Наблюдение за пациентами с пб

(Старое) Пациенты с ПБ должны подвергаться контрольной эндоскопии с биопсией с частотой определяемой наличием и степенью дисплазии.

(Новое) Степень дисплазии определяет интервал между эндоскопиями и такие патологические находки как узловые или язвенные изменения требуют отдельной биопсии. Период между контрольными эндоскопиями увеличивается при отсутствии дисплазии при двух последовательных эндоскопических исследованиях - 3 летний интервал является приемлемым.

Основанием для выполнения контрольных эндоскопий пациентам с ПБ является повышенный риск развития аденокарциномы и фатальной природой этого вида рака. Предварительные данные свидетельствуют, что аденокарцинома пищевода выявленная при контрольном осмотре в среднем имеет более раннюю стадию и лучший прогноз, чем карцинома выявленная одновременно с пищеводом Баррета, обычно у пациентов с дисфагией [44-46]. С другой стороны, низкая частота аденокарциномы является основой подхода отрицающего необходимость выполнения контрольных осмотров пациентам с ПБ. Исследование группы пациентов с ПБ не подвергавшихся контрольному осмотру показало, что рак пищевода являлся нечастой причиной смерти - 2,5 % у 115 пациентов наблюдавшихся в среднем 9 лет [47]. Наблюдение меньшей группы пациентов с ПБ пришло к похожим результатам, хотя 9 % пациентов и умерло от рака пищевода [48].

У пациентов с коротким сегментом ПБ может развиваться дисплазия [49, 50] и рак [51-53], хотя частота развития рака у этих пациентов не до конца определена. В одном исследовании, возможно не достаточно крупном для выявлении разницы, пациенты с коротким сегментом ПБ имели ту же частоту рака пищевода как и пациенты с длинным сегментом [53]. Это является основой для наблюдения пациентов с коротким сегментом. Целью наблюдения у пациентов с ПБ является выявление дисплазии и раннего рака. Дисплазия появляется на фоне метаплазии - фундаментальные и вполне определенные изменения эпителия пищевода от одного дифференцированного типа клеток к другому. Дисплазия представляет собой финальный шаг к неоплазии и характеризуется изменением цитологии и клеточной архитектоники. Дисплазия является лучшим индикатором риска рака. Разделение дисплазии при ПБ по степеням основано на системе разработанной для язвенного колита [54]. Наблюдаемые различия в градации дисплазии являются проблемой. Степень совпадения диагноза у различных исследователей при различении дисплазии высокой степени и карциномы слизистой от дисплазии низкой степени, неопределенной или отсутствующей дисплазии составляет 85 % [55]. Воспроизводимость диагноза дисплазия было недавно изучено с помощью каппа (?) статистики [56]. Степень совпадение диагноза при дифференцировки отсутствия или неопределенной степени дисплазии от ее высокой степени и карциномы была значительной, а при определения четырех степеней дисплазии (нет дисплазии, неопределенная, высокая и карцинома) средней. Необходимо понимать, что дисплазия является первым шагом неопластического процесса и, что любая степень дисплазии может располагаться над или примыкать к участку явной карциномы. Следовательно, выявление дисплазии любой степени при биопсии оправдывает повторное выполнение эндоскопического обследования с множественной биопсии области дисплазии для исключения аденокарциномы, причем перед повторной эндоскопией с биопсией необходима массивная антисекреторная терапия. Пациенты с ПБ являются кандидатами на наблюдение, если существует возможность продлить ожидаемую длительность жизни путем лечебных вмешательств по поводу раннего рака. Следовательно, возраст и сопутствующие заболевания являются важными факторами для принятия решения о необходимости наблюдения. Подтверждение эффективности перспективных эндоскопических технологий может увеличить количество пациентов подлежащих наблюдению [57-61] т.к. эндоскопическая терапия может быть применена у пациентов функциональный статус которых и/или кардиопульмональные заболевания исключают хирургическую резекцию. Необходимые интервалы наблюдения пациентов с ПБ определяются степенью дисплазии (табл.1). Однако опубликованные данные по естественному развитию дисплазии ограничены пятью центрами выполнявшими проспективные исследования [62-66] и одним регистрационным исследованием [67]. В общем 783 пациента наблюдались в течении 2,7-7,3 лет. У 9 пациентов из 382 (2 %) произошла эволюция от отсутствия дисплазии до рака. У пяти из 72 (7 %) больных отмечен прогресс от дисплазии низкой степени до рака. Недавно было продемонстрировано, что дисплазия низкой степени является "транзиторной" находкой. В исследовании, включавшем 34 пациента с дисплазией низкой степени, у 73 % признаки дисплазии отсутствовали по крайне мере при одной из последующих эндоскопий [68]. Если два опытных патолога специализирующихся на патологии ЖКТ приходят к согласию о существовании дисплазии низкой степени, то существует значительный риск ее прогрессирования в дисплазию высокой степени или рак [69]. У 37 из 170 пациентов с дисплазией высокой степени (22 %) наблюдалась ее эволюция в рак.

