6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (35)

последние

десять–пят-

в отечественной

и зарубежной

Большинство

материалов

по

надцать лет наблюдаются

литературе мы не встретили.

изучению ЦП было опубликова-

Вопределенные успехи

в

Работа выполнена в крупном

но [16, 18, 21, 28] и теперь они

изучении этиологии, а также в

многопрофильном стационаре –

сгруппированы в единое целое и

диагностике,

профилактике

и

ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. В нем

представлены

в

интегральном

лечении

заболеваний

печени

лечится по большей части поc-

виде.

Кроме

того, добавлены

[1–3, 6, 7, 21, 29–32, 40, 41,

тоянный

контингент больных.

ранее не публиковавшиеся све-

43]. Как отразились достигну-

То

есть

общие закономерности

дения по отдельным периодам,

тые результаты на судьбе боль-

заболевания в проведенном ис-

включая два последних года.

ных циррозом печени? Точнее,

следовании приближаются к за-

За

60

проанализированных

при каких формах этого заболе-

кономерностям в популяции.

лет в госпиталь поступило 2674

вания успехи лечебно-профи-

На протяжении 60 лет в гос-

больных ЦП. У 1359 (50,8%)

лактических мероприятий замет-

питале велось и

продолжается

заболевание прослежено до ле-

ны, а при каких пока не удалось

изучение

ЦП. Все наблюдения

тального исхода и имеются ре-

уменьшить воздействие различ-

оценивались и обобщались в ос-

зультаты

вскрытий,

у

867

ных патогенных агентов на пе-

новном одним человеком (авто-

(32,4%)

диагноз

подтвержден

чень? Длительные

наблюдения

ром настоящей статьи. – Ред.),

данными биопсии печени и/или

за большими группами неподоб-

постоянно участвовавшим в об-

лапароскопии.

У

448

(16,8%)

ранных стационарных больных

следовании и лечении больных.

наблюдалась картина активного

ЦП могут помочь ответить на

Таким образом, обеспечивалось

хронического

воспалительного

указанные вопросы. Подобных

единообразие оценок однотип-

заболевания печени с инстру-

исследований,

проведенных

в

ных данных в различные перио-

ментально доказанной порталь-

течение

длительного

времени,

ды

проведения

исследования.

ной гипертензией.

Период, годы

Продолжительность

Kоличество больных

Рост ежегодного поступления

периода,

всего

поступающих

в сравнении с предыдущим

годы

периодом, %

за период

ежегодно

1. 1946–1957 (1–6)

11,5

221

19

–

2. 1957 (7–12)–1970

13,5

382

28

47

3. 1971–1982 (1–6)

11,5

498

43

53

4. 1982 (7–12)–1995

13,5

794

59

37

5. 1996–2005

10,0

779

78

32

Всего …

60,0

2674

–

–

Таблица 2

Основные этиологические факторы цирроза печени в различные периоды

наблюдения (1946–2005 гг.), абс. число больных (%)

Основной этиологический фактор

Период наблюдения

1

2

3

4

5

Вирусный гепатит неидентифицированный

102 (46,2)

165 (43,2)

–

–

–

HCV

–

–

–

67* (8,4)

194 (24,9)

HBV

–

–

205 (41,2)

267 (33,7)

129 (16,6)

Алкоголь

48 (21,7)

131 (34,3)

177 (35,6)

285 (35,9)

342 (43,9)

Прочий

31 (14,0)

33 (8,6)

39 (7,8)

60 (7,6)

73 (9,4)

Не установлен

40 (18,0)

53 (13,9)

77 (15,6)

115 (14,5)

41 (5,2)

Всего …

221 (100)

382 (100)

498 (100)

794 (100)

779 (100)

* 67 больных HCV ЦП составили в 1992–1995 гг. 23,6% от всех больных ЦП в эти четыре года.

неограниченной (1980–1984 гг.

133%. Рост числа вирусных цир-

ных ЦП многими врачами отно-

и 1990–1994 гг.) и ограниченной

розов был связан с отчетливым

сились к криптогенным. Еще бо-

(1985–1989 гг.) продажи алкого-

увеличением

количества

боль-

лее настойчиво подобную пози-

ля установлено, что в последний

ных парентеральными

(сыворо-

цию

защищали

сами

больные,

период число их в стационаре

точными)

вирусными

гепатита-

высказывая убеждение, что при-

снижалось в 2,6 раза [22].

