6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (56)

5, 2009

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

Exocrine pancreatic insufficiency at diabetes mellitus

N.B. Gubergrits, P.G. Fomenko, V.Ya. Kolkina

RU

Цель обзора. Дать характеристику внешнесек-

The aim of review. To give the characteristic of exo-

.

реторной недостаточности поджелудочной железы

crine pancreatic insufficiency in diabetes mellitus (DM).

(ПЖ) при сахарном диабете (СД).

Original positions. Exocrine function of the pan-

Основные положения. Внешнесекреторная

creas is reduced in 40–80% of patients with insulin-

функция поджелудочной железы снижена у 40–80%

dependent and in 15–73% of patients with 2nd type

больных инсулинзависимым и у 15–73% больных

diabetes mellitus. Exocrine pancreatic insufficiency is

сахарным диабетом 2-го типа. Экзокринная пан

more frequently of mild or moderate degree, severe

.M

insufficiency with development of steatorrhea occurs

креатическая недостаточность чаще бывает лег

-VESTIrarely. Mechanism of decrease of exocrine pancreatic

кой или умеренной, тяжелая степень со стеатореей

secretion at DM is related to disbalance of hormones

развивается редко. Механизм снижения внешней

WWW

inhibiting and stimulating pancreatic secretion, fibrosis

секреции ПЖ при СД связан с дисбалансом инги-

of the gland as a result of diabetic angiopathy as well as

бирующих и стимулирующих панкреатическую сек-

рецию гормонов, с фиброзом железы в результате

immune disorders, autonomous neuropathy, disorders

диабетической ангиопатии, а также с иммунными

of production of gastrointestinal regulatory mediators

расстройствами, автономной невропатией, нару-

(motilin, pancreatic polypeptide, etc.), inhibiting effect

шением продукции гастроинтестинальных регуля-

of diabetic acidosis on exocrine secretion of pancreas.

торных медиаторов (мотилина, панкреатического

At DM of the 2nd type mechanisms, secondary to meta-

полипептида и др.), ингибирующим влиянием на

bolic syndrome are involved in pathogenesis of exocrine

внешнюю секрецию ПЖ диабетического ацидоза.

pancreatic failure.

При СД 2-го типа в патогенезе внешнесекреторной

Clinical manifestations related to digestive organs

панкреатической недостаточности принимают уча-

in diabetes mellitus are caused by diabetic gastro-,

стие механизмы, являющиеся следствием метабо-

entero-, colopathy, as well as by exocrine pancreatic

лического синдрома.

insufficiency. In the treatment adequate enzyme sup-

Клинические проявления со стороны органов

plementation therapy and treatment of hyperglycemia

пищеварения при сахарном диабете обусловлены

play major role.

как диабетической гастро-, энтеро-, колопатией,

Conclusion. Exocrine pancreatic insufficiency plays

так и внешнесекреторной недостаточностью под-

major role in development of pain syndrome, dyspepsia,

желудочной железы. В лечении основное значе-

disorders of stool at patients of DM.

ние имеют адекватная заместительная ферментная

Key words: pancreas, exocrine and endocrine func-

терапия и коррекция гипергликемии.

tions of the pancreas, interrelation of exoand endo-

Заключение. Внешнесекреторная недостаточ-

crine pancreatic insufficiency, treatment.

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

5, 2009

радиционным положением, понятным для

42]. Однако при обследовании больных СД 2-го

всех, является то, что у больных хрониче-

типа с диареей и периферической невропатией

Тским панкреатитом в ряде случаев развива-

оказалось, что нарушение экзокринной функции

ется вторичный, т. е. панкреатогенный сахарный

железы имело место у всех таких пациентов, а

диабет (СД), который также называют сахарным

продукция амилазы и бикарбонатов при введении

диабетом 3-го типа. Между тем положение о том,

различных стимуляторов достигала лишь 40% от

что при СД может вторично страдать внешнесек-

нормы [12].

реторная функция поджелудочной железы (ПЖ),

В последние годы с введением в широкую

известно меньше. Разберем ситуацию, обратную

клиническую практику

беззондового

метода

панкреатогенному СД.

исследования панкреатической секреции (опре-

Действительно, у большого количества боль-

деление фекальной панкреатической эластазы-1)

ных СД наблюдается значительное снижение не

увеличилось количество исследований по изуче-

только эндокринной, но и экзокринной функции

нию внешнесекреторной функции ПЖ при СД.

ПЖ, что было впервые показано H. Pollard и

Такие исследования проводятся и в Украине.

соавт. еще в 1943 г. [41]. Более того, у больных

Так, В.Г. Передерий и соавт. [4] обследовали

СД наблюдаются достаточно выраженные морфо-

35 пациентов с ИЗСД и 92 – с СД 2-го типа.

логические изменения экзокринной ткани железы

Снижение показателей эластазы-1, т. е. наличие

[27]. Патофизиологические механизмы, ведущие

панкреатической недостаточности, было обнару-

к развитию внешнесекреторной недостаточности

жено соответственно в 57,1 и 53,3% случаев (у

ПЖ, еще не полностью изучены, но все же в

54,3% всех обследованных больных). В той же

основе этой недостаточности лежат преимущест-

клинике В. Гдаль и соавт. обследовали 18 боль-

венно нарушения взаимодействия между эндо-

ных СД 1-го и 2-го типов, у которых оценивалась

и экзокринными структурами органа.

продукция липазы ПЖ с помощью 13С-триглице-

В большинстве исследований отмечается, что

ридного дыхательного теста. У 16 из них показа-

степень внешнесекреторной недостаточности ПЖ

тели дыхательного.RUтеста были снижены, причем

при СД чаще бывает легкой или умеренной, тяже-

у пациентов с тяжелым течением СД и средней

лая недостаточность со стеатореей встречается

степенью тяжести заболевания выявлено значи-

сравнительно редко. Несмотря на это, у больных

тельное снижение результатов дыхательного теста

СД доказано смещение максимума абсорбции

во всех случаях.

