6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (56)

5, 2009

Лекции и обзоры

а протяжении многих лет колоректальный

В последующие годы гемигепатэктомии прочно

рак остается одной из серьезных проблем

вошли с арсенал абдоминальных хирургов и на

Нв онкологии, занимая ведущие позиции

сегодняшний день стали «золотым стандартом»

по показателям заболеваемости. Согласно дан-

лечения метастазов колоректального рака с пока-

ным Всемирной

организации здравоохранения

зателями 5-летней выживаемости 25–60% [15,

(ВОЗ), в 2007 г. количество заболевших во всем

34, 51, 65, 70]. Выполнение операций в условиях

мире составило 945 000, а смертность увеличи-

специализированных клиник с участием опыт-

лась до 492 000 больных в год. В России зло-

ных бригад хирургов и анестезиологов позволяет

качественные опухоли толстой и прямой кишки

снизить летальность до 1% и ниже, а количество

в структуре общей онкологической заболеваемо-

послеоперационных осложнений до 15–35% [42,

сти продолжают у мужчин удерживать третье

52, 67, 75].

место после рака легких и желудка и у женщин

В последнее десятилетие все большее число

второе место после рака молочной железы (по

больных оперируется после длительного химио-

данным

ВОЗ

за

2002 г.,

www.globocan.com).

терапевтического лечения. Учитывая системное

Печень – первый орган на пути гематогенного

воздействие цитостатиков, их выраженный имму-

распространения опухоли. Как следствие, частота

носупрессивный и гепатотоксичный характер,

его поражения достигает 70%. Во время установ-

можно было ожидать резкого ухудшения показа-

ления

диагноза

злокачественного

заболевания

теля послеоперационной заболеваемости и леталь-

толстой или прямой кишки синхронные метаста-

ности. Однако данные большинства исследований

зы в печени диагностируются у 15–25% больных

опровергают это

предположение. Более того,

и еще у 20–45% вторичные очаги выявляются в

RU

изменения паренхимы печени и, как следствие,

последующие годы [13, 34, 77].

течение периоперационного периода может зави-

.

сеть от состава и режима химиотерапии.

Оперативное лечение

Неоадъювантная химиотерапия

В настоящее время большинством онколо-

гов принят тезис, что единственным лечением,

Во время установления диагноза метастати-

определяющим высокие цифры выживаемости,

ческого колоректального рака печени более 80%

является хирургическое. В соответствии с приня-

больных уже имеют множественное билобарное

тыми критериями радикальная операция возмож

поражение, расцениваемое хирургами как нере-

-

зектабельное. Современные схемы химиотерапии

на только у 10–25% пациентов [59]. Основной

.M

VESTIпозволяют достичь 2% 5-летней выживаемости,

причиной отказа от резекции является техни

ческая

невозможность удаления всех очагов с

но не дают

шанс на

полное

выздоровление.

сохранением

WWW

В единичных

работах

можно встретить указа-

достаточного

объема

остающейся

функционирующей паренхимы органа (не менее

ние на полный морфологически подтвержденный

25–30% от общего объема). При несоблюдении

некроз опухоли после лечения цитостатиками,

этого условия возрастает риск развития тяжелой

который может достигать 8% после применения

послеоперационной печеночной недостаточности

многокомпонентных схем [3, 5, 6].

и летального исхода.

Намного

более

интересной

представляется

На сегодняшний день все более четкими стано-

проблема так называемых условно или потенци-

вятся показания к применению методов локальной

ально резектабельных больных. Так называют

деструкции, в частности радиочастотной термоаб-

ситуации, когда первичные локализация, коли-

ляции (РЧА), в рамках комбинированного лече-

чество или размеры метастазов не позволяют

ния метастазов колоректального рака, особенно

первым этапом выполнить радикальное хирур-

при использовании двухэтапных хирургических

гическое вмешательство. Но после проведенной

подходов. РЧА позволяет выполнить резекции

химиотерапии и ожидаемого от нее уменьшения

трех и более сегментов печени при билобарном

размеров метастазов можно рассматривать воз-

поражении. Поскольку целью оперативного вме-

можность резекции печени с полным удалением

шательства является полное удаление всех вто-

внутрипеченочных очагов [53].

ричных очагов, с онкологической точки зрения

В последние годы стандартом химиотерапевти-

этот метод по-прежнему нуждается в критической

ческого лечения стали трех- и четырехкомпонент-

оценке [2]. Еще одна причина нерезектабельности

ные схемы. Объективный противоопухолевый

– онкологическая (присутствие внепеченочных

ответ (Response Rate,

RR) при

использовании

метастазов), но в последнее время появилось

5-фторурацила (5ФУ) в сочетании с лейково-

много публикаций, в которых это противопоказа-

рином (ЛВ) – фолиевой кислотой в болюсном

ние становится не столь однозначным [27, 35].

режиме или пролонгированными инфузиями не

Первую плановую анатомическую гемигепат­

превышал 15–30% [29, 56]. Метод хрономоду-

эктомию по поводу метастазов рака ободочной

лированной высокодозной химиотерапии 5ФУ

кишки выполнил J.L. Lortat-Jacob в 1952 г. [44].

позволял достичь

50%

RR, но

был связан с

Лекции и обзоры

5, 2009

Таблица 1

Резекции печени

после неоадъювантной химиотерапии

Авторы, год

Количество

Режим химиотерапии

RR, %

Резекции

больных

печени, %

Adam R. и соавт., 2001 [4]

872

Оксалиплатин + 5ФУЛВ

–

13,6

хрономодулированный режим*

Kohne C.H. и соавт., 2003 [39]

216

5ФУЛВ (режим AIO)

32

1

214

Иринотекан + 5ФУЛВ (AIO)

54

3

Tournigand C. и соавт., 2004 [72]

109

FOLFIRI → FOLFOX

56

9

111

FOLFOX → FOLFIRI

54

22

Giacchetti S. и соавт., 2004 [33]

282

FOLFOX2

45

12

282

Оксалиплатин + 5ФУЛВ

хрономодулированный режим

42

13

De Gramont A. и соавт., 2004 [23]

262

FOLFOX4

59

15

264

FOLFOX7 vs. 5ФУЛВ

58

16

Quenet F. и соавт., 2004 [58]

25

FOLFIRINOX

72

56

Alberts S.R. и соавт., 2005 [7]

42

FOLFOX4

60

40

Abad A. и соавт., 2005 [1]

47

FOLFOXIRI

69

40

Peeters M. и соавт., 2005 [54]

42

FOLFIRI + цетуксимаб

45

21

Cervantes A. и соавт., 2005 [19]

43

.

