивных препаратов: (β‑адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину II, антагонисты Са, прямые вазодилататоры, препараты центрального действия, диуретики. Из каждой группы специально изучена часть конкретных фирменных препаратов (наиболее типичные представители) [42] .
Методически в оценке побочного влияния антигипертензивных препаратов на психофизиологические профессионально значимые функции водителей имеется несколько критериев. Самый весомый, но грубый критерий – клинические проявления в виде сонливости, заторможенности, головокружений, ортостатических обмороков и т. п. Очевидно, что данные проявления угрожают безопасности движения. Встречаются они реже в сравнении с клинически скрытыми проявлениями. Потому этот критерий, с одной стороны, бесспорен, весьма значим, с другой – не может, как иногда постулируется, быть единственным. (Наличие в справочниках и аннотациях к препаратам среди побочных его действий такого слова, как «сонливость», или подобного еще не решает полностью вопроса, так как за ними часто стоит малая степень выраженности и частоты. Такое же отношение к отсутствию подобных слов. Специальные исследования, приводимые ниже, подтверждают это положение.)
Предлагается в качестве рассматриваемого критерия оценки профессиональных качеств водителей пользоваться определением отдельных психических функций, выделяемых как профессионально значимые. При этом не учитывается, однако, что успешная профессиональная деятельность определяется не отдельными функциями и не простой их суммой, а структурой взаимокомпенсации.
Один из наиболее точных критериев – оценка профессиональных функций в условиях, максимально приближенных к реальности, на тренажерах с учетом совершаемых ошибок. (Особый вопрос – оценка препаратов с рассматриваемых позиций в натурных условиях без прерывания работы. Она может проводиться только в тех случаях, когда нет риска снижения безопасности движения.)
Приближающийся подход – определение изменений интегральной функции применительно к успешности выполнения профессиональных обязанностей. У большинства водителей такой интегральной функцией может явиться готовность к экстренному действию (ГЭД). У машинистов локомотивов, шоферов «дальнобойщиков» и у некоторых других водителей определение ГЭД должно проводиться в условиях монотонии. Снижение ГЭД, переход ее в категорию плохой при приеме того или иного препарата существенно увеличивает риск аварий, различных ошибок водителя.
____________________________________________
В исследованиях о влиянии антигипертензивных препаратов на психофизиологические профессионально значимые функции машиниста локомотива применен, как главный и «сквозной», проходящий почти через все препараты, критерий – определение функции ГЭД. Дополнительно в изучении тех или иных антигипертензивных препаратов определялись: переключение внимания по Шульте – Платонову, эмоциональная устойчивость по Горбову, реактивная и личностная тревога по Спилбергеру, экстраверсия и интроверсия по Айзенку, выявление свойств личности по Кэттелу, простая и сложная двигательная (зрительно‑моторная) реакция и некоторые другие тесты. В большинстве работ, посвященных изучению побочного действия антигипертензивных препаратов на психофизиологические профессионально значимые функции водителей – шоферов автотранспорта, использованы в основном более простые методические подходы: опрос о самочувствии и сонливости, скорость простой зрительно‑моторной реакции, опросники для оценки качества жизни или 1–2 иных простых психологических теста. Однако результаты исследований и при таком методическом подходе в значительной мере ориентируют в проблеме и широко цитируются.
При оценке действия антигипертензивных препаратов на профессионально значимые функции авиапилотов больше применялось тестирование когнитивных функций по программе «Когскрин».
Применение различных методических подходов имеет и свою положительную сторону, так как в этом случае имеется как бы перекрестная проверка. Здесь еще уместно и сопоставление с общими фармакологическими сведениями. Все это вместе позволяет с большей достоверностью оценить влияние препарата на психофизиологические качества водителей.
Наиболее типичный временной период, за который изучалось влияние антигипертензивных препаратов на психофизиологические качества водителей, – недельный (от исходной – фоновой и конечной его точках; при этом в день тестирования после курсового лечения давался изучаемый препарат за 1 час до теста). Столь небольшое время обосновывается тем, что большинство неблагоприятных побочных эффектов проявляются в первое время (иногда даже после первого приема препарата). Некоторые варианты исследований продолжались 2–3 – 6 и более недель с еженедельными тестированиями. Более короткие наблюдения проводились в основном в стационаре, более продолжительные – в амбулаторных условиях.
5.2.3.1. β‑адреноблокаторы
Краткие клинико‑фармакологические сведения . β‑адреноблокаторы являются в лечении артериальной гипертонии (гипертонической болезни) препаратами первой линии. С них часто начинается лечение и далее осуществляется поддерживающая терапия. Блокада β‑адренорецепторов ведет прежде всего к снижению сердечного выброса и отсюда к снижению АД. (У некоторых β‑адреноблокаторов преобладает вазодилатирующий компонент со снижением ОПСС.)
Несмотря на некоторые отличия в подгруппах и даже отдельных препаратов в каждой подгруппе, в их основном действии и побочных эффектах больше сходства. Основными побочными эффектами, которые в случае их появления (достаточно редкого) могут вести к нарушениям профессионально значимых функций водителей и которые должны здесь приниматься во внимание, являются, по данным общей клинической фармакологии, следующие: снижение концентрации внимания, скорости психических и двигательных реакций, наклонность к сонливости, легкие нарушения зрения и некоторые другие (другие побочные эффекты – см. табл. 5.16).
