за счет трансовариальной и трансфазовой передачи невозможно. Пополнение осуществляется за счет заражения клещей при их питании на позвоночных животных с вирусемией, которые представляют собой мощный канал передачи возбудителя, связывающий разные генерации переносчика.
Для клещевого энцефалита характерна строгая сезонность, обусловленная периодом активности клещей. В очагах с основным переносчиком I. persulcatus наибольшая сезонная численность взрослых клещей и их активность приходится на весну и первую половину лета. Клещ I. ricinus имеет обычно два сезонных пика активности имаго: весной и в конце лета - начале осени. Соответственно в районах его распространения эти периоды наиболее опасны.
Источник инфекции. Источником возбудителя инфекции являются млекопитающие и птицы. Весьма активными являются ежи, кроты, белки, бурундуки, малая и обыкновенная бурозубка, рыжая и красная полевки, рябчик, зяблик, дрозд. Вблизи населенных пунктов в эпизоотический процесс включаются коровы и козы
(рис.5).
Механизм передачи возбудителя инфекции. Механизм передачи возбудителя реализуется в ходе эпизоотического процесса. Человек обычно заражается трансмиссивным или алиментарным путем. Известны редкие случаи заражения вследствие проникновения вируса через поврежденную кожу и глаза при раздавливании инфицированного клеща или несоблюдении режима лабораторной работы. Заболевание на определенном этапе, как правило, сопровождается вирусемией. Однако больной является "тупиком" для вируса, поскольку не может быть его донором для иксодовых клещей, обитающих в природе. В этом случае прекращается реализация естественного механизма передачи возбудителя инфекции.
Наибольшее эпидемиологическое значение имеет трансмиссивный путь передачи вируса. На людей в основном нападают взрослые клещи I. persulcatus и реже нимфы. Нимфы I. ricinus тоже часто кусают людей. С этим связаны определенные различия эпидемиологии клещевого энцефалита в регионах, где эти виды
1 1 
клещей являются главными переносчиками. Клещ начинает инокулировать вирус с первыми же порциями слюны (рис.6,7).
Рис. 5. Циркуляция вируса клещевого энцефалита в природе и пути заражения человека
Рис. 6. Хобот клеща (сильное увеличение). А – основание; Б - гипостома; В - пальпы.
1 2 
Рис. 7. Схема внедрения хоботка в тело хозяина.
А – хелицеры прокололи кожу, где: а – поверхность кожи человека; б – кровососущий хоботок; в – пальпы; Б – хелицеры проникли глубже, раздвинули ранку, но кровососание еще не происходит.
В – кровососание, в ранку внедрился хоботок, пальпы сильно раздвинуты.
Алиментарный путь заражения чаще связан с употреблением в пищу сырого козьего молока.
Восприимчивость населения. Достоверных сведений о не-
восприимчивости к вирусу клещевого энцефалита той или иной части населения практически нет. Титры антител, появляющиеся после инфицирования небольшими дозами вируса, заметно снижаются уже через несколько месяцев. Гуморальный иммунитет поддерживается на определенном уровне лишь при регулярных повторных контактах с антигеном. Но этот уровень чаще не обеспечивает резистентности к заражающим дозам вируса и не всегда препятствует вирусемии и клинически выраженному заболеванию.
Групповой иммунитет (так называемая иммунная прослойка) представляет собой результат постоянного динамического процесса, в ходе которого у одних людей антитела появляются лишь впервые, у других - их титр снижается или нарастает, у третьих –
1 3 
временно стабилизируется. В целом большинство заражений вирусом приводит к инаппарантному течению инфекции с развитием иммунитета.
Соотношение инаппарантной и клинически выраженной форм инфекции колеблется от 12:1 до 90:1, в результате чего в интенсивных очагах инфекции происходит массовая латентная иммунизация населения и формирование иммунной прослойки, увеличивающейся с возрастом. Иммунологическая структура населения в отношении клещевого энцефалита является объективным критерием оценки интенсивности эпидемического процесса на конкретных территориях.
Характеристика эпидемического процесса. Показатели эпидемического проявления природных очагов (в особенности на обжитой территории) определяются главным образом интенсивностью эпизоотического процесса, которая меняется в разные годы, т.к. представляет собой результат сложных внутрипопуляционных и биоценотических процессов, происходящих в экосистеме в предшествовавшие сезоны и в текущем году. В эпидемиологическом плане особенно важно, что по годам изменяется численность клещей, содержащих разные дозы вируса. Клинически выраженные заболевания в большинстве случаев, по-видимому, развиваются у лиц, покусанных сильно инфицированными клещами.