79

23

FOLFOX4 + цетуксимаб

-VESTI

Kopetz S. и соавт., 2006 [41]

23

FOLFIRI + бевасизумабRU

74

17

Folprecht G. и соавт., 2006 [31]

21

5ФУЛВ (AIO) + иринотекан +

цетуксимаб

67

19

высокой системной токсичностью и технической

раком. В последующие годы изменились не толь-

сложностью проведения [21]. Сочетание инфу-

ко техника установки катетера, но и препараты,

.M

которыми проводится инфузия. Безусловным

зионных режимов (5ФУЛВ) с иринотеканом или

оксалиплатином позволило улучшить результаты

лидером среди интраартериальных цитостатиков

лечения с приемлемыми показателями системной

стал препарат группы 5ФУ – флоксуридин (5-

токсичности [24, 57, 66, 71]. Более того, 12–23%

fluoro-2′-deoxyuridine, FUDR). Обладая высо-

больных «перешли» в группу операбельных после

ким метаболизмом в печени (94–99% против

того, как размеры очагов уменьшились, и ради-

19–55% для 5ФУ), он позволил минимизировать

кальное хирургическое лечение стало возможным

системную токсичность [28]. К существенным

(табл. 1).

WWW

недостаткам ИАХ можно отнести техническую

Добавление к стандартным схемам препаратов

сложность и повышенный риск осложнений после

направленного действия (бевасизумаб, цетукси-

установки катетера и подкожного резервуара, а

маб) в среднем на 10% повысило RR, что еще на

также анатомические противопоказания (вари-

4% увеличило число радикально оперированных

анты артериального кровоснабжения) [20, 62].

больных [3] (см. табл. 1).

С онкологической точки зрения, метод улуч-

Некоторым особняком в цитостатическом лече-

шил локальный контроль над внутриорганным

нии метастазов колоректального рака печени сто­

прогрессированием заболевания, при этом RR

ит региональная химиотерапия. Теоретическими

в некоторых исследованиях достиг 42–62% (в

предпосылками для ее внедрения послужили

сравнении с RR 5ФУ – 0–21%). Но количество

различия в кровоснабжении печени и опухоли.

внепеченочных рецидивов возросло в сравнении с

Гепатоциты на 75% кровоснабжаются из системы

группой системной химиотерапии, что негативно

воротной вены, в то время как метастатические

отразилось на общей выживаемости [20]. Кроме

очаги, вырастая до 2–3 мм, получают 80–90%

того, многие исследователи отметили высокий

оксигенированой артериальной крови. В 1964 г.

процент лекарственных гепатитов на фоне ИАХ

R.D. Sallivan провел первую внутрипеченочную

и развитие более тяжелого состояния – склеро-

интраартериальную химиотерапию (ИАХ) у

зирующего холангита у 3–25% больных [62]. В

9 больных с метастатическим колоректальным

связи с тем что гепатотоксичность региональной

5,

2009

Лекции и обзоры

химиотерапии влияла на тактику хирургического

внутриклеточных жирных кислот напрямую акти-

лечения, это послужило дополнительным толчком

вирует микросомальные ферменты системы цито-

для расширения морфологических исследований,

хрома Р-450 и

увеличивает пероксисомальную

целью которых являлось изучение патологии

β-оксидацию. В результате перекисного окисле-

печени после химиотерапии.

ния липидов и образования свободных радикалов

истощается клеточный запас антиоксидантов,

Патология печени.

таких как глутатион,

и снижается продукция

митохондриального аденозинтрифосфата, играю-

Стеатоз и стеатогепатит

щего важную роль в энергетических процессах

В норме гепатоциты не накапливают жирные

клетки. В итоге гепатоциты теряют способность

кислоты. Появление триглицеридов в клеточной

нормально реагировать на гипоксию, и снижается

цитоплазме в виде капель получило название

общая регенераторная способность органа [61].

стеатоза. В общей популяции эти патологи-

Гистологически стеатогепатит выглядит сле-

ческие процессы диагностируются в 10–20%

дующим образом. Вместе с баллоноподобной

наблюдений, если масса тела находится в пре-

трансформацией вследствие вытеснения цито-

делах нормы. Ожирение резко повышает час-

плазмы жировой вакуолью разрушается и внутри-

тоту жировой

дистрофии печени: до 60–74%

клеточная цитоплазматическая сеть микрофила-

во второй и до 90% в третьей стадии болезни

ментов. Полуразрушенные кератины соединяются

[12, 69]. Микровезикулярный стеатоз (множе-

в небольшие агрегаты, которые получили назва-

ственные мелкие вкрапления, не смещающие

ние тел Маллори [25]. Таким образом, стеатоз

ядро клетки) сопровождает такие заболевания,

провоцирует нарушение внутриклеточной мик-

как острая жировая болезнь печени беременных

рофиламентной структуры, что, в свою очередь,

и токсические реакции на прием вальпроевой

способно вызвать воспалительные изменения и

кислоты (компонент противосудорожной тера-

связанные с ним апоптоз и некроз клеток печени.

пии). Макровезикулярный стеатоз (единичные

Гистопатологическое.RUописание повреждений пече-

крупные жировые капли в цитоплазме гепатоци-

ни, ассоциированных с неалкогольным стеатоге-

тов, смещающие ядро клетки к периферии) чаще

патитом, впервые встречается в работах J. Ludwig

регистрируется при болезнях печени у пациентов

и соавт. в 1980 г. [46]. Функциональные тесты

с ожирением или сахарным диабетом. Такое же

и радиологические находки дают возможность

поражение, но единичных клеток, разбросанных

клиницисту заподозрить развитие стеатогепа-

по всему органу, можно встретить у больных

тита, но единственным методом для установле-

гепатитом С. Смешанный стеатоз с вовлечением-VESTIния точного диагноза является гистологическое

практически каждого гепатоцита – неотъемлемая

исследование. Первую классификацию жирового

часть алкогольной болезни печени.

.M

поражения печени, основанную на полуколичест-

венном анализе, осуществили E.M. Brunt и соавт.

Накопление жира в цитоплазме клетки отме-

чается и при токсических воздействиях, вклю-

(позже модифицирована Обществом патологов

чая химиотерапию. Невоспалительные изменения

Национальнального института здоровья) [17].

печеночной ткани получили название неалкоголь-

Последним вариантом был «счет Клайнера» –

ной жировой болезни печени, а присутствие ней-

система оценок активности стеатогепатита, пред-

трофилов и лимфоцитов вокруг увеличенных за

ложенная D.E. Kleiner и соавт. в 2005 г. на

счет жирового включения гепатоцитов и прогрес-

основании регрессионного анализа 14 различных

WWW

факторов [38].

сирующий синусоидальный фиброз стали более

известны как

неалкогольный стеатогепатит

Следующей

стадией

научных исследований

[16]. Этот диагноз все чаще привлекает внимание

стало изучение зависимости проводимого лекар-

исследователей, так как его частота выше среди

ственного лечения и степени нарушения строе-

больных, получивших цитостатическое лечение.

ния и функционального состояния гепатоцитов.

Именно для них был предложен термин CASH –

Количество работ в этой области подтверждает

стеатогепатит, ассоциированный с химиотерапией

актуальность указанной темы. J. Zeiss и соавт.

(chemotherapy-associated steatohepatitis) [32].

