Выбор тактики лечения

При выборе лечения эрозивного рефлюкс-эзофагита следует помнить, что терапия в этом случае представляет собой непростую задачу. Заживление дефекта слизистой оболочки в среднем происходит:

- за 3-4 недели при язве двенадцатиперстной кишки; - за 4-6 недель при язве желудка; - за 8-12 недели при эрозивных поражениях пищевода.

В настоящее время достаточно подробно разработаны правила медикаментозного лечения ГЭРБ. В настоящее время разработана схема поэтапного лечения в зависимости от степени выраженности РЭ. Согласно этой схеме уже при 0 и I степени РЭ рекомендуется начинать лечение с полной дозы ИПП, хотя и допускается применение Н2-блокаторов в сочетании с прокинетиками (рис. 5).

Рис. 5. Выбор лечения больных с эндоскопически негативным или I степени рефлюкс-эзофагитом

Схема лечения больных с тяжелыми (II -III ст.) степеням РЭ представлена на рис. 6. При отсутствии эффекта от консервативного лечения у этой категории больных нередко приходится ставить вопрос о проведении антирефлюксного хирургического вмешательства.

Рис. 6. Выбор лечения больных с тяжелыми (II-III ст.) степенями эрозивного рефлюкс-эзофагита.

Инициальные суточные дозы ИПП зависят от формы ГЭРБ, уровень доказательности эффективности при этом соответствуют степени А.

• При эндоскопически негативной рефлюксной болезни и эрозивном рефлюкс-эзофагите I ст.: омепразол 10-20 мг/сут; лансопразол 15-30 мг/сут; эзомепразол 20 мг/сут; рабепразол 10 мг/сут;

• При эрозивном рефлюкс-эзофагите II-III ст.: омепразол 20-40 мг/сут; лансопразол 30-60 мг/сут; эзомепразол 40 мг/сут; рабепразол 20 мг/сут/

Однако почти у трети больных с РЭ II-III степени для получения терапевтического эффекта необходимо использовать дозы омепразола, значительно превышающие стандартные терапевтические (до 140 мг в сутки). Существует несколько путей повышения эффективности ингибирования секреции соляной кислоты:

- увеличение дозы ИПП; - комбинация ИПП с приемом блокаторов Н2-рецепторов; - использование новых более активных ИПП.

Увеличение дозы не всегда безопасно и значительно повышает стоимость лечения. В этих случаях можно рекомендавать комбинацию ИПП с блокатором Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин). ИПП в полной дозе следует принимать утром, а блокатор Н2-рецепторов на ночь. В последние годы в клинической практике стали широко использовать новый ингибитор протонной помпы - рабепразол (париет), антисекреторное действие которого наступает быстрее и является более стойким, выраженным и предсказуемым по сравнению с омепразолом и другими ИПП. Кроме того, рабепразол метаболизируется преимущественно минуя цитохром Р450 и поэтому, в отличие от других ИПП, не взаимодействует с другими лекарственными препаратами, метаболизирующимися через печень, и обладает лучшей переносимостью. Именно поэтому в последнее время париет рекомендуют в качестве "золотого стандарта" лечения ГЭРБ. Препарат назначается в дозе 20 мг 1 раз в день, что вдвое меньше, чем суточная доза омепразола/эзомепразола. Отсутствие эффекта от консервативного лечения, что наблюдается в 50-10% случаев ГЭРБ, наличие осложнения РЭ требует принятия решения о целесообразности оперативного лечения.   Хирургическое лечение. Целью операций, направленных на устранение рефлюкса, является восстановление нормальной функции кардии. Показания к оперативному лечению:

- безуспешность консервативного лечения; - осложнения ГЭРБ (стриктуры, повторные кровотечения); - частые аспирационные пневмонии; - пищевод Баррета при гистологически подтвержденной дисплазии высокой степени из-за опасности малигнизации; - необходимость долгосрочной антирефлюксной терапии у молодых пациентов с ГЭРБ.

Основным типом операции при РЭ является фундопликация по Ниссену. В настоящее время разрабатываются и внедряются методы фундопликации, проводимой через лапароскоп. Преимущества лапароскопической фундопликации - существенно более низкие показатели послеоперационной летальности и быстрая реабилитация больных. Однако хирургическое вмешательство обладает рядом недостатков:

- результаты зависят от опыта хирурга; - имеется риск летального исхода; - в небольшой части случаев после операции остается необходимость в лекарственной терапии.

В настоящее время при ПБ, кроме лапароскопической фундопликации и резекции дистального отдела пищевода, для воздействия на очаги неполной кишечной метаплазиии и тяжелой дисплазии эпителия используются различные эндоскопические методики:

- лазерная деструкция, коагуляция аргоновой плазмой; - электрокоагуляция; - фотодинамическая деструкция (за 48 - 72 ч до процедуры вводят фотосенсибилизирующие препараты, затем воздействуют лазером); - эндоскопическая локальная резекция слизистой оболочки пищевода.

Все перечисленные методы воздействия на очаги метаплазии проводятся на фоне фармакотерапии ИПП, подавляющими секрецию, и прокинетиками, уменьшающими гастроэзофагеальный рефлюкс.