6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (56)

ре EPICS C Cultronics USA и Facscan Becton

по сравнению с группами ХГ Н.р.– и ХМфАтГ

Dicenson по стандартной методике с использова-

(720±34 против 599±37 и 560±55).

нием моноклональных антител «ORTHO» USA,

Популяция Т8+-клеток во всех группах иссле-

Becton Dicenson или Dako. Выявляли лимфоциты

дования превышала контрольные значения.

с рецепторами к СД3+, СД4+, СД8+ и В-лимфоци-

Однако статистически достоверные различия с

ты, несущие иммуноглобулиновые рецепторы A,

практически

здоровыми

людьми

наблюдались

М, G. Количество Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов

только у пациентов, страдающих язвенной болез-

и их субпопуляций, а также Т4/Т8 соотношение

нью желудка и H. pylori-позитивным хрониче-

и количество активных Т-клеток анализировалось

ским гастритом (соответственно 604±56 и 552±37

в каждой из групп пациентов с хроническими

против 410±45).

заболеваниями желудка и кишечника. В исследо-

Соотношение Т4/Т8 субпопуляций лимфоци-

вание были включены 68 больных хроническим

тов имело тенденцию к снижению относительно

активным H. pylori-позитивным гастритом (ХГ

контроля в группах больных различными видами

Н.р.+), 41 – хроническим активным H. pylori-

хронического гастрита. У больных ЯБ этот пока-

негативным гастритом (ХГ Н.р.–), 34 – хро-

затель практически не отличался от нормы.

ническим мультифокальным

атрофическим

В концентрации субпопуляций В-лимфоцитов

гастритом (ХМфАтГ), 36 – язвенной болезнью

не выявлено достоверных различий в зависимости

желудка (ЯБЖ), 31 пациент с синдромом раз-

от вида патологического процесса в желудке или

драженного кишечника (СРК), 34 – синдромом

от наличия геликобактерной инфекции.

раздраженного кишечника с диареей (СРКсД),

Сравнительный анализ изученных показате-

34 – с синдромом мальабсорбции (СМ), 41 – с

лей адаптивного иммунитета при заболеваниях

глютеновой энтеропатией (ГЭ) и 39 больных

кишечника продемонстрировал значительно боль-

язвенным колитом (ЯК).

шее разнообразие изменений в иммунной системе,

чем при болезнях желудка.

+

Результаты исследования

Уровень.Т3RU-клеток в периферической крови в

и их обсуждение

большинстве групп обследованных больных имел

выраженную тенденцию к повышению, при этом

Сравнительный анализ изученных показате-

у пациентов с ЯК и ГЭ он был достоверно выше

лей общего иммунитета выявил их выраженную

контроля (соответственно 1675±95 и 1409±99 про-

дифференциацию в зависимости от конкретной

тив 1060±73). При СРКсД увеличение данного

нозологической формы. Уровень в перифериче

показателя

было статистически

недостоверным

ской крови Т3+-клеток (общий маркер Т-лимфо-VESTI(1235±111). В случае СМ и СРК он практически

цитов) при заболеваниях желудка достоверно не

не отличался от нормы (1077±94 и 1051±49 про-

отличался от нормы за исключением пациентов,

тив 1060±73), но был достоверно меньше чем у

.M

больных ЯК и ГЭ.

страдающих ЯБЖ, у которых среднее значе-

ние Т3+-клеток достоверно превышало контроль-

Содержание в крови активных Т-лимфоцитов

ные цифры (соответственно 1370±147 против

у больных, страдающих ЯК, характеризовалось

1060±73). В группе ХГ Н.р.+ в отличие от групп

значительным увеличением, которое было стати-

ХГ Н.р.–, ХМфАтГ и практически здоровых дан-

стически достоверным относительно других групп

ный показатель имел выраженную тенденцию к

исследования. Аналогичная, но несколько менее

повышению (1293±112 против 1069±84, 1091±106

выраженная динамика наблюдалась у пациентов

и 1060±73).

WWW

с ГЭ, у которых этот показатель был достовер-

Содержание в крови активных Т-лимфоцитов

но меньшим, чем в группе ЯК (761±58 против

не имело статистически достоверных межгруп-

923±33) и достоверно большим, чем в остальных

повых различий. Тем не менее, у больных ЯБЖ

группах за исключением контроля (761±58 против

и ХГ Н.р.+ было отмечено заметное увеличение

404±45, 445±61, 490±45 и 404±45). У больных с

концентрации активных Т-лимфоцитов в сравне-

СРКсД и СМ концентрация активных Т-лимфо-

нии с пациентами из других групп исследования

цитов была наименьшей по сравнению с другими

и контроля.