продемонстрировали зональное накопление жира

Теорий патогенеза было предложено достаточ-

в печени после ИАХ колоректальных метастазов

но много, но большинство исследователей склонны

FUDR [79]. При этом максимальное накопление

придерживаться теории двух «ударов» (two-«hit»

триглицеридов было в тех сегментах печени, кото-

theory) [50]. Ее авторы C.P. Day и O.F. James в

рые получали максимальное количество химио-

качестве первого «удара» рассматривают накопле-

препарата. Еще в одном исследовании проводи-

ние жира гепатоцитами. В дальнейшем запуска-

лась биопсия печени после адъювантной химиоте-

ется каскад реакций (вторые «удары»), которые

рапии 5ФУ и левамизолем, в результате которой

приводят к стеатогепатиту с последующим про-

у 40% пациентов был установлен стеатоз [49].

грессирующим фиброзом и циррозом. При этом

По данным компьютерной томографии жировой

ключевую роль играют два процесса. Появление

гепатоз у 47% пациентов после схем с 5ФУ и ЛВ

обнаружили P.D. Peppercorn и соавт. [55]. Но

ется на эндотелий синусоидов, особенно ацинар-

выявить корреляцию между функциональными

ной зоны 3, с внутрипросветным накоплением

печеночными тестами, дозировкой цитостатика и

клеточного детрита, захваченных из кровеносно-

степенью гистологических изменений авторам не

го русла эритроцитов и внеклеточного матрикса.

удалось.

Закрытие просвета множества мелких сосудов

может привести к фатальному застойному цир-

Синдром синусоидальной

розу [74].

Расширение просвета

синусоидов

при ток-

обструкции

сическом лекарственном

воздействии

является

Микровенозная окклюзия в печени, закон-

продолжением обструктивного синдрома. При

чившаяся летальным исходом, была впервые

атрофии гепатоцитов в ацинарной зоне 3 или

описана F.C. Wilmont в 1920 г. [43]. Причиной

повышении внутрипросветного давления эрит-

послужило токсическое воздействие на печень

роциты могут выходить в пространство Диссе и

пирролизидиновых алкалоидов, содержащихся в

даже появляться между гепатоцитами.

некоторых сортах растений (например, крестов-

К выраженной дилатации синусоидов может

нике). В течение последующих лет упоминание об

присоединиться пелиоз. Изначально этот термин

этой форме патологии практически не встречается

использовался для характеристики макроскопи-

в литературе [48]. Вместе с освоением методи-

ческих изменений, связанных с образованием в

ки трансплантации стволовых клеток и лечения

паренхиматозных органах кистозных полостей,

высокотоксичными лекарственными препаратами

заполненных кровью. Микроскопический пелиоз

этот синдром стал наиболее актуальным. Стоит

отличается формированием мелких кист без эндо-

отметить, что микроциркуляторные нарушения

телиальной выстилки (непостоянный критерий),

в печени после химиотерапии и трансплантации

сопровождающихся разрывами ретикулиновых

стволовых клеток схожи гистологически, но по-

волокон [76, 78]. Макроскопически это может

разному проявляют себя в клинике. И в том, и в

выглядеть.какRUнеравномерное синеватое обесцве-

другом случае повреждения паренхимы приводят

чивание паренхимы с зонами отечной ткани, что

к обструкции мелких внутрипеченочных венул

очень сильно напоминает внешний вид органа на

без признаков тромбоза или окклюзии вен более

ранних стадиях цирроза. A.J. Bilchik объединил

крупного калибра [9]. В клеточной транспланто-

эти изменения термином «голубая печень» (blue

логии частота подобного осложнения варьирует

liver), который последнее время все чаще исполь-

от 3% в педиатрии, где выполняется аллогенная

зуется хирургами для описания внешнего вида

трансплантация детям, страдающим талассемией-,VESTIоргана [14].

до 65% в центрах, где трансплантация стволовых

.M

клеток используется для

WWW

лечения гематологиче-

Влияние химиотерапии

ских заболеваний [45].

Летальность при вено-

на послеоперационные осложнения

окклюзионной болезни печени колеблется от 9%

(легкая форма) до 98% (тяжелая форма) [47].

В трансплантологии существует негласное пра-

Гепатотоксичность в результате цитостатического

вило: увеличение в печени на 1% доли жиро-

лечения носит менее драматичный характер. По-

вых включений (микроили макровезикулярных)

видимому, с этим связано разделение двух по

приводит к снижению на 1% функциональных

сути схожих диагнозов. Абсолютным большин-

резервов донорского органа [81]. Можно ли

ством онкологов принят термин синусоидальной

распространить этот же принцип на больных, у

обструкции – в большей степени патоморфологи-

которых стеатоз явился результатом химиотера-

ческий, чем клинический.

певтического лечения, не известно до сих пор.

Хотя точная последовательность событий,

В нескольких публикациях удалось установить

приводящих к окклюзирующему синдрому, еще

связь между проведенным цитостатическим лече-

не установлена, первопричиной вероятнее всего

нием, патологией печени и количеством хирурги-

является повреждение эндотелия венул и сину-

ческих осложнений (табл. 2). К сожалению, во

соидов [68]. В отличие от обычного тромбоза

всех этих публикациях исследовались различные

закрытие просвета мелких сосудов обусловлено

режимы химиотерапии, что не позволяет сделать

появлением между эндотелием и подлежащим

какие-либо определенные выводы о том, какие

коллагеновым матриксом отечной соединитель-

препараты и каким образом могли повлиять на

ной ткани, суживающей просвет. На этой стадии

послеоперационный период [10, 11, 40, 43]. Тем

возможно обратное развитие, которое сопровож-

не менее, авторы пришли к заключению, что

дается фиброзом интимы (концентрическим или

вызванный цитостатиками стеатоз (даже тяжелой

сегментарным), полной облитерацией просвета и

степени) не является противопоказанием к резек-

формированием новых эндотелиальных структур

ции органа.

[18]. Если повреждающий внешний фактор не

Интересен акцент, который авторы сделали на

устранен, патологический процесс распространя-

содержании химиотерапии. Именно комбинации

5, 2009

Лекции и обзоры

Таблица 2

Стеатоз и его влияние

на послеоперационный период после неоадъювантной химиотерапии и резекции печени

Количество

Тип

Количество

Осложнения,

Летальность,

Авторы,

год

пациентов

пациентов

стеатоза

%

%

по группам

Behrns K.E. и соавт., 1998 [10]

135

Нет

72

4

3,0

1 ст.

56

9

7,0

2–3 ст.

7

14*

14,0

Belghiti J. и соавт., 2000 [11]

478

Нет

441

8

1,0

Есть

37

22

0

Little S.A. и соавт., 2002 [43]

727

Нет

503

45

2,0

Есть

224

37

4,9

Kooby D.A. и соавт., 2003 [40]

325

Нет

160

35

5,0

1 ст.

223

48

5,0

2–3 ст.

102

62

9,4

*Печеночная недостаточность.

.

Таблица 3

Влияние химиотерапии на морфологию печени и послеоперационный период

соавт., 2006 [73]

Нет

158

-8,9VESTI4,4

1,9

18,3

NS

Морфологические изменения, %

Авторы, год

Химиотерапия

Количество

RU

Осложнения,

р

больных

стеатоз

стеатогепатит

сосудистые

%

нарушения

Rubbia-Brandt L.

