Лечение пациентов с пб

(Старое) Цель терапии ПБ такова же, как и цель лечения (ГЭРБ): контроль симптоматики ГЭРБ и поддержание слизистой в зажившем состоянии. Диагностика ПБ не ведет к применению специфической терапии.

(Новое) Цель терапии ПБ такова же, как и цель лечения (ГЭРБ): контроль симптоматики ГЭРБ и поддержание слизистой в зажившем состоянии. Диагностика ПБ не ведет к применению специфической терапии.

Целью лечения ПБ должен быть контроль за симптомами ГЭРБ. Некоторые пациенты могут продолжать иметь регургитацию несмотря на достижения контроля над воздействием кислоты на пищевод [102]. Для этих пациентов, так же как и пациентов с вне пищеводными проявлениями может быть оправдано применение хирургического лечения. У пациентов с ПБ наблюдается более выраженный рефлюкс кислоты, чем у других пациентов с ГЭРБ [103, 104] и устранение симптомов у них может потребовать большей чем обычно дозы ингибиторов протонной помпы [105, 106]. Если прием ингибитора протонной помпы один раз в день не купирует симптоматику, увеличение дозировки до двукратного приема является рациональным исходя из фармакологических характеристик этой группы препаратов и их влияния на париетальные клетки.

Пациенты с отсутствием противопоказаний могут быть отобраны для выполнения антирефлюксной операции. Фундопликация приводит к эффективному контролю симптомов у большинства пациентов [107, 108] нo редко вызывает элиминацию предраковых изменений эпителия [109]. ПБ может быть обнаружен случайно у пациентов отрицающих наличие симптомов рефлюкса. Это указывает на то, что существует много больше пациентов с ПБ чем можно судить по наличию симптомов [110]. Эта не выявляемая группа пациентов формируется в результате различной склонности больных к обращению за медицинской помощью и предполагаемым повышенным порогом чувствительности к воздействию кислоты у пациентов с ПБ [11, 112]. Т.к. ГЭРБ является длительным и коварным заболеванием даже пациенты с ПБ и отсутствием симптомов могут выиграть от терапии ингибиторами протонной помпы. Эти пациенты могут быть настолько привыкшими к своим длительно существующим симптомам, что только терапевтическое их устранение приведет к их ретроспективному признанию. Сохраняются противоречия в вопросе - является ли конечной целью терапии ПБ достижение контроля над симптомами или "нормализация" кислотного воздействия? Однако факты свидетельствуют, что даже высокие дозы ингибиторов протонной помпы практически полностью эллименирующие воздействие кислоты на пищевод обычно не приводят к обратному развитию ПБ [102, 113, 114].

Т.к. стандартное медикаментозное и хирургическое лечение обычно не устраняет кишечной метаплазии, используются различные эндоскопические технологии позволяющие достигнуть эту цель. В комбинацией с терапией ингибиторами протонной помпы [57-59, 61] или антирефлюксной операцией эти технологии вызывают реэпителизацию пищевода плоским эпителием. Проблемой остается вопрос о полноте такой реверсии и длительности существования нового плоского эпителия. Воздействие медикаментозного, хирургического и эндоскопического лечения на неопластическое прогрессирование ПБ не определено. В ряде исследований аспирин и другие нестеройдные противовоспалительные препараты снижали риск рака пищевода [115] в том числе и аденокарциномы [116]. Этот факт дает прекрасную возможность для использования этих агентов в исследованиях химиопрофилактики. Дальнейшие исследования должны быть нацелены на решение существующих в настоящее время противоречий:

• Специфические подходы к эндоскопическому исследованию больных с ГЭРБ.

• Обоснование интервалов наблюдения пациентов с ПБ.

• Биомаркеры для выявления пациентов с повышенным риском аденокарциномы.

• Соотвествующая тактика при дисплазии высокой степени.

• Идеальный уровень кислотной супресии.

• Роль эндоскопии в устранении дисплазии и раннего рака.