При длительном контакте человека с клещами в очаге возможна интенсивная иммунизация, что приведет к мнимому угасанию очага и, если в этот очаг попадут новые контингенты, возможно заболевание.
Различают 2 типа очагов КЭ: природные и антропургические. Природные находятся в неосвоенных или малоосвоенных человеком лесных и лесостепных массивах, на пастбищах, тропах диких животных, где прокормителями иксодовых клещей являются дикие копытные животные, крупные хищники, лесные грызуны, птицы. В ряде районов страны появляются новые очаги в ранее благополучных по КЭ районах и затухание старых очагов. Антропургические очаги расположены вблизи поселений человека и связаны с лесными пастбищами домашних копытных животных.
1 4 
Следствием периодической активации природных очагов являются колебания числа заболеваний по годам, которые отмечаются в любой части ареала клещевого энцефалита и в конечном счете отражаются на общем уровне заболеваемости. В целом КЭ свойственна калейдоскопическая пестрота ежегодно меняющейся картины распределения заболеваний на территории громадного нозоареала, сочетающаяся с периодическими (через каждые 3-5 лет) несинхронными ее подъемами в различных регионах. Вместе с тем каждый год больше всего случаев клещевого энцефалита регистрируется на Урале и в Предуралье, а также в Западной Сибири. Этим территориям свойственны и наиболее высокие показатели заболеваемости: от 2 до 6,5 на 100 тыс. населения.
В годы одновременного увеличения числа случаев в нескольких регионах наблюдается особенно заметный общий подъем заболеваемости. Кроме того, существуют продолжительные периоды, измеряемые десятками и более лет, на протяжении которых по разным причинам отмечается сходная направленность в изменении числа случаев.
Реально наблюдающийся размах колебаний уровня эпидемического проявления природных очагов для крупных административных территорий составляет 9-14 раз.
Для КЭ характерна строгая весенне-летняя сезонность, обусловленная периодом активности клещей. Взрослые I. persulcatus обычно появляются во второй половине апреля - начале мая. Среднемноголетняя продолжительность периода их активности в различных регионах составляет от 60-65 до 120-140 дней. Заражения чаще происходят весной и в первой половине лета во время наибольшей сезонной численности клещей, которая определяет частоту их нападения на людей. Сезонный пик численности I. persulcatus почти повсеместно бывает в последней декаде мая - первой декаде июня. Во второй половине лета численность клещей в природе и интенсивность их нападения снижаются. Однако в связи с изменившимся физиологическим состоянием членистоногих доля присасывающихся особей от числа напавших увеличивается. Поэтому риск заражения остается еще значительным. Клещ I. ricinus имеет обычно два сезонных пика активности имаго:
1 5 
весной и в конце лета - начале осени. Соответственно на значительной территории европейской части бывшего СССР (например,
вБеларуси, Литве и Латвии) и западнее эти периоды наиболее опасны, тем более что одновременно наблюдаются и сезонные пики численности нимфальной фазы. В ряде таких районов осенью отмечается даже больше заболеваний, чем в начале лета.
Клещевой энцефалит перестал быть преимущественно профессиональным заболеванием, как это было для него характерно до пятидесятых годов. Производственный контакт с лесом обусловливает в последние годы не более 15-20% всех случаев. В 50-60 годы болело главным образом сельское население. С начала 70-х годов в числе больных резко возросла (с 44% в 1970 г. до 68% в 1978 г.) и продолжала увеличиваться доля горожан. В России в целом интенсивность заболеваемости сельского и городского населения стала практически одинаковой, а в некоторых областях среди горожан даже выше.
Увеличение числа заболеваний среди городских жителей, в т.ч. и среди детей школьного возраста, происходит главным образом за счет крупных городов с населением более 400 тыс. Человек создал вокруг городов и поселков благоприятные условия для размножения клещей в огромной количестве. Захламленный лес, бытовые отходы привлекают грызунов - источников инфекций. От животных клещи перебираются на людей. Горожане заражаются в пригородных лесах, лесопарках, на индивидуальных садовоогородных участках, а также на расстоянии десятков и сотен километров от городов. Это объясняется возросшей обеспеченностью личным транспортом, развитием туризма, участием горожан
всельскохозяйственных работах. Число людей, подвергающихся непосредственной опасности заболевания клещевым энцефалитом, в целом чрезвычайно велико. Так, в России только на пункты серологической профилактики после присасывания клещей ежегодно обращается до 80 тыс. человек, причем главным образом – это жители крупных городов.
