Лечение дисплазии

У пациентов с дисплазией низкой степени при эндоскопическом исследовании с концентрической биопсией области дисплазии рекомендуется выполнение ежегодного эндоскопического исследования до тех пор пока не будет подтверждено отсутствие дисплазии. Обнаружение дисплазии высокой степени требует повторного выполнения эндоскопии с особым вниманием к любым изменениям слизистой и возможным выполнением эндоскопической резекции слизистой. Должна быть выполнена множественная биопсия, желательно с использованием терапевтического эндоскопа и большого форцепса. Опытный морфолог должен подтвердить наличие дисплазии высокой степени. При фокальной дисплазии высокой степени (менее 5 крипт) может быть использовано наблюдение с интервалом в 3 месяца. Возможность лечебного вмешательства должна быть рассмотрена при подтверждении наличия у пациентов мультифокальной дисплазии высокой степени. Существуют противоречия по вопросам лечения дисплазии высокой степени, особенно при выявлении более низкого ее прогрессирования в рак, в особенности в случае фокальной дисплазии высокой степени. Дисплазия высокой степени может иметь интермитирующий характер или может регрессировать в дисплазию низкой степени даже при длительных сроках наблюдения [64]. Хотя эзофагэктомия обычно рекомендуется для пациентов с дисплазией высокой степени [72б 73], принимая во внимание вероятность осложнений, связанных с этим вмешательством, уровень смертности наблюдаемый в небольших лечебных учреждениях [74] и вариабельность естественного течения дисплазии высокой степени, осторожность при даче такой рекомендации вполне оправдана. В крупных клиниках эзофагэктомия остается разумным стратегическим подходом у пациентов без противопоказаний к хирургическому лечению и возвратной диффузной дисплазией высокой степени подтвержденной опытным морфологом.

Множественная биопсия при эндоскопии может помочь в дифференцировки между дисплазией высокой степени и раком [75]. Однако хирургическая литература противоречит этому факту. Из 126 случаев дисплазии высокой степени при эндоскопической биопсии, у 41 % при эзофагэктомии был обнаружен рак [76, 77]. В этих исследованиях не следовали стандартному протоколу эндоскопического морфологического исследования, но большинство случаев рака было ранней стадии с хорошим прогнозом для пациента.

Целью наблюдения является уменьшение смертности от аденокарциномы и следовательно выполнение вмешательства до выявления очевидного рака с возможным наличием метастазов является разумным. Точный порог необходимости вмешательства должен быть индивидуализирован и определен путем согласия озабоченного врача и пациента. Дискуссия может касаться эндоскопического и хирургического лечения. Недавние блестящие результаты полученные опытными хирургами проводившими резекцию пищевода по поводу ранней стадии аденокарциномы при ПБ должны быть приняты во внимание. В тех 16-26 % случаев рака пищевода которые оперируются на ранней стадии, пятилетняя выживаемость превосходит 80 % и может достигать 90 % [78-82]. Детали контрольной эндоскопии важны. Перед контрольным взятием биопсии пациенту с ГЭРБ должно быть проведено лечение для достижения заживления слизистой оболочки. Острое воспаление может вызвать клеточную атипию, которая может быть неправильно интерпретирована как дисплазия. Описана технология биопсии из 4х квадратов, берущаяся каждые 2 см сегмента ПБ [83]. Множественная биопсия необходима из-за частой фокальной природы дисплазии и рака у таких пациентов. Систематическая биопсия должна браться из "нормально выглядящей" слизистой ПБ. В дополнение к этому отдельная биопсия должна браться с любой патологически выглядящей слизистой включая эрозии, язвы, узловые изменения или стриктуры. Недавно, этот протокол биопсии из 4 квадратов был применен с 1 см интервалом у пациентов с дисплазией высокой степени [84]. Это привело к множественным биопсиям (в среднем 35) требующим отдельного человека для работы с ними и удлинению сроков процедуры до 90 минут. Дополнительный персонал и длительное время процедуры делают ее малореальной в клинических условиях. Биопсия с 2 см интервалом пропускает 50 % рака выявленного при 1 см интервале при ПБ без видимых изменений слизистой. 69 % рака выявляется только в одном эндоскопическом биоптате. В этих случаях, бралось в среднем 17,6 биопсий на 1 см интервал, и морфологическое исследование препарата после эзофагэктомии обнаруживало рак только в 39 % случаев [84]. Этот вид научной эндоскопии не практичен в клинических условиях.

Биологические и генетические маркеры ПБ упорно изучаются в попытке лучше понять процесс канцерогенеза [85]. Индексы пролиферации [86б 87], патология DNA [88-90], генетические мутации [91-93], и фактор роста [94, 95] находятся в процессе исследования. Недавно было документировано повышение уровня циклооксигеназы 2 у пациентов с ПБ или с аденокарциномой ассоциированной с ПБ [96-98].

Одно-центровое исследование подтвердило прогностическую ценность нарушений выявляемых при потоковой цитометрии и потери 17р гетерозиготности (LOH) [99]. Протоковая цитометрия выявляет нарушения в DNA клетки и LOH является механизмом инактивирующим р53 контроль клеточного цикла. У 322 пациентов с ПБ, относительный риск рака у больных с увеличением 4 N (7.5?) или анэуплодией (5?) был значительно выше чем у пациентов без этих нарушений [100]. При использовании комбинированных гистологических и цитометрических результатов 247 пациентов с отсутствием дисплазии, с неопределенной дисплазией или дисплазией низкой степени кумулятивная частота возникновения рака с течении 5 лет была равна 0 (95% CI = 0-4.7) [100]. Подтверждение прогностической ценности этой комбинации результатов различных исследований даст возможность продлить интервалы между контрольными обследованиями таких пациентов. Сходные результаты были получены в небольшом исследовании - не у одного из 17 пациентов остающихся диплойдными не произошло прогрессирование от дисплазии к раку [101]. Подобным образом у 269 пациентов с ПБ данные 17p (p53), LOH помогают выявлять пациентов с увеличенным риском прогрессии к аденокарциноме. Трехлетняя кумулятивная частота рака составляла 38 % против 3,3 % у пациентов с двумя 17р аллелями [99]. Справедливость этих прогностических факторов должна быть подтверждена в мультиценторовых длительных исследованиях в популяции пациентов с ПБ.