Факторы, влияющие на результат теста

Материнский вес, этническая группа и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)

• Серологические уровни маркеров бывают снижены у полных женщин и повышены у хрупких женщин.

• Серологические уровни АФП и ХГЧ выше у женщин негроидной расы по сравнению с женщинами европеоидной расы.

• Уровни ХГЧ и NT приблизительно на 10-15%, выше и уровни Е3 и PAPP - A примерно на 10-20% ниже у женщин, забеременевших в результате процедур ЭКО, по сравнению с женщинами с естественной беременностью.

Для этих групп сделаны соответствующие поправки.

Многоплодная беременность и инсулин-зависимый сахарный диабет

• В первом и втором триместре серологические уровни маркеров повышены при многоплодной беременности.

• уровни АФП снижены (приблизительно на 18%), в то время как уровни Е3 снижены в меньшей степени (приблизительно на 6% и 12% соответственно) у женщин с инсулин-зависимым сахарным диабетом.

Невозможно достоверно рассчитать риск по этим факторам, ещё и потому, что один из плодов-близнецов может быть здоровым. Вклад каждого маркёра в оценку риска в этом случае точно рассчитать невозможно.

Диабет и многоплодная беременность, таким образом, являются противопоказаниями для скрининга беременности синдрома Дауна.

Влагалищное кровотечение

Влагалищное кровотечение, произошедшее перед взятием пробы крови, может влиять на результат скрининга. Кровотечение может увеличивать уровень маркёров в крови матери. В этих условиях рекомендуется отложить анализ на одну неделю после остановки кровотечения.

Тест после амниоцентеза

Если амниоцентез был выполнен до взятия пробы крови, результат труднее интерпретировать из-за возможности трансфузии от плода к матери, в результате чего может повыситься уровень АФП.

Предыдущие беременности плодом с синдромом Дауна

Если предыдущая беременность была плодом с синдромом Дауна или с дефектом невральной трубки, то женщина относится к группе риска независимо от результатов пренатального скрининга, в этом случае всегда предлагается амниоцентез.

Влияние возраста матери

Вероятность рождения ребенка с СД растет вместе с возрастом матери и увеличивается в 200 с лишним раз в период от 25 до 50 лет (вероятность растёт от 1:1150 до 1:5).

Женщинам со скрининг-положительными результатами предлагается диагностический амниоцентез, который определяет патологию плода. Биохимический скрининг уменьшает в сотни раз число пациенток, которым назначается эта процедура, небезопасная для плода.

Общая характеристика биохимических маркеров.

АФП. Известно, что начало синтеза АФП у плода человека совпадает по времени с возникновением эмбрионального гемопоэза, что соответствует 3-4 неделе внутриутробного развития. Место синтеза – висцераль эндодерма желточного мешка. К концу первого триместра беременности основным местом синтез АФП становятся гепатоциты печени плода. Максимальная концентрация АФП в крови плода отмечена на 12-14 неделе беременности. Максимальная концентрация в крови матери – на 30-35 неделе беременности.

Часть АФП, синтезированного плодом, попадает в амниотическую жидкость, откуда через мембраны плаценты и трансцеллюлярно проникает в кровоток матери. После завершения формирования маточно-плацентарного кровотока АФП в кровь матери поступает преимущественно из крови плода.

Определение АФП в сыворотке крови беременных в настоящее время рассматривается как основа скринирующих программ для обнаружения пороков развития плода. При наличии у плода таких пороков, как дефект нервной трубки, гастрошизис, крестцово-копчиковая тератома, эмбриональная грыжа, отмечается резкое повышение концентрации АФП в крови матери. Концентрация АФП повышается при угрозе прерывания беременности и гибели плода. Причинами повышения концентрации АФП в крови матери могут являться увеличенный синтез АФП у плода (крестцово-копчиковая тератома, эмбриональная грыжа), особенности маточно-плацентарного кровотока (повышение артериального давления у плода при угрозе прерывания беременности), особенности плодового гематопоэза при открытых пороках развития у плода (дефект нервной трубки, гастрошизис) (2000). При двойнях уровень АФП в среднем в два раза выше, чем при беременности одним плодом. По данным литературы повышение концентрации АФП более, чем в три раза, кроме выше перечисленных состояний также встречается при дефектах брюшной стенки, атрезии пищевода и/или двенадцатиперстной кишки и омфалоцеле, врожденном нефрозе (финский тип), поликистозе почек, агенезии, при повышенной эхогенности кишечника плода (по данным УЗИ).

