5, 2009

Новости колопроктологии

стационарах оперативных вмешательств по типу

исследований, данных УЗИ с учетом их инфор-

вскрытия и дренирования абсцесса без раз-

мативности и инвазивности по принципу «от

грузочной колостомии, ушивания дивертикула

простого к сложному» позволяет установить кли-

имела

место

неадекватная

интраоперационная

ническую форму, распространенность осложне-

диагностика патологического процесса. Во всех

ний дивертикулярной болезни толстой кишки и

указанных случаях было диагностировано другое

выбрать рациональную лечебную тактику.

заболевание, что привело к тактической ошибке и

2. При абсцедировании, перфорации, массив-

летальному исходу.

ных кровотечениях показано экстренное опера-

В клинических базах с наличием колопрокто-

тивное лечение, объем и характер которого зави-

логической службы умерли 38 (2,2%) больных.

сят от вида и распространенности патологического

Причинами смерти явились

послеоперационные

процесса, степени кровопотери.

осложнения в виде инфаркта миокарда, тромбо-

3. Широкое внедрение современных неинва-

эмболии легочной артерии, инсульта, пневмонии,

зивных и миниинвазивных технологий в хирур-

абдоминального сепсиса с развитием системной

гическую тактику ведения больных с ослож-

полиорганной недостаточности, чему способст-

ненными

формами

дивертикулярной

болезни

вовали пожилой возраст пациентов, поздняя

позволяет существенно снизить число тактиче-

госпитализация и тяжелые сопутствующие забо-

ских ошибок, послеоперационных осложнений

левания.

и летальность.

4. Назрела необходимость внедрения лечебно-

Выводы

диагностического

стандарта

при

осложненных

формах дивертикулярной болезни толстой кишки

1. Комплексная оценка результатов клини-

в практику общехирургических отделений.

ческих,

рентгенологических,

эндоскопических

.

RU

Список литературы

6. Тимербулатов В.М., Кукош М.В., Гомозов Г.И. и др.

1.

Воробьев Г.И., Жученко А.П.,

Ачкасов С.И.

и др.

Дивертикулярная болезнь толстой кишки с прободением

и абсцессом //

Рекомендуемые протоколы

оказания

Прогнозирование развития повторных воспалительных

неотложной хирургической помощи населению. – Уфа,

осложнений

после эпизода острого дивертикулита //

Н.Новгород, 2008. – С. 5–9.

Материалы Второго съезда колопроктологов России с

7. Тимербулатов В.М., Сахаутдинов

В.Г.,

Мехдиев

международным участием «Актуальные вопросы коло

Д.И. Дивертикулярная болезнь толстой кишки. – Уфа:

2.

проктологии». – Уфа, 2007. – С. 405–406.

-VESTIИзд-во БГМУ, 2000. – 190 с.

Воробьев Г.И., Орлова Л.П.,

Жученко А П , Капул­

8. Халилов Х.С., Хаджимухамедов Н.А. Результаты диаг-

лер Л.Л. Ультразвуковые признаки дивертикулярной

ностики и лечения осложненных форм дивертикулеза

болезни ободочной кишки //

Колопроктология. –

толстой кишки // Сб. тез. Первой междунар. конф. по

2008. – № 1 (19). – С. 7–8.

.M

торакоабдоминальной хирургии. – М., 2008. – С. 42–

3.

Кирьянова И.В., Осмоловский С.В., Киселев М.Н.

43.

и др. Анализ лечения дивертикулеза ободочной кишки

9. Jeyarajah S., Tekkis P.P., Aylin P. et al. Сlinical

// Материалы Второго съезда колопроктологов России

issues in

diseases

–

Hall I //

16th

United

European

с международным участием «Актуальные вопросы коло-

Gastroenterology Week. Vienna, Austria, 18–19 October

проктологии». – Уфа, 2007. – С. 411–413.

2008 // Int. J. Gastroenterol. Hepatol. – 2008. – Vol. 57

4. Лелянов А.Д., Куненков А.Б., Эфрон А.Г. и др. Опыт

(suppl. 2). – P. 24–25.

лечения осложненных форм дивертикулярной болезни

10. Tursi A., Brandimarte G., Elisei W. et al. The

endo-

толстой кишки // Сб. науч. трудов V Республиканской

scopic spectrum

of

segmental

colitis

associated

with

WWW

diverticulosis // 16th United European Gastroenterology

науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы колопрокто-

логии: диагностика, лечение». – Минск, 2008. – С. 96–

Week. Vienna, Austria, 18–19 October 2008 // Int. J.

97.

Gastroenterol. Hepatol. – 2008. – Vol. 57 (suppl. 2). –

5.

Саркисян К.А., Агавелян А.М., Энфенджян

А.К.

Новости колопроктологии

5, 2009

Perinuclear antineutrophilic cytoplasmatic antibodies at patients

with ulcerative colitis and Crohn’s disease

RU

Ye.A. Konovich, I.L. Khalif

Aim of investigation.

Цель исследования. Определение частоты

. Assessment of frequency and

обнаружения и уровня перинуклеарных антиней-

level of perinuclear antineutrophilic cytoplasmatic anti-

трофильных цитоплазматических антител (pANCA) у

bodies (pANCA) in patients with ulcerative colitis (UC)

больных язвенным колитом (ЯК) и болезнью Крона

and Crohn’s disease (CD) in relation to location and

(БК) в зависимости от локализации и распростра-

spread of lesion of the large intestine, clinical activity,

ненности поражения толстой кишки, клинической

course of disease and applied treatment methods.

активности, характера течения заболевания и при

Material and methods. Overall 160 patients were

.M

investigated: 104 – with UC, 36 – with CD and 20 – with

меняемых методов лечения.

Материал и методы. Обследованы 160 паци-

VESTIirritablebowelsyndrome(IBS). pANCA were determined

ентов: 104 – с ЯК, 36 – с БК и 20 – с синдромом раз-

in blood serum of patients by indirect immunofluores-

WWW

cence method on ethanol-fixed neutrophiles («Bio-Rad»

драженного кишечника (СРК). pANCA определяли в

сыворотке крови больных методом непрямой имму-

test-system, USA).