и соавт., 2004 [63]

Нет

66

50,0

0

0

–

–

Да

87

48,0

0

51,0*

–

–

Vauthey J.N. и

5ФУ

248

16,6

4,8

0

27,0

WWW

5ФУ + Iri

.M

10,6

20,2†

4,3

18,0

5ФУ + Oxal

3,8

6,3

18,9†

26,5

Другие

8,3

0

0

8,3

Karoui M. и

соавт., 2006 [36]

Нет

22

36,4

0

13,6

13,6

0,3

Да§

45

42,2

0

48,9†

37,8

Aloia T. и соавт.,

2006 [8]

Нет

17

12,0

0

18,0

12,0

NS

5ФУ

23

26,0

0

48,0

48,0

5ФУ + Oxal

52

8,0

0

54,0†

27,0

5ФУ с иринотеканом, по мнению исследователей,

детальный ретроспективный анализ был проведен

могли привести к жировой дистрофии у 15 из

J.N. Vauthey и соавт. на основании гистологиче-

34 больных. Канадские коллеги в ретроспектив-

ского исследования 406 препаратов, полученных

ном анализе косвенно подтвердили полученный

после резекций печени (табл. 3) [73]. К особенно-

результат [64]. В основной группе из 53 пациен-

стям работы можно отнести то, что стеатогепатит

тов 35 получили химиотерапию 5ФУ и еще 9 –

был выделен как самостоятельное патологическое

в комбинации с иринотеканом. Стеатоз был диаг-

состояние. Итогом стало выявление зависимости

ностирован у 56,6% больных этой группы против

между химиопрепаратом и качественным изме-

23,2% в контрольной (р=0,0045), что, однако, не

нением паренхимы печени. Стеатогепатит корре-

повлияло на послеоперационный период. Более

лировал с химиотерапией иринотеканом – 20,2%

Лекции и обзоры

5, 2009

против 4,4–6,3% в остальных группах (p=0,0001)

Большая группа исследователей под руково-

и был независимым фактором прогноза послеопе-

дством M. Karoui в том же году опубликовала

рационной летальности.

свои данные [36]. В ретроспективный анализ

J.N. Vauthey не был первым исследовате-

вошли 67 больных, из которых 45 получили

лем, который обратил внимание на воспалитель-

неоадъювантное лечение цитостатиками не более

ные изменения ткани печени на фоне жировой

чем за 2 мес до резекции. При помощи многофак-

дистрофии. F.G. Fernandez опубликовал свои

торного анализа авторы выделили три позиции,

данные годом ранее [30]. В анализ были вклю-

которые независимо друг от друга коррелировали

чены 37 пациентов, 24 из которых оперированы

с осложненным послеоперационным периодом:

после неоадъювантной химиотерапии. В резуль-

сочетанные оперативные вмешательства, пери-

тате цитотоксическое лечение и ожирение были

операционные гемотрансфузии и неоадъювантная

независимыми факторами развития стеатогепати-

химиотерапия. Более того, количество послеопе-

та. Несмотря на то, что в схемы лекарственного

рационных осложнений зависело от продолжи-

лечения 14 больных был включен иринотекан,

тельности лечения цитостатиками. Сосудистые

отделить его самостоятельное воздействие на

нарушения чаще сопровождали химиотерапию.

паренхиму печени в рамках своего исследования

Другие патологические состояния встречались в

авторы не смогли. Две работы объединяет еще

равной степени в обеих группах (см. табл. 3).

одно заключение – повышение риска печеночной

Для выявления

спектра

токсичности одно-

недостаточности в послеоперационный период у

го

единственного

препарата

– оксалиплатина

пациентов со стеатогепатитом и, как следствие,

T. Aloia и соавт. проанализировали свой матери-

увеличение показателей 90-дневной летальности

ал [8]. Все схемы химиотерапии в исследовании

(J.N. Vauthey: 15% против 2% в контрольной

были хрономодулированными. Количество после-

группе; F.G. Fernandez: 4% против 0%). Все эти

операционных осложнений имело тенденцию к

данные говорят в пользу того, что воспалитель-

увеличению

после

проведенной

химиотерапии

ные изменения печени на фоне проведенного

(см. табл. .3) RUВыявлена еще одна закономерность.

лечения и предшествующего стеатоза могут суще-

На продолжительность госпитализации оказывал

ственно

снижать регенераторные

способности

влияние объем интраоперационной гемотранс-

органа. Следовательно, объединение таких фак-

фузии. При переливании более одной единицы

торов, как химиотерапия иринотеканом, сахар-

крови (приблизительно 450 мл) длительность

ный диабет или ожирение в анамнезе, требует

пребывания больного в стационаре увеличивалась

крайне

аккуратного планирования

оперативных

с

11,1±2,6

до 14,2±5,3 сут (р=0,0001), причем

.M

вмешательств, связанных со значительным умень-VESTI5% пациентов нуждались в повторных хирурги-

шением объемов функционирующей ткани [81].

ческих вмешательствах и 5% умирали в течение

WWW

6 мес после резекции от тех или иных последст-

Впервые синдром синусоидальной обструкции

и дилатации как результат токсического воздей-

вий оперативного лечения. Среди тех, кому кровь

ствия химиопрепаратов на паренхиму печени был

не переливалась или ограничивалась одной дозой,

описан L. Rubbia-Brandt и соавт. – см. табл. 3

ни отсроченной летальности, ни релапаротомий

[63]. Авторы установили корреляцию между появ-

отмечено не было. Гемотрансфузии чаще прово-

лением микрососудистых нарушений и терапией

дились в группе оксалиплатина – 68% против

препаратом платины. По мнению исследователей,

27% (5ФУ + ЛВ) и 5% в контрольной группе

оксалиплатин может приводить к патологической

(р=0,03). Однако только один фактор независимо

обструкции и расширению синусоидов у 79%

оказывал влияние на объем кровопотери– химио-

больных в сравнении с 23% у тех, кто получал

терапия (безотносительно к ее содержанию и

цитотоксическую терапию другими препаратами.

продолжительности).

При этом гистологические изменения не являлись

Практически неисследованной

областью в

дозозависимыми. Периоперационный период не

настоящее

время

является

гепатотоксичность

исследовался, поэтому на основании проведен-

гуманизированных антител. На мышах была

ной работы нельзя сказать, какое действие ока-

показана зависимость регенераторных способ-

зывали

патологические изменения

паренхимы

ностей печени от ангиогенеза [26]. Экзогенные

органа на показатели послеоперационных ослож-

VEGF после частичной резекции печени увели-

нений. J.N. Vauthey также обратил внимание на

чивали пролиферацию гепатоцитов и эндотели-

высокий процент сосудистых нарушений именно

альных клеток синусоидов. Анти-VEGF терапия

в группе с оксалиплатинсодержащими режи-

подавляла оба эти процесса, если начиналась в

мами: 18,9% против 0–4,3% в других группах

период от 0 до 96 ч после операции. Кроме того,

(р=0,00001) – см. табл. 3 [73]. Тем не менее,

подавление VEGF может отразиться на снижении

эти гистологические нарушения не отразились

способности клеток эндотелия к репарации и тео-

на цифрах летальности, количестве послеопера-

ретически приводить к повреждению внутренней

ционных осложнений и объемах интраопераци-

выстилки сосудов, увеличивая риск кровотечения

онной кровопотери.