ХГЧ. Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) по своему строению и биологическому действию сходен с лютеинизирующим гормоном аденогипофиза. В ранние сроки беременности стимулирует стероидогенез в желтом теле яичника, во второй половине – синтез эстрогенов в плаценте. К плоду ХГЧ переходит в ограниченном количестве. Обнаруживается в крови матери с ранних стадий беременности. Максимальные концентрации этого гормона отмечаются в 8-10 недель беременности. В норме содержание ХГЧ уменьшается до низких цифр после первого триместра беременности. В то же время у 68% женщин, вынашивающих плод с хромосомной болезнью, этот показатель остается повышенным до рождения ребенка. При плацентарной недостаточности по данным разных авторов концентрация ХГЧ снижается, когда как, при токсикозе беременных его концентрация увеличивается. При угрозе прерывания беременности наблюдается как повышение содержания ХГЧ, так и его снижение.

Е3. Неконъюгированный эстриол (Е3). Фетоплацентарный стероидный гормон массой 288,4 Da, один из трёх главных эстрогенов, вместе с эстрадиолом и эстроном. Синтезируется фетальными печенью, надпочечниками и плацентой, и хотя неконъюгированная фракция эстриола составляет только 9% от всех форм эстриола, она лучше отражает состояние фетоплацентарного комплекса, чем общий эстриол. Его уровень непосредственно характеризует функциональное состояние плаценты и плода. Недостаток синтеза Е3 вызывает угрозу прерывания в первой половине беременности и угрозу преждевременных родов во второй. Снижение уровня Е3 в крови беременных наблюдается при вирилизирующей форме врожденной надпочечниковой гиперплазии, при дефиците плацентарной сульфатазы или 16-альфа-гидроксилазы плода, анэнцефалии, СД, внутриутробной инфекции. Снижение концентрации в плазме крови более чем на 35% указывает на острую недостаточность функционирования фето-плацентарного комплекса и является признаком угрозы для плода. Показания для исследования: беременность с высоким риском, включая сахарный диабет, перенашивание, преэклампсию, задержку роста плода, резус-конфликт, внутриутробную смерть плода, анемию, нарушение питания, пиелонефрит, заболевания кишечника и гемоглобинопатии, гипоплазию надпочечников плода, анэнцефальный плод.

РАРР-А. Ассоциированный с беременностью плазменный белок А (PAPP-A). В сыворотке крови РАРР-А находится в комплексе с проформой главного основного протеина эозинофилов (proeosinophil major basic protein, proMBP), причем две его субъединицы связаны с двумя цепями последнего дисульфидными мостиками. Аминокислотная последовательность РАРР-А на значительном протяжении уникальна. Лишь в С-концевом отделе имеются участки, гомологичные белкам системы комплемента и селектинам. Кроме того, три фрагмента его цепи обнаруживают сходство с факторами, регулирующими раннюю тканевую дифференцировку. Белок включён в семейство α2-макроглобулинов человека. PAPP-A является IGF-II-зависимой протеазой, расщепляющей IGFBP-4 (IGF-II - инсулиноподобный фактор роста II, IGFBP-4 - белок-4, связывающий инсулиноподобный фактор роста), и синтезируется фибробластами. Про IGFBP-4 известно, что он вовлечен в регуляцию развития фолликула. РАРР-А ингибирует пролиферативную активность лимфоцитов, поэтому он входит в группу белков-иммуносупрессоров, к которым относятся ХГЧ, трофобластический β1-глобулин (ТБГ), АФП и гликоделин (ассоцированный с беременностью α2-гликопротеин). Эти белки in vivo обеспечивают подавление иммунологической реактивности материнского организма по отношению к развивающемуся зародышу (плоду). При беременности его уровень резко увеличивается за счёт синтеза плацентой. Считается лучшим биохимическим маркёром первого триместра для диагностики СД. Имеет чувствительность 42% при 5% ложноположительных результатов. Молекула белка характеризуется высокой степенью гликозилированности, которая предположительно выше при беременности плодом с трисомией 21.

Глава 8. Инвазивные методы пренатальной диагностики.

Биопсия хориона. Проводится в сроке 10-11 недель. Показаниями для процедуры является высокая вероятность наследственных заболеваний (вероятность обнаружения тяжелой болезни у плода, сопоставимая с риском выкидыша после биопсии). Материалом для исследования служат клетки хориона (наружной зародышевой оболочки). Используя данный метод можно диагностировать у плода синдрома Дауна, синдромов Эдвардса, Патау и другие хромосомные болезни, сопровождающиеся грубыми уродствами или умственной отсталостью. Проводить диагностику генных заболеваний (спектр диагностируемых наследственных болезней зависит от возможностей конкретной лаборатории и может варьировать от единичных генетических синдромов до десятков разных инвалидизирующих болезней), определение пола плода, установление биологического родства (отцовства).

Плацентоцентез (поздняя биопсия хориона). Проводится во II триместре беременности. Показания для проведения аналогичны показаниям к проведению биопсии хориона. Материалом для исследования служат клетки плаценты. Возможно диагностировать тот же спектр наследственной патологии, что и при биопсии ворсин хориона.