нутриентов в дистальные отделы тонкой кишки,

В настоящее время проведено достаточно боль-

что характерно для экзокринной панкреатической

шое количество

эпидемиологических

исследо-

.M

недостаточности. Увеличение объема нутриентов-,VESTIваний по изучению частоты внешнесекреторной

поступающих в подвздошную кишку, способст-

недостаточности

ПЖ при СД как с

помощью

WWW

«золотого стандарта» – прямого зондового метода

вует нарушению ее моторики и секреции, а сле-

довательно, и появлению симптомов кишечной

(секретин-панкреозиминового теста – СПЗТ),

диспепсии (спастические кишечные боли, метео-

так и с помощью различных беззондовых методов

ризм, урчание, нарушения стула) [25, 26, 33–35].

(фекальная эластаза-1, дыхательные тесты и др.).

Указанные симптомы нередко принимают за диа-

Результаты представлены в таблице.

бетическую гастро-, энтеро- и колопатию, тогда

Данные о частоте развития панкреатической

как в ряде случаев они связаны с внешнесекре-

недостаточности у больных СД в зависимости от

торной недостаточностью железы [3, 8, 46]. Это

массы тела пациентов, их пола, возраста, давно-

заставляет более тщательно разобрать патогенез и

сти СД крайне разноречивы. Так, по сообщениям

средства лечения ее внешнесекреторной недоста-

одних исследователей, чем «старше возраст СД»,

точности, развившейся в результате СД.

тем больше вероятность панкреатической недос-

Эпидемиология. В бóльшей части исследова-

таточности; сниженные показатели фекальной

ний экзокринной функции ПЖ при СД получены

эластазы-1 чаще обнаруживаются при длительно-

данные о снижении продукции бикарбонатов и

сти диабетического анамнеза более 10 лет [2, 3].

ферментов. Внешнесекреторная недостаточность

Другие авторы отмечают, что зависимости между

железы больше выражена при инсулинзависимом

продолжительностью СД и степенью панкреати-

СД (ИЗСД) и выявляется у 40–80% таких боль-

ческой недостаточности нет [16, 31]. Некоторые

ных [20, 22, 24, 31, 41]. Установлено, что сте-

авторы считают, что внешнесекреторная функция

пень снижения продукции различных ферментов

ПЖ у пациентов с СД, как правило, страдает в

отличается: например, при ИЗСД в большей мере

зрелом возрасте [6], по мнению других – в моло-

страдает продукция протеолитических ферментов.

дом.

Кроме того, нарушается реакция на различные

Морфологические

изменения экзокрин-

стимуляторы панкреатической секреции [20].

ной ткани ПЖ при СД. ПЖ у больных СД

У пациентов с СД 2-го типа внешнесекретор-

имеет меньший размер по сравнению со здоро-

ная недостаточность ПЖ обычно выражена мень-

выми, что объясняют инволюцией экзокринной

ше и встречается реже – в 15–73% случаев [22,

ткани [36]. Чаще более выраженной оказывается

5, 2009

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

Частота внешнесекреторной недостаточности ПЖ при СД

(по J.E. Dominguez-Munoz [10] с дополнениями)

Количество

Частота

Применявшийся метод

Исследование

панкреатической

больных

исследования

недостаточности, %

ИЗСД

B.M. Frier и соавт., 1976 [16]

20

80

СПЗТ

P.G. Lankisch и соавт., 1982 [31]

53

43

»

P.D. Hardt и соавт., 1999 [21]

128*

74

Эластаза-1, химотрипсин в кале

P.D. Hardt и соавт., 2000 [22]

114*

57

Эластаза-1

W. Rathmann и соавт., 2001 [42]

112

26

»

В.Г. Передерий и др., 2004 [4]

35

57

»

А.С. Ларин и др., 2006 [2]

74

51

»

СД 2-го типа

P.D. Hardt и соавт., 1999 [21]

128*

36

Эластаза-1, химотрипсин в кале

P.D. Hardt и соавт., 2000 [22]

114*

35

Эластаза-1

A. Icks и соавт., 2001 [24]

544

12

»

В.Г. Передерий и др., 2004 [4]

92

53

»

А.С. Ларин и др., 2006 [2]

82

56

»

*Обследованы больные и с 1-м, и со 2-м типом СД.

.

RU

атрофия в области тела железы при ИЗСД, чем

– автономная невропатия;

при СД 2-го типа [18]. Убедительных данных о

– нарушение экскреции гастроинтестинальных

зависимости между морфологическими измене-

регуляторных медиаторов;

ниями ПЖ и длительностью СД, а также воз-

– ингибирующее влияние на внешнюю секре-

растом пациента нет [36]. Однако доказана связь

цию ПЖ диабетического ацидоза.

между наличием в крови больных СД антител к

Помимо этого выше шла речь о трофическом

клеткам островков (islet cell antibodies – ICA)-иVESTIвлиянии инсулина на экзокринную ткань ПЖ

развитием изменений протоковой системы желе-

и о гало-феномене. Доказано, что повышенный

зы. Например, изменения при эндоскопической

уровень контринсулярных гормонов панкреатиче-

.M

ских островков (глюкагона, соматостатина) также

ретроградной панкреатографии выявляются у

40% пациентов с ИЗСД и у 59% с СД 2-го типа,

может внести свою лепту в развитие панкреати-

имеющих ICA в крови, и только у 9% больных

ческой экзокринной недостаточности при СД.

при СД 2-го типа без ICA [39]. Кроме изменений

В частности, у экспериментальных животных и

протоков ПЖ у пациентов с ИЗСД при морфо-

у больных СД глюкагон в малых дозах приводил

логическом исследовании обнаруживают фиброз,

к снижению выработки трипсина и липазы, а в

жировую инфильтрацию ПЖ [17, 27]. У них же

больших дозах – и амилазы [11, 14]. Более того,

WWW

выдвинута гипотеза, что глюкагон может способст-

ацинарные клетки, расположенные вокруг ост-

ровков, атрофируются, что может быть объяснено

вовать развитию атрофии ПЖ [30]. Соматостатин

потерей трофического эффекта инсулина и утра-

уменьшает базальную панкреатическую секрецию

той гало-феномена [15].

