6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (35)

нический материал, помогающий в решении данной проблемы.

Как уже отмечалось выше, общемировая тенденция снижения заболеваемости раком желудка по результатам последних исследований оказалась не однозначной для различных локализаций. Дистальный рак, на который совсем недавно приходилось подавляющее большинство случаев, сегодня встречается реже, в то время как доля проксимального рака существенно возросла (на него приходится около 30% карцином желудка). Указанное смещение подтверждается и нашими исследованиями (рис. 12) [15–17].

Наблюдаемый рост частоты рака верхнего отдела сочетается с увеличением его диффузных и смешанных форм. Этот факт является наиболее значимым, так как во многом проливает свет на ситуацию, которая существует в настоящее время в отношении рака желудка, и во многом объясняет неадекватное понимание проблемы опухолевого поражения нижних сегментов пищевода. Имея преимущественно внутристеночный рост,

Аденокарцинома кишечного типа Аденокарцинома с перстневидноклеточным компонентом

Перстневидноклеточный и недифференцированный рак

Рис. 13. Частота локализации морфологических форм рака в желудке за исследуемый период

мнению, при всех своих достоинствах, не может быть единственным и достаточным методом, применяемым в этих целях при клиническом обследовании больного. Нам не раз приходилось встречаться с ложноотрицательными результатами эндоскопических исследований, особенно в случаях рака желудка и прежде всего его верхнего отдела. Взаимодействуя в тесном контакте с эндоскопистами, мы нередко настаивали на повторных эндоскопиях, и, принимая во внимание результаты лучевых исследований, удавалось получить необходимый материал, в котором при гистологическом изучении обнаруживались опухолевые клетки. Подобные случаи довольно часты, и основная причина здесь кроется в неуклонном росте диффузных форм рака, при которых изменения слизистой оболочки настолько минимальны, что не позволяют иногда выявить эндофитный рост опухоли [16, 17].

Рак кардиального отдела желудка без одновременного поражения пищевода наблюдается крайне редко. Рак кардии может распространяться вплоть до средних сегментов пищевода и чаще всего диагностируется как рак пищевода. Однако, как правило, первичное раковое поражение внутридиафрагмального

иабдоминального сегментов пищевода относительная редкость. В основном патологический процесс начинается в желудке

ив дальнейшем распространяется на вышележащие отделы. Занимаясь проблемой диагностики рака пищевода, мы не можем делать это в отрыве от диагностики рака верхнего отдела желудка, считая такие случаи исключением, нежели правилом.

Впоследние годы наблюдаются случаи, когда выраженная клиническая симптоматика, результаты эндоскопии с гистологическим изучением биоптатов не вызывают сомнений в наличии опухоли пищевода,

при этом опухолевая инфильтрация при эндоскопии выявляется в нижней трети пищевода

ивыше – на уровне его средней трети. В каждом таком наблюдении протяженность поражения стенки пищевода оказывается весьма значительной и обычно сопровождается выраженным сужением его просвета, что существенно осложняет эндоскопическое исследование желудка. Как следствие, на основании клинико-эндоскопиче- ских данных ставился диагноз опухоли пищевода. Однако при использовании лучевых методов (рентгенологического – с применением методик «плотного» наполнения желудка бариевой взвесью и двойного контрастирования, РКТ, а в последние годы МРТ) выявлялось эндофитное опухолевое поражение верхнего отдела желудка, а иногда тела и даже антрального отдела. При гистологическом исследовании препаратов, взятых из резецированных желудков, чаще верифицировался перстневидноклеточный рак [14–16, 18].

Клиническое распознавание рака верхнего отдела желудка

инаправление больного на эндоскопическое исследование связаны с поражением нижних сегментов пищевода, когда происходит «развертывание» клинического синдрома. Инфильтрация по стенкам пищевода распространяется порой до ретроперикардиального сегмента, а в некоторых случаях может достигать и подбронхиального. Как правило, в таких ситуациях

не вызывает сомнений, что у больного рак пищевода. В силу объективных обстоятельств, когда провести эндоскоп в желудок не представлялось возможным, больные поступали именно с этим диагнозом. Однако, проведя лучевое исследование, удавалось выявить два основных лучевых признака рака желудка – неровность контура при плотном наполнении и утолщение стенки при двой-

ном контрастировании, которые доказывали первичную локализацию опухоли в верхнем его отделе с последующим распространением инфильтрации на пищевод.

