Скрининг пб у пациентов с гастроэзофагиальной рефлюксной болезнью (гэрб)

(Старое) Пациенты с длительно существующими симптомами ГЭРБ, в особенности старше 50 лет, должны подвергаться эндоскопии для выявления ПБ.

(Новое) Пациенты с хроническими симптомами ГЭРБ являются наиболее вероятными кандидатами на развитие ПБ и должны подвергаться эндоскопическому исследованию.

Основной причиной обследования пациентов с хроническими симптомами ГЭРБ является необходимость выявления ПБ [23]. К сожалению, эпидемиология ПБ описана недостаточно. Однако по данным о хирургических вмешательствах по поводу аденокарциномы пищевода связанной с ПБ мы знаем о значительном преобладании этой патологии у белых мужчин [6-10]. В дополнение к этому есть данные свидетельствующие, что чем больше длительность существования симптомов рефлюкса, тем чаще при эндоскопическом исследовании выявляется ПБ [24, 25]. В одном популяционном исследовании тяжесть симптомов рефлюкса коррелировалась с риском развития аденокарциномы пищевода [26]. Некоторые эксперты рекомендуют однократное проведение эндоскопии в течение всей жизни пациентов с ГЭРБ для исключения ПБ [1, 27]. Выбор времени для проведения такого обследования согласно возрасту пациента и длительности существования симптомов еще не определен. В настоящее время проводится повторная оценка возрастного порога выполнения первичной эндоскопии [28]. Факторы пола, расы и возраста могут быть использованы для определения порогового времени выполнения эндоскопического обследования пациентов с ГЭРБ на наличие ПБ. Больший процент выявления ПБ может ожидаться у белых мужчин с хроническими симптомами ГЭРБ. Хотя специфические критерии для отбора пациентов подлежащих скринингу на ПБ еще не определены. Выявление пациентов без симптомов, но с наличием ПБ остается проблемой. Из-за наличия таких пациентов число аденокарцином ассоциированных с ПБ в реальности может быть большем, чем таковое в опубликованных исследованиях [29]. Возможность бессимптомно протекающего ПБ требует внимательной оценки дистальной части пищевода при проведении эндоскопического исследования по любым показаниям.

Диагностика пб

(Без изменений) Диагностика ПБ требует систематической биопсии патологически выглядящей слизистой пищевода для документирования кишечной метаплазии и выявлении дисплазии. Во время проведения эндоскопического исследования, когда выявляется "слизистая напоминающая желудочную" или "пищевод высланный цилиндрическим эпителием" множественная биопсия необходима для выявления кишечной метаплазии.

Для выявления ПБ важно точно определить место соединения плоского и цилиндрического эпителия (зубчатую линию) и место пищеводно-желудочного перехода. Если зубчатая линия смещена в проксимальном направлении от желудочно-пищеводного перехода, то может присутствовать ПБ. Эрозивный эзофагит или эритема могут быть визуально спутаны с ПБ. Это является одной из причин, почему биопсия необходима для диагностики ПБ. Эрозивный эзофагит может затруднить диагностику ПБ, делая необходимым повторное проведение эндоскопии для выявления ПБ [30, 31] после проведения антисекреторного лечения. Такой сценарий дает основу для проведения обследования после достижения контроля над симптомами рефлюкса. Часть пациентов с ПБ имеют очень низкое давление нижнего пищеводного сфинктера [17, 32], что может сделает сложным определение конца пищевода. Проксимальная граница желудочных складок в хиатальной грыже при дисуфлированной дистальной части пищевода служит его границей и местом локализации пищеводно-желудочного соединения [1, 33].

Несколько методик эндоскопического окрашивания используется для улучшения выявления ПБ. Прижизненное окрашивание проводится с помощью раствора Люголя [34] толуидинового синего [35], индиго кармина [36], и метиленового синего [37, 38]. Окраска метиленовым синем возможно является наиболее многообещающей методикой, т.к. она позволяет диагностировать ПБ путем взятия меньшего количества биопсий и улучшить выявление короткого сегмента ПБ [39]. Окрашивание может быть нудной, удлиняющей время обследования процедурой с неодинаково воспроизводимыми всеми эндоскопистами результатами.

Эндоскопия с увеличением может улучшить диагностику ПБ [40, 41] путем улучшения изображения деталей слизистой и выявления наиболее подходящих для биопсии участков. Необходимое число биопсий для выявления кишечной метаплазии не определено. Чем больше биоптатов берется, тем больше вероятность выявления кишечной метаплазии. Чем больше длинна патологически выглядящего пищевода, тем больше вероятность выявить кишечную метаплазию при биопсии [39, 42]. Степень выявления кишечной метаплазии при морфологическом исследовании, т.е. обнаружение специфических бокаловидных желез, увеличивается при использовании краски "alcian blue" при pH 2.5 [43]. Эта окраска позволяет уменьшить вероятность пропуска бокаловидных клеток или неправильной интерпретации клеток с кистозными структурами в цитоплазме как бокаловидных клеток. Если эндоскопист подозревает ПБ, необходимо проведение биопсии для выявления дисплазии. Дисплазия это изменение в архитектоники и клеточной структуре метапластических желез, которые являются первым шагом к неопластическому процессу.