нофлюоресценции на нейтрофилах, фиксированных

Results. pANCA have been found in 47,3, 25,0

этанолом (тест-система фирмы «Bio-Rad», США).

and 5,0% of patients with UC, CD and IBS respectively

Результаты. pANCA были обнаружены у 47,3,

(р<0,001 – UC in comparison to IBS, р<0,02 – CD in

25,0 и 5,0% больных ЯК, БК и СРК соответственно

comparison to IBS, р <0,05 – UC in comparison to CD).

(р<0,001 – ЯК в сравнении с СРК, р<0,02 – БК в

At total, left-sided and distal forms of UC they were

сравнении с СРК, р<0,05 – ЯК в сравнении с БК). При

present in 47,7, 58,8 and 27,3% of patients respec-

тотальной, левосторонней и дистальной формах ЯК

tively, at acute, chronic relapsing and chronic persistent

они присутствовали у 47,7, 58,8 и 27,3% пациентов

course – in 14,3, 45,1 and 67,5% (р <0,001). In patients

соответственно, при остром, хроническом рециди-

with severe, moderate course and in phase of remission

вирующем и хроническом непрерывном течении – у

pANCA have been revealed in 42,8, 56,0 (р<0,05) and

14,3, 45,1 и 67,5% (р<0,001). У больных с тяжелым,

20,0% of cases respectively. They were found in 72,7%

среднетяжелым течением и в фазе ремиссии pANCA

of patients with active total UC with chronic persistent

были выявлены в 42,8, 56,0 (р<0,05) и 20,0% случаев

course. pANCA titer of ≥1:80 was observed in 10 of

соответственно. Они обнаружены у 72,7% больных

27 patients with chronic persistent course of disease

активным тотальным ЯК с хроническим непрерыв-

and in 1 of 14 (р<0,05) with chronic recurrent course.

ным течением. Титр pANCA ≥1:80 наблюдался у 10

Frequency of pANCA has tendency to increase in ste-

из 27 пациентов с хроническим непрерывным тече-

roid-resistant patients and to decrease after subtotal

нием болезни и у 1 из 14 (р<0,05) с хроническим

colectomy.

рецидивирующим течением. Частота pANCA имела

pANCA were found in 9 of 26 (34,6 %) patients with

тенденцию к увеличению у стероидрезистентных

CD with large intestinal lesion (ileocolitis, CD of the

больных и к снижению после субтотальной колэк-

large intestine) and were absent in 10 (p<0,01) patients

томии.

with terminal ileitis. No difference between subgroups

pANCA выявлялись у 9 из 26 (34,6%) больных БК с

of patients with CD with high activity of process and in

поражением толстой кишки (илеоколит, БК толстой

phase of remission was revealed.

кишки) и отсутствовали у 10 (p<0,01) пациентов с

Conclusions. It was demonstrated, that at UC

развитием болезни в форме терминального илеи-

pANCA in greater degree are associated to diffuse

5, 2009

Новости колопроктологии

лазматические антитела.

В качестве причин противоречивых результатов

нтинейтрофильные антитела, реагирующие

исследований pANCA рассматривается влияние

с антигенами, распределенными диффузно

географических, этнографических, методических

Ав цитоплазме (цитоплазматические, anti-

и других факторов [8, 13, 21].

neutrophil cytoplasmic antibodies – ANCA) и

В связи с этим цель настоящей работы состоя-

расположенными в зоне, прилегающей к ядру

ла в изучении клинической значимости pANCA:

(перинуклеарные, perinuclear antineutrophil cyto-

их взаимосвязи с локализацией и протяженно-

plasmic antibodies – pANCA), определяются при

стью поражения толстой кишки, его клинической

широком спектре заболеваний, включающем сис-

активностью, характером течения и методами

-VESTI

темные васкулиты, ревматические аутоиммунные

лечения. .RU

заболевания, поражения печени, инфекции и др.

ANCA к некоторым антигенам нейтрофилов явля-

Материал и методы исследования

ются специфическими маркерами ряда заболева-

ний (протеиназа 3 – при гранулематозе Вегенера,

Обследованы 160 пациентов, находившихся

миелопероксидаза – при микроскопическом поли

на лечении в ГНЦ колопроктологии: 104 – с ЯК,

ангиите, некротизирующем гломерулонефрите) и

36 – с БК и 20 – с синдромом раздражен-

.M

ного кишечника (СРК, контрольная группа).

ассоциированы с активностью, характером течения

патологического процесса и другими клинически-

Клинический диагноз устанавливали на основании

WWW

данных клинического, эндоскопического, рентгено-

ми параметрами [8]. Установлены патогенные

свойства pANCA к миелопероксидазе: при их вве-

логического, ультразвукового, гистологического и

дении мышам наблюдалось развитие системного

микробиологического исследований в соответствии

васкулита и гломерулонефрита [29]. Однако при

с международными критериями заболеваний [1].

других заболеваниях с наличием ANCA, включая

Среди 104 больных ЯК женщин было 51,

язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК),

мужчин – 53. Средний возраст составил 38,0±1,1

данные о природе аутоантигенов, локализованных

года (15–68 лет). Длительность заболевания – от

в нейтрофилах, диагностической роли ANCA и

1 мес до 42 лет: до 1 года – у 25 пациентов, 2–5

их патогенности являются неоднозначными или

лет – у 35, 6–10 лет – у 25, 11–15 лет – у 9,

отсутствуют [2, 6, 8, 13, 15, 16, 22].