на 50% и отчетливо подавляет стимулированную

Показано, что при ИЗСД уже после манифе-

секрецию железы [13, 48]. Считают, что это про-

стации в ПЖ может развиваться процесс переро-

исходит как в результате прямого угнетающего

ждения железистой ткани в соединительную, что

действия соматостатина, так и вследствие сниже-

и приводит к внешнесекреторной недостаточности

ния выработки холецистокинина под влиянием

органа [3].

соматостатина [13].

Патогенез. Как уже отмечалось, патогенез

Эти данные позволяют предполагать, что дис-

внешнесекреторной недостаточности ПЖ при СД

баланс между гормонами островков ПЖ является

до конца не выяснен. Выдвинуты следующие

одной из главных причин панкреатической недос-

гипотезы:

таточности при СД (рис. 1). Однако высказанная

– дисбаланс стимулирующих и ингибирующих

гипотеза противоречит тому, что экзокринная

панкреатическую секрецию гормонов (инсулин ↓,

функция железы снижается хотя и у большинст-

глюкагон ↑, соматостатин ↑);

ва, но не у всех больных ИЗСД.

– фиброз ПЖ как результат ангиопатии;

Сообщения о роли диабетической ангиопатии

– аутоиммунные механизмы;

в патогенезе снижения внешней секреции ПЖ

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

5, 2009

Роль аутоиммунных механизмов в развитии

панкреатической недостаточности при СД не до

Глюкагон

Инсулин

конца выяснена. Возможно, аутоиммунные меха-

низмы приводят к одновременному снижению

экзо- и эндокринной функций ПЖ. Не исключе-

Соматостатин

но, что аутоиммунный процесс затрагивает внача-

ле экзокринную паренхиму с последующим рас-

пространением процесса на эндокринную ткань

или наоборот. Не установлено влияние вирусов

на формирование функциональной недостаточно-

сти железы (и экзо-, и эндокринной): вероятно,

вирусы могут выступать в роли триггерных фак-

торов аутоиммунного процесса или прямо пора-

жать ткань ПЖ.

Автономная

невропатия

является

довольно

частым осложнением СД, чем объясняют, напри-

мер, развитие гастропареза, расстройства мотори-

– Атрофия

ки кишечника при ИЗСД. Продукция ферментов

– Внешнесекреторная

ПЖ у человека сильно зависит от холинергиче-

недостаточность

ского тонуса, который, в свою очередь, модулиру-

– Исчезновение

ется через влияние на рецепторы холецистокини-

гало феномена

на, расположенные в парасимпатических нервах.

Вот почему у больных с автономной невропатией

Рис. 1. Дисбаланс между гормонами, стимулирующи-

нарушается

реакция

панкреатической

секреции

ми секрецию ПЖ (синяя стрелка) и ингибирующими

на холецистокинин.RUи его аналоги. В частности,

ее (серые стрелки) при СД (по J. Keller и соавт. [27]).

у больных

СД 2-го

типа

понижена

продук-

Ацинарные клетки уменьшены в размере, в них сни-

ция ферментов

железы в ответ на стимуляцию

жено количество зимогенных гранул (изображение

холецистокинином и введение аминокислот [12].

ацинуса – по K. Morgenroth и соавт. [38])

Следовательно, автономная невропатия нарушает

энтеропанкреатические рефлексы [43].

немногочисленны. Эта гипотеза представляется

У больных

СД наблюдаются отклонения в

.M

достаточно обоснованной, тем более, что многие-VESTIвыработке панкреатического полипептида, кишеч-

авторы находят связь между давностью СД и час-

ных гормонов

(мотилина),

имеющих

потенци-

WWW

альное воздействие на экзокринную функцию

тотой панкреатической недостаточности [27]

Определенное значение придают аутоиммун-

ПЖ. Предполагают также, что на формирование

ным механизмам, в частности ICA, которые, воз-

панкреатической недостаточности при СД влияет

можно, действуют не только на островковую, но

снижение продукции кишечных пептидов – пеп-

и на эндокринную ткань ПЖ [37]. Интересно, что

тида YY и глюкагоноподобного пептида-1 [18,

у 75% пациентов с ИЗСД в крови обнаруживают

23]. Допускается также роль диабетического

антитела к панкреатической липазе. Эти же анти-

ацидоза, который может провоцировать развитие

тела выявляют у 30% родственников первой сте-

панкреатита [47].

пени родства с больными ИЗСД и только у 10%

В патогенезе внешнесекреторной недостаточ-

здоровых, не являющихся родственниками таких

ности ПЖ большое значение имеет не только сам

больных [40]. В развитии панкреатической недос-

СД, но и метаболический синдром, включающий в

таточности предполагают также патогенетическое

себя в качестве компонента СД 2-го типа. Подробно

значение антицитокератин-аутоантител [28, 29].

такую концепцию развил Х.У. Клер (Германия)

На наш взгляд, важные данные

получены

в своей лекции на заседании V Национальной

C. Semakula и соавт. [44], которые

показали,

школы гастроэнтерологов, гепатологов Украины

что при ИЗСД у 10% пациентов регистрирует-

[1] (рис. 2).

ся повышенный уровень липазы или амилазы в

Прежде всего развитию и метаболического

крови с одновременным обнаружением высокого

синдрома, и панкреатита, как острого, так и хро-

титра аутоантител к островковым клеткам. У 20%

нического, способствуют избыточное потребление

больных активность липазы или амилазы была

жирной пищи,

алкоголя, а также современный

понижена. Авторы предполагают, что повышен-

«американский» стиль питания в бистро типа

ные показатели ферментов крови могут свиде-

Макдоналдс и др. При развитии метаболическо-

тельствовать о повреждении ацинарных клеток,

го синдрома нарушается гормональный профиль

тогда как пониженный уровень ферментов может

с повышением уровня в крови эстрогенов или

быть следствием уменьшения выраженности гало-

андрогенов. При увеличении содержания э с т р о -

эффекта.