и/или тромбоза.

5, 2009

Лекции и обзоры

M. D′Angelica и соавт. отметили увеличение

полувыведения препарата, который составляет

объема гемотрансфузий в группе бевасизумаба

21 сут. И большинство клиницистов полагают,

(500 мл против 300 мл

в контроле, р=0,04),

что более раннее выполнение операции может

но на общее количество послеоперационных

иметь негативные последствия из-за подавленного

осложнений это не повлияло [22]. Тем не менее,

ангиогенеза и скомпрометированных механизмов

было зафиксировано более частое нагноение

регенерации. Очевидно, что это утверждение тре-

послеоперационных ран

после

использования

бует дальнейших исследований.

моноклонального антитела (18,7% против 6,2% в

Влияние цетуксимаба на риск послеопераци-

контроле, р=0,29). Эти данные не подтвердились

онных осложнений отметили R. Adam и соавт.

в работе D. Zorzi и соавт., в которой химиоте-

[3]. Изучив результаты 27 резекций печени после

рапия с бевасизумабом не оказывала влияния

химиотерапии с участием анти-EGFR терапии,

ни на регенерацию печени после эмболизации

авторы диагностировали 52% осложнений (в 8%

правой ветви воротной вены, ни на количество

за счет печеночной недостаточности) и зарегист-

послеоперационных осложнений [80]. Более того,

рировали 3,7% летальных исходов. Эти цифры

количество осложнений и летальность были выше

выше, чем после проведения обычных режимов

при лечении без участия направленной терапии

химиотерапии, но статистическую значимость

(оксалиплатинсодержащие режимы). В иссле-

можно будет определить только после организа-

довании, проведенном раннее, было отмечено

ции соответствующего протокола исследования.

уменьшение тяжести и частоты синусоидальной

дилатации в группе бевасизумаба [60]. Препарат

Заключение

частично нивелировал токсические эффекты окса-

липлатина, т. е. выполнял защитную роль. Если

Влияние химиотерапевтического лечения, его

вспомнить, что сосудистые аномалии подавля-

структуры и продолжительности на количествен-

ют регенерацию, присоединение бевасизумаба к

ные и качественные изменения паренхимы пече-

соединениям платины должно обладать обратным

ни продолжает.RUактивно обсуждаться. При этом

действием (и это при том, что сам по себе препа-

интерес к этой проблеме растет не только среди

рат негативно действует на механизм клеточного

патоморфологов, но и среди хирургов. Связано

восстановления). Тем интереснее исследования,

это с тем, что знание спектра гепатотоксичности

которые сочетают бевасизумаб и иринотекан,

цитостатиков вместе с пониманием процессов,

обладающий другим спектром токсичности. Стоит

ответственных за функциональную и регенера-

сказать, что период ожидания между последним

торную способность печени, позволит выбирать

введением моноклонального антитела и резек-VESTIоптимальную тактику комбинированного лечения

цией печени (6–8 нед) установлен не на основе

больных с метастазами колоректального рака.

клинических наблюдений,

а с

учетом периода

.M

Список литературы

7.

Alberts S.R., Horvath W.L., Sternfeld W.C. et al.

1.

Abad A., Anton A., Massuti B. et al. Resectability of

Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin for patients

with unresectable liver-only metastases from colorectal

liver metastases (LM) in patients with advanced colorectal

cancer: A North Central Cancer Treatment Group Phase

cancer (ACRC) after treatment with the combination of

II Study// J. Clin. Oncol. – 2005. – Vol. 23, N 36.

oxaliplatin (OXA), irinotecan (IRI) and 5-FU: Final

– P. 1–7.

WWW

8.

Aloia T., Sebagh M., Plasse M. et al. Liver histology

results of a phase II study // J. Clin. Oncol. – 2005.

– Vol. 23 (suppl. 16). – P. 275 [Abstract 3618].

and surgical outcomes after preoperative chemotherapy

2.

Abdalla E.K., Vauthey J.N., Ellis L.M. et al. Recurrence

with fluorouracil plus oxaliplatin in colorectal cancer

and outcomes following hepatic resection, radiofrequency

liver metastases // J. Clin. Oncol. – 2006. – Vol. 24.

ablation, and combined resection/ablation for colorectal

– P. 4983–4990.

liver metastases // Ann. Surg. –

2004. – Vol. 239.

9.

Baron F., Deprez M., Beguin Y. The veno-occlusive

– P. 818–827.

disease of the liver // Haematologica. – 1997. – Vol. 82.

3.

Adam R., Aloia T., Levi F. et al. Hepatic resection after

– P. 718–725.

rescue cetuximab treatment for colorectal liver metastases

10.

Behrns K.E., Tsiotos G.G., DeSouza N.F. et al. Hepatic

previously refractory to conventional systemic therapy //

steatosis as a potential risk factor for major hepatic

J. Clin. Oncol. – 2007. – Vol. 25. – P. 4593–4602.

resection // J. Gastrointest. Surg. – 1998. – Vol. 2.

4.

Adam R., Avisar E., Ariche A. et al. Five-year survival

– P. 292–298.

following hepatic resection after neoadjuvant therapy for

11.

Belghiti J., Hiramatsu K., Benoist S. et al. Seven

nonresectable colorectal [liver] metastases // Ann. Surg.

hundred forty-seven hepatectomies in the 1990s: an

Oncol. – 2001. – Vol. 8, N 4. – P. 347–353.

update to evaluate the actual risk of liver resection // J.

5.

Adam R., Delvart V., Pascal G. et al. Rescue surgery

Am. Coll. Surg. – 2000. – Vol. 191. – P. 38–46.

for unresectable colorectal liver metastases downstaged by

12.

Bellentani S., Saccoccio G., Masutti F. et al. Prevalence

chemotherapy: A model to predict long-term survival //

of and risk factors for hepatic steatosis in northern Italy //

Ann. Surg. – 2004. – Vol. 240. – P. 644–657.

Ann. Intern. Med. – 2000. – Vol. 132. – P. 112–117.

6.

Adam R., Wicherts D.A., de Haas R.J. et al. Complete

13.

Bengtsson G., Carlsson G., Hafstrom L., Jonsson

pathologic response after preoperative chemotherapy for

P.E. Natural history of patients with untreated liver

colorectal liver metastases: myth or reality? // J. Clin.

metastases from colorectal cancer // Am. J. Surg.

Oncol. – 2008. – Vol. 26. – P. 1635–1641.

– 1981. – Vol. 141. – P. 586–589.

Лекции и обзоры

5, 2009

14.

