3 курс / Гигиена / Профессиональные_заболевания_Зеньков_Л_Н

большом стаже работы с виброинструментами. Ведущее место в клинической картине занимает сосудистый синдром.

Первая (начальная) стадия заболевания протекает малосимптомно. Состояние организма компенсированное. Процесс носит вполне обратимый характер. Больные предъявляют жалобы на нерезкие боли в руках, чувство онемения, парестезии. При объективном осмотре выявляют легкие расстройства чувствительности на дистальных фалангах (гиперили гипалгезия), нерезкие изменения тонуса капилляров. Приступы побеления пальцев бывают крайне редко и только после резкого охлаждения. Иногда можно отметить легкие функциональные расстройства нервной системы. Эта стадия наиболее трудна для диагностики и характеризуется как функциональная.

Для этой стадии заболевания характерны следующие синдромы:

периферический ангиодистонический синдром с редкими ангиоспазмами пальцев

синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних

конечностей Вторая стадия – умеренно выраженных проявлений. Коли-

чество жалоб при ней увеличивается. Нарастают частота и длительность ангиоспазмов. Болевые феномены и парестезии приобретают более стойкий характер. Наблюдаются изменения сосудистого тонуса как крупных сосудов, так и капилляров. Более выражены расстройства чувствительности, которые могут носить и сегментарный характер; определяются вегетативная дисфункция и признаки астении. Более четко проявляется синдром вегетатив- но-сенсорной полиневропатии в сочетании с дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата. При проведении лечебно-профилактических мероприятий процесс обратим. Заболевание трудно и медленно поддается лечению, отмечается склонность к прогрессированию и рецидивированию.

Для второй стадии заболевания характерны следующие синдромы:

периферический ангиодистонический синдром с частыми ангиоспазмами пальцев

синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей:

91

–со стойкими вегетативно-трофическими нарушениями в области кистей

–с дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата верхних конечностей (миопатия, липофиброзы, периатрозы, артрозы):

o с шейно-плечевой плексопатией

o с церебральным ангиодистоническим синдромом Третья стадия – выраженных проявлений. Приступы ангиоспазмов становятся частыми. Значительны расстройства чувствительности. Отмечается резкое снижение, а иногда полное выпадение вибрационной чувствительности. Сосудистые, трофические и чувствительные расстройства резко выражены. Могут наблюдаться микроочаговая симптоматика поражения ЦНС, диэнцефальные кризы, нередки выраженные атрофия мышц, контрактуры. Ангиодистонические кризы охватывают не только периферические сосуды конечностей, но и область коронарных и мозговых сосудов. Имеет место склонность к прогрессированию. Возможны осложнения. Отмечается значительное нарушение трудо-

способности.

Для третьей стадии заболевания характерны следующие синдромы:

синдром сенсорно-моторной полиневропатии верхних конечностей

синдром энцефалопатии

синдром полиневропатии с генерализованным акроангиоспазмом.

Вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации Клиника

Заболевание развивается в условиях воздействия общей вибрации (трактористы, экскаваторщики, бульдозеристы и др.). Часто отмечается сочетание общей и локальной вибрации, а также сочетанное воздействие других неблагоприятных факторов.

Болезнь развивается обычно постепенно, через 5-7 лет от начала работы. Клиническая картина проявляется функциональными изменениями ЦНС, а также ранними периферическими и центральными вегетативно-сосудистыми нарушениями, которые в основном имеют неспецифический характер: кратковременные головные боли с головокружением, повышенная раздражитель-

92

ность, потливость, нарушение сна, красный дермографизм. Позже появляются тремор век и вытянутых пальцев рук, боли в конечностях.

В течении заболевания различают следующие стадии:

-первая стадия (начальные проявления) соответствует стадии нервно-рефлекторных нарушений. Клиническую картину заболевания на этой стадии формируют:

центральный или периферический ангиодистонический синдром

вегетативно-вестибулярный синдром

синдром сенсорной или вегетативно-сенсорной полиневропатии нижних конечностей

-вторая стадия (умеренно выраженные проявления) соответствует стадии нейрогуморальных нарушений. Ее составляющие:

церебрально-периферический ангиодистонический синдром

синдром сенсорной или вегетативно-сенсорной полиневропатии в сочетании:

с синдромом полирадикуло-невропатии

со вторичным пояснично-крестцовым корешковым синдромом вследствие остеохондроза поясничного отдела позвоночника

с функциональными нарушениями нервной системы – синдром неврастении.