г е н о в формируется антиатерогенный липидный

5,

2009

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

части

подтвержденную

результатами

научных

исследований, следует учитывать на практике

Автономная невропатия и другие

при составлении плана обследования и лечения

патофизиологические механизмы

пациентов.

Иными словами, СД 2-го типа не только

Расстройства

Экзокринная

самостоятельно, но и в составе метаболического

синдрома участвует в развитии внешнесекретор-

моторики

недостаточность

Боль

ПЖ

ной недостаточности ПЖ, однако уже не столько

Снижение

Чувство тяжести

через

дисбаланс инсулина

и контринсулярных

стимуляции

(переполнения)

гормонов, диабетическую

ангиопатию

и т.

д.,

внешней секреции

сколько через

формирование хронического

пан-

ПЖ

Метеоризм

креатита. Вообще мы считаем, что немалая часть

Диарея

Нарушение

Нарушение

случаев экзокринной недостаточности железы у

Запор

больных СД

обусловлена

именно

хроническим

пищеварения

пищеварения

панкреатитом, т. е. эти больные изначально

страдают панкреатитом, а следствием является

Нарушение высвобождения

снижение как экзо-, так и эндокринной функции

нейрогормональных медиаторов

ПЖ, т. е. развитие СД 3-го типа. Может быть,

Рис. 2. Взаимосвязь метаболического синдрома и пан-

поэтому при СД часто встречаются выраженные

морфологические изменения паренхимы железы

креатита (по Х.У. Клер [1])

и ее протоковой системы. Подобную гипотезу

высказывают и другие авторы [2, 9].

профиль крови, а поступающий с пищей холесте-

Патогенез клинических проявлений, развиваю-

рин в основном выделяется в желчь. Вследствие

щихся при СД в результате как диабетической

этого желчь перенасыщается холестерином, в ней

автономной.невропатииRU , так и внешнесекреторной

образуются микролиты, а затем и конкременты.

недостаточности ПЖ, представлен на рис. 3, на

При

длительном

травмировании

микролитами

котором видно, что внешнесекреторная недоста-

области фатерова соска возникает папиллостеноз.

точность имеет большое, если не сказать решаю-

Он, в свою очередь, способствует развитию внут-

щее, значение в развитии болевого синдрома,

рипротоковой панкреатической гипертензии, хро

диспепсии, нарушений стула у больных СД.

нического обструктивного панкреатита. Понятно,

Совершенно логичным является то, что отме-

что при панкреатите прогрессирует функциональ VESTIченные клинические проявления могут быть уст-

-

ранены при лечении ферментными препаратами

ная недостаточность ПЖ, в том числе эндокрин-

ная. Она включается в патогенез метаболического

[32, 35]. Важно, что такие препараты, прежде

.M

всего креон, показаны не только для компенсации

синдрома, усугубляя проявления СД. Таким

образом, формируется первое замкнутое патоге-

панкреатической недостаточности при СД, но и

нетическое кольцо.

для ликвидации болевого синдрома. Объясняется

При преимущественном повышении в крови

это следующим. Мы уже писали о том, что

уровня

а н д р о г е н о в

создается

атерогенный

даже при небольшом снижении панкреатической

липидный профиль, способствующий прогрес-

секреции (без стеатореи) происходит смещение

сированию атеросклероза. Нарушение трофики

наиболее интенсивных

процессов

пищеварения

WWW

в дистальные отделы тонкой кишки. В ответ на

ПЖ, как и других органов брюшной полости,

ускоряет ее фиброзирование и прогрессирование

поступление

большего

количества

нутриентов

панкреатической недостаточности. В этом случае

в подвздошную кишку выработка дистальных

вновь

формирующийся

панкреатогенный диабет

кишечных медиаторов (в основном ингибирую-

усугубляет проявления метаболического синдро-

щих) также увеличивается [35]. Результатом

ма (второе патогенетическое кольцо). Вообще

является нарушение моторики и секреции тонкой

же ожирение как компонент метаболического

кишки, которое, в свою очередь, у больных СД

синдрома и само по себе способствует снижению

трансформируется в развитие кишечной диспеп-

внешней секреции ПЖ, вероятно, из-за жировой

сии. Назначение креона способствует устранению

дистрофии ацинарных клеток и/или липоидо-

этих нарушений и соответственно купированию

за органа. Внешнесекреторная панкреатическая

болевого синдрома [27].

недостаточность

формируется приблизительно в

Следовательно, креон показан при СД и с

трети случаев у больных ожирением [5]. Кроме

точки зрения ликвидации проявлений панкреати-

папиллостеноза, о котором было сказано выше,

ческой недостаточности (т. е. как средство замес-

развитию панкреатита способствует и желчнока-

тительной терапии) и как патогенетически обосно-

менная болезнь, которая является общепризнан-

ванный препарат для устранения абдоминальных

ным этиологическим фактором острого и хрониче-

болей и кишечной диспепсии. Подтверждением

ского панкреатита [10]. Эту гипотезу, по большей

целесообразности назначения креона

для купи-

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

5, 2009

Ожирение

Инсулинорезистентность

Гипертриглицеридемия

Богатая жирами и холестерином пища

Метаболический

синдром

Высокий уровень эстрогенов

Высокий уровень андрогенов

Антиатерогенный метаболический профиль (ЛВП↑, ЛНП↓)

Атерогенный метаболический профиль (ЛВП↓, ЛНП↑)

Насыщение желчи холестерином (литогенность)

Накопление холестерина в артериальной стенке

Образование микрокристаллов в желчном пузыре (2–3 мм)

Атеросклероз

Выделение микрокристаллов

Образование камней в желчном пузыре, холелитиаз

в общий желчный проток

Раздражение микрокристаллами ампулы

Папиллярный стеноз

Индуцирование панкреатической секреции

(приводит к хроническому папиллиту с фиброзом)