пациентами и имела достоверные различия с

Количественная оценка популяции Т4+-клеток

практически здоровыми людьми (соответственно

у больных хроническими заболеваниями желудка

404±45 и 445±61 против 653±71). Для лиц, стра-

в сравнении с практически здоровыми людьми

дающих СРК, снижение изученного показателя

также не выявила статистически достоверных

относительно контроля оказалось также характер-

различий. При исследовании данного показателя

ным, однако достоверные различия между срав-

была обнаружена выраженная межгрупповая диф-

ниваемыми результатами

отсутствовали (490±45

ференциация обследованных пациентов. Наиболее

против 653±71).

ярко она проявилась у больных ЯБ, для которых

Количественная оценка субпопуляции Т4+-

оказалось характерным статистически достовер-

клеток у больных хроническими заболеваниями

ное увеличение концентрации

Т4+-лимфоцитов

кишечника в сравнении с практически здоровыми

Оригинальные исследования

5, 2009

выявила увеличение их содержания в крови во

В-лимфоцитов мало отличалось от контрольных

всех группах за исключением пациентов с СРК

значений за исключением пациентов, страдающих

(соответственно 664±28 против 675±79).

ГЭ. В этой группе также наблюдался рост уровня

Наиболее резкое увеличение концентрации Т4+-

В-клеток, несколько менее выраженный, чем у

клеток наблюдалось при ЯК. Высокодостоверные

больных ЯК, но имевший достоверный характер

различия были зафиксированы при сопоставлении

(377±31).

результатов, полученных в этой группе, в сравне-

Количество Ba-лимфоцитов у обследованных

нии с шестью остальными. У пациентов с СРК

больных в большей или меньшей степени превы-

количество Т4+-клеток было достоверно меньшим

шало аналогичный показатель у практически здо-

(838±33 против 664±28). В группах больных с

ровых лиц. Достоверные различия с контрольной

хронической патологией тонкой кишки (СРКсД,

группой наблюдались только у больных ЯК (75±4

СМ и ГЭ) выявленная тенденция к повышению

против 41±7). Практически равными, но заметно

изученного показателя была достаточно заметной

меньшими, чем при ЯК, были значения у пациен-

при сравнении с его контрольными значения-

тов остальных групп (75±4).

ми, однако не носила статистически достовер-

Изменения содержания Bg-лимфоцитов отно-

ного характера (соответственно 719±68, 781±78,

сительно контроля были не столь однородными

741±44 против 675±79).

как при исследовании предыдущего показателя.

Субпопуляция Т8+-лимфоцитов во всех груп-

Во всех группах за исключением пациентов, стра-

пах исследования в количественном отношении

дающих ЯК и ГЭ, количество Bg-лимфоцитов

превышала аналогичный показатель в группе

было либо равным контрольным цифрам, либо

практически здоровых лиц. Максимально высокие

незначительно уступало им (соответственно 61±6,

значения зафиксированы у пациентов, страдаю-

72±6, 69±6 и 66±5 против 75±10). В упомяну-

щих ЯК, а также у больных с СРКсД. Различия

тых выше группах этот показатель существенно,

в показателях были статистически достоверными

особенно при ЯК (150±10), превосходил анало-

(соответственно 590±34 и 553±54 против 410±45).

гичные показатели.RUв других группах, включая

В остальных группах за исключением больных

больных ГЭ (112±10 против 150±10).

ГЭ тенденция к увеличению концентрации Т8+-

Количество Bm-лимфоцитов превышало кон-

клеток в крови была заметной, но при сравнении

трольный показатель только у больных ЯК (соот-

с контролем статистически достоверных различий

ветственно 163±10 против 121±17). Между собой

не обнаружено.

и по сравнению с контролем группы исследования

Изменение соотношения Т4/Т8 субпопуляций

различались незначительно за исключением паци-

.M

лимфоцитов в группах исследования происходило-VESTIентов с СРКсД и СМ, для которых

оказалось

в разных направлениях. У пациентов с СРК и

характерным наличие

достоверных различий с

WWW

группой ЯК.

СРКсД при сравнении с практически здоровы-

ми людьми отмечена тенденция к его снижению

относительно

контроля, однако

различия были

Заключение

статистически

недостоверными

(соответственно

1,44±0,07 и 1,42±0,07 против 1,6±0,07). В груп-

Проведенное исследование позволяет конста-

пе больных с СМ наблюдался недостоверный

тировать отсутствие выраженных изменений в

рост данного соотношения (1,92±0,25 против

адаптивном иммунитете при хронических заболе-

1,6±0,07). Значимые различия при сравнении с

ваниях желудка. Вместе с тем достоверное повы-

контролем обнаружены у больных, страдающих

шение в периферической крови Т3+- и Т4+-клеток

ГЭ и ЯК (соответственно 2,35±0,22 и 1,9±0,09

при язвенной болезни относительно других забо-

против 1,6±0,07). Выраженными они были при

леваний желудка указывает на активацию общей

сравнении между собой объединенных групп

иммунной системы в ответ на ульцерацию его

больных. Показатели у лиц, страдающих ГЭ и

слизистой оболочки.

ЯК, значительно превосходили результаты, полу-

При хронических

заболеваниях

кишечни-

ченные у пациентов с СРК и СРКсД (2,35±0,22 и

ка определены более выраженные изменения в

1,9±0,09 против 1,42±0,07 и 1,44±0,07).

