5.3. К вопросу ритма приема антигипертензивных препаратов при работе в ночную смену
Хронотерапия гипертонической болезни изучалась при нормальном суточном ритме жизни со сном ночью (Заславская P.M., 1991; Staessen J.A. et al., 1999 и др.). Отмечается, в основном, полезность такого подхода. Хотя, согласно обзору последнего времени N. Takeda и К. Maemura (2011), вопрос в значительной мере остается недостаточно изученным.
R.C. Hermida с соавт. (2007) отмечают, что (β‑адреноблокаторы, блокаторы кальциевых канальцев, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II могут оказывать значительный эффект на СПАД. P. Cicconetti с соавт. (2007) считают, что адекватная антигипертензивная терапия имеет целью не только «простое» снижение повышенного АД, но и нормализацию СПАД.
В исследованиях Ambulatory Blood Pressure Monitoring for Prediction of Cardiovascular Events (MAPEC) изучались различия острых сердечно‑сосудистых событий у «гипертоников» в зависимости от времени приема антигипертензивных препаратов – перед ночным сном или утром после пробуждения – у более чем 2 тысяч пациентов. Установлено, что при приеме антигипертензивных медикаментов перед сном (они продолжают действовать утром, когда без них АД обычно существенно повышается) острые сердечно‑сосудистые события встречаются на 39 % реже, чем в группе принимавших эти препараты, сразу после сна – утром (цит. по N. Takeda и К. Maemura, 2011).
Вопрос о суточном времени приема антигипертензивных препаратов в ночные рабочие смены начал нами изучаться лишь в последние два года и здесь имеются только начальные результаты [56] .
Исследования проведены в клинических условиях при депривации сна1 (в сравнении с обычным ритмом жизни со сном ночью). Фоном для сравнения являлись также пациенты, не получавшие антигипертензивых (и каких‑либо иных) препаратов (см. раздел 4.3.4).
В группе пациентов с артериальной гипертонией I и I–II ст. с мягкой степенью повышения АД, принимавших лизиноприл, депривация ночного сна привела к тому, что из 20 человек 6 попали в категорию полных night‑peakers и еще 9 человек в ту же по ДАД, dippers не было ни одного, остальные оказались в категории non‑dippers (полных – 5 и частичных по САД – 9). В то же время, у этих пациентов в контрольные сутки со сном ночью полных dippers было 6 (плюс 5 частичных по одному из показателей АД), полный night‑peaker был только 1 (и один частичный по ДАД).
Более наглядно и с учетом индивидуальной динамики данные в рассматриваемой группе представлены на рис. 5.14. Рисунок, с одной стороны, подтверждает приведенные выше данные, с другой – говорит об индивидуальности реакций АД на депривацию ночного сна и в данном случае. Имелись несколько человек, у которых не было инверсии СПАД, и имелась даже небольшая тенденция к снижению АД ночью по сравнению с контрольными сутками, что, впрочем, в пределах спонтанных колебаний на уровне статистической ошибки.
Хотя лизиноприл является дюрантным препаратом со сроком действия не менее 24 часов, все же возникал вопрос – не будет ли различий в изменениях СПАД при депривации ночного сна в зависимости от его однократного приема утром или вечером. Из того же рис. 5.14 следует, что значимых различий здесь не получено.
Все это свидетельствует о том, что в случае депривации ночного сна дюрантный препарат (из группы ингибиторов АПФ) лизиноприл не спасает от инверсии кривой СПАД с более высоким АД ночью (или тенденции к такой инверсии).
Рис. 5.14. Индивидуальная динамика
степени ночного снижения/повышения
(последнее представлено со знаком минус)
САД и ДАД при депривации ночного сна (в
сравнении с исходными данными в сутки
с нормальным ночным сном) у больных
гипертонической болезнью I и I–II ст.,
принимавших в сутки с депривацией
ночного сна в 22 часа 10 мг лизиноприла
– нормальный ночной сон;
– депривация ночного сна
Как ведет себя среднесуточное АД при приеме лизиноприла с последующей депривацией ночного сна в сравнении с таковым в контрольные сутки с ночным сном? Оказывается (табл. 5.17), что усредненные по группе среднесуточные величины АД в сутки с депривацией ночного сна значимо выше, чем в контрольные сутки (несмотря на то, что в контрольные сутки со сном ночью пациенты антигипертензивных препаратов не получали). Данный факт относится как к систолическому, так и диастолическому давлению. Происходит это за счет более высокого АД в период депривации ночного сна (различия в дневное время малозначимы) [57] . Тем самым, можно считать, что в конкурентном влиянии на АД депривации ночного сна и лизиноприла в указанной дозе преобладающее влияние остается за депривацией сна (см. табл. 5.17 на с. 174).