(жирная пища, алкоголь)

Легкие рецидивирующие панкреатические атаки с вовлечением экзокринных (эндокринных) тканей

вследствие повышения внутрипротокового давления

+ аутоиммунное индуцирование

.RU

экзокринными и эндокринными

антигенами

Хронический обструктивный панкреатит

Деструкция островкового аппарата, сахарный диабет

рования кишечных болей и диспепсии является

Полученные при этом результаты опубликованы

его

высокая эффективность в этом отношении-VESTIв академических руководствах по панкреатоло-

у здоровых, употребляющих в пищу большое

гии [7, 10 и др.] и столь убедительны, что креон

количество жиров [45]. Эффективность же кре-

считается бесспорным лидером среди ферментных

.M

препаратов во всем мире. К сожалению, еще не

она как средства заместительной терапии при

внешнесекреторной недостаточности ПЖ любого

проведено исследований о влиянии лечения крео-

происхождения доказана множеством исследова-

ном на абдоминальные проявления СД, хотя такие

ний, соответствующих уровню доказательности А.

исследования очень нужны и перспективны.

Список литературы

WWW

demiology // Geriatrics. – 1984. – Vol. 39. – P. 37–

7.

41.

1. Клер Х.У. Хронический панкреатит: современные

Büchler M.W., Uhl W., Malfertheiner P. et al. Diseases

аспекты патофизиологии

и лечения / Материалы V

of the pancreas. – Basel; Freiburg; Paris: Karger, 2004.

Национальной школы гастроэнтерологов, гепатологов

– 212 p.

Украины. – Киев, 2003. – С. 64–66.

8.

Bytzer P., Talley N.J., Leemon M. et al. Prevalence of

2.

Ларин А.С., Ткач С.М., Юзвенко Т.Ю. Диагностика

the gastrointestinal symptoms associated with diabetes

и коррекция экзокринной недостаточности поджелудоч-

mellitus: a population-based survey of 15,000 adults //

ной железы у больных сахарным диабетом // Сучасна

Arch. Intern. Med. – 2001. – Vol. 161. – P. 1989–

гастроентерологія. – 2006. – № 3. – С. 42–45.

3.

1996.

Маньковский Б.Н. Едва ли не каждый второй больной

9.

Chey W.Y., Shay H., Shuman C.R. External pancre-

диабетом имеет недостаточную секрецию поджелудоч-

atic secretion in diabetes mellitus // Ann. Intern. Med.

ной железы: Обзор // Діабет і життя. – 2002. – № 3.

– 1963. – Vol. 59. – P. 812–821.

Репринт. – С. 1–4.

10.

Clinical

Pancreatology

for practicing gastroenterolo-

4.

Передерий В.Г., Ткач С.М., Ларин А.С., Скопичен­

gists and

surgeons /

Ed. J.E. Dominguez-Munoz. –

ко С.В. Внешнесекреторная недостаточность поджелу-

Magdeburg: Blackwell

Publishing Company, 2005. –

дочной железы. Что это такое? Как часто встречается?

535 р.

Как диагностируется и лечится? В вопросах и ответах

11.

Dyck W.P., Texter E.C.J., Lasater J.M. et al. Influence

гастроэнтеролога врачам и пациентам. – Киев: Твиса,

of glucagons on pancreatic exocrine secretion in man //

2005. – 193 с.

Gastroenterology. – 1970. – Vol. 58. – P. 532–539.

5.

Передерий В.Г., Ткач С.М., Парунян Л.М. Частота

12.

El Newihi H., Dooley C.P., Saad C. et al. Impaired

и возможные причины

экзокринной недостаточности

exocrine

pancreatic function in diabetes with diarrhea

поджелудочной железы при сахарном диабете // Укр.

and peripheral neuropathy // Dig. Dis. Sci. – 1988. –

терапевт. журн. – 2004. – № 2. – С. 12–16.

Vol. 33. – P. 705–710.

6. Bennett P.H. Diabetes in the elderly: diagnosis and epi-

5, 2009

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

13.

Emoto T., Miyata M., Izukura M. et al. Simultaneous

31.

Lankisch P.G., Manthey G., Otto J. et al. Exocrine

observation of endocrine and exocrine functions of the

pancreatic function in insulin-dependent diabetes mellitus

pancreas responding to somatostatin in man // Regul.

// Digestion. – 1982. – Vol. 25. – P. 210–216.

Pept. – 1997. – Vol. 68. – P. 1–8.

32.

Layer P., Keller J. Pancreatic enzymes: secretion and

14.

Ferrer R., Medrano J., Diego M. et al. Effect of

luminal nutrient digesti nin health and disease // J.

exogenous insulin and glucagon on exocrine pancreatic

Clin. Gastroenterol. – 1999. – Vol. 28. – P. 3–10.

secretion in rats in vivo // Int. J. Pancreatol. – 2000.

33.

Layer P., Ohe M., Groeger G. et al. Luminal availability

– Vol. 28. – P. 67–75.

and digestive efficacy of substituted enzymes in pancreatic

15.

Foulis A.K. Histology of the islet in insulin-dependent

insufficiency // Pancreas. – 1992. – Vol. 7. – P. 745.

diabetes mellitus: a positive sequence of events //

34.

Layer P., Peschel S., Schlesinger T. et al. Human

Textbook of diabetes / Eds. J.C. Pickup, G. Williams.

pancreatic secretion and intestinal motility: effects of

– 2nd ed. – Oxford, 1997. – Vol. 15. – P. 24–29.

ileal nutrient perfusion // Am. J. Physiol. – 1990.

16.

Frier B.M., Saunders J.H.B., Wormsley K.G., Bouchier

– Vol. 258. – P. 196–201.

I.A.D. Exocrine pancreatic function in juvenile-onset

35.

Layer P., van der O, Holst J.J. et al. Altered postprandial

diabetes mellitus // Gut. – 1976. – Vol. 17. – P. 685–

motility in chronic pancreatitis: role of malabsorption //

691.