состоянии адаптивного иммунитета. Причем они

Количественный анализ уровня В-лимфоцитов

носили явно дифференцированный характер в

и их субпопуляций выявил наличие достоверных

зависимости от нозологической формы. Наиболее

различий в величине показателей В-звена общего

яркие изменения наблюдались у больных ЯК.

иммунитета как между группами обследованных

В других группах за исключением пациентов с

больных, так и при сравнении их с группой

СРК большинство показателей также достовер-

контроля. Максимальная концентрация В-лим-

но превышало норму, однако их значения были

фоцитов в периферической крови установлена у

заметно меньшими, чем при ЯК.

больных ЯК. Она достоверно превышала таковую

На наш взгляд, полученные данные свиде-

у пациентов других групп и практически здоро-

тельствуют в пользу двух обстоятельств. Во-пер-

вых (501±48). В остальных группах содержание

вых, при ЯК отмечается выраженное повышение

5,

2009

Оригинальные исследования

активности адаптивного иммунитета. Во-вторых,

циально-диагностическое значение в клинической

исследование показателей адаптивного иммуните-

энтерологии и колопроктологии.

та имеет как диагностическое, так и дифферен-

Список литературы

8.

Macdonald T.T., Monteleone G. Immunity, inflam-

1. Денисов Н.Л.

Клинико-иммунологические

аспекты

mation, and

allergy in

the gut //

Science. – 2005. –

Vol. 307, N 5717. – P. 1920–1925.

патогенеза, диагностики и лечения хронических воспа-

9.

Malfertheiner P.,

Megraud F.,

O`Morain

C. et

al.

лительных заболеваний кишечника (хронического энте-

Current concepts

in

the management of Helicobacter

рита и хронического колита): Дис. ... канд. мед. наук.

pylori infection: the Maastricht III Consensus Report //

– Л., 1990. – 177 с.

Gut. – 2007. – Vol. 56, N 6. – P. 772–781.

2. Ивашкин В.Т. Основные понятия и положения фунда-

10.

Moyaert H., Franceschi F., Roccarina D. et al. Extra­

ментальной иммунологии // Рос. журн. гастроэнтерол.

gastric manifestations

of Helicobacter pylori infection:

гепатол. колопроктол. – 2008. – Т. 18, № 3. – С. 4–

other Helicobacters // Helicobacter. – 2008. – Vol. 13

13.

(suppl. 1). – P. 47–57.

3. Arseneau K.O., Tamagawa H., Pizarro T.T., Cominelli F.

11.

Nagura H.,

Ohtani

H. Mucosal

immune system

and

Innate and

adaptive

immune responses

related

to

IBD

mucosal inflammation // Bioregulation and its disorders

pathogenesis // Curr. Gastroenterol. Rep. – 2007. – Vol.

in the gastrointestinal tract. – Tokyo: Blackwell Science,

9, N.6. – P. 508–512.

1998. – P. 95–104.

4. Biennenstock J., Ernst P.B., Underdown B.J. The gas-

12.

Nagura H., Ohtani H., Sasano H., Matsumoto T. The

trointestinal

tract as

an immunologic organ-state of

the

immuno-inflammatory

mechanism

for tissue

injury

in

art // Ann. Allergy. – 1987. – Vol. 59, N. 5 (Pt. 2). –

inflammatory bowel

disease and

Helicobacter

pylori-

P. 17–20.

infected chronic active

gastritis.

Roles of

the

muco-

5. Brandtzaeg

P.,

Haraldsen

G.,

Rugtveit

J.

sal immune

system //

Digestion. – 2001.

– Vol.

63

Immunopathology of human inflammatory bowel disease

(suppl. 1). – P. 12–21.

// Springer Semin. Immunopathol. – 1997. – Vol. 18,

13.

O’Mahony S , Arranz

E., Barton

J.R., Ferguson

A.

N 4. – P. 555–589.

Dissociation

between

systemic and

mucosal humoral

6. Furrie E.,

Macfarlane S., Cummings

J. H.,

Macfar­

immune responses in coeliac disease // Gut. – 1991.

lane G.T. Systemic antibodies towards

mucosal

bacteria

.

RU

in ulcerative colitis and Crohn’s disease differentially acti-

– Vol. 32, N 1. – P. 29–35.

14.

Shih D.Q., Targan S.R. Immunopathogenesis of inflam-

vate the innate immune response // Gut. – 2004. – Vol.

matory bowel disease // World J. Gastroenterol. – 2008.

53, N 1. – P. 91–98.

– Vol. 14, N 3. – P. 390–400.

7. Kaser A., Blumberg R.S. Adaptive immunity in inflam-

15.

Xavier R.J., Podolsky

D.K. Unravelling the pathoge­

matory bowel disease: state of the

art

// Curr. Opin.

nesis of inflammatory bowel disease // Nature. – 2007.