Ведущим клиническим симптомом рака пищевода и рака верхнего отдела желудка является нарушение проходимости пищи. Анализируя клиникорентгенологическую симптоматику на наших наблюдениях, мы можем сказать, что рак верхнего отдела желудка растет в течение довольно длительного периода, не вызывая каких-ли- бо серьезных жалоб, заставляющих больного обратится к врачу. Несмотря на большие размеры опухоли, клиническая картина (немотивированная общая слабость, снижение трудоспособности, утомляемость, ухудшение аппетита, желудочный дискомфорт, беспричинное похудание, депрессия) может быть выражена настолько незначительно, что лишь затяжной характер симптомов вынуждает больного прибегнуть к врачебной помощи. При этом необходимо подчеркнуть, что дисфагия должна быть отнесена к поздним клиническим проявлениям как результат распространения опухолевой инфильтрации на абдоминальный сегмент пищевода.

Таким образом, опираясь на наш многолетний опыт изучения роли лучевой диагностики рака органов желудочно-ки- шечного тракта, можно утверждать, что при широких возможностях современной эндоскопии в распознавании данной патологии (и первичные опухоли пищевода в этом не могут быть исключением) должна активно участвовать лучевая диагностика, и прежде всего ее традиционный рентгенологический раздел. В силу определенного смещения акцентов в морфогенезе рака желудка в сторону явного увеличения проксимальной его локализации и роста диффузных и смешанных

форм необходима активная переориентация взглядов, сложившихся во второй половине ХХ в., и на диагностику рака пищевода.

Заключение

Резюмируя результаты проведенного исследования, следует выделить несколько основных положений.

Существующая в настоящее время точка зрения на частоту первичного ракового поражения пищевода требует существенной коррекции.

Дистальные сегменты пищевода в подавляющем большинстве случаев вовлекаются в опухолевый процесс вторично, исходной локализацией рака при этом, как правило, является желудок.

Течение рака кардиального отдела желудка обычно сопровождается инвазией стенки пищевода, что создает иногда препятствие для полноценного эндоскопического исследования желудка, а наличие метастазов в параэзофагеальные лимфатические узлы затрудняет хирургическое лечение и ухудшает прогноз. Тем самым повышается роль лучевой диагностики, и прежде всего традиционного рентгенологического раздела,

ввыявлении опухолевой патологии этих двух органов.

Увеличение инфильтративных (внутристеночных) форм снижает возможности и информативность эндоскопии в диагностике опухолевых заболеваний органов желудочно-кишеч- ного тракта в целом и пищевода

вчастности. Это относится и к тем случаям, когда внутристеночную инвазию стенки пищевода не удается выявить из-за отсутствия изменений на поверхности слизистой оболочки. Современная рентгеносемиотика заболеваний пищевода, несмотря на наличие сходных клинических симптомов, позволяет провести их дифференциальную диагностику еще до

применения эндоскопии. Следовательно, только сочетание лучевой диагностики, прежде всего ее традиционного рентгенологического раздела, и эндоскопии с последующим гистоло-

Список литературы

1.Власов П.В., Якименко В.Ф. Усовершенствованная методика двойного контрастирования желудка

//Вестн. рентгенол. и радиол. – 1981. – № 6. – С. 15–20.

2.Годжелло Э.А., Галлингер Ю.И.

Пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода и задачи современной гастроэнтерологии // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2001. – Т. 11, № 6. – С. 71–75.

3.Гребенев А.Л. Рак пищевода: Руководство по гастроэнтерологии. – М.: Медицина, 1995.

4.Гриневич Ю.А., Ганул В.Л., Фильчиков Ф.В., Киркилевский С.И. Результаты применения полипептидов тимуса при комбинированном лечении больных раком пищевода или раком желудка с переходом на пищевод // Онкология. – 2001. – Т. 3, № 4.

– С. 278–281.