Gastroenterology. – 1997. – Vol. 112. – P. 1624–1634.

17.

Gepts W. Pathology of the pancreas in juvenile diabetes

36.

Löhr M., Klöppel G. Residual insulin positivity and

// Diabetes. – 1965. – Vol. 14. – P. 619–633.

pancreatic atrophy in relation to duration of chronic type 1

18.

Gilbeau J.P., Poncelet V., Libon E. et al. The density,

(insulin-dependent) diabetes mellitus and microangiopathy

contour, and thickness of the pancreas in diabetics: CT

// Diabetologia. – 1987. – Vol. 30. – P. 757–762.

findings in 57 patients // AJR. Am. J. Roentgenol.

37.

Mally I.M., Cirulli V., Hayek A., Otonkosky T. ICA 69

– 1992. – Vol. 159. – P. 527–531.

is expressed equally in the human endocrine and exocrine

19.

Grandt D., Bein S., Beglinger C. et al. Peptide YY

pancreas // Diabetologica. – 1996. – Vol. 39. – P. 474–

inhibits interdigestive pancreatic enzyme secretion in

480.

humans // Pancreas. – 1995. – Vol. 11. – P. 430.

38.

Morgenroth K., Kozuschek W. Pancreatitis. – Berlin;

20.

Gröger G., Keller J., Bertram C. et al. Pancreatic

New York: Walter de Gruyter, 1991. – 120 p.

enzyme responses are altered in patients with insulin

39.

Nakanishi K., Kobayashi T., Miyashita H. et al.

dependent

diabetes

mellitus

//

Digestion.

–

1999.

Exocrine pancreatic ductograms in insulin-dependent

– Vol. 60. – P. 378.

diabetes mellitus // Am. J. Gastroenterol. – 1994.

21.

Hardt P.D., Kloer H. Diabetes mellitus and exocrine

.

– Vol. 89 – P 762–766.

Res. Clin. Pract. – 1990. – Vol. 9. – P. 179–185.

-VESTI1061.

pancreatic disease // Pancreatic disease: towards the year

40.

Panicot L , Mas E., Thivolet C. et al. Circulating

2000 / Eds. C.D. Johnson, C.W. Imrie et al. – London,

antibodies againstRUan exocrine pancreatic enzyme in type

1999. – P. 33–39.

1 diabetes // Diabetes. – 1999. – Vol. 48. – P. 2316–

22.

Hardt P.D., Krauss A., Bretz L. et al. Pancreatic

2323.

exocrine function in patients with type 1 and type 2

41.

Pollard H., Miller L., Brewer W. External secretion of

diabetes mellitus // Acta Diabetol. – 2000. – Vol. 37.

the pancreas and diabetes (study of secretin test) // Am.

– P. 105–110.

J. Dig. Dis. – 1943. – Vol. 10. – P. 20.

23.

Hirota M., Hashimoto M., Hiratsuka M. et al. Alte­

42.

Rathmann W., Haastert B., Icks A. et al. Low fecal

rations of plasma immunoreactive glucagons-like peptide 1

elastase 1 concentration in type 2 diabetes mellitus //

behavior in non-insulin-dependent diabetics // Diabetes

Scand. J. Gastroenterol. – 2001. – Vol. 36. – P. 1056–

24.

Icks A., Haastert B., Giani G., Rathmann W

Low fecal

43.

Schäfer E., Fekete Á., Gasparics R. et al. A comparatives

elastase-1 in type 1 diabetes mellitus // Z. Gastroenterol.

study of diabetic complications in patients with

25.

– 2001. – Vol. 39. – P. 823–830.

.M

pancreatic diabetes mellitus and chronic pancreatitis //

Keller J., Conrads H., Goebell H. et al. Differential

Pancreatology. – 2006. – Vol. 6. – P. 375

responses

of human

pancreatic

and biliary

secretion

44.

Semakula C., Vandewalle C.L., Van Schravendijk C.F.

to graded

ileal lipid

perfusion

//

Digestion. –

1998.

et al. Abnormal circulating pancreatic enzyme activities

– Vol. 59. – P. 206.

in more than twenty-five percent of recent-onset insulin-

26.

Keller J., Conrads H., Holst J.J. et al. The ratios

dependent diabetic patients: association of hyperlipasemia

between pancreatic

secretory

enzymes

are

modulated

with high-titer islet cell antibodies. Belgian Diabetes

by physiologic ileal

lipid concentrations

//

Pancreas.

Registry // Pancreas. – 1996. – Vol. 12. – P. 321–

– 1998. – Vol. 17. – P. 442.

333.

27.

Keller J., Layer P. Acinar-WWWislet interactions: Pancreatic

45.

Suarez F., Fevitt M.D., Adshead J. et al. Pancreatic

exocrine insufficiency in diabetes mellitus // Pancreatic

supplements reduce symptomatic response of healthy

disease: Basic science and clinical management / Eds.

subjects to a high fat meal // Dig. Dis. Sci. – 1999.

C.D. Johnson, C.W. Imrie et al. –

London,

2004.

– Vol. 44. – P. 1317–1321.

– P. 267–278.

46.

Talley S.J., Bytzer P., Hammer J. et al. Psychological

28.

Kobayashi T., Nakanishi K., Kajio H. et al. Pancreatic

distress is linked to gastrointestinal symptoms in diabetes

cytoceratin: an antigen of pancreatic exocrine cell auto-

mellitus // Am. J. Gastroenterol. – 2001. – Vol. 96.

antibodies in type-1 (insulin-dependent) diabetes mellitus

– P. 1033–1038.

// Diabetologia. – 1990. – Vol. 33. – P. 363–370.

47.

Tully G.T., Lowenthal J.J. The diabetic coma of acute

29.

Kobayashi T., Nakanishi K., Sugimoto T. et al.

pancreatitis // Ann. Intern. Med. – 1958. – Vol. 48. –

Histopathological changes of the pancreas in islet cell

P. 310.

antibodies (ICA)-positive subjects before and after the

48.