Gastroenterol. – 2008. – Vol. 24, N 4. – P. 455–461.

– Vol.448, N 7152. – P. 427–434.

-VESTI

.M

WWW

Оригинальные исследования

5, 2009

Potential of 24-hour manometry in diagnostics of motor disorders

-VESTI

of the esophagus in patients with gastroesophageal.refluxRUdisease

D.V. Pasechnikov, S.A. Bulgakov, V.D. Pasechnikov

Цель исследования. Изучение моторной функ-

Aim of investigation. Studying of motor function of

ции пищевода методом амбулаторной манометрии

the esophagus by out-patient 24-hours manometry at

у здоровых людей и больных различными формами

healthy people and patients with various forms of gas-

.M

troesophageal reflux disease (GERD).

гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

в течение суток.

Material and methods. Overall 53 patients (24

Материал и методы. В исследование включены

men, 29 women) with established diagnosis of GERD

53 пациента (24 мужчины, 29 женщин) с установ-

were enrolled to original study. Esophagogastroduod

ленным диагнозом ГЭРБ. Для определения эрозив-

enoscopy was used for diagnostics of erosive form of

ной формы ГЭРБ использовали эзофагогастродуо-

GERD with assessment of stage of esophagitis, non-

деноскопию с установлением стадии эзофагита,

erosive form of GERD (NERD) was diagnosed by con-

неэрозивной формы ГЭРБ (НЭРБ) – 24-часовую

current 24-hour pH-metry with 24-hour manometry.

pH-метрию одновременно с 24-часовой маномет-

The control group included 10 healthy subjects (5 men,

рией. Контрольную группу составили 10 здоровых

5 women).

субъектов (5 мужчин, 5 женщин).

24-hour out-patient monitoring of esophageal motil-

24-часовое амбулаторноеWWWмониторирование

ity has been carried out by 7-Fr-catheter, with three

моторики пищевода было проведено с использо-

diminutive electron pressure sensors. Out-patient 24-

ванием 7-Fr-катетера, несущего три миниатюр-

hour esophageal pH-metry was carried out with appli-

ных электронных датчика давления. Амбулаторная

cation of catheter, having antimony electrode. Data on

24-часовая пищеводная pH-метрия выполнялась

motility and pH changes were registered by the chart

с использованием катетера, несущего сурьмяной

recorder. After 24-hour period all data were download-

электрод. Данные об изменениях моторики и pH

ed to personal computer for statistical processing.

фиксировались на регистрирующем устройстве.

Results. During investigation various disorders of

После 24-часового периода все данные переноси-

motor activity of the esophagus in patients with GERD

лись в персональный компьютер для статистическо-

which have occurred during 24-hour monitoring were

го анализа.

revealed. Disorders of motility of the esophagus, includ-

Результаты. В ходе исследования выявлены

ing disorders of voltage, duration of contractions and

разнообразные нарушения моторной деятельности

changes of structure of peaks of contractions that

пищевода у больных ГЭРБ, произошедшие в течение

causes development of peristaltic dysfunction have

24-часового мониторирования. Были зафиксирова-

been found. Increase of time of acid exposure of mucosa

ны расстройства моторики пищевода, включающие

of the esophagus as consequence of ineffective motor

нарушения амплитуды, длительности сокращений

function which does not provide clearance of lumen of

и изменения морфологии пиков сокращений, что

the esophagus from refluxate was is revealed.

обусловливает развитие перистальтической дис-

Conclusions. Obtained data allow to consider dis-

функции. Установлено увеличение времени кон-

orders of motility of the esophagus in combination to

5, 2009

Оригинальные исследования

астроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) явля-

последнего во всех положениях в зависимости от

ется нормальным физиологическим явлени-

приема пищи и биоритмов [1, 12].

Гем, однако избыточное

воздействие содер-

Целью настоящего исследования стало иссле-

жимого желудка (рефлюксата) на эпителий пище-

дование моторной функции пищевода методом

вода, реализующееся или развитием структур-

амбулаторной манометрии у здоровых людей и

ных повреждений, или появлением симптомов,

больных различными формами ГЭРБ в течение

связанных с ГЭР, приводит к развитию гаст-

суток.

.RU

роэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Патофизиология ГЭРБ является многофактор-

Материал и методы исследования

ной. Рассматриваются различные комбинации

патофизиологических факторов, которые могут

В исследование включены 53 пациента (24

обусловить избыточное количество эпизодов ГЭР,

мужчины,

29 женщин)

в

возрасте

20–65 лет

нарушение клиренса рефлюксата из пищевода,

(средний

– 42,2 года)

с

установленным диаг-

.M

увеличение кислотности желудочного сока -илиVESTIнозом ГЭРБ. По критериям исключения в этой

чувствительности слизистой

оболочки пищевода

группе отсутствовали пациенты с

пищеводом

WWW

Баррета, с предшествующими оперативными вме-

к воздействию рефлюксата.