Табл.1. Развитие аденокарциномы в зависимости от степени дисплазии.

• У 382 пациентов без дисплазии рак развился у 9 (2 %).

• У 72 пациентов с дисплазией низкой степени рак развился у 5 (7 %).

• У 170 пациентовс дисплазией высокой степени рак развился у 37 (22 %).

• Всего наблюдалось 783 пациента в течение, в среднем, 2,9-7,3 лет. [61-65]

К сожалению, не всегда возможно определить длительность наблюдения у пациентов с различными степенями дисплазии. Отсутствие данных по количеству пациентов, у которых разовьется рак в течение определенного времени, ограничивает полезность этой информации. Более того, стандартные критерии оценки частоты рака здесь не применимы. Например, случаи рака развившегося в течение первого года обычно исключается при оценке частоты его возникновения в наблюдаемой группе. В одном из исследований это привело к исключению 15 из 33 случаев рака [64]. В том же исследовании кумулятивная частота рака снизилась с 59 % до 31 % при анализе только пациентов с дисплазией высокой степени. Полагают, что такой подход снизит "предвзятость" исследования. При обработке данных таким способом, очевидный широкий спектр частоты рака значительно сузился с 59 %, до 16 %, 24 %! Эта оценка подкрепляется недавним ретроспективным исследованием пациентов с дисплазией высокой степени [69]. После исключения рака возникшего в первые 6 месяцев, у 16 % из 86 пациентов развился рак в течение примерно 3 летнего интервала. Другой переменной обычно не учитываемой в исследовании пациентов с дисплазией высокой степени это бугристость слизистой. Этот признак увеличивает риск рака в 2,5 раза (p = 0.01) [69]. При одинаковой степени узловых изменений слизистой, пациенты с диффузной дисплазией высокой степени имели риск развития рака в 3,7 раз больше, чем пациенты с фокальной дисплазией высокой степени (вовлечено только 5 или менее крипт в одном из всех биоптатов) (p = 0.02). Узловые изменения слизистой дают возможность проведения эндоскопической резекции слизистой [70, 71]. Это дает возможность морфологически исследовать больший участок ткани, чем при эндоскопической биопсии и точнее диагностировать и установить стадию раннего рака. Интервал между эндоскопическими исследованиями с биопсией будет увеличиваться с появлением большего количества данных по исходу дисплазии. Интервал наблюдения пациентов с ПБ и отсутствием дисплазии при систематической биопсии при двух последовательных эндоскопических исследованиях может быть продлен до 3 лет (табл. 2).

Табл. 2. Частота наблюдения в зависимости от степени дисплазии.

• При отсутствии дисплазии при двух последовательных ФГДС - 1 раз в 3 года.

• Дисплазия низкой степени - 1 раз в год до подтверждения отсутствия дисплазии.

• Дисплазия высокой степени - Повторная ФГДС со множественной биопсией для исключения рака и подтверждения дисплазии высокой степени.

  • Морфологически подтвержденная фокальная дисплазия высокой степени- 1 раз в 3 месяца.

  • Мультифокальная дисплазия высокой степени - операция.

  • Бугристая слизистая - эндоскопическая резекция слизистой.