16–20 лет – у 2 и более 20 лет – у 8. У 9 больных

Исследования, проведенные в последние 15–

ЯК ранее были выполнены обширные резекции

20 лет, показали, что pANCA присутствуют у

толстой кишки: субтотальная колэктомия с фор-

40–80% больных ЯК и 10–40% больных БК [2,

мированием илео- и сигмостомы (5), субтотальная

12, 13, 16, 17]. Значительная вариабельность

колэктомия с формированием илеосигмоидного

обнаружена при определении чувствительности и

анастомоза (3) и субтотальная колэктомия с

специфичности pANCA. Во многих исследованиях

последующей брюшноанальной резекцией прямой

не выявлена взаимосвязь pANCA с патологичес-

и сигмовидной кишки с формированием постоян-

ким процессом в толстой кишке (протяженностью

ной илеостомы (1). Среди 95 неоперированных

поражения, активностью воспаления, тяжестью

пациентов тотальный колит наблюдался у 67,

течения и др.) [5, 6, 16, 18, 22]. Вместе с тем

левосторонний – у 17 и дистальное поражение в

в ряде работ подтверждена ассоциация pANCA

форме проктосигмоидита – у 11. Среднетяжелая

с определенными клиническими фенотипами, в

и тяжелая формы заболевания диагностированы

частности с более агрессивным течением ЯК, с

соответственно у 50 и 35 больных, клиническая

резистентностью к кортикостероидам при лево-

ремиссия наблюдалась у 10. Острое (продолжи-

стороннем колите, с изолированным поражением

тельность до 6 мес) течение ЯК отмечено у 14

толстой кишки при БК и др. [20, 25, 26, 28].

человек, хроническое рецидивирующее – у 31 и

Новости колопроктологии

5, 2009

хроническое непрерывное – у 40.

Эстония – 49,0% [10], Испания – 61,5% [2],

В группе больных БК женщин было 20,

Франция – 65,0% [17], Дания – 70,0% [12].

мужчин – 16. Средний возраст – 31,0±2,2 года

Частота обнаружения pANCA при БК в большин-

(18–64 лет). Длительность заболевания составила

стве исследований составляла 10–30%, т. е. была

от 2 мес до 24 лет: до 1 года – у 1 больного, 2–5

в 2–5 раз ниже, чем при ЯК [2, 10, 13, 16, 17].

лет – у 12, 6–10 лет – у 15, 11–15 лет – у 4,

Таким образом, в обследованной нами популяции

16–20 лет – у 2, более 20 лет – у 2. БК в форме

больных ЯК и БК она соответствует среднеевро-

терминального илеита наблюдалась у 10 паци-

пейским показателям.

ентов, илеоколит – у 12 и изолированное пора-

Анализ частоты pANCA в зависимости от

жение

толстой кишки

– у 14. Воспалительная

продолжительности ЯК показал, что в период

(нестриктурирующая и непенетрирующая) форма

до 6 мес (острая форма болезни) pANCA выяв-

БК диагностирована у 17 больных, стриктури-

лялись у 2 из 14 (14,3%) пациентов, от 7 мес до

рующая форма – у 12 и пенетрирующая – у 7.

1 года – у 5 из 11 (45,4%), сохраняясь в после-

Перианальные осложнения обнаружены у 12

дующем на этом уровне 2–5 лет – у 17 из 35

пациентов. Тяжесть БК оценивали в соответствии

(48,5%) больных, 6–10 лет – у 12 из 25 (48,0%)

с индексом Беста [1]. Его величина менее 150

и более 10 лет – у 9 из 19 (47,3%).

баллов (клиническая ремиссия) зарегистрирована

Результаты исследования pANCA в зависимо-

у 8 больных, более 150 баллов – у 28.

сти от протяженности поражения толстой кишки,

pANCA определяли методом непрямой имму-

характера течения и степени тяжести ЯК пред-

нофлюоресценции с использованием тест-систем

ставлены в табл. 2, из данных которой следует,

фирмы «Bio-Rad» (США). Пробы сыворотки

что частота их выявления имеет выраженную

крови титровали в двукратных разведениях начи-

тенденцию к увеличению при левостороннем и

ная с 1:20 и инкубировали в течение 30 мин на

тотальном колите по сравнению с дистальной

стекле с нейтрофилами, которые предварительно

формой. У больных с острым течением она зна-

были фиксированы 96° этанолом. После отмы-

чительно .нижеRU(14,3%), чем при хроническом

вания

буферным физиологическим раствором

рецидивирующем и хроническом непрерывном

нейтрофилы инкубировали в течение 30 мин с

течении (45,1 и 67,5% соответственно). pANCA

флюоресцирующими антителами к IgG человека.

сохраняются у больных в фазе ремиссии, но обна-

В качестве контроля использовали позитивную

руживаются в 2–3 раза реже, чем в подгруппах

антинейтрофильную и

негативную

стандартные

больных с выраженной активностью болезни.

антисыворотки тест-системы. Для дифференциа

Чаще всего pANCA обнаруживались в подгруп-

.M

ции перинуклеарного и ядерного свечения при-VESTIпе больных с тотальным активным колитом при

меняли

параллельную

фиксацию

нейтрофилов

непрерывном течении – 24 из 33 (72,7%) случаев

WWW

по сравнению с тотальным рецидивирующим коли-

формалином, при которой истинная перинукле-

арная локализация антител не выявляется [8].

том – 7 из 19 (36,8%, р<0,02) и тотальным коли-

Нейтрофилы исследовали под люминесцентным

том с острым течением – 1 из 11 (9,1%, р<0,001).

микроскопом Jena-Lumar (Германия) при увели-

47 больных с тотальным активным ЯК полу-

чении ×630.

чали кортикостероиды. У 16 из них наблюдалось

Полученные результаты подвергали статисти-

стероидрезистентное течение болезни. Частота

ческому анализу с использованием критерия t

выявления pANCA в этой подгруппе пациен-

Стьюдента и метода «j» Фишера для оценки дос-

тов имела тенденцию к увеличению – у 9 из 16

товерности разности долей (процентов). Различия

(56,2%) по сравнению с отвечавшими на лечение

считали достоверными при р<0,05.