Bilchik A.J., Poston G., Curley S.A. et al. Neoadjuvant

colorectal carcinoma // Ann. Oncol. – 2006. – Vol. 17,

chemotherapy for metastatic colon cancer: a cautionary

N 3. – P. 450–456.

note // J. Clin. Oncol. – 2005. – Vol. 23. – P. 9073–

32.

Fong Y., Bentrem D.J. CASH (Chemotherapy-associated

9078.

steatohepatitis) costs // Ann. Surg. – 2006. – Vol. 243.

15.

Bodingbauer

M.,

Tamandl

D.,

Schmid

K. et al.

– P. 8–9.

Size of surgical margin does not influence recurrence

33.

Giacchetti S., Bjarnason G.A., Garufi C. et al. First

rates after curative liver resection for colorectal cancer

line infusion of 5-fluorouracil, leucovorin and oxaliplatin

liver metastases // Br. J. Surg. – 2007.

– Vol. 94.

for metastatic colorectal cancer: 4-day chronomodulated

– P. 1133–1138.

(FFL4-10) versus 2-day FOLFOX2. A multicenter ran-

16.

Brunt E.M. Nonalcoholic steatohepatitis // Semin.

domized Phase III trial of the Chronotherapy Group of

Liver Dis. – 2004. – Vol. 24. – P. 3–20.

the European Organization for Research and Treatment

17.

Brunt E.M., Janney C.G., Di Bisceglie A.M. et al.

of Cancer (EORTC 05963) // Proc. Am. Soc. Clin.

Nonalcoholic steatohepatitis: a proposal for grading and

Oncol. – 2004. – Vol. 23. – [Abstract 3526].

staging the histological lesions // Am. J. Gastroenterol.

34.

Jaeck D., Bachellier P., Guiguet M. et al. Long-term

– 1999. – Vol. 94. – P. 2467–2474.

survival following resection of colorectal metastases //

18.

Burkhardt A., Kloppel G. Unusual obliterative disease

Br. J. Surg. – 1997. – Vol. 84. – P. 977–980.

of the hepatic veins in an infant

// Virchows Arch.

35.

Jaeck D., Nakano H., Bachellier P. et al. Significance

– 1977. – Vol. 375. – P. 225–232.

of hepatic pedicle lymph node involvement in patients

19.

Cervantes A., Casado E., van Cutsem E. et al. Cetuximab

with colorectal liver metastases: a prospective study //

plus oxaliplatin/5-fluorouracil (5-FU)/folinic acid (FA)

Ann. Surg. Oncol. – 2002. – Vol. 9, N 5. – P. 430–

(FOLFOX-4) for the epidermal growth factor receptor

438.

(EGFR)-expressing metastatic colorectal cancer (mCRC)

36.

Karoui M., Penna C., Amin-Hashem M. et al. Influence

in the first-line setting: a phase II study // Eur. J.

of preoperative chemotherapy on the risk of major hepa-

Cancer Suppl. – 2005. – Vol. 3, N 2. – P. 181 [Abstract

tectomy for colorectal liver metastases // Ann. Surg.

642].

– 2006. – Vol. 243. – P. 1–7.

20.

Cohen A.D., Kemeny N.E. An update on hepatic

37.

Kemeny N., Fata F. Arterial, portal, or systemic chemo-

arterial infusion chemotherapy for colorectal cancer //

therapy for patients with hepatic metastasis of colorectal

Oncologist. – 2003. – Vol. 8. – P. 553–566.

carcinoma // J. Hepatobil. Pancreat. Surg. – 1999.

21.

Cure H., Chevalier V., Adenis A. et al. Phase II trial

– Vol. 1 – P. 39–49.

of chronomodulated infusion of high-dose fluorouracil

38.

Kleiner D E , Brunt E.M., van Natta M. et al. Design

and l-folinic acid in previously untreated patients with

and validation of a histological scoring system for non-

metastatic colorectal cancer // J. Clin. Oncol. – 2002.

alcoholic.fattyRUliver disease // Hepatology. – 2005.

– Vol. 20, N 5. – P. 1175–1181.

– Vol. 41. – P. 1313–1321.

22.

D′Angelica M., Kornprat P., Gonen M. et al. Lack

39.

Kohne C.H., van Cutsem E., Wils J.A. et al. Irinotecan

of evidence for increased operative morbidity after

improves the activity of the AIO regimen in meta-

hepatectomy

with

perioperative use of bevacizumab:

static colorectal cancer: Results of EORTC GI Group

a matched case-control study

//

Ann. Surg. Oncol.

study 40986 // Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. – 2003.

– 2007. – Vol. 14, N 2. – P. 759–765.

– Vol. 22. – P. 254.

23.

De Gramont A., Cervantes A., Andre T. et al.

40.

Kooby D.A., Fong Y., Suriawinata A. et al. Impact

OPTIMOX study: FOLFOX 7/LV5FU2 compared to

of steatosis on perioperative outcome following hepatic

FOLFOX 4 in patients with advanced colorectal cancer-VESTIresection // J. Gastrointest. Surg. – 2003. – Vol. 7.

// Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. – 2004. – Vol. 23.

– P. 1034–1044.

– [Abstract 3525].

41.

Kopetz S., Abbruzzese J.L., Eng C. et al. Preliminary

24.

De Gramont A., Figer A., Seymour M. et al.LeucovorinM

results from a phase II study of infusional 5-FU, leucovo-

and fluorouracil with or without oxaliplatin as first-line

rin and irinotecan (FOLFIRI) plus bevacizumab as first-

treatment in advanced colorectal cancer // J. Clin.

line treatment for metastatic colorectal cancer (mCRC)

Oncol. – 2000. – Vol. 18. – P. 2938–2947.

// J. Clin. Oncol. – 2006. – Vol. 24 (18S) [Abstract

25.

Denk H., Stumptner C., Zatloukal K. Mallory body

3579].

revisited // J. Hepatol. – 2000. – Vol. 32. – P. 689–

42.

Laurent C., Sa Cunha A., Couderc P. et al. Influence of

702.

postoperative morbidity on long-term survival following

26.

Drixler T.A., Vogten M.J., Ritchie E.D. et al. Liver

liver resection for colorectal metastases // Br. J. Surg.

regeneration is an angiogenesisassociated phenomenon

– 2003. – Vol. 90. – P. 1131–1136.

// Ann. Surg. – 2002. – Vol.WWW236. – P. 703–711.

43.

Little S.A., Jarnagin W.R., DeMatteo R.P. et al.

27.

Elias D., Liberale G., Vernerey D. et al. Hepatic and

Diabetes is associated with increased perioperative mor-

extrahepatic colorectal metastases: when resectable, their

tality but equivalent long-term outcome after hepatic

localization does not matter, but

their total number

resection for colorectal cancer // J. Gastrointest. Surg.

has a prognostic effect // Ann. Surg. Oncol. – 2005.

– 2002. – Vol. 6. – P. 88–94.

– Vol. 12, N 11. – P. 900–909.

44.

Lortat-Jacob J.L., Robert H.G. Hepatectomie droite

28.