Влияние (β‑адреноблокаторов на психофизиологические профессионально значимые качества водителей транспортных средств, по данным специальных исследований. Динамика готовности к экстренному действию машинистов локомотивов (с гипертонической болезнью I и II стадий [43] ) при приеме (β‑адреноблокаторов в средних величинах представлена на рис. 5.1, из которого следует: в группе принимавших анаприлин ухудшения ГЭД не отмечается; вискен дал такое небольшое статистически значимое ухудшение; при приеме корданума намечена тенденция к ухудшению. Динамика индивидуальных качественных показателей (табл. 5.1) показывает, что у некоторых машинистов при приеме каждого из трех представленных здесь (β‑адреноблокаторов происходит переход хорошей/средней ГЭД в плохую (или хорошей в среднюю). Однако при приеме анаприлина до 60 мг в сутки (что можно отнести к малым/средним дозам) ухудшений по индивидуальным качественным показателям не наблюдалось.
Рис. 5.1. Динамика среднегрупповых показателей готовности к экстренному действию (ГЭД в мс) у машинистов локомотивов при лечении (β‑адреноблокаторами. Дозы: анаприлин – 20–120 мг/сут.; вискен – 10–15 мг/сут.; корданум – 50–150 мг/сут. (n – 40, 11 и 13 соответственно;
* – р < 0,1 при сравнении с фоновым показателем)
После однократного приема 20 мг анаприлина через 2 часа (n=15) ухудшения ГЭД ни по средним (0,129 ±0,02 с до приема и 0,121 ±0,03 с после приема; р>0,05), ни по индивидуальным качественным показателям не отмечалось. Реактивная тревога, определяемая по тесту Спилбергера, отражающая в известной мере седативный эффект препаратов, при приеме машинистами рассматриваемых β‑адреноблокаторов в указанных дозах имела небольшую тенденцию к снижению (средние показатели существенно не различались, р>0,05; индивидуальные – у всех оставались в среднем диапазоне).
Таблица 5.1 Динамика индивидуальных качественных показателей готовности к экстренному действию (ГЭД) у машинистов локомотивов при лечении β‑адреноблокаторами
В исследовании влияния атенолола (в дозе 50 мг/сутки, продолжительность наблюдения 2–4 недели) на психофизиологические функции машинистов локомотивов установлена положительная динамика (Батищева Г.А. с соавт., 2004). Скорость простой двигательной реакции сократилась. Улучшилась также реакция на движущийся объект. Критическая частота световых мельканий не менялась. Действие атенолола на психофизиологические профессионально значимые качества шоферов определялось И.Х. Альмовой (2000) по скорости простой зрительно‑моторной реакции. Через 16 недель лечения этим препаратом в суточной дозе 25‑100 мг ухудшений в скорости реакции в средних показателях не отмечалось. Субъективно сонливость отмечена у одного из 46 человек. Она прошла при снижении дозы.
Не выявлялось отрицательного действия обзидана (при курсовом применении в течение 14 дней в дозе 40 мг 3 р. в день) на профессионально значимые психофизиологические функции шоферов и по такому набору тестов, как величина критической частоты световых мельканий, время дифференцированной реакции, количество ошибок, величина латентного периода зрительно‑двигательной реакции, время реакции на движущийся объект (Инарокова А.М., 1988).
Г.Л. Стронгин с соавт. (1997) изучали побочные реакции атенолола в отношении когнитивных функций у авиаторов с помощью компьютеризованной программы тестов «Когскрин», предназначенной для оценки профпригодности пилотов. Наиболее изменчивым из профессионально значимых качеств оказался тест «Раздвоенное внимание». При курсовом приеме малых и средних доз атенолола отмечалась отрицательная тенденция в показателях этого теста. Однако эти сдвиги не достигали степени, опасной для профессиональной деятельности авиапилота. (Так же было и по тесту «Подбор к примеру».) Вывод состоял в возможности применения атенолола для лечения гипертонической болезни у авиапилотов.
Ю.И. Воронков с соавт. (2002) тестировали с рассматриваемых позиций небиволол (небилет) в стандартных средних дозах. У авиапилотов в процессе лечения небилетом в динамике проводились тесты: «Расстановка чисел», «Количественные отношения», «Кольца Пандольта», «Часы». Тем самым определялись объем и избирательность внимания, мыслительные процессы, кратковременная память. Отрицательной динамики не выявлено и сделан вывод: небилет не влияет на операторскую работоспособность, не снижает профессионально значимых качеств авиапилотов и является безопасным для лечения артериальной гипертонии у них без прекращения профессиональной деятельности. (Качество жизни авиапилотов небилет также не снижал.)
Методические рекомендации по лечению артериальной гипертонии у авиапилотов без отрыва от работы допускали применение в данном случае β‑адреноблокаторов: обзидана, атенолола, небилета (Анитов Ю.М., 2003). Последний препарат относится к так называемым суперселективным (β1‑адреноблокаторам. Именно этот препарат рекомендуется в последних указаниях.
В целом, в отношении влияния β‑адреноблокаторов на психофизиологические профессионально значимые функции водителей транспортных средств можно прийти к выводу: они, если и снижают эти функции, то в небольшой степени (особенно в сравнении с рядом других групп антигипертензивных препаратов – см. ниже). Многое зависит от дозы – большие дозы, видимо, угнетают эти функции, малые и близкие к ним средние дозы практически их не меняют [44] .