5, 2009

Новости колопроктологии

Таблица 2

Наличие pANCA у больных ЯК в зависимости от протяженности

поражения толстой кишки, характера течения и степени тяжести заболевания

Распространенность

Характер

Степень тяжести

Частота

поражения

течения заболевания

обнаружения

тоталь-

левосто-

дисталь-

хроническое

хрониче-

средне-

ремис-

pANCA

острое

рецидиви-

ское непре-

тяжелое

ное

роннее

ное

тяжелое

сия

рующее

рывное

45/95

32/67

10/17

3/11

2/14*

14/31

27/40

15/35

28/50**

2/10

(47,3%)

(47,7%)

(58,8%)

(27,3%)

(14,3%)

(45,1%)

(67,5%)

(42,8%)

(56,0%)

(20,0%)

Распространенность

Характер

Степень тяжести

Количе­

поражения

течения заболевания

Титр

ство

тоталь-

левосто-

дис-

хрониче-

хрони-

тяже-

средне-

ремис-

pANCA

больных,

острое,

ское реци-

ческое

n=45

ное,

роннее,

тальное,

лое,

тяжелое,

сия,

n=32

n=10

n=3

n=2

дивирую-

непрерыв-

n=15

n=28

n=2

щее, n=14

ное, n=27

.

1:20

22

17

4

1

–

7

RU

10

11

1

14

(48,9%)

1:40

12

7

3

2

2

6

3

2

9

1

(26,7%)

≥1:80

11

8 (25%)

3 (30%)

–

–

1 (7,1%)

10

3

8

–

(24,4%)

(37,0%)*

(20,0%)

(28,5%)

*р<0,05 – между подгруппами больных ЯК с хроническим рецидивирующим и хроническим непрерывным течением.

-VESTI

.M

течении болезни и в фазе ремиссии.

гормонами, – у 11 из 31 (35,5%, р>0,05).

В связи с неэффективностью консервативной

Из 9 больных, которым ранее (1–6 лет назад)

терапии у 16 больных с тотальным ЯК были

были выполнены обширные резекции ободоч-

выполнены субтотальная колэктомия с формиро-

ной кишки, активный воспалительный процесс в

ванием илео- и сигмостомы (у 9) и колэктомия с

форме проктита наблюдался у 3. pANCA были

брюшно-анальной резекцией прямой кишки (у 7).

обнаружены лишь у 1 из этих больных. У осталь-

Частота обнаружения pANCA в этой подгруппе

ных 5 больных в сохраненной части сигмовидной

WWW

кишки и прямой кишке наблюдалась ремиссия

составила 43,7% (у 7 из 16 больных), т. е. не

отличалась от данных, полученных при консерва-

процесса (у 1 больного с наличием постоянной

тивном лечении.

илеостомы и отсутствием толстой кишки pANCA

Результаты исследования уровня pANCA пред-

не были выявлены). Таким образом, отмечена

ставлены в табл. 3. Анализ титров pANCA у 45

тенденция к снижению частоты pANCA у пациен-

больных ЯК выявил следующее распределение:

тов, которым в прошлом была выполнена субто-

титр 1:20 отмечен у 22 (48,9%), 1:40 – у 12

тальная колэктомия.

(26,7%), ≥1:80 – у 11 (24,4%). pANCA в титре

Исходя из сказанного следует, что частота и

≥1:80 найдены у 10 из 27 (37,0%) пациентов с

уровень pANCA в обследованной группе больных

хроническим непрерывным течением ЯК и у 1 из

ЯК изменялись в зависимости от клинической

14 (7,1%, р<0,05) больных с хроническим рециди-

активности процесса, характера течения, рас-

вирующим течением. Не обнаружено достоверных

пространенности поражения и резистентности к

отличий по этому показателю между больными с

кортикостероидам. У больных ЯК с тотальным

тотальным и левосторонним ЯК (25 и 30% соот-

активным процессом и хроническим непрерыв-

ветственно) и между больными с тяжелой и сред-

ным течением pANCA выявляются наиболее часто

нетяжелой формами заболевания (20,0 и 28,5%).

(в 72,7% случаев).

pANCA в этом титре не выявлялись в подгруппах

Аналогичные данные, подтверждающие связь

пациентов с дистальным колитом, при остром

pANCA с формами ЯК, сообщались в ранее

Новости колопроктологии

5, 2009

опубликованных работах [2, 13, 19, 27]. Было

влияющее на спектр продуцируемых антигенов,

установлено, что частота обнаружения pANCA

которые были использованы в качестве субстрата

после первой атаки ЯК составляла 31,0%, после

для определения pANCA в различных лабора-

2–5 рецидивов – 52,0% и при последующих реци-

ториях. Это подтверждается исследованиями, в

дивах – 87,5% [28]; у больных, находившихся

которых один пул сывороток крови больных ЯК

в длительной ремиссии, они выявлялись лишь

был изучен в пяти лабораториях США, Англии

в 5,0% случаев [11]. Частота и титры антител

и Германии: в одной из лабораторий pANCA не

значительно снижались после продолжительной

были обнаружены, а в других частота pANCA

кортикостероидной терапии [19] и через 2 и более

составила от 31 до 63% [21].

лет после удаления толстой кишки [3, 19].

Совокупность изложенных собственных наблю-

В противоположность вышеизложенному мно-

дений и данных литературы позволяет предпо-

гим авторам не удалось обнаружить достовер-

ложить наличие по меньшей мере двух типов

ные взаимосвязи между pANCA и клинически-

pANCA. Антитела 1-го типа ассоциированы с

ми характеристиками ЯК (протяженность пора-

чувствительностью к воспалительным заболева-

жения, степень активности, характер течения,

ниям толстой кишки и, вероятно, продуцируются

чувствительность к кортикостероидам, влияние

в результате нарушения иммунорегуляции. Они

колэктомии) [5, 6, 14, 16, 18]. Об отсутствия

обнаруживаются у части больных задолго до

непосредственной связи pANCA с патологическим

установления клинического диагноза, не связа-

процессом говорит также обнаружение их задол-

ны непосредственно с патологическим процессом

го до появления клинических признаков ЯК и в

(протяженность поражения кишки, активность и

течение многих лет после удаления пораженной

др.), продолжают выявляться после колэктомии.

толстой кишки [9, 28].