Van der O., Layer P., Wollny C. et al. Somatostatin 28

clinical onset of insulin-dependent diabetes mellitus //

and coupling of human interdigestive intestinal motility

Diabetes. – 1988. – Vol. 37. – P. 24.

and pancreatic secretion // Gastroenterology. – 1992.

30.

Konturek S.J., Tasler J., Obulowicz W. Characteristics

– Vol. 103. – P. 974–982.

of inhibition of pancreatic secretion by glucagons //

Digestion. – 1974. – Vol. 10. – P. 138–149.

Новости колопроктологии

5, 2009

V.M. Timerbulatov, R.R. Fayazov, D.I. Mekhdiyev, Sh.V. Timerbulatov,

.

F.Z. Bagautdinov, N.M. Bagautdinova

RU

Цель исследования. Изучение результа-

Aim of investigation. Studying of results of optimi-

тов оптимизации диагностических мероприятий и

zation of diagnostic procedures and choice of medical

выбора лечебной тактики при осложненных формах

tactics at complicated forms of diverticular disease of

дивертикулярной болезни толстой кишки с позиции

large intestine from position of up-to-date non-invasive

современных неинвазивных и миниинвазивных тех

and mini-invasive technologies.

нологий.

-VESTI

Material and methods. In retrospective study we

Материал и методы. В ретроспективном иссле-

compared results of treatment of 1251 patients with

довании сравнили результаты лечения 1251.Mболь-

complicated forms of diverticular disease which were

ного с осложненными формами дивертикулярной

treated in proctologic departments, and 168 patients

болезни, которых вели в проктологических отделе-

treated in departments of general surgery.

ниях, и 168 больных, леченных в общехирургических

Results. Mortality at complicated forms of diver-

отделениях.

ticular disease was 11,9% of cases in general surgery

Результаты. Летальность при осложненных фор-

hospitals, while at the presence of coloproctological

мах дивертикулярной болезни составила в общехи-

service – 2,2%.

рургических стационарах 11,9% случаев, при нали-

Conclusion. Absence of therapeutic and diagnos-

WWW

tic algorithm of management this category of patients

чии колопроктологической службы – 2,2%.

results in tactical errors and increase of mortality.

Заключение. Отсутствие лечебно-диагностиче-

ского алгоритма ведения данной категории боль-

Key words: diverticular disease, mortality, intestinal

ных приводит к тактическим ошибкам и увеличению

bleeding, ileus.

5, 2009

Новости колопроктологии

аспространенность дивертикулярной болез-

(83,0%) больному, оперативному вмешательству

ни толстой кишки в различных странах

подвергнуты 354 (17,0%) человека. В числе госпи-

Рдостигает 30% от всей популяции [1, 3, 6].

тализированных было 730 (35,1%) мужчин и 1355

Дивертикулез толстой кишки встречается у 40%

(64,9%) женщин.

людей старше 70 лет [6]. В общей структуре ста-

Среди

осложненных форм дивертикулярной

ционарных больных пациенты с дивертикулезом

болезни

отмечены: острый

дивертикулит – у

толстой кишки и его осложнениями составляют в

1251 (60,0%) больного, перидивертикулярный

среднем 8,4% [2, 4, 5, 7, 8]. В 60% случаев дивер-

инфильтрат – у 250 (11,9%), перидивертикуляр-

тикулы располагаются в сигмовидной кишке, в

ный абсцесс – у 146 (7,1%), кишечное крово-

24% – в нисходящем отделе ободочной кишки и в

течение –

у 313 (15,1%), кишечная непроходи-

17% – в левом сегменте [7, 8].

мость – у 21 (1,0%) и перфорация – у 104 (4,9%).

Как показали исследования группы ученых из

Наиболее информативными методами исследова-

Великобритании [9, 10], встречаемость дивертику-

ния были рентгенологические, эндоскопические и

лярной болезни неуклонно растет, увеличение за

сонографические.

последние 5 лет достигало от 0,58 до 1,20 на 1000

В общехирургические отделения клинических

человек населения, при этом все чаще заболева-

больниц г. Уфы за последние 15 лет с осложнен-

ния встречаются в молодом возрасте. Смертность,

ными формами дивертикулярной болезни толстой

по данным авторов, составила 1,3–2,3%, леталь-

кишки поступили 168 больных. Данная группа

ный исход в основном отмечен в группе больных

пациентов составлена для проведения сравнитель-

с прободением толстой кишки (35% случаев).

ного анализа. Консервативное лечение осущест-

Независимыми факторами смертности были низ-

влялось 81 (48,2%) больному, оперированы по

кое социальное положение, пожилой возраст,

экстренным показаниям 87 (51,8%). В указанных

срочная госпитализация, лапаротомия.

клинических базах общепринятая тактика при

Не до конца решенной проблемой дивертику-

рассматриваемой патологии отсутствует, целе-

лярной болезни является профилактика, диагно-

направленные.RUнеинвазивные и миниинвазивные

стика и лечение ее осложнений в виде острого

технологии не применяются.

дивертикулита, перидивертикулярного инфильт-

рата и абсцесса, кишечного кровотечения, острой

Результаты исследования

кишечной непроходимости, перфорации толстой

и их обсуждение

кишки. Больные с указанными осложнениями

поступают преимущественно в

общехирургиче

Консервативное лечение острого дивертикули-

.M

ские стационары. Отсутствие в большинстве-изVESTIта у 1251 и перидивертикулярного инфильтрата

них специалистов-колопроктологов приводит к

у 245 больных было эффективным и включало

WWW

в себя диетотерапию, инфузионную терапию,

ошибкам в лечебно-диагностической тактике,

следствием чего являются высокие показатели

применение антибиотиков широкого спектра дей-

послеоперационных осложнений и летальности.