Клиническая и лабораторная диагностика. При диагности-
ке принимают во внимание пребывание в лесу в период активности клещей, указание больного на их присасывание или употреб
1 6 
ление в пищу сырого козьего молока. Риск инфицирования повышается с продолжительностью кровососания, поэтому важно при походах в лес периодически (через каждые 2 часа) проводить осмотры и снимать клещей. Особенно опасными местами укуса клещей являются голова, затылок, руки, подмышечные впадины.
Инкубационный период длится от 2-х до 30 дней, но в основном 7-14 дней. Начало заболевания, как правило, острое, нередко внезапное, сопровождается ознобом, сильной головной болью, резким подъемом температуры до 38-390С, тошнотой, рвотой, общей гиперстезией. Далее могут развиться различные синдромы серозного менингита (головная боль, рвота, оглушенность, сопорозное состояние, судороги) и полиэнцефаломиелита (вялые параличи шеи и верхних конечностей, бульбарные расстройства и гемипаретические явления). По характеру клинических проявлений различают 5 основных форм КЭ: 1) лихорадочную; 2) менингеальную; 3) менингоэнцефалитическую; 4) полиомиелитическую; 5) полирадикулоневритическую. Лихорадочная форма болезни характеризуется благоприятным течением без видимых поражений нервной системы и быстрым выздоровлением. Эта форма составляет примерно 1/3 от общего числа заболеваний КЭ. Лихорадочный период длится от нескольких часов до нескольких (3-5) дней. Для менингеальной формы характерно наличие менингеального синдрома, чаще сопровождающегося изменениями в ликворе (плеоцитоз, преимущественно лимфоцитарного характера), которые также имеют определенное диагностическое значение. Полиомиелитическая форма КЭ характеризуется наличием продромального периода (1-2 дня), характеризующегося слабостью, повышенной утомляемостью, периодически возникающими подергиваниями мышц фибриллярного или фасцикулярного характера. Затем на фоне фибрильной лихорадки (1-4 день первой лихорадочной волны или 1-3 день второй лихорадочной волны) и общемозговых симптомов развиваются вялые парезы шейно-плечевой мускулатуры и верхних конечностей, которые могут нарастать до 2 недель. В конце 2-3 недели болезни развивается атрофия пораженных мышц. Необходимо отметить, что в первые дни болезни у больных выражен болевой синдром. Локализация болей - в об
1 7 
ласти мышц шеи, особенно по задней поверхности, в области надплечий и рук. Течение болезни всегда тяжелое. Лишь у половины больных отмечается умеренное восстановление утраченных функций. Полирадикулоневритическая форма КЭ характеризуется поражением периферических нервов и корешков. У больных появляются боли по ходу нервных стволов, парестезии (чувство "ползания мурашек", покалывание). Появляются расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей по полиневральному типу. Выделяют также стертую форму, протекающую с кратким лихорадочным периодом (1-3 дня) при невыраженности (стертости) клинических черт. У 1-3% больных отмечается прогредиентное течение и хронические формы КЭ.
Клещевой энцефалит нужно дифференцировать от других инфекционных заболеваний, прежде всего от тех, возбудители которых передаются иксодовыми клещами (клещевой и Куриккетсиозы, омская геморрагическая лихорадка и др.). Особенно важно четко дифференцировать его от болезни Лайма, сопровождающегося на определенном этапе заболевания лихорадочными явлениями, серозным менингитом, невритами черепных нервов, радикулоневритами.
Основные переносчики этого боррелиоза – те же два вида иксодовых клещей, что и при КЭ. Следовательно, распространение и главные черты эпидемиологии этих заболеваний весьма сходны.
Для подтверждения КЭ важнейшее значение имеет лабораторная диагностика. Серологическое обследование больных возможно с помощью ряда реакций: пассивной гемагглютинации (РПГА), связывания комплемента (РСК), нейтрализации (РН) на биопробных мышах или в клеточных культурах, диффузной преципитации в агаре (РДПА), непрямой гемагглютинации (РНГА) и др. Этими реакциями можно охарактеризовать различные изменения гуморального иммунитета.
