Экстрапищеводные проявления гэрб

Можно выделить следующие синдромы экстрапищеводных проявлений ГЭРБ.

• Орофарингеальная симптоматика включает воспаление носоглотки и подъязычной миндалины, развитие эрозии эмали зубов, кариеса, периодонтита, фарингит, ощущение кома в горле.

• Отоларингологическая симптоматика проявляется ларингитом, изредка ларингеальным крупом, язвами, гранулемами и полипами голосовых складок, стенозированием гортани ниже голосовой щели, раком гортани, средним отитом, оталгиями и ринитом.

• Бронхолегочная симптоматика проявляется хроническим рецидивирующим бронхитом, развитием бронхоэктазов, аспирационной пневмонии, абсцессов легкого, кровохарканьем, ателектазом легкого или его долей, пароксизмальным ночным апноэ и приступами пароксизмального кашля, а также бронхиальной астмой.

• Боли в грудной клетке, первично связанны с заболеванием коронарных артерий сердца, рефлюкс содержимого желудка в пищевод провоцирует рефлекторную стенокардию и развитие ишемии миокарда. Боли могут сопровождаться появлением аритмии, подъемами артериального давления или развиваться самостоятельно.

• Боль в грудной клетке, не связанная с заболеваниями сердца (non-cardiac chest pain), а обусловленная ГЭРБ, требующая адекватной терапии на основе проведения тщательного дифференциального диагноза с синдромом кардиальной боли.

• Другие экстрапищеводные проявления включают халитоз (неприятный запах изо рта), гастропарез, икоту, боль в спине, имитирующую заболевания позвоночника, гипохромную анемию.

В настоящее время широко дискутируется роль ГЭРБ как патогенетического фактора заболеваний бронхолегочной системы. Причина взаимосвязи между ГЭРБ и хроническими респираторными заболеваниями (ХРЗ) не всегда очевидна, тем не менее связь между ними считается установленным фактом. Симптомы ГЭРБ выявляются у 82% пациентов, страдающих бронхиальной астмой, у 75% - хроническим бронхитом, у 78% - ларингитом с хронической охриплостью (Гриневич В.Б. и соавт., 2001). ГЭРБ может просто сочетаться с ХРЗ и усугублять их течение. ГЭРБ может служить как индуктором, так и триггером таких заболеваний, как бронхиальная астма, хронический бронхит, пневмония, фиброз легких, пароксизмальное ночное апноэ. Установление связи бронхолегочных заболеваний с гастроэзофагеальным рефлюксом имеет большую клиническую ценность, поскольку позволяет по-новому подойти к их лечению.

Рис. 1. Алгоритм диагностики атипично протекающей ГЭРБ с легочными проявлениями.

На рис. 1 представлен алгоритм диагностики атипично протекающей ГЭРБ с легочными проявлениями, предложенный Американской ассоциацией гастроэнтерологов. Основой его является пробное лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП) в течение длительного периода (2-3 мес), и если при этом удается достигнуть положительного эффекта, то связь ХРЗ с ГЭРБ считается доказанной. Последующее лечение должно быть направлено на предупреждение заброса желудочного содержимого в пищевод и дальнейшего попадания рефлюксата в бронхолегочную систему. Интересно, что по мнению американских врачей, эндоскопическое исследование следует проводить после окончания пробного лечения для исключения осложнений ГЭРБ. Сам положительный результат лечения подтверждает наличие этого заболевания. Суточное мониторирование рН у больного с атипичной симптоматикой ГЭРБ позволяет подтвердить связь гастроэзофагеального рефлюкса с приступами бронхиальной астмы (рис. 2).

Рис. 2. Суточное рН-мониторирование у больного с ГЭРБ. Эпизод астматического приступа сочетается с эпизодом рефлюкса с рН менее 4 - "кислотный провал" (Пасечников В.Д, 2000).

Большие трудности могут возникнуть при дифференциальной диагностике загрудинных болей, связанных с заболеваниями сердца (стенокардия, кардиалгия), и другими заболеваниями, вызывающими загрудинные боли, такими как эзофагоспазм, ахалазия кардии и ГЭРБ. У 10-20% больных, которым выполняется коронарография по поводу предполагаемой стенокардии, не обнаруживаются признаки обструкции коронарных артерий. Среди них ретростернальные боли, вызванные патологией пищевода, встречаются в 20-60% случаев. По нашим данным (Токмулина Г.М. и соавт., 2001), на 425 проведенных коронографий по поводу загрудинных болей у 9,4% пациентов не было обнаружено изменений в коронарных сосудах, при углубленном обследовании в 6,4% случаев выявлена ГЭРБ. При наличии загрудинных болей, безусловно, прежде всего следует исключить их коронарный генез, поскольку ишемическая болезнь, в отличие от неосложненных форм ГЭРБ, представляет непосредственную угрозу жизни. С этой целью следует проводить ЭКГ с нагрузочными пробами, а при необходимости - коронарографию. Алгоритм дифференциальной диагностики ретростернальных болей представлен на рис. 3.

Рис. 3. Дифференциальная диагностика загрудинных болей

Помощь в распознавании загрудиных болей, связанных с гастроэзофагеальным рефлюксом, может оказать суточное мониторирование рН пищевода (рис. 4).

Рис. 4. Эпизоды рецидивирующих загрудинных болей коррелируют с эпизодами рефлюкса с рН менее 4 (Пасечников В.Д., 2000)