Глава 11. Галактоземия.
Термином «галактоземия» обозначают два вида врожденных нарушений обмена галактозы: классическая галактоземия обусловливается недостаточностью галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы (ГАЛТ) и сопровождается катарактой, умственной отсталостью и циррозом печени, а недостаточность галактокиназы обусловливает главным образом образование катаракты.
Патогенез. Лактоза — основной углевод молока — представляет собой дисахарид, содержащий галактозу и глюкозу. В пищеварительных путях она гидролизуется кишечной лактазой. В норме всосавшаяся галактоза в печени превращается в глюкозу. Первой реакцией на этом пути является фосфорилирование галактозы с образованием галактозо-1-фосфата под действием галактокиназы, кодируемой геном, расположенным на 17-й хромосоме:
На следующем этапе галактозо-1-фосфат превращается в глюкозо-1-фосфат под действием ГАЛТ, ген которой расположен на 9-й хромосоме:
УДФ-сахара могут превращаться один в другой в процессе эпимеразной реакции:
Галактоза метаболизируется и другими путями. В присутствии НАДФ•Н (или НАД-Н) она может превращаться (восстанавливаться) в галактитол (дульцитол) под действием альдозоредуктазы. Небольшое ее количество может и окисляться галактозодегидрогеназой с образованием галактоновой кислоты, ксиулозы и двуокиси углерода. Эти пути и определяют ограниченный метаболизм галактозы у больных с галактоземией.
При недостаточности галактокиназы галактоза накапливается в крови и тканях. В хрусталике глаза она под действием альдозоредуктазы превращается в галактитол — сахар, для которого хрусталик непроницаем. В результате происходит чрезмерная гидратация, которая на фоне уменьшения количества глутатиона в хрусталике обусловливает развитие катаракты.
При классической галактоземии недостаточность ГАЛТ приводит к накоплению в тканях галактозо-1-фосфата и галактозы. Как и при недостаточности галактокиназы, катаракта развивается вследствие накопления в хрусталике галактитола. Предполагают, что цирроз печени и задержка психического развития связаны с увеличением количества галактозо-1-фосфата в этих тканях. Повышенный уровень галактозы в крови может снижать печеночную продукцию глюкозы, обусловливая гипогликемию. В почках и кишечнике накопление галактозы и галактозо-1-фосфата приводит, по-видимому, к торможению транспорта аминокислот. У некоторых женщин нарушается функция яичников в связи с гипергонадотропным гипогонадизмом, патогенез которого неизвестен.
Как недостаточность галактокиназы, так и недостаточность ГАЛТ наследуются по аутосомному-рецессивному типу. У гетерозигот по этим нарушениям уровни ферментов составляют лишь половину от нормы, но симптоматика болезни отсутствует. Недостаточность галактокиназы у беременной, потребляющей лактозу, может обусловить развитие катаракты у плода. Однако не все больные с недостаточностью ГАЛТ в клетках бывают носителями классической галактоземии. У некоторых лиц, гомозиготных по другому гену, называемому вариантом Дуарте, уровень ГАЛТ обычно также в 2 раза ниже нормы, но симптоматика при этом отсутствует. Их можно отличить от больных с классической галактоземией по данным исследования электрофоретических свойств мутантного фермента. Как при недостаточности галактокиназы, так и при классической галактоземии может быть выявлена либо функциональная недостаточность, либо отсутствие необходимого фермента. Классическая галактоземия обусловливается мутацией структурного гена, поэтому измененный фермент (ГАЛТ) лишен нормальной функции. Известны и другие клинические варианты с измененной электрофоретической подвижностью фермента.
Частота классической галактоземии среди представителей европеоидной популяции составляет примерно 1:80000 новорожденных. Около 0,8—1,3 % населения представляют собой гетерозиготы по гену галактоземии (ГАЛТ) и примерно 10 % — носители варианта Дуарте. При скрининге новорожденных на галактоземию наиболее частой причиной патологии служит компаунд-гетерозиготность по варианту Дуарте и классической галактоземии, при которой содержание ГАЛТ находится на уровне 17 % от нормы. Клинические проявления у них отсутствуют.
Клинические проявления. Симптомы классической галактоземии обычно появляются в первые несколько дней или недель после рождения. Ребенок отказывается от грудного молока или молочных продуктов, у него появляются рвота и признаки недоедания, его развитие замедляется. Могут присоединиться желтуха, гепатомегалия и признаки печеночной патологии. Обычно у новорожденных катаракта не выявляется, но развивается через несколько недель или месяцев. Отсталость психического развития становится очевидной в возрасте 6—12 мес. У детей с классической галактоземией часто развивается бактериальный сепсис (особенно обусловленный кишечной палочкой), который может быть основной причиной смерти новорожденного. Единственным постоянным симптомом недостаточности галактокиназы служит катаракта.