ми. В свою очередь, их увеличе-

чина

их

циррозов

неизвестна

В

индустриально

развитых

ние было вызвано резким ростом

и алкоголь тут не причем. Боль-

странах наблюдается более час-

инъекций лекарств,

особенно

ной почти всегда находил врача,

тое развитие HCV ЦП, чем

вливаний

(появились

капельни-

который

разрешал

ему

пить

HBV ЦП. Это связано с тем, что

цы), при отсутствии надлежащей

спиртное «в небольших количе-

болезнетворное влияние токси-

борьбы

с

вирусной

инфекцией

ствах, по праздникам». Получив

ческих доз алкоголя, прием им-

путем полноценной

стерилиза-

своеобразную

врачебную ин-

мунодепрессантов,

подпеченоч-

ции шприцев и систем для пере-

дульгенцию, пациент

использо-

ный холестаз и недостаточность

ливаний. Наблюдалось явное ув-

вал ее

практически

ежедневно,

кровообращения

оказывают

лечение

переливаниями

крови

потребляя

при

этом

«нужное

большее отрицательное влияние

больным без достаточных пока-

ему количество» этанола.

на прогрессирование HCV хро-

заний. В совокупности эти осо-

В

третьем

периоде

число

нического гепатита, чем на HBV

бенности

способствовали

тому,

больных ЦП продолжало не-

хронический гепатит

[21]. Все

что в начале 70-х годов прошло-

сколько увеличиваться

(53%),

эти факторы чаще встречаются

го столетия HBV ЦП составили

несмотря на улучшение диспан-

у лиц старшей возрастной груп-

41,2% от всех форм ЦП.

серизации и противоэпидемиче-

пы и более того, как мы предпо-

Во втором периоде наиболее

ских

мероприятий

(сужение

лагаем, проявляются в основном

значительно

возросло

число

показаний к переливанию кро-

в странах с большой средней

больных

алкогольным

ЦП. Их

ви, выбраковка доноров по на-

продолжительностью жизни на-

доля по сравнению с первым пе-

личию HBsAg, переход на одно-

селения, в так называемых раз-

риодом повысилась с 21,7 до

разовые шприцы и системы для

витых

странах.

Существенно

34,3%, а число ежегодно посту-

переливаний). Все эти меры сра-

меньше они играют роль в раз-

пающих

больных

с

указанной

зу эффекта не давали, и в 70-х

вивающихся странах, где преоб-

формой цирроза увеличилось на

годах доля HBV ЦП составила

ладает HBV-инфекция.

133%,

что

было

обусловлено

41,2%, правда, у 7,1% наблюда-

Анализируя данные табл. 1

возраставшим потреблением ал-

лись алкогольно-вирусные цир-

видим, что во втором периоде

коголя в стране. Отрицательную

розы. Немного замедлился рост

число поступивших в стационар

роль в этом отношении играла

потребления алкоголя населени-

увеличилось на 47%. Сопостав-

также неопределенная позиция,

ем страны. Медицинская наука

ляя представленные

показатели

занятая

медицинской

наукой и

стала

твердо

оценивать

роль

с показателями табл. 2, этот рост

медицинской практикой. Гепато-

токсических доз алкоголя. Чис-

можно

объяснить

увеличением

токсичность

значительных доз

ло больных алкогольным ЦП по

во втором периоде

количества

алкоголя (более 50–60 г этанола

сравнению

с предшествующим

больных вирусным, точнее пост-

в день) подвергалась сомнению

периодом возросло на 58%.

гепатитным, ЦП на 38% и преж-

или, по меньшей мере, недо-

В четвертом периоде коли-

де всего алкогольным ЦП – на

оценке. Большинство алкоголь-

чество

ежегодно поступавших

Таблица 4

Роль алкоголя в развитии ЦП, абс. число больных (%)

Период

Больные ЦП

Потребление алкоголя

Всего

С алкогольным ЦП

Поступающие не менее

на человека в год

1 раза в год

по стране

1

221

48 (21,7)

4

3 л (1946–1947 гг.)

2

382

131 (34,3)

10

3

498

177 (35,6)

15

4

794

285 (35,9)

21

5

779

342 (43,9)

34

15 л (Минздрав) + 6 л

из «теневых» источников

(комиссия по

здравоохранению

Государственной Думы)

Всего …

2674

983 (36,7)

–

том периоде по сравнению с чет-

гольные энцефалопатии, дейст-

алкогольного ЦП, когда необхо-

вертым очень значительно и рав-

вительно требовавшие

помощи

димо применение элементов не-

но 62%. Многолетнее употребле-

психиатра или нарколога. У ос-

отложной медицинской помощи.