-третья стадия (выраженные проявления) соответствует стадии необратимых структурных изменений нервной системы, костей, мышц, суставов. Ведущими клиническими проявлениями этого этапа развития болезни являются:

синдром сенсорно-моторной полиневропатии

синдром дисциркуляторной энцефалопатии в сочетании с периферической полиневропатией – синдром энцефалополиневропатии

распространенный остеоартроз позвоночника, крупных суставов конечностей.

При этом заболевании наблюдаются функциональные расстройства внутренних органов (желудка, кишечника, печени), ощущение органов брюшной полости, у женщин расстройство менструального цикла.

93

Диагностика

Для диагностики применяются различные клиникофункциональные методы. Состояние периферического кровообращения определяется по данным следующих проб:

кожная термометрия с помощью электронного точечного термометра симметричных участков рук и ног

теплоскопия с помощью тепловизора

проведение холодовой пробы, которая может быть использована одновременно с термометрией и капилляроскопией

проба с реактивной гиперемией

реовазография периферического сосудистого русла и окклюзионная плетизмография конечностей с помощью импедансного реоплетизмографа

оптическая капилляроскопия сосудов ногтевого ложа, пальцев рук и ног

Для выявления расстройств периферической нервной систе-

мы применяются:

алгезиметрия – выявляет степень выраженности расстройств болевой чувствительности с помощью алгезиметра

паллестезиометрия – выявляет с помощью камертона или паллестезиометра нарушения порога вибрационной чувствительности

Для выявления нарушений нервно-мышечного аппарата

применяются:

электромиотонометрия

динамометрия

электромиография с исследованием скорости распространения

возбуждения по двигательным и чувствительным нервным стволам

Дифференциальная диагностика проводится с болезнью Рейно, сирингомиелией, полиневритами, миозитами.

Лечение

Копмлексное патогенетическое лечение должно быть направлено на нормализацию полиморфных расстройств. Для лечения нейрососудистых нарушений показаны препараты, улучшающие кровообращение (никотиновая кислота, трентал), улучшающие венозный тонус (троксевазин, эскузан), ганглиоблокато-

94

ры, стимуляторы метаболических процессов (рибоксин, витамины).

Особое место в лечении вибрационной болезни занимают физиотерапевтические методы. Выраженный эффект дает применение электрофореза с 5% раствором новокаина, 2% раствор бромида натрия. Применяется УВЧ на воротниковую зону, УФО, грязевые аппликации, бальнеологические процедуры, массаж, ЛФК.

Социально-трудовая реабилитация

При начальных проявлениях вибрационной болезни профессиональная трудоспособность сохранена, так как все процессы еще легко обратимы, имеют место только функциональные изменения.

Рекомендуется временный перевод на работу, не связанную с воздействием вибрации, охлаждения и перетруживанием рук, с сохранением среднего заработка.

При умеренно выраженных проявлениях болезни рекомендовано направление на ВКК для рационального трудоустройства вне контакта с вибрацией, шумом, значительным мышечным перенапряжением и охлаждением.

При стойком снижении функциональных способностей больного необходимо направление его на МРЭК для определения % утраты профессиональной трудоспособности и инвалидности.

Профилактика

С целью профилактики вибрационной болезни используются специальные приспособления (перчатки) к вибрирующим инструментам (отбойным молоткам, перфораторам), затрудняющие передачу вибрации к рукам работающего. Существуют коллективные средства защиты от вибрации, разработанные для каждого технологического процесса в соответствии с гигиеническими нормами и стандартами.

Следует иметь в виду, что в условиях воздействия вибрации необходимо находиться определенное суммарное время - оно не должно превышать 1/3 рабочего времени за смену с обязательными перерывами в работе.

При работе с виброинструментами строго использовать меры защиты.

95

ВЛИЯНИЕ ПРОИЗВОДСТВЕННОГО ШУМА НА ОРГАНИЗМ РАБОТАЮЩЕГО

Этиология

Шум относится к наиболее распространенным неблагоприятным факторам производственной среды. Источниками шума могут быть двигатели, насосы, компрессоры, турбины, пневматические и электрические инструменты, молоты, дробилки, станки, центрифуги, бункеры и прочие установки, имеющие движущие детали.

Шум – это совокупность звуков различной частоты и интенсивности, беспорядочно изменяющихся во времени. Ухо человека воспринимает ограниченное количество звуков от 16 до 20000 Гц (речевая зона от 1000 до 3000 Гц).

Патогенез

Механизм действия шума на организм сложен, вызывает изменения в органе слуха, нервной и сердечно-сосудистой систем. Степень выраженности патологических изменений в организме зависит от параметров шума (интенсивность и спектральный состав), стажа работы в условиях воздействия шума, продолжительности действия шума в течение рабочей смены, индивидуальных особенностей организма работающего. Отягощающими факторами могут быть вибрация, пыль, токсические вещества, неблагоприятные метеоусловия, нервно-эмоциональное перенапряжение и др.