Антитела 2-го типа ассоциированы с патологи-

Как было указано выше, pANCA выявлялись

ческим процессом, их частота и уровень корре-

у 9 из 36 (25,0%) больных БК. Титр антител

лируют с продолжительностью ЯК, распростра-

-VESTI

составил 1:20 у 8 пациентов и 1:40 – у 1. Не

ненностью.пораженияRU, активностью, характером

установлено связи pANCA с клинической актив-

течения болезни и результатами лечения. Их

ностью заболевания: они присутствовали у 6 из

уровень снижается после колэктомии. Наличие

28 больных с активно протекающим процессом

этого типа pANCA подтверждается их продукцией

и у 3 из 8 больных в стадии ремиссии. pANCA

B-лимфоцитами собственной пластинки слизистой

были найдены у 9 из 26 (34,6%) больных с пора

оболочки толстой кишки, но не лимфоцитами

жением толстой кишки (у 4 из 12 пациентов с

периферической крови и мезентериальных лим-

.M

фоузлов больных ЯК [23]. pANCA, выявленные

илеоколитом и у 5 из 14 с БК толстой кишки),

при этом они присутствовали у 6 из 16 пациентов

у больных ЯК в настоящем исследовании, больше

WWW

соответствуют 2-му типу антител. Поэтому они

с ее тотальным поражением, у 2 из 5 с локали-

зацией процесса в правых отделах и у 1 из 5 с

могут быть использованы в качестве показателя,

левосторонним поражением. Эти результаты не

характеризующего выраженность воспалительно-

подтверждают данные о том, что pANCA при БК

го процесса.

характеризуют фенотип больных с левосторонним

Таким образом, наличие pANCA у больных

колитом, который по своим клинико-морфоло-

ЯК в большей степени связано с распространен-

гическим параметрам сходен с ЯК [25]. pANCA

ным поражением толстой кишки, активным воспа-

не обнаружены у 10 больных БК в форме тер-

лительным процессом, хроническим непрерывным

минального илеита (р<0,01), что согласуется с

течением и резистентностью к кортикостероидам;

рядом предыдущих публикаций [13, 24]. Они

продукция антител снижается после резекции

были выявлены у 3 из 17 (17,6%) пациентов с

пораженных отделов кишки. Эти данные, как и

неосложненным течением болезни (нестриктури-

сочетание pANCA с поражением толстой кишки

рующая и непенетрирующая формы) и у 6 из 19

при БК в ее осложненных формах, подтверждают

(31,6%, р>0,05) с осложненным течением: у 4 из

связь pANCA с более агрессивными вариантами

12 больных со стриктурирующей формой и у 2 из

течения неспецифических воспалительных забо-

7 с пенетрирующей формой БК. Таким образом,

леваний толстой кишки.

у больных БК наличие pANCA ассоциировано

с поражением толстой кишки и с тенденцией к

Выводы

осложненному течению процесса, но в отличие от

данных отдельных исследований [16] не коррели-

1. Перинуклеарные антинейтрофильные цито-

рует с клинической активностью заболевания.

плазматические антитела выявлены у 47,3% паци-

Причиной неоднозначных результатов иссле-

ентов с ЯК, 25,0% – с БК и 5,0% – с СРК. Их

дований pANCA при ЯК и БК является, по

частота при активном тотальном ЯК с хрониче-

мнению ряда авторов, гетерогенность антигенов

ским непрерывным течением составила 72,7%.

нейтрофилов [21, 27], а в более широком смысле,

Они обнаруживались в 2–3 раза чаще при актив-

на наш взгляд, их функциональное состояние,

ном ЯК в тяжелой и среднетяжелой формах по

5, 2009

Новости колопроктологии

сравнению с фазой ремиссии, в 2 раза чаще при

обнаружены при дистальной форме ЯК, при ост-

распространенном поражении толстой кишки, чем

ром течении и в фазе ремиссии.

при дистальной локализации, и в 3–4,5 раза чаще

3. pANCA выявлялись у 34,6% больных БК с

при хроническом рецидивирующем и хроничес-

поражением толстой кишки и не были обнаружены

ком непрерывном течении по сравнению с острой

при БК в форме терминального илеита. Частота

формой.

выявления антител не коррелировала с клиничес-

2. Антитела в титре ≥1:80 наблюдались у

кой активностью, но имела тенденцию к увеличе-

22,4% pANCA+ больных ЯК, преимущественно

нию у пациентов с осложненным течением болезни

при активном, распространенном и непрерывно

(пенетрирующая и стриктурирующая формы).

текущем воспалительном процессе. Они не были

Список литературы

Ann. Intern. Med. – 1997. – Vol. 126, N 11. – P. 866–

1.

Михайлова Т.Л., Халиф И.Л. Язвенный колит.

873.

16. Preda C.H., Vermeire S., Rutgeerts P. et al. Prevalence

Болезнь Крона. Клиническая характеристика //

and significance of perinuclear anti-neutrophil antibod-

Неспецифические воспалительные заболевания кишеч-

ies (pANCA) in Romanian patients with Crohn’s disease

ника / Под ред. Г.И. Воробьева, И.Л. Халифа. – М.:

and ulcerative colitis // Rom. J. Gastroenterol. – 2005.

Миклош, 2008. – С. 136–155.

– Vol. 14, N 4. – P. 357–360.

2.

Abad E., Tural C., Mirapeix E., Cuxart A. Relationship

17. Quinton J.F., Sendid B., Reumaux D. et al. Anti-Saccha­

between ANCA and clinical activity in inflammatory

romyces cerevisiae mannan antibodies combined with anti-

bowel disease; variation in prevalence of ANCA and

neutrophil cytoplasmic autoantibodies in inflammatory

evidence of heterogeneity // J. Autoimmunol. – 1997. –

bowel disease: prevalence and diagnostic role // Gut.

Vol. 10, N 2. – P. 175–180.

– 1998. – Vol. 42, N 6. – P. 788–791.

3.

Aitola P., Miettinen A., Mattila A. et al. Effect of

18. Roozendaal C., Pogany K., Hummel E.J. et al. Titres

proctocolectomy on serum anti-neutrophil cytoplasmic

of antineutrophil cytoplasmic antibodies in inflammatory

antibodies in patients with chronic ulcerative colitis //

bowel disease are not related to disease activity // QJM.

J. Clin. Pathol. – 1995. – Vol. 48, ¹ 7. – P. 645–647.

– 1999. – Vol 92, N 11. – P. 651–658.

4.