Функцию очищения (клиренса) просвета от

шательствами на пищеводе, желудке, кишечнике,

содержимого желудка, поступившего в пищевод

с заболеваниями соединительной ткани, стено-

ретроградно, посредством возврата рефлюксата

зирующими процессами в пищеводе или с его

в желудок, выполняют перистальтические сокра-

укорочением. Для установления диагноза эрозив-

щения пищевода [3]. Первичная перистальтика

ной формы ГЭРБ использовали эзофагогастро-

возникает примерно в 90% случаев, а ее инициа-

дуоденоскопию (ЭГДС) с определением стадии

ция вызывается глотательными сокращениями.

эзофагита

в соответствии

с Лос-Анджелесской

Вторичная перистальтика является более редким,

классификацией [11], анеэрозивной формы ГЭРБ

но более важным феноменом, обусловленным

(НЭРБ) – 24-часовую рН-метрию одновременно

растяжением пищевода. Наибольшее значение

с 24-часовой манометрией. Любые препараты,

вторичная перистальтика имеет во время сна,

потенциально влияющие на желудочную секре-

когда физиологические акты глотания существен-

цию или моторику желудочно-кишечного тракта,

но редуцированы [5].

были отменены как минимум за неделю до прове-

У значительного числа больных с различными

дения исследования.

формами ГЭРБ установлено нарушение пери-

Контрольную группу составили 10 здоровых

стальтической функции [9]. Для оценки мотор-

субъектов (5 мужчин, 5 женщин) в возрасте

ной активности пищевода, особенно способности

19–58 лет (средний – 34,8 года). Протокол

органа адекватно опорожнять его содержимое в

исследования был одобрен Локальным этическим

желудок, используется стационарная и амбула-

комитетом Ставропольской государственной меди-

торная манометрия [12]. В противоположность

цинской академии.

стационарной манометрии, ограниченной вре-

Амбулаторное 24-часовое мониторирование

менем исследования, амбулаторная 24-часовая

моторики пищевода было проведено с использо-

манометрия позволяет регистрировать сокращения

ванием 7-Fr-катетера, несущего три миниатюрных

тела пищевода во все периоды суток. Этот метод

электронных датчика (Synectics Medical/Sentron,

дает возможность исследовать моторную функцию

Амстердам, Голландия),

способных

точно опре-

Оригинальные исследования

5, 2009

делять изменения давления в диапазоне от 50 до

пищеводной моторики; данные об изменениях

350 мм рт. ст. с разрешением ±1 мм рт. ст. После

рН регистрировались в том же портативном уст-

определения с помощью манометрии местополо-

ройстве (Micro-Digitrapper). После 24-часового

жения нижнего пищеводного сфинктера (НПС)

периода все данные переносили в персональный

катетер позиционировали таким образом, чтобы

компьютер для анализа. Экспозицию кислоты в

датчики давления находились на расстоянии 5,

пищеводе с рН<4 рассчитывали с помощью спе-

10 и 15 см проксимальнее сфинктера. До трансна-

циальной программы и выражали в специальных

зального введения катетер калибровали в запол-

индексах оценочной шкалы [7].

ненном водой цилиндре при давлении 0 и +50 мм

Сравнение

средних

величин

показателей

рт. ст. Катетер соединялся с портативным цифро-

моторной функции пищевода в группах здоровых

вым региструющим устройством, имеющим 4 Mb

и больных ГЭРБ проводилось методом одно-

памяти (Micro-Digitrapper; Synectics Medical),

вариантного анализа (ANOVA) с применением

способным регистрировать моторную активность

непараметрического критерия

Kruskal–Walles и

пищевода с частотой 4 Hz в течение 24 ч.

программы SPSS 13.0. Разница между сравни-

После введения катетера в пищевод пациенту

ваемыми значениями считалась достоверной при

рекомендовали вести дневник с фиксацией време-

р<0,05. Показатели моторики представляли в

ни приема пищи, сна, положения тела, а также

виде средних величин x

±mx (стандартное откло-

отмечать появление симптомов посредством нажа-

нение)

тия соответствующих кнопок на регистрирую-

щем устройстве.

Всем субъектам, участвующим

Результаты исследования

в исследовании,

назначалась стандартная диета

и их обсуждение

и позволялся обычный режим активности в тече-

ние дня. После окончания 24-часового периода

У всех больных ГЭРБ отмечалась типичная

полученные данные переносили в персональный

симптоматика, включавшая изжогу и регурги-

компьютер с последующим анализом, используя

тацию. При.RUЭГДС

эрозивная форма

заболе-

программное обеспечение (Gastrosoft version 3.0;

вания

была

диагностирована

у

26 субъектов

Synectics Medical).

(эзофагит градации

А –

у

19,

градации В –

В соответствии с программным обеспечением

у 5 и

градации C –

у 2),

неэрозивная

– у 27.