5.Давыдов М.И., Лагошный А.Т.,

Стилиди И.С., Тер-Оване- сов М.Д. Пути улучшения результатов хирургического лечения рака проксимального отдела желудка // Рос. онкол. журн. – 1996.

–№ 1. – С. 17–19.

6.Давыдов М.И., Стилиди И.С., Бохян В.Ю., Степанов А.А. Внутриплевральная толстокишечная пластика в хирургии рака пищевода. Приоритетные направления противораковой борьбы в России. – Екатеринбург, 2001. – С. 221–223.

7.Ивашкин В.Т., Калинин А.В.

Трудности и пути совершенствования диагностики раннего рака желудка // Клин. мед. – 1993. – Т. 71, № 4. – С. 42–45.

8.Ивашкин В.Т., Портной Л.М.

Нужны ли нам государственные стандарты применения лучевой диагностики в гастроэнтерологии? // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1998. – Т. 8, № 3 – С. 27–35.

9.Ивашкин В.Т., Трухманов А.С.

Болезни пищевода. – М.: Триада- Х, 2000.

10.Краткое руководство по гастроэнтерологии / Под ред. В.Т. Ивашкина, Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта. – М.: М-Вести, 2001.

11.Кузин Н.М., Долгатов К.Д. Пищевод Барретта – проблема медицины XXI века // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.

–2001. – Т. 11, № 5. – С. 7–10.

Vol. 23. – P. 415–420.

38. Yong M.M., Deschamps C., Trastek V.F. et al. Esophageal reconstruction for benign disease: early morbidity, mortality, and functional results // Ann. Thorac. Surg. – 2000. – Vol. 70. – P. 1651–1655.

Одной из актуальных в клинической гастроэнтерологии является про-

блема радикального уничтожения (эрадикации) инфекции Н. pylori. Это связано с тем, что наличие этой бактерии в желудке обусловливает развитие хронического гастрита, ведет к образованию и рецидивированию пептической язвы [1, 3, 8, 11], H. pylori является также облигатным канцерогеном [4]. Эпидемиологические исследования показали, что хроническая инфекция H. pylori относится, возможно, к числу наиболее распространенных, затрагивая до 50% популяции в развитых странах и до 80–90% – в развивающихся.

Известно, что подавляющее большинство антибактериальных препаратов проявляет среднюю или высокую активность в отношении Н. pylori в исследованиях in vitro. Однако высокая кислотность среды желудка и ограниченная диффузия антибиотиков в слизистую оболочку являются главными факторами, зна-

чительно снижающими эффективность таких препаратов in vivo. Кроме того, неадекватная терапия инфекции Н. pylori влечет за собой появление большого числа штаммов бактерий, резистентных к действию известных антибиотиков и антибактериальных препаратов. Это вызывает необходимость применения комбинированной (трехили четырехкомпонентной) терапии. В схемы лечения включают соли висмута, обладающие ингибирующим действием в отношении Н. pylori, и антисекреторные препараты, которые способствуют активации действия антибиотиков за счет снижения кислотности среды желудка. В то же время ни одна из применяющихся сегодня схем терапии не обеспечивает 100% эрадикации. Эти проблемы обусловливают повышенную значимость использования надежных диагностических методов, которые позволили бы достоверно и быстро оценивать эффективность применяемых схем антигеликобактерной терапии, принимая во внимание рези-

стентность Н. pylori к антибактериальным препаратам и географическую специфику штаммов этой бактерии [1, 2, 8, 11].

Одним из эффективных и точных методов обнаружения инфекции Н. pylori в желудоч- но-кишечном тракте, позволяющим также оценивать величину бактериальной колонии, является 13С-уреазный дыхательный тест (13С-УДТ). Одна из его модификаций основана на применении лазерного спектрального анализа для регистрации изменений изотопного состава выдыхаемого воздуха [6, 8]. Неинвазивность и высокая чувствительность данного теста приобретают особое значение как до лечения – для постановки точного диагноза и выбора правильной стратегии терапии, так и после – для оценки достигнутых результатов.

В статье сообщается о применении лазерного 13С-УДТ для оценки эффективности эрадикационной терапии Н. py- lori-ассоциированных заболеваний желудка и двенадцатипер-