Амниоцентез. Проводится в сроке 15-16 недель беременности. Показания те же, что и в выше описанных методах. Материал для исследования - околоплодная жидкость и находящиеся в ней клетки плода (слущенные клетки кожи плода, эпителиоциты из мочевыводящих путей и т.д.). Проводится с целью диагностики различных хромосомных и генных болезней, а также определения степени зрелости легких плода, степени кислородного голодания плода, тяжести резус-конфликта между матерью и плодом. Диагностика некоторых пороков развития плода (например, грубых уродств головного и спинного мозга анэнцефалии, экзэнцефалии, спинномозговой грыжи и т.д.).

Кордоцентез. Проводится после 18 недели беременности. Показания для проведения такие же, как и при биопсии и плацентоцентезе. Материал для исследования - пуповинная кровь плода. Диагностические возмодности метода аналогичны возможностям биопсии хориона и плацентоцентеза, частично амниоцентеза. Возможность лечебных манипуляций (введение лекарственных средств и т.п.).

Проектное задание.

1. Женщине 27 лет был проведен амниоцентез на 16 неделе беременности. Показанием послужили результаты УЗИ (множественные аномалии). При цитогенетическом исследовании у плода выявили трисомию 21. Какой должна быть тактика врача-генетика в отношении данной беременности и какова схема пренатальной диагностики при следующей беременности, если она наступит в 35 лет. Ответ аргументируйте.

2. На приеме у врача-генетика женщина 36 лет на 6-й недели беременности. Предложите схему пренатальной диагностики, учитывая тот факт, что ее сестра недавно родила дочь с синдромом Дауна.

Тесты рубежного контроля

1. Определение концентрации ХГЧ и РАРР-А в крови беременной является скринирующим методом пренатальной диагностики:

А) наследственной патологии крови

Б) синдрома Дауна

В) наследственных болезней обмена

Г) моногенных болезней

2. Определение концентрации АФП, ХГЧ и Е3 в крови беременной является скринирующим методом пренатальной диагностики:

А) хромосомной патологии

Б) моногенной патологии

В) мультифакториальных заболеваний

Г) врожденных пороков развития

3. Состояния, диагностируемые с помощью биопсии ворсин хориона:

А) наследственные дефекты обмена веществ

Б) множественные врожденные пороки развития

В) хромосомные синдромы

Г) моногенные заболевания

4. Кордоцентез проводят при повышенном риске по:

А) врожденным порокам развития

Б) наследственным болезням крови

В) хромосомным синдромам

Г) гипертонической болезни

5. Укажите неинвазивные методы пренатальной диагностики:

А) УЗИ

Б) биопсия ворсин хориона

В) плацентоцентез

Г) кордоцентез

6. Укажите один из инвазивных методов пренатальной диагностики:

А) УЗИ

Б) биохимический скрининг

В) кордоцентез

Г) электрокардиография

7. Укажите оптимальные сроки проведения биопсии ворсин хориона:

А) 10-12 недель

Б) 7-9 недель

В) 4-6 недель

Г) 16-17 недель

8. Укажите оптимальные сроки проведения кордоцентеза:

А) 4-6 недель

Б) 9-11 недель

В) 16-18 недель

Г) 20-22 недели

9. Исследование ХГЧ и РАРР-А, с целью диагностики наследственной патологии, проводят в сроки:

А) 7-8 недель

Б) 10-13 недель

В) 15-18 недель

Г) 20-22 недели

10. Исследование уровня АФП, ХГЧ и Е3, с целью диагностики наследственной патологии, проводят в сроки:

А) 5-7 недель

Б) 16-20 недель

В) 12-13 недель

Г) 24-26 недель

Список литературы

1. Баранов В.С., Кузнецова Т.В. Цитогенетика эмбрионального развития человека. СПб: Издательство Н-Л, 2007. -640 с.

2. Бочков Н.П. Клиническая генетика. Учебник. М. :ГЭОТАР-МЕД. 2001.- 448с.

3. Ворсанова С.Г., Юров Ю.Б., Чернышов В.Н. Хромосомные синдромы и аномалии. Классификация и номенклатура. Ростов-на-Дону: Изд. РГМУ, 1999. -192 с.

4. Гоголевская И.К. Преимплантационная генетическая диагностика: современное состояние и последние научные открытия // Проблемы репродукции, N1-1999, с.19-26.

5. Приходченко Н.Н., Шкурат Т.П. Основы генетики человека. Ростов-на-Дону: Феникс, 1997. – 368с.

6. Фогель Ф. Мотульски А. Генетика человека. М.: Мир. 1989. Т.1, 2, 3.

www.geneticlinics.org – обзоры по наследственным заболеваниям

www. rusmedserv.com переведенные обзоры из Geneticlinics.org

Модуль 4. Профилактика наследственной патологии у новорожденных.

Комплексная цель: Ознакомиться с методами профилактики наследственной патологии у новорожденных. Рассмотреть методику проведения неонатального скрининга. Ознакомиться с клинико-генетической характеристикой, методами диагностики и лечения наследственных заболеваний, входящих в группу неонатального скрининга.