* * *
В качестве антигипертензивных препаратов, действие которых распространяется примерно на «период ночного сна» (в данном случае на период его депривации), были взяты (β‑адреноблокаторы метопролол и анаприлин. При приеме перед депривацией ночного сна 25 мг метопролола пациентами с I и I–II ст. ГБ из всей подгруппы в 10 человек 6 оказались в этом случае полными night‑peakers и еще один таковым по ДАД; 3 были в зоне non‑dippers. В то время как в контрольные сутки с ночным сном и без препаратов среди этих же пациентов не было ни одного полного night‑peaker (лишь один был таковым по ДАД), 3 человека были полными dippers и еще 5 таковыми по одному из показателей. Более наглядно и с индивидуальной динамикой это представлено на рис. 5.15.
Усредненное по подгруппе среднесуточное АД в сутки с депривацией ночного сна, несмотря на прием 25 мг метопролола перед ночными часами, оставалось более высоким в сравнении с контрольными сутками со сном ночью и без применения препарата (хотя различия и малозначимы, видимо, из‑за малого числа обследованных). Происходило это и в данном случае за счет ночного периода (табл. 5.18) [58] , и различия здесь статистически весьма значимы. То есть здесь также преобладает влияние на уровень АД депривации ночного сна.
Рис. 5.15. Индивидуальная динамика степени ночного снижения/ повышения (последнее представлено со знаком минус) САД и ДАД при депривации ночного сна (в сравнении с исходными данными в сутки с нормальным ночным сном) у больных гипертонической болезнью I и I–II ст., принимавших в сутки с депривацией ночного сна в 22 часа 25 мг метопролола
– нормальный ночной сон;
– депривация ночного сна
Более благоприятная динамика СПАД получена в подгруппе пациентов (с такими же стадиями ГБ и степенью повышения АД как и в предыдущих), принимавших перед депривацией ночного сна 40 мг анаприлина (рис. 5.16 и табл. 5.19). Из 11 человек у 3 имело место улучшение показателей СПАД в ночь с депривацией и еще у трех динамика этого показателя по сравнению с сутками с ночным сном по одному из давлений фактически не было (как указано выше, депривация сна без предварительного приема анаприлина дает обратный эффект). Существенно, что при приеме анаприлина непосредственно перед депривацией ночного сна усредненное АД имело небольшую тенденцию к снижению, как ночью, так и за сутки (во всяком случае оно не было выше фонового при нормальном суточном ритме жизни со сном ночью – табл. 5.19.
Рис. 5.16. Индивидуальная динамика степени ночного снижения/повышения (последнее представлено со знаком минус) САД и ДАД при депривации ночного сна (в сравнении с исходными данными в сутки с нормальным ночным сном) у больных гипертонической болезнью I и I–II ст., принимавших в сутки с депривацией ночного сна в 22 часа 40 мг анаприлина
– нормальный ночной сон;
– депривация ночного сна
Сравнение усредненных СПАД при депривации ночного сна в группах «гипертоников», не получавших антигипертензивные препараты и получавших анаприлин в указанное время и в указанной дозе, показало: в первом случае коэффициент СПАД по САД‑0,85 и ДАД‑2,46; во втором соответственно 1,3 и 6,4 (р<0,05 при сопоставлении САД и при сопоставлении ДАД между собой). В целом можно считать, опираясь на исследования с анаприлином, что β‑блокаторы относительно короткого действия, принимаемые перед ночной депривацией сна в обычных терапевтических дозах, в значительной мере нормализуют СПАД (если под нормализацией понимать более низкое АД в ночное время). Степень этой нормализации в индивидуальном плане существенно различается.