Диагностика. Недостаточность галактокиназы следует подозревать у младенцев или детей с катарактой, в моче которых определяют отличающиеся от глюкозы восстанавливающие вещества. Диагноз устанавливают при выявлении дефицита галактокиназы в эритроцитах.
О классической галактоземии следует думать, если налицо один из упомянутых признаков или более. При потреблении молока в моче больного появляется восстанавливающий сахар, неопределяемый с помощью глюкозоксидазной реакции (т. е. не глюкоза), но идентифицируемый как галактоза с помощью других (например, хроматографических) методов. Если у ребенка появляется рвота, снижается аппетит или ему вводят глюкозу внутривенно, то галактоза в моче может и не определяться. Окончательный диагноз устанавливают, убедившись в недостаточности или отсутствии ГАЛТ в эритроцитах. Для этого используют разные методы. Заболевание можно диагностировать и пренатально, исследуя ферменты в культуре клеток, полученных при амниоцентезе, или обнаружив увеличенное количество галактитола в амниотической жидкости.
В неонатальном периоде галактоземию следует дифференцировать от первичной печеночной патологии. При болезни печени нарушается извлечение галактозы из крови и может повышаться уровень галактозы в крови и в моче. Однако в этих случаях содержание ГАЛТ остается в пределах нормы.
Единственным патогенетически обоснованным методом лечения таких больных служит диетотерапия, основным принципом которой является устранение из пищи ребенка с галактоземией молочного сахара. До появления специализированных продуктов, освобожденных от лактозы и предназначенных для вскармливания этой тяжелой категории больных детей, для осуществления на практике этого принципа ребенка с галактоземией лишали материнского молока и любой молочной пищи, пытались заменять ее миндальным или соевым молоком, рано назначать овощи, каши, приготовленные на воде. Однако желаемых результатов достичь не удавалось. Выхаживание таких больных было делом чрезвычайно трудным, так как, исключая молоко из рациона, обедняли его не только лактозой, но и такими необходимыми для растущего организма пищевыми веществами, как молочные белки, жиры и другие ингредиенты, которые находятся в молоке в легкоусвояемом для грудного ребенка виде. На фоне такой диеты быстро наступало истощение, исход заболевания оставался неблагоприятным.
Безусловно, назначение и построение лечебной диеты для детей с этой патологией отличается значительными трудностями, связанными, с одной стороны, с лишением грудного ребенка молочной пищи, в том числе и материнского молока, особенно богатого лактозой, а с другой - с необходимостью начать лечебное питание уже с периода новорожденности, т.e. еще до клинических проявлений болезни в силу тяжелых последствий для детского организма метаболических расстройств, быстро наступающих при этой патологии. Появление в последнее время специальных питательных препаратов, в которых лактоза отсутствует полностью или находится в минимально допустимых пределах, и предназначенных в качестве заменителя молока для больных с галактоземией, создало реальные возможности для проведения эффективного диетического лечения.
Особо обращается внимание на необходимость поступления достаточного количества кальция. В соответствии с возрастом ребенка рекомендуют дополнять диету многими естественными продуктами (мясо, рыба, птица, яйца, оливковое масло, топленое свиное сало, различные крупы, фрукты и овощи, соки, сахар, джем, мед), которые позволяют значительно разнообразить рацион. Кроме молочных продуктов и продуктов, содержащих молоко в качестве составной части, строгий запрет касается также гороха, бобов, чечевицы, сои и соевого молока, молодого картофеля, какао, шоколада, печени и других субпродуктов из-за присутствия в них галактозидов.
Успех диетотерапии зависит: во-первых, от раннего назначения лечебного питания, буквально с первого кормления новорожденного, подозреваемого в отношении аномалии обмена галактозы; во-вторых, от наличия полноценного заменителя женского молока, свободного от лактозы; в-третьих, от самой методики вскармливания с обязательным включением по мере роста ребенка разнообразных продуктов, которые разрешаются для использования в питании при этой патологии. Существенное значение имеет также проведение антенатальной профилактики метаболических расстройств у плода и ребенка, что достигается ограничением употребления молочных продуктов беременной женщиной, у которой имеется высокий риск рождения ребенка с галактоземней. Для оказания специализированной помощи детям с галактоземией Институтом питания АМН России совместно с ВИИМИ разработаны новые отечественные сухие молочные продукты с минимальным содержанием лактозы, которое, в сравнении с женским молоком (в 1 л - 65 г лактозы) и коровьим молоком (в 1 л - 47 г), составляет не более 0,7 г в 1 л готовой к употреблению жидкой смеси 12% концентрации. Ценность низколактозных продуктов состоит в том, что они позволяют вскармливать грудного ребенка, устранив из его пищи лишь токсичную для него лактозу и сохранив другие полезные компоненты молока: белки, жиры, минеральные вещества, витамины.