Диагноз считают подтвердившимся при 4-кратном изменении титров специфических антител во время болезни (или выздоровления). Наиболее четкие результаты получаются при соблюдении оптимальных сроков получения проб крови больного: первой про
1 8 
бы – сразу после начала заболевания (до лечения сывороточными препаратами), а второй – через 10-14 дней после первой. При отсутствии положительных результатов обследование проводят еще раз через 2-3 месяца от начала болезни. Третье обследование значительно повышает число серологических подтверждений диагноза, особенно у лиц, леченных иммунным гаммаглобулином, т.к. последний временно угнетает иммуногенез. Вирус и его антигены обнаруживаются в первые 10 дней болезни.
С помощью вирусологических методов возбудитель и его антигены могут быть обнаружены в остром периоде заболевания в крови или ликворе. У погибших людей вирус изолируют из мозга.
Ранняя диагностика заключается в обнаружении IgМ-антител в крови и спинно-мозговой жидкости уже на первой неделе. Антитела сначала появляются в спинно-мозговой жидкости, поскольку они вырабатываются интракраниально, а потом в крови. В институте вирусологии им. Д.И.Ивановского разработана новая методика - лантанидный иммунофлюоресцентный анализ (ЛИФА) с временным разрешением. Как ИФА, так и ЛИФА позволяют выявить и антитела, и антиген. Для обнаружения вируса, кроме традиционного метода выделения его на мышах или в культуре ткани, в перспективе для практического применения рекомендуются методы молекулярной гибридизации и цепная полимеразная реакция.
Профилактика клещевого энцефалита. В комплексе мер,
направленных на профилактику заражения людей КЭ, одним из наиболее важных направлений является воздействие на паразитарную систему КЭ в природном очаге с целью разрыва или ослабления связей с ней, ведущее к гибели или подавлению популяции вируса.
Решение этой задачи возложено на энтомологов, врачейэпидемиологов и врачей-паразитологов ЦГСЭН.
Паразитологическое отделение эпидемиологического отдела территориального центра госсанэпиднадзора по получении экстренного извещения о заболевании КЭ или при подозрении на него проводит эпидемиологическое и энтомологическое обследование с заполнением карты.
1 9 
Поскольку "Карта эпидемиологического обследования больных трансмиссивными и зоонозными заболеваниями" (ф. № 357-у) недостаточно отражает особенности эпидемиологии клещевого энцефалита, ниже дается перечень дополнительных вопросов, ответы на которые необходимо получить в ходе обследования.
1.Сведения о присасывании клещей. Если случаев присасывания было несколько, необходимо для каждого из них указать: дату посещения леса, через какой срок присосавшийся клещ был обнаружен и через какой срок удален, локализацию присасывания клеща, наличие местной реакции.
2.Краткие сведения о местности, на которой произошло нападение клеща (каждого), номер участка (квадрата, квартала или других принятых в данной местности обозначений лесных участков, расстояние от ближайших пунктов или каких-либо заметных ориентиров, тип ландшафта). Указать цель и частоту посещения леса: производственная работа (уточнить, какая именно работа), отдых, купание, охота, рыбная ловля, заготовка дров, сбор черемши, сбор ягод, грибов, выпас скота, обработка огорода, сенокос, турпоход и пр. Длительность пребывания в лесу (в часах).
3.Сведения о серопрофилактике в связи с присасыванием клещей: сроки проведения, название препарата, его серия, введенная доза, побочные реакции.
4.Сведения о профилактической вакцинации: серия вакцины, доза, дата введения, осложнения.
5.Результаты лабораторных исследований на клещевой энцефалит (вирусологических и серологических - указать даты взятия материала, метод исследования и результаты).
Вне зависимости от наличия или отсутствия регистрации заболеваний КЭ среди населения в конкретном году центры госсанэпиднадзора обязаны проводить энтомологические наблюдения в природном очаге, вирусологические исследования собранных клещей и прочие необходимые лабораторные исследования ежегодно. Информацию эпидемиологических, энтомологических и других наблюдений центры госсанэпиднадзора используют для анализа и прогноза состояния заболеваемости населения клеще
2 0 