Изменения, возникающие в органе слуха, объясняются травмирующим действием шума на внутреннее ухо, что приводит к истощению звуковоспринимающего аппарата и перерождению клеток, входящих в его состав. Могут быть стойкие нарушения кровообращения внутреннего уха, нарушения со стороны ЦНС.

Клиническая картина

Основным признаком воздействия производственного шума является снижение слуха обычно по типу двусторонней сенсоневральной тугоухости и функциональными нарушениями нервной системы с вегетативно-сосудистыми расстройствами. Снижение слуха обычно развивается при стаже работы 15-20 лет в

96

условиях шума, превышающего санитарные нормы, хотя головные боли, шум в ушах могут появляться у работающих задолго до снижения слуха.

Функциональные нарушения деятельности нервной и сер- дечно-сосудистой системы преимущественно протекают по типу астенических реакций и астеновегетативного синдрома с явлениями артериальной гипертензии.

В неврологической картине воздействия шума основными жалобами являются головная боль тупого характера, чувство тяжести и шума в голове, появляющееся к концу рабочей смены и после работы, головокружение при перемене положения тела, повышенная раздражительность, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, внимания, повышенная потливость, особенно при волнениях, нарушение сна. Кроме того, отмечается гипергидроз, стойкий красный дермографизм, похолодание конечностей.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в начальных стадиях воздействия шума носят функциональный характер: отмечается неустойчивость пульса и АД, неприятные ощущения в области сердца.

Диагностические критерии оценки слуховой функции

98

Диагностика

Ведущими критериями для диагностики профессиональной сенсоневральной тугоухости являются:

профессиональный маршрут, подтверждающий длительный стаж работы больного в условиях интенсивного производственного шума;

данные санитарно-гигиенической характеристики рабочего места о высоком уровне производственного шума;

клинические проявления профессиональной тугоухости (постепенное, двустороннее с одинаковыми, чаще всего, нарушениями слуха);

отсутствие иных причин тугоухости – болезни, травмы, токсические поражения – кроме профессиональных.

Лечение

Главное внимание при лечении уделяется улучшению состояния рецепторов кохлеарного аппарата. Методы лечения должны быть медикаментозными, физиотерапевтическими с применением рефлексотерапии и бальнеолечения. Категорически противопоказаны медикаменты, обладающие ототоксическим действием! Назначается комплекс лекарственных средств, дающих эффект по 4 основным направлениям: 1) влияющих на сосудистую систему и улучшающих церебральное кровообращение, в т.ч. в области внутренней слуховой артерии (ксантинон никотинат, кавинтон, пармидин и др.); 2) действующих на тканевой и клеточный метаболизм (пирацетам, липостабил, витамины группы В. А, Е и др.); 3) тонизирующих рецепторный аппарат внутреннего уха и улучшающих проводимость нервных импульсов (дибазол, прозерин и др.); 4) регулирующих соотношение основных нервных процессов в коре больших полушариев головного мозга (галантамин, препараты брома, валерианы и др.). Следует иметь в виду, что лечение по восстановлению слуха эффективно только в начальных стадиях болезни.

Социально-трудовая реабилитация

При 1 и 2 степенях снижения слуха трудоспособность рабочих в своей профессии сохранена при строгом использовании индивидуальных противошумных устройств, уменьшении акусти-

99

ческого воздействия технологическими методами, динамическом наблюдении сурдолога 1-2 раза в год.

При 3 степени заболевания в сочетании с артериальной гипертензией и 4 степени вопросы экспертизы трудоспособности решаются на МРЭК.

Однако вопрос продолжения работы в условиях воздействия шума может решаться индивидуально на ВКК. Например, необходимо больному доработать до пенсии несколько месяцев, отработать незначительное время (1 год) для получения льготной пенсии, производственная необходимость и др. При этом индивидуальный подход должен быть обоснован, согласован с больным и администрацией, ограничен временными рамками и лишен возможности прогрессирования заболевания или возникновения трудового травматизма.

Профилактика

Меры по предупреждению патологического воздействия шума на организм работающего должны быть, в первую очередь, направлены на снижение его уровня. Если по технологическому процессу нельзя обеспечить снижение уровня шума до безопасных величин, то необходимо применять индивидуальные средства защиты.

Важное место в предупреждении развития шумовой патологии отводится предварительным при поступлении и периодическим медицинским осмотрам.

100