Bansi D.S., Chapman R.W., Fleming K.A. Prevalence

19. Rump J.A , oth M., Scholmerich J. et al. A new type of

and diagnostic role of antineutrophil cytoplasmic antibod-

ANCA in sera of patients with ulcerative colitis: effects of

ies in inflammatory bowel disease // Eur. J. Gastroenterol.

therapy and.diseaseRUseverity on serum titer // Immunol.

Hepatol. – 1996. – Vol. 8, N 9. – P. 881–885.

Infect. – 1992. – Vol. 20. – P. 16–18.

5.

Cabral V.L., Miszputen S.J., Catapani W.R. Anti-neu-

20. andborn W.J., Landers C.J., Tremaine W.J., Targan

trophil cytoplasmic antibodies in Brazilian patients with

.R. Association of antineutrophil cytoplasmic antibod-

inflammatory bowel disease // Hepatogastroenterology.

ies with resistance to treatment of leftsided ulcerative

– 2003. – Vol. 50. – P. 412–415.

colitis: results of a pilot // Mayo Clin. Proc. – 1996.

6.

Fekih M., Ben Hlima, Zitouni M. et al. Interest of

– Vol. 71. – P. 431–436.

serologic markers in inflammatory bowel disease. About

21. Sandborn W.J., Loflus E.V., Colombel J.F. et al.

105 cases // Tunis. Med. – 2007. – Vol. 85, N 10. – P.

Evaluation of serologic disease markers in a popula-

7.

821–828.

tion-based cohort of patients with ulcerative colitis and

Folwaczny C., Jochum M., Nachl N. et al P-ANCA-VESTI

target antigens in ulcerative colitis // Z. Gastroenterol.

Crohn’s disease // Inflammatory Bowel Dis. – 2001.

Vol. 7, N 3. – P. 192–201.

– 1998. – Vol. 36, N 8. – P. 625–626.

22. Targan S.R., Karp L.C. Serology and laboratory markers

8. Hoffman G.S., Specks U. Antineutrophil cytoplasmicM

of disease activity // Inflammatory bowel diseases / Eds.

.

antibodies // Arthritis Rheum. – 1998. – Vol. 41, N 9.

R.B. Sartor, W.J. Sandborn. – 6th ed. – Saunders, 2004.

– P. 1521–1530.

– P. 442–450.

9.

Israeli E., Grotto I., Gilburd B. et al. Anti-Saccharomyces

23. Targan S.R., Landers C.J., Cobb L. et al. Perinuclear

cerevisiae and anti-neutrophil cytoplasmic antibodies as

anti-neutrophil cytoplasmic antibodies are spontaneously

predictors of inflammatory bowel disease // Gut. – 2005.

produced by mucosal B cells of ulcerative colitis patients

– Vol. 54, N 9. – 1232–1236.

// J. Immunol. – 1995. – Vol. 155, N 6. – P. 3262–

10.

KullK.,SalupereR.,UiboM.,SalupereV.Antineutrophil

3267.

cytoplasmic antibodies in Estonian patients with inflam-

24. Vasiliauskas E.A., Kam L.J., Karp L.C. Marker antibody

matory bowel disease. Prevalence and diagnostic role //

expression stratifies Crohn’s disease into immunologically

WWW

homogeneous subgroups with distinct clinical characteris-

Hepatogastroenterology. – 1998. – Vol. 45, N 24. –

P. 2132–2137.

tics // Gut. – 2000. – Vol. 47, N 4. – P. 487–496.

11.

Lindgren S., Floren C.H., Lindhagen T. et al. Low

25. Vasiliauskas E.A., Plevy S.E., Landers C.J. et al.

prevalence of anti-neutrophil cytoplasmic antibodies in

Perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies in

ulcerative colitis with long-term remission // Eur. J.

patients with Crohn’s disease define a clinical subgroup

Gastroenterol. Hepatol. – 1995. – Vol. 7, N 6. – P. 563–

// Gastroenterology. – 1996. – Vol. 110. – P. 1810–

568.

1819.

12.

Locht H., Skogh T., Wiik A. Characterisation of autoan-

26. Vecchi M., Bianchi M.B., Calabresi C. et al. Longterm

tibodies to neutrophil granule constituents among patients

observation of the perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic

with reactive arthritis, rheumatoid arthritis and ulcerative

antibody status in ulcerative colitis patitnts // Scand. J.

colitis // Ann. Rheum. Dis. – 2000. – Vol. 59, N 11. –

Gastroenterol. – 1998. – Vol. 33. – P. 170–173.

P. 898–903.

27. Vecchi M., Bianchi M.B., Sinico R.A. et al. Antibodies to

13.

Lombardi G., Annese V., Pieroli A. et al. Antineutrophil

neutrophil cytoplasm in Italian patients with ulcerative coli-

cytoplasmic antibodies in inflammatory bowel disease.

tis: sensitivity, specificity and recognition of putative anti-

Clinical role and review of the literature // Dis. Colon

gens // Digestion. – 1994. – Vol. 55, N 1. – P. 34–39.

Rectum. – 2000. – Vol. 43, N 7. – P. 999–1007.

28. Vergara T., Cofre P., Cifuentes S. et al. Presence of

14.

Macrowiecka A., Gasiorowska A., Mafecka-Panas E.

antineutrophil cytoplasmic antibodies and Saccharomyces

Assessment of usefulness of anti-Saccharomyces cerevisiae

cerevisiae antibodies among patients with ulcerative colitis

and anti-neutrophil cytoplasmic antibodies in patients

// Rev. Med. Chil. – 2006. – Vol. 134, N 8. – P. 960–

with unspecific inflammatory bowel disease // Pol.

964.

Merkur. Lek. – 2004. – Vol. 17 (suppl. 1). – P. 22–26.

29. Xiao H., Heeringa P., Hu P. et al. Antineutrophil cyto-

15.

Merkel P.A., Polisson R.P., Chang Yu. et al. Prevalence

plasmic autoantibodies specific for mieloperoxidase cause

of antineutrophil cytoplasmic antibodies in a large incep-

glomerulonephritis and vasculitis in mice // J. Clin.

tion cohort of patients with connective tissue disease //

Invest. – 2002. Vol. 110. – P. 955–963.