Ensminger W.D., Rosowsky A., Raso V. A clinical

reglée // Presse Med. – 1952. – Vol. 60. – P. 549.

pharmacological evaluation of hepatic arterial infusions

45.

Lucarelli G., Galimbert M., Delfini C. et al. Marrow

of 5-fluoro-2-deoxyuridine and 5-fluorouracil // Cancer

transplantation for thalassaemia

following

busulfan

Res. – 1978. – Vol. 38. – P. 3784–3792.

and cyclophosphamide // Lancet. – 1985. – Vol. 325,

29.

Erlichman C., Fine S., Wong A. et al. A randomized

N 8442. – P. 1355–1357.

trial of fluorouracil and folinic acid in patients with

46.

Ludwig J., Viggiano T.R., McGill D.B., Oh B.J.

metastatic colorectal carcinoma // J. Clin. Oncol.

Nonalcoholic steatohepatitis: Mayo clinic experiences

– 1988. – Vol. 6. – P. 469–475.

with a hitherto unnamed disease // Mayo Clin. Proc.

30.

Fernandez F.G., Ritter J., Goodwin J.W. et al.

– 1980. – Vol. 55. – P. 434–438.

Effect of steatohepatitis associated with irinotecan or

47.

McDonald G.B., Hinds M.S., Fisher L.D. et al. Veno-

oxaliplatin pretreatment on respectability of hepatic

occlusive disease of the liver and multiorgan failure

colorectal metastases // J. Am. Coll. Surg. – 2005.

after done marrow transplantation: A cohort study of

– Vol. 200. – P. 845–853.

355 patients // Ann. Intern. Med. – 1993. – Vol. 118.

31.

Folprecht G., Lutz M.P., Schoffski P. et al. Cetuximab

– P. 255–267.

and irinotecan/5-fluorouracil/folinic acid is a safe

48.

McLean E.K. The toxic actions of pyrrolizidine (Senecio)

combination for the first-line treatment of patients with

alkaloids // Pharmacol. Rev. –

1970. –

Vol. 22.

epidermal growth

factor receptor expressing

metastatic

– P. 429–483.

5,

2009

Лекции и обзоры

49. Moertel C.G.,

Fleming

T.R., Macdonald

J.S. et

64.

Sahajpal A., Vollmer C.M., Dixon E.et al. Chemotherapy

al. Hepatic toxicity associated with fluorouracil plus

for colorectal cancer prior to liver resection for colorec-

levamisole adjuvant therapy // J. Clin. Oncol. – 1993.

tal cancer hepatic metastases does not adversely affect

– Vol. 11. – P. 2386–2390.

peri-operative outcomes // J. Surg. Oncol. –

2007.

50. Mynster T., Christensen I.J., Moesgaard F., Nielsen

– Vol. 95. – P. 22–27.

H.J. Effects of the combination of blood transfusion

65.

Scheele J., Stangl R., Altendorf-Hofmann A. Hepatic

and postoperative infectious complications on prognosis

metastases from colorectal carcinoma: impact of surgical

after surgery for colorectal cancer. Danish RANXOS

resection on the natural history // Br. J. Surg. – 1990.

Colorectal Cancer Study Group // Br. J. Surg. – 2000.

– Vol. 77. – P. 1241–1246.

– Vol. 87. – P. 1553–1562.

66.

Schmoll H.J., Cassidy J. Integrating oxaliplatin into the

51. Nordlinger B., Guiguet M., Vaillant J.C. et al. Surgical

management of colorectal cancer // Oncologist. – 2001.

resection of colorectal carcinoma metastases to the liver

– Vol. 6 (suppl. 4). – P. 24–28.

a prognostic scoring system to improve case selection,

67.

Schroeder R.A., Marroquin C.E., Bute B.P. et al.

based on 1568 patients // Cancer. – 1996. – Vol. 77.

Predictive Indices of morbidity and mortality after liver

– P. 1254–1262.

resection // Ann. Surg. – 2006. – Vol. 243. – P. 373–

52. Nordlinger B., Sorbye H., Debois M. et al. Feasibility

379.

and risks of pre-operative chemotherapy (CT) with Folfox

68.

Shulman H.M., Hinterberger W. Hepatic veno-occlu-

4 and surgery for resectable colorectal cancer liver metas-

sive disease – liver toxicity syndrome after bone marrow

tases (LM). Interim results of the EORTC Intergroup

transplantation // Bone Marrow Transplant. – 1992.

randomized phase III study 40983 // Proc. Am. Soc.

– Vol. 10. – P. 197–214.

Clin. Oncol. – 2005. – Vol. 23 [Abstract 3528].

69.

Silverman J.F., O′Brien K.F., Long S. et al. Liver

53. Nordlinger B., van Cutsem E., Rougier P. et al. Does

pathology in morbidly obese patients with and without

chemotherapy prior to liver resection increase the poten-

diabetes // Am. J. Gastroenterol. – 1990. – Vol. 85.

tial for cure in patients with metastatic colorectal can-

– P. 1349–1355.

cer? A report from the European Colorectal Metastases

70.

Simmonds P.C., Primrose J.N., Colquitt J.L. et al.

Treatment Group // Eur. J. Cancer. – 2007. – Vol. 43.

Surgical resection of hepatic metastases from colorectal

– P. 2037–2045.

cancer: a systematic review of published studies // Br.

54. Peeters M., Raoul J.L., van Laetham J.L. et al.

J. Cancer. – 2006. – Vol. 94. – P. 982–999.

Cetuximab in combination with irinotecan/5-fluorouracil

71.

Teufel A , Steinmann S., Siebler J. et al. Irinotecan

(5-FU)/folinic acid (FA) (FOLFIRI) in the first-line

.

plus folinic acid/continuous 5-fluorouracil as simplified

treatment of metastatic colorectal cancer // Eur. J.

bimonthly FOLFI I regimen for first-line therapy of

Cancer Suppl. – 2005. – Vol. 3, N 2. – P. 188 [Abstract

metastatic colorectalRUcancer // BMC Cancer. – 2004.

664].

– Vol. 4, N 38. – P. 1–8.

55. Peppercorn P.D., Reznek R.H., Wilson P. et al.

72.

Tournigand C., Andre T., Achille E. et al. FOLFIRI fol-

Demonstration of hepatic steatosis by computerized

lowed by FOLFOX6 or the reverse sequence in advanced

tomography in patients receiving 5-fluorouracil-based

colorectal cancer: A randomized GERCOR study // J.

therapy for advanced colorectal cancer // Br. J. Cancer.

Clin. Oncol. – 2004. – Vol. 22. – P. 229–237.

– 1998. – Vol. 77. – P. 2008–2011.

73.

Vauthey J.N., Pawlik T.M., Ribero D. et al.

56. Poon M.A., O′Connell M.J., Wieand H.S. et al.

Chemotherapy regimen predicts steatohepatitis and an

Biochemical modulation of fluorouracil with leucovorin:

increase in 90-day mortality after surgery for hepatic

Confirmatory evidence of improved therapeutic efficacy-VESTIcolorectal metastases

//

J.