каждое сокращение было классифицировано как

Продолжительность заболевания составила в сред-

перистальтическое, если скорость продвижения

нем 23,85 мес (варьировала в диапазоне от 2 нед

сокращения была менее 20 см/с. Если указанная

до 20 лет). Всем пациентам проводилась антисек-

.M

скорость была более 20 см/с, волны давления-,VESTIреторная терапия ингибиторами протонной помпы

определяемые на двух или трех каналах, клас-

в течение 6–64 мес с момента установления диаг-

WWW

ноза. При 24-часовой рН-метрии среднее значение

сифицировались как одновременные или непе-

ристальтические. К неперистальтическим отно-

времени с рН<4 (% от времени суток) у больных

сились также периодически повторяющиеся, изо-

было значительно выше, чем у лиц контрольной

лированные, высокоамплитудные (более 150 мм

группы – соответственно 91,96±31,60 и 1,31±3,97

рт. ст.), с высокой длительностью (более 7 с)

(р<0,001).

2-пиковые и многопиковые сокращения. Анализу

В ходе исследования выявлены разнообразные

подвергались средняя амплитуда и продолжитель-

нарушения моторной деятельности пищевода у

ность перистальтических сокращений на всех трех

больных ГЭРБ, произошедшие в течение 24-часо-

уровнях. Показатели моторики рассчитывали для

вого мониторирования (см. таблицу). В процессе

всего 24-часового периода и отдельно для периода

анализа мы ограничились только суммарной ста-

нахождения тела обследуемого в вертикальном и

тистикой, не рассматривая нарушения функции

горизонтальном положениях, а также во время

пищевода в отдельные отрезки суток, при различ-

приема пищи и в постпрандиальном периоде.

ном положении тела и не выделяя периоды прие-

Амбулаторная 24-часовая пищеводная рН-

ма пищи, фазы бодрствования и сна. Дисфункция

метрия проводилась с использованием катетера,

моторики, в первую очередь, проявлялась раз-

несущего сурьмяной электрод. После определения

витием высокоамплитудных сокращений, превы-

с помощью манометрии местоположения НПС

шающих нормальные значения. Так, доля этих

катетер позиционировали таким образом, чтобы

сокращений с амплитудой более 150 мм рт. ст. у

сурьмяной электрод находился на расстоянии 5 см

больных ГЭРБ почти в 2 раза достоверно превы-

проксимальнее сфинктера. Перед трансназальным

шала частоту аналогичного показателя в группе

введением катетера осуществлялась калибровка

здоровых в начальном отделе пищевода на рас-

электрода калибровочными растворами с уровня-

стоянии 15 см от НПС. Напротив, у курящих

ми рН 1 и 7, позволяющая регистрировать изме-

пациентов частота высокоамплитудных сокраще-

нения последнего в пределах от 0 до 11 с разреше-

ний достоверно увеличивалась на расстоянии 5 см

нием в 0,05. Амбулаторное рН-мониторирование

от края НПС. В сравнении с контрольной группой

проводилось одновременно с мониторированием

у больных ГЭРБ достоверно выше было количест-

5, 2009

Оригинальные исследования

Оригинальные исследования

5, 2009

оказалась существенно ниже, чем в течение дня,

ности пищевода. В последующем в лаборатории

что характеризует противорефлюксный механизм

D.O. Castell была проведена адаптация этих

защиты у спящего человека как менее эффектив-

изменений в интерпретации нарушений моторики

ный, чем у бодрствующего [6]. Безусловно, уве-

пищевода [4]. Авторами продемонстрировано,

личение времени контакта кислоты со слизистой

что подобные нарушения строго ассоциированы

оболочкой пищевода, что и было обнаружено у

с наличием у пациентов гастроэзофагеальной

больных в нашем исследовании, является след-

рефлюксной болезни. Более того, неэффективная

ствием неэффективной моторики пищевода, не

моторика пищевода ответственна за неэффектив-

обеспечивающей клиренс его просвета от рефлюк-

ный клиренс пищевода от рефлюксата.

сата.

Анормальная моторика пищевода является ред-

Выводы

кой находкой у здоровых людей [8]. В нескольких

ранних исследованиях было показано, что рас-

Полученные нами данные позволяют рассмат-

стройства моторной функции свойственны боль-

ривать нарушения моторики пищевода в комби-

ным с типичными проявлениями ГЭРБ и лицам

нации с другими факторами в качестве одного из

с пептическим рефлюкс-эзофагитом, у которых

факторов патогенеза ГЭРБ. Неэффективная пери-

часто отмечаются гипотензивное состояние НПС,

стальтика пищевода приводит к увеличению вре-

низкая амплитуда или перистальтические непере-

мени контакта агрессивного содержимого желудка

дающиеся волны давления [2, 8]. Термин «неэф-

со слизистой оболочкой пищевода, способствуя

фективная моторика пищевода» введен L.P. Leite

развитию повреждений и появлению соответст-

и соавт. [10] для более точного описания неспе-

вующих симптомов.

цифических расстройств сократительной деятель-

.