Методические рекомендации

5, 2009

Цель обзора. Ознакомить с современными

The aim of review. To present modern methods of

методами диагностики, лечения и наблюдения за

diagnostics, treatment and monitoring of patients with

пациентами с болезнью Вильсона (БВ).

Wilson disease (WD).

Основные положения. Диагноз болезни Виль­

Original positions. Diagnosis of Wilson disease

сона должен быть исключен у каждого больного с

should be excluded at each patient with liver disease

патологией печени неуточненной этиологии в воз-

of non-specified etiology at the age of 3 to 55 years.

расте от 3 до 55 лет. Резкое снижение уровня

Dramatic decrease of ceruloplasmin level (CP) in blood

церулоплазмина (ЦПН) в сыворотке крови (менее

RU

serum (less than 50 mg /l or less 5 mg/dl) should be

50 мг/л или менее 5 мг/дл) должно расцениваться

regarded as the convincing proof for the benefit of WD

как убедительное доказательство в пользу диагноза

diagnosis. At moderate or subnormal values of this

БВ. При умеренных или субнормальных значениях

parameter it is necessary to carry out further tests .

этого показателя необходимо проводить дальней-

Normal CP.level cannot exclude WD diagnosis.

шие обследования. Нормальный уровень ЦПН не

To specify the diagnosis investigation of copper

может исключать диагноз БВ.

metabolism is required.

С целью уточнения диагноза требуется исследо-

Evaluation of neurologic status and radiological

вание обмена меди.

study of the brain (preferably – magnetic-resonance)

Оценка неврологического статуса и радиологи-

should be done prior to onset of treatment in all patients

ческое исследование головного мозга (предпоч

with neurologic form of WD, radiological methods serve

тительно магнитно-резонансное) должны прово

.M

for differential diagnostics purpose. Genetic analysis

диться до начала лечения всех пациентов с нев

VESTI

-

is expedient at diagnostic difficulties. At each patient

рологической формой БВ, лучевые методы служат

with acute liver failure and negative Coombs test for

WWW

также средством дифференциальной диагностики.

intravascular hemolysis, moderate elevation of serum

Проведение генетического анализа целесообразно

aminotransferases activity or decreased level of alkaline

при возникновении диагностических трудностей.

phosphatase WD should be excluded.

У каждого пациента с острой печеночной недос-

Primary treatment of patients with clinical symp-

таточностью и отрицательной реакцией Кумбса на

tomatology should include chelating agent (D-

внутрисосудистый гемолиз, умеренным повышени-

Penicillaminum or trientine). It is necessary to avoid

ем активности сывороточных аминотрансфераз или

the use of food products and water with high contents

пониженным уровнем щелочной фосфатазы требу-

of copper, especially in the first year of treatment.

ется исключать БВ.

Treatment of presymptomatic patients or patients at

Первичная терапия больных с клинической сим-

maintenance therapy can be carried out with the help of

птоматикой должна включать хелатирующий препа-

chelator or Zinc. The acute liver failure caused by WD,

рат (D-пеницилламин или триентин). Необходимо

serves as the indication for immediate liver transplanta-

избегать употребления пищевых продуктов и воды с

tion. Patients with decompensated cirrhosis, tolerant to

высоким содержанием меди, особенно в первый год

chelator therapy, should be regarded as candidates for

лечения. Лечение пресимптомных больных или паци-

transplantation. During pregnancy WD treatment pro-

ентовнаподдерживающейтерапииможнопроводить

ceeds, but by the lower doses of copper chelators.

с помощью хелатора или цинка. Острая печеночная

Conclusion. Wilson disease – is one of the first

недостаточность, вызванная БВ, служит показанием

diseases of liver for which effective method of treat-

для немедленной трансплантации печени. Пациенты

ment has been found. WD was a fatal disease before

с декомпенсированным циррозом, не чувствитель-

methods of its treatment have been developed 50 years

ные к терапии хелаторами, должны расцениваться

ago. Discovering and introduction of D-Penicillamine in

как кандидаты на проведение трансплантации. Во

clinical practice revolutionized WD treatment. The most

время беременности лечение БВ продолжается, но

effective method, allowing to keep life to the patient, is

более низкими дозами хелаторов меди.

orthotopic transplantation of the liver.

5, 2009

Методические рекомендации

астоящие рекомендации

разработанные

заболевание,

сопровождающееся

хроническим

AASLD (Американская ассоциация по

поражением

печени,

приводящим

к

циррозу.

Низучению болезней печени) представля-

В течение нескольких последующих десятилетий

ют собой доказательный подход к диагностике и

роль меди в патогенезе БВ была точно определе-

лечению пациентов с болезнью Вильсона (БВ).

на аутосомно – рецессивной модели наследова-

Существенной проблемой, связанной с публика-

ния БВ. В 1993 г. был выявлен патологический

циями по БВ, является то, что пациенты относи-

ген, ответственный за развитие БВ.

Этот ген

тельно редко попадают в крупные когортные или

(АТР7В) кодирует металлопереносящую адено-

рандомизированные

контролируемые

исследова-

зинтрифосфатазу Р-типа, которая в основном

ния. Более того, большинство вариантов лечения

экспрессируется.RUв гепатоцитах и действует как

были разработаны в то время, когда доступность

трансмембральный переносчик меди. Отсутствие

лекарственных

препаратов была

значительно

или ослабление функции белка АТР7В приводит

ниже, чем на сегодняшний день.

к уменьшению выведения меди из печени. Это

Изложенные в статье положения предназна-

вызывает накопление ее в органе и соответственно

чены для применения в практической врачебной

его повреждение. В конце концов, медь выходит

деятельности и позволяют выбрать способы диаг

в кровеносную систему и откладывается в других

.M

ностики, профилактики и лечения

заболевания-.VESTIорганах, преимущественно в головном мозге, поч-

Специфические рекомендации основаны на имею-

ках и радужной оболочке глаза. Невозможность

WWW

внедрения меди в церулоплазмин является допол-

щейся в данный период информации.