ствия в сочетании с метрогилом, спазмолити-

Выход из данной ситуации видится во внедрении

ков и анальгетиков. Проводились новокаиновые

протоколов ведения больных с острым дивертику-

блокады, назначались лечебные микроклизмы и

литом в практику общехирургических отделений.

физиотерапевтические процедуры. Из-за неэф-

Целью исследования явилось изучение резуль-

фективности консервативной терапии 5 больным

татов оптимизации диагностических мероприятий

выполнена резекция пораженного участка толстой

и выбора лечебной тактики при осложненных

кишки с наложением первичного межкишечного

формах дивертикулярной болезни толстой кишки

анастомоза.

с позиции современных неинвазивных и миниин-

В диагностике перидивертикулярного абсцесса,

вазивных технологий.

развившегося у 146 больных, ведущими методами

явились УЗИ, компьютерная и магнитно-резо-

Материал и методы исследования

нансная томография. Всем пациентам выполнено

оперативное лечение в зависимости от типа абс-

За период с 1993 по 2008 г. в проктологиче-

цесса. При внутрибрюшной форме у 57 больных

ские отделения Больницы скорой медицинской

лапаротомным доступом осуществлено вскрытие и

помощи (БСМП) и ГКБ № 21 г. Уфы по экстрен-

дренирование абсцесса с наложением разгрузоч-

ным показаниям госпитализированы 2085 боль-

ной колостомы. В последние годы при забрюшин-

ных с осложненными формами дивертикулярной

ных абсцессах внедряются пункционные и мини-

болезни толстой кишки. В указанных клиниче-

инвазивные методы лечения. У 2 наблюдавшихся

ских базах применяется разработанный протокол

нами пациентов, у которых размеры абсцесса не

ведения пациентов с острым дивертикулитом,

превышали 5 см, лечение проведено с помощью

основанный на принципах широкого использова-

навигационной пункции под контролем УЗИ, у 6

ния неинвазивных и миниинвазивных технологий

больных при размерах абсцесса в пределах 7 см

[6]. Консервативное лечение

проведено 1731

выполнено его пункционное

дренирование под

Новости колопроктологии

5, 2009

Количество больных

Вид лечения

ГКБ № 21 +

Клиники без

колопроктологической

БСМП

службы

Консервативное

1731

81

Оперировано по экстренным показаниям:

354

87

резекция + наложение колостомы

171

37

резекция + первичный анастомоз

101

15

лапаротомия + вскрытие, санация и дренирование абсцесса

+ наложение колостомы

57

18

лапаротомия + дренирование абсцесса

–

2

мини-лапаротомия + дренирование абсцесса + наложение

колостомы

17

–

лапароскопическое вскрытие + санация + дренирование абс-

цесса

–

9

пункционное дренирование абсцесса

8

–

ушивание дивертикула

–

6

Всего пролечено больных

RU

168

2085

Послеоперационная летальность

38 (10,7%)

20 (22,9%)

Общая летальность

.

20 (11,9%)

38 (2,2%)

-VESTI

контролем УЗИ, у 17 больных с абсцессами более

ние годы при решении вопроса о сроках и объеме

7 см дренирование осуществлено из минилюмба-

операции особое внимание уделяется показателям

томного доступа. Послеоперационных осложнений

интраабдоминального давления. При величинах

не было. Во всех 25 случаях операция завершена

20 мм рт. ст. и выше хирургическая тактика пред-

наложением разгрузочной колостомы из мини

полагала срочную лапаротомию, декомпрессию и

лапаротомного доступа. При внутрибрыжеечном

санацию кишечника с колосорбцией и колостоми-

.M

ей. В противном случае быстрое нарастание давле-

абсцессе у 64 человек выполнена резекция кишки

с наложением первичного межкишечного анасто-

ния приводит к развитию «копартмен-синдрома»,

моза.

WWW

который является необратимой декомпенсаторной

При осложнениях в виде кишечного крово-

стадией патофизиологического процесса, не до

течения, возникшего у 313 больных, основная

конца изученной на сегодняшний день.

роль в диагностике отводилась колоноскопии.

У 104 больных, оперированных по поводу

Гемостатическая терапия была неэффективной у

перфорации толстой кишки, наиболее инфор-

78 пациентов, и развитие клиники геморрагиче-

мативными методами исследования были рент-

ского шока явилось показанием к оперативному

генография и УЗИ органов брюшной полости.

лечению – резекции сигмовидной кишки (14 слу-

Экстрериоризация перфорированного участка

чаев), левосторонней гемиколэктомии (52), суб-

выполнена у 27 пациентов. При выраженных

тотальной колэктомии (12) с первичным анасто-

деструктивных изменениях толстой кишки вокруг

мозом (24) или колостомой (54). Преобладание

перфорированного дивертикула и невозможности

расширенных резекций обусловлено невозможно-

выведения этого сегмента на брюшную стенку у

стью у большинства больных во время операции

77 человек осуществлена обструктивная резекция

определить уровень кровотечения, а проведение

кишки.

колостомии – низкими показателями белка, эрит-

Проведенный анализ лечения дивертикулярной

роцитов и гемоглобина крови.

болезни и ее осложнений в ГКБ № 21 и БСМП

Для диагностики острой толстокишечной непро-

г. Уфы в сравнении с клиниками, где нет специа-

ходимости, развившейся у 21 больного, использо-

лизированного колопроктологического отделения,

вались рентгенография брюшной полости, УЗИ,

показал, что отсутствие лечебно-диагностического

колоноскопия и измерение интраабдоминального

алгоритма ведения данной категории больных

давления. У 8 пациентов, поступивших в первые

приводит к тактическим ошибкам и увеличению

часы возникновения непроходимости, выполнена

летальности (см. таблицу).

резекция толстой кишки с первичным анастомо-

В клиниках, где отсутствует колопроктоло-

зом, у 13 больных при позднем поступлении в

гическая служба, летальность при осложнен-

стационар оперативное лечение ограничено прове-

ных формах дивертикулярной болезни составила

дением резекции кишки с колостомией. В послед-

11,9%. При выполнении

в общехирургических