Список литературы

RU

7. Johnson L.F., DeMeester T.R. Development of the

1. Bremner R.M., Costantini M., DeMeester T.R. et al.

twenty-four-hour intraesophageal pH monitoring compos-

ite scoring system // J. Clin. Gastroenterol. – 1986. –

Normal esophageal body function: A study using ambu-

Vol. 8. – P. 52–58.

latory esophageal manometry

// Am. J. Gastroenterol.

8. Kahrilas P.J., Dodds W.J., Hogan W.J. Effect

of

– 1998. – Vol. 93. – P. 183–187.

peristaltic dysfunction on esophageal volume clearance //

2. Chrysos E., Athanasakis E., Zoras O.J. et al. Twenty

Gastroenterology. – 1988. – Vol. 94. – P. 73–80.

four-hour ambulatory versus stationary esophageal manom

9. Kasapidis P., Xynos E., Mantides A. et al. Differences

etry in the evaluation of esophageal motility in patients

in manometry and 24-hour ambulatory pH-metry between

with gastroesophageal

reflux

-VESTI

disease // Digestion. –

patients with and without endoscopic or

histological

2002. – Vol. 66. – P. 1–8.

esophagitis. //Am. J. Gastroenterol. – 1993. – Vol. 88. –

3. Demeter P., Pap A. The relationship between gastro-

P. 198–202.

.M

esophageal reflux disease and obstructive sleep apnea //

10. Leite L.P., Jonhnston B.T., Barrett J. et al. Ineffective

J. Gastroenterol. – 2004. – Vol. 39. – P. 815–820.

esophageal

motility (IEM): The primary

finding

in

4. Fouad Y.M., Katz

P.O.,

Hatlebakk J.G., Cas-

patients with nonspecific esophageal motor

disorder

//

tell D.O. Ineffective esophageal motility: The most com-

Dig. Dis. Sci. – 1997. – Vol. 42. – P. 1859–1865.

mon motility abnormality in

patients with GERD-asso-

11. Lundell L.R., Dent J., Bennett J.R. et al. Endoscopic

ciated respiratory symptoms

// Am. J. Gastroenterol.

assessment

of esophagitis: clinical and functional corre-

– 1999. – Vol. 94. – P. 1464–1467.

lates and further validation of the Los Angeles classifica-

5. Holloway R.H. Esophageal body motor response to reflux

tion // Gut. – 1999. – Vol. 45. – P. 172–180.

events: secondary peristalsis // Am. J. Med. – 2000. –

12. Stein H.J., DeMeester T.R. Indications, technique and

Vol. 108. – P. 20–26.

WWW

clinical use

of ambulatory 24-hour esophageal motility

6. Jeffery H.E., Ius D., Page M. The role of swallowing

monitoring in a surgical practice // Ann. Surg. – 1993. –

during active sleep in the clearance of reflux in term and

Vol. 217. – P. 128–137.

preterm infants // J. Pediatr. – 2000. – Vol. 137. –

P. 545–548.

5, 2009

Оригинальные исследования

Functional state of cardial and pyloric sphincters,.sphincter of Oddi

RU

in children with non-differentiated connective tissue dysplasia

and at absence of dysplasia

O.V. Drobysheva, O.K. Botvin’yev

Цель исследования. Оценка функционального-VESTI

состояния кардиального и пилорического сфинкте-

Aim of investigation. Evaluation of the functional

state of cardial and pyloric sphincters, as well as the

ров, а также сфинктера Одди у детей с недиффе-

sphincter of Oddi in children with non-differentiated

.M

ренцированной дисплазией соединительной ткани

connective tissue dysplasia and with no dysplasia.

и без дисплазии.

Material and methods. Eighty eight children with

Материал и методы. Обследованы 88 детей с

chronic gastroduodenitis were investigated: 50 – with

хроническим гастродуоденитом: 50 – с недиффе-

non-differentiated connective tissue dysplasia (29 males

ренцированной дисплазией соединительной ткани

and 21 females, aged 6–16 years) and 38 – without

(29 мальчиков и 21 девочка в возрасте 6–16 лет) и 38

dysplasia (18 males and 20 females of the same age).

– без дисплазии (18 мальчиков и 20 девочек того же

All children underwent standard

gastroenterological

возраста). Всем детям было проведено стандартное

investigation. In patients of both

groups functional

WWW

гастроэнтерологическое исследование. При фиб-

state of cardiac and pyloric sphincters, along with the

рогастродуоденоскопии у пациентов обеих групп

sphincter of Oddi was determined at gastroduodenos-

определялось функциональное состояние кардиаль-

copy. Besides that, the state of esophageal mucosa

ного и пилорического сфинктеров, а также сфинкте-

and frequency of reactive pancreatites (diagnosed

ра Одди. Кроме того, оценены состояние слизистой

according to changes of the pancreas at abdominal

оболочки пищевода и частота развития реактивных

ultrasound and elevation of urine diastase level) were

панкреатитов (диагностированы по ультразвуковым

assessed.

изменениям поджелудочной железы и повышению

Results. Dysfunction of sphincters was revealed in

уровня диастазы мочи).