Установлено, что медь представляет собой

нительным последствием потери функционально-

важный микроэлемент, который является кофак-

го белка АТР7В. Продукция и секреция в печени

тором многих белков. Ее среднее диетическое

церулоплазмина без меди – апоцерулоплазмина

потребление – 2–5 мг/сут. Рекомендуемый уро-

– приводит к снижению уровня ЦПН у большин-

вень – 0,9 мг/сут. Большая часть поглощаемой

ства пациентов с БВ. Это объясняется коротким

меди выводится из организма. Медь всасывается

периодом полураспада апоцерулоплазмина.

из кишечника в основном в двенадцатиперстной

Распространенность БВ в мире в среднем

кишке и в проксимальных отделах тощей кишки

составляет приблизительно 30 человек на мил-

с помощью энтероцитов. Далее она транспорти-

лион. Клинически она может проявляться как

руется в систему портального кровообращения и

заболевание печени, как прогрессирующее нев-

печень, связываясь с альбумином и аминокислот-

рологическое заболевание (когда дисфункция

ным гистидином. В печени медь активно выво-

печени не столь очевидна или иногда вообще

дится из циркуляции. Некоторое ее количество

отсутствует) или как психиатрическое заболе-

утилизируется

для

метаболических

процессов.

вание. Как заболевание печени БВ чаще всего

В печени синтезируется и секретируется также

встречается у детей и молодых людей. Симптомы

медьсодержащий белок церулоплазмин (ЦПН).

ее в любой возрастной группе нередко бывают

Остальная медь выводится через желчевыводящие

неспецифичны.

пути. Процессы, препятствующие выводу меди

До того как 50 лет назад еще не были разра-

через желчь, могут привести к ее повышенному

ботаны методы лечения БВ, она представляла

накоплению в печени.

собой фатальную патологию. БВ считается одним

БВ (известная также под названием гепатолен-

из первых заболеваний печени, для которого был

тикулярная дегенерация) впервые была описана

найден эффективный метод терапии. Первым

в 1912 г. Кинниром Вильсоном (Kinnear Wilson)

хелатирующим препаратом стал представленный

как «прогрессирующая лентикулярная дегене-

в 1951 г. british anti-lewisite – британский

рация» – семейное

летальное

неврологическое

антилюизит (БАЛ,

или димеркаптопропанол).

Методические рекомендации

5, 2009

Идентификация и тестирование в 1956 г. Джоном

вые выявленного пациента или для определения

Уолшем

(John

Walsh)

орального

препарата

мутаций специфического АТР7В на обоих алле-

D-пеницилламина революционизировало лечение

лях хромосомы 13.

БВ. Другими вариантами терапии стало приме-

У больных циррозом печени (ЦП), с невро-

нение солей цинка для блокирования кишечного

логической симптоматикой и кольцами Кайзера–

всасывания меди, тетратиомолибдата (ТМ)

Флейшера БВ диагностируется легко, так как это

для хелатирования меди и блокирования ее

классическая картина заболевания. Пациенты с

кишечного всасывания, а также ортотопической

заболеванием печени в возрасте от 5 до 40 лет с

трансплантации печени. Последний метод являет-

повышенным уровнем ЦПН в сыворотке крови

ся жизнесберегающим и наиболее эффективным в

и кольцами КФ также в основном представля-

лечении данного заболевания.

ют собой классический случай. Тем не менее,

около половины больных с поражением печени,

Клинические проявления

не имеющих двух из трех патологических кри-

териев, представляют определенную сложность в

Улучшающееся за многие годы качество диаг-

постановке диагноза. Более того, как и в случаях

ностики позволило проводить более системати-

других заболеваний печени, пациенты обращают-

зированную оценку пациентов с подозрением на

ся за медицинской помощью только тогда, когда

БВ до развития неврологической симптоматики.

появляются клинические признаки болезни.

Эти методы включают в себя обнаружение колец

Трудности связаны и с тем, что в настоящее

Кайзера–Флейшера (кольца КФ) на радужной

время генетическая диагностика de novo дорога

оболочке глаза, выявление у большинства боль-

и не всегда доступна (а иногда малодостоверна).

ных пониженной концентрации церулоплазмина

Для точного распознавания БВ необходима ком-

в крови и возможность установления содержания

бинация клинических

симптомов и изменений

меди в печени с помощью чрескожной биопсии

в биохимических анализах (рис. 1). Балльная

органа. В последнее время молекулярная диаг-

система, .направленнаяRU

на

раннее выявление

ностика позволяет определять схемы гаплотипов

БВ у детей и призванная облегчить диагности-

или полиморфизм ДНК, окружающей АТР7В,

ку, основана на оценке ключевых параметров.

что может использоваться для идентификации

В идентификации заболевания у детей больного

заболевания у ближайших родственников впер-

БВ может быть применено также молекулярное

Уровень ЦПН в сыворотке крови; количество меди в суточной моче; исследование с помощью щелевой лампы

-VESTI

Наличие колец КФ

Наличие колец КФ

Кольца КФ отсутствуют

Кольца КФ отсутствуют

ЦПН<20 мг/дл

ЦПН 20 мг/дл

ЦПН<20 мг/дл

ЦПН<20 мг/дл

Суточное выделение меди

.M

Суточное выделение меди

Суточное выделение меди

Суточное выделение меди

с мочой >40 мкг

с мочой >40 мкг

с мочой ≤40 мкг*

с мочой >40 мкг

Биопсия печени

Биопсия печени

Биопсия печени

для гистологического исследования

для гистологического

для оценки содержания меди

и оценки содержания меди

исследования

WWW

>250 мкг/г сухого веса

≥250 мкг/г сухого веса

Другой диагноз

<50 мкг/г сухого веса

50–250 мкг/г сухого веса

Молекулярное исследование

>250 мкг/г сухого веса

Диагноз БВ установлен

Рис. 1. Алгоритм диагностики болезни Вильсона

Молекулярное исследование означает подтверждение гомозиготности по одной мутации или определение двух

мутаций, составляющих смешанную гетерозиготность.

*Необходимо убедиться в адекватности сбора суточной мочи. Перевод на международную систему единиц:

ЦПН 20 мг/дл или 0,2 г/л; суточное выделение меди с мочой >40 мкг или 0,6 ммоль. Нормальный уровень ЦПН

в различных лабораториях может варьировать.