Clin.

Oncol.

–

2006.

in advanced colorectal cancer // J. Clin. Oncol

– 1991.

– Vol. 24. – P. 2065–2072.

– Vol. 9. – P. 1967–1972.

74.

Wanless I.R., Wong F., Blendis L.M. et al. Hepatic

57. Pozzo C., Basso M., Cassano A. et al. Neoadjuvant.M

and portal vein thrombosis in cirrhosis: possible role in

treatment of unresectable liver disease with irinotecan

development of parenchymal extinction and portal hyper-

and 5-fluorouracil plus folinic acid in colorectal cancer

tension // Hepatology. – 1995. – Vol. 21. – P. 1238–

patients // Ann. Oncol. – 2004. – Vol. 15. – P. 933–

1247.

939.

75.

Weber S.M., Jarnagin W.R., DeMatteo R.P. et al.

58. Quenet F., Nordlinger B., Rivoire M. et al. Resection

Survival after resection of multiple hepatic colorectal

of previously unresectable liver metastases from colorec-

metastases // Ann. Surg. Oncol. – 2000. – Vol. 7, N 9.

tal cancer after chemotherapy with CPT-11/L-OHP/

– P. 643–650.

LV5FU (Folfirinox): A prospective phase II trial //

76.

Wold L.E., Ludwig J. Peliosis hepatis: two morpho-

Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. WWW– 2004. – Vol. 23 [Abstract

logic variants? // Hum. Pathol. – 1981. –

Vol. 12.

3613].

– P. 388–389.

59. Rees M., Plant G., Bygrave S. Late results justify

77.

Yoon S.S., Tanabe K.K. Surgical treatment and other

resection for multiple hepatic metastases from colorectal

regional treatments for colorectal cancer liver metastases

cancer // Br. J. Surg. – 1997. – Vol. 84. – P. 1136–

// Oncologist. – 1999. – Vol. 4. – P. 197–208.

1140.

78.

Zafrani E.S. An additional argument for a toxic mecha-

60. Ribero D., Wang H., Donadon M. et al. Bevacizumab

nism of peliosis hepatis in man // Hepatology. – 1990.

improves pathologic response and protects against hepatic

– Vol. 11. – P. 322–323.

injury in patients treated with oxaliplatin-based che-

79.

Zeiss J., Merrick H.W., Savolaine E.R. et al. Fatty

motherapy for

colorectal

liver

metastases //

Cancer.

liver change as a result of hepatic artery infusion che-

– 2007. – Vol. 110. – P. 2761–2767.

motherapy // Am. J. Clin. Oncol. – 1990. – Vol. 13.

61. Robertson G., Leclercq I., Farrell G.C. Nonalcoholic ste-

– P. 156–160.

atosis and steatohepatitis II. Cytochrome P-450 enzymes

80.

Zorzi D., Chun Y.S., Madoff D.C. et al. Chemotherapy

and oxidative stress // Am. J. Physiol. Gastrointest.

with bevacizumab does not affect liver regeneration after

Liver Physiol. – 2001. – Vol. 281. – P. 1135–1139.

portal vein embolization in the treatment of

colorec-

62. Ruan D.T., Warren R.S. Liver-directed therapies in

tal liver metastases

//

Ann.

Surg.

Oncol.

–

2008.

colorectal cancer // Semin. Oncol. – 2005. – Vol. 32.

– Vol. 15, N 10. – P. 2765–2772.

– P. 85–94.

81.

Zorzi D., Laurent A., Pawlik T.M. et al. Chemotherapy-

63. Rubbia-Brandt L., Audard V., Sartoretti P. et al.

associated hepatotoxicity and surgery for colorectal liver

Severe hepatic sinusoidal obstruction associated with

metastases // Br. J. Surg. – 2007. – Vol. 94. – P. 274–

oxaliplatin-based chemotherapy in patients with meta-

286.

static colorectal cancer

//

Ann. Oncol.

– 2004.

– Vol. 15. – P. 460–466.

Лекции и обзоры

5, 2009

RU

Potential of magnetic-resonance tomography in differential diagnostics

of liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma

.

Ye.A. Kulyushina

VESTI

-

Цель обзора. Охарактеризовать возможности

The aim of review. To characterize potential of

магнитно-резонансной томографии (МРТ) для диф-

magnetic-resonance tomography (MRI) for differential

ференциальной диагностики цирроза и рака печени.

diagnostics of cirrhosis and cancer of the liver.

Основныеположения.НачальнымиМР-призна

Original positions. Initial MR-signs of liver cirrhosis

.M

include dilation of periportal space in portal area and

камициррозапечениявляютсяувеличениеперипор

тального пространства в области ворот и атрофия

atrophy of medial segment of the left lobe. Enlargement

медиального сегмента левой доли. Показателем

of gallbladder fossa may be a sign of progression of

WWW

cirrhotic process. MR-signs of hepatocellular cancer

прогрессирования цирротического процесса сле-

дует считать увеличение ямки желчного пузыря. МР-

include development of hyperintensive foci on a general

признаками гепатоклеточного рака является появ-

background of low intensity parenchyma.

ление гиперинтенсивных очагов на общем фоне

Advantage of application of contrast agents on the

паренхимы низкой интенсивности.

basis of chelates of gadolinium, and nonspecific con-

Преимущества исследования с применением

trast agents such as cell-specific supermagnetic and

контрастных препаратов на основе хелатов гадоли-

paramagnetic contrast agents (iron oxides, manga-

ния, а также неспецифических контрастных веществ

nese) during the study consist in capability of visualiza-

типа клеточноспецифических супермагнитных и

tion of malignant focus of in regenerative node «node in

парамагнитных контрастных препаратов (оксиды

the node» phenomenon. Feature that causes unequal

железа, марганец) заключаются в возможности

accumulation of contrast agent in benign and malignant

визуализации очага малигнизации в узле-регенера-

liver tissue is the absence of Kupffer’s cells phagocyt-

те как феномена «узел в узле». Особенностью, обу-

ing particles of the agent in neoplastic focus. Advantage

словливающей неодинаковое накопление контраст-

of various modes of the study in diagnostics of focal

ного препарата в доброкачественной и злокачест-

lesions in liver is substantial increase of sensitivity of

венной ткани печени, является отсутствие в очаге

used methods.

малигнизации купферовских клеток, фагоцитирую-

Conclusion. At suspicion for volume lesions of the

щих частицы препарата. Преимуществом различных

liver and cirrhosis MRI is justified and brings important

режимов исследования для диагностики очаговых

diagnostic information, especially with application of

образований в печени является значительное повы-

contrast agяents.

шение чувствительности применяемых методов.

Key words: magnetic-resonance tomography, liver

Заключение. МРТ при подозрении на наличие

cirrhosis, cancer of the liver.

объемных образований печени и цирроз оправ-

дана и несет достаточно важную диагностическую

информацию, особенно при использовании контра-

стных веществ.

Ключевые слова: магнитно-резонансная томо-

графия, цирроз печени, рак печени.