82% of children with dysplasia and in 84,2% – with no

Результаты. Дисфункция сфинктеров выявле-

dysplasia. In children with connective tissue dysplasia

на у 82% детей с дисплазией и у 84,2% – без нее.

no increase in frequency of motor disorders of cardiac

У детей с дисплазией соединительной ткани не

and pyloric sphincters in comparison to children without

отмечено увеличения частоты моторных нарушений

dysplasia was revealed. At patients of both groups func-

кардиального и пилорического сфинктеров по срав-

tion of pyloric sphincter was usually normal. Dysfunction

нению с детьми без дисплазии. У пациентов обеих

of cardiac sphincter was revealed at 52% of children

групп функция пилорического сфинктера чаще была

with dysplasia and at 65,8% – without dysplasia, most-

нормальной. Дисфункция кардиального сфинктера,

ly – as incompetence and frequently was complicated

выявленная у 52% детей с дисплазией и у 65,8%

by development of refluxes-esophagitis. Dysfunction

– без дисплазии, встречалась преимущественно по

of sphincter of Oddi in both groups occurred in 64 and

Оригинальные исследования

5, 2009

оединительнотканная дисплазия – это

недифференцированной дисплазией соединитель-

нарушение развития соединительной ткани

ной ткани и без дисплазии.

Св эмбриональном и постнатальном перио-

дах вследствие генетически измененного фибрил-

Материал и методы исследования

логенеза внеклеточного матрикса, приводящее к

расстройству гомеостаза на тканевом, органном и

В исследование вошли 88 детей с хрониче-

организменном уровнях в виде различных морфо-

ским гастродуоденитом: 50 с сопутствующей

функциональных дефектов висцеральных и локо-

недифференцированной.RU

дисплазией соединитель-

моторных органов с прогредиентным течением

ной ткани – 29 мальчиков и 21 девочка в воз-

[10, 13, 14].

расте 6–16 лет (первая группа) и 38 без диспла-

Выделяют дифференцированные дисплазии,

зии – 18 мальчиков и 20 девочек того же возраста

характеризующиеся определенным типом наследо-

(вторая группа). Всем детям было проведено

вания и соответствующей клинической картиной

стандартное комплексное гастроэнтерологическое

(синдром Марфана, Элерса–Данло, несовершен

обследование, включавшее лабораторную и инст-

.M

ный остеогенез). Как правило, набор фенотипи-VESTIрументальную

диагностику

(эндоскопическое,

ческих признаков не укладывается ни в один из

ультразвуковое

и рентгенологическое

исследова-

WWW

ния ЖКТ).

известных синдромов патологии соединительной

ткани (недифференцированные соединительно-

При фиброгастродуоденоскопии у детей обеих

тканные дисплазии) [4, 5, 10, 11, 13, 14].

групп определялось функциональное

состояние

По данным ряда авторов, гастроэнтерологиче-

кардиального и пилорического сфинктеров, а также

ская патология у детей с соединительнотканной

сфинктера Одди. Кроме того, оценивались состоя-

дисплазией встречается в 69,7% случаев [5, 6].

ние слизистой оболочки пищевода, частота разви-

Считается, что дети с дисплазией в большей сте-

тия реактивных панкреатитов (диагностированы

пени подвержены развитию воспалительных забо-

по

ультразвуковым изменениям поджелудочной

леваний гастродуоденальной зоны, в том числе

железы и повышению уровня диастазы мочи).

эрозивно-язвенных процессов [3, 7, 8].

Наличие

соединительнотканной

дисплазии

В некоторых исследованиях указывается на

устанавливалось по разработанным нами кри-

большую распространенность среди детей с дис-

териям, основанным на предложенных ранее

плазией дискинезии желчевыводящих путей,

другими авторами – Т. Милковска-Димитровой

синдрома раздраженного кишечника. При этом

(1983), А. Каркашевым (1985), Бейтоном (1998),

вопрос о моторных нарушениях верхних отделов

Э.В. Земцовским (2000), А.Г.Беленьким (2005),

желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – дис-

поскольку единых стандартов до сих пор не

функции кардиального и пилорического сфинк-

существует.

Разработанная

методика

позволяет

теров – является неоднозначным: часть авторов

с

учетом данных анамнеза, осмотра

пациента

отмечает предрасположенность детей с дисплази-

и

результатов

инструментальных обследований

ей к развитию гастроэзофагеального и дуодено-

(ультразвуковое, рентгенологическое) выявить

гастрального рефлюксов, однако, по сообщениям

наличие соединительнотканной дисплазии.

других, такой закономерности не выявлено [1–3,

Мы объединили характерные для дисплазии

5–7, 9].

соединительной ткани признаки по системам и

Цель исследования состояла в оценке функцио-

выделили главные и второстепенные (большие и

нального состояния кардиального и пилорическо-

малые критерии), а также признаки, являющиеся

го сфинктеров, а также сфинктера Одди у детей с

дополнительными ориентирами.