ние больших количеств алкоголя

тальных (121 пациент – 82,9%)

Следует еще раз

подчеркнуть,

в последнем периоде существен-

«алкогольная

зависимость»

не

что алкогольное

пристрастие

но

изменило этиологическую

выявлена, и

психиатры были

жизненно опасно

для

больного

структуру ЦП с летальными ис-

достаточно либеральны в отно-

с любой этиологической формой

ходами (см. табл. 3). При срав-

шении

советов

этим

больным:

ЦП, включая, бесспорно, алко-

нении данных табл. 2 и 3 видно,

режим

алкогольной

абстинен-

гольный ЦП.

что у всей группы стационарных

ции

рекомендовался

им более

В заключение можно отме-

больных

циррозами

вирусная

чем расплывчато. Многие боль-

тить, что система лечебно-про-

этиология имела место у 41,5%,

ные данной группы продолжали

филактических

мероприятий

а в группе умерших – только

пить по своему разумению, упо-

при рассмотренных этиологиче-

у 24,7%. При алкогольном ЦП

требляя в среднем 100–200 г

ских формах ЦП дает пока раз-

наблюдалась

почти

противопо-

этанола в день. Трое из них

личный эффект.

ложная

закономерность:

среди

умерли в ближайшие 3–4 года

HBV ЦП. Доля этой группы

всех циррозов алкогольные со-

от кровотечений из варикозно-

ЦП была наибольшей в третьем

ставили 43,6%, а в группе умер-

расширенных

вен

пищевода,

периоде – 41,2% (7,1% – алко-

ших – 60,3%. В последние годы

еще двое – чуть позднее, спустя

гольно-вирусные).

Начиная

подобные закономерности отме-

1–2 года. Поэтому в клиничес-

с 1986 г. наблюдается снижение

чены и другими исследователя-

кой

практике

мы

разделяем

числа HBV ЦП среди всех

ми [9–12, 25, 26, 34, 36].

больных алкогольным

ЦП

на

форм циррозов. Резкое умень-

Не вполне решенным остает-

меньшинство (17–20%)

–

лиц

шение – на 34,6% – отмечено

ся вопрос об «алкогольной зави-

с

алкогольной

зависимостью

в пятом периоде. Несколько со-

симости» при выработке плана

(алкогольной

энцефалопатией)

кратилось и число летальных

лечебно-профилактических ме-

и большинство (80–83%), у ко-

исходов при этой форме заболе-

роприятий у больных алкоголь-

торых отмечается лишь «алко-

вания. Но показатели летально-

ным ЦП. При целенаправлен-

гольное пристрастие» без выра-

сти (8,5%) остаются самыми вы-

ном обследовании 146 пациен-

женной энцефалопатии. Назван-

сокими среди больных вирусны-

тов с указанной формой цирро-

ное большинство гепатологи, по

ми циррозами печени.

за

«алкогольную зависимость»

нашему мнению, лечат самостоя-

HCV ЦП. Рост числа боль-

психиатры

выявили

у

25

тельно, стараясь, чтобы больные

ных HCV ЦП в последние

(17,1%). Большинство больных

соблюдали режим полной абсти-

5–7 лет немного замедлился, а

этой группы поступало с острым

ненции. Пока абстиненция оста-

в 2004–2005 гг. приостановился.

алкогольным

гепатитом. Перед

ется, пожалуй, наиболее эффек-

По сравнению с 1992–1993 гг.

госпитализацией они употребля-

тивным видом лечения алко-

доля таких больных возросла на

ли в среднем 300–400 г этанола

гольного ЦП, исключая стадию

43,3%, а не на 500%, как пред-

ежедневно.

Практически

во

острого

алкогольного гепатита,

сказывалось ранее в отдельных

всех случаях наблюдались алко-

а

также терминальную

стадию

исследованиях. Заметно снизи-

Таблица 5

Причины смерти у мужчин по данным ВОЗ

(Статистический ежегодник здоровья мира. Женева, 1996)

Причина смерти

Российская Федерация

Германия

Р/Г

1982 г.

1986 г.

1994 г.

1994 г.

1994 г.

Несчастный случай:

98

72

229

36

6,3

на 100 тыс. населения

абсолютное число лиц, тыс.

152

108

159

14

–

Отравления:

30

18

82

0,4

203

на 100 тыс. населения

абсолютное число лиц, тыс.

47

27,7

56

0,2

–

Самоубийства:

39

37

74

2,3

32

на 100 тыс. населения

абсолютное число лиц, тыс.

60

24,7

51

9,1

–

лось число летальных исходов.

ЦП [4, 13, 14]. В прежних совме-

видно, что количество несчаст-

Сейчас они

отмечаются

почти

стно с Н.Н. Некрасовой исследо-

ных случаев со смертельным ис-

исключительно при алкогольно-

ваниях [21] в группе из 192 боль-

ходом у мужчин

увеличилось

вирусных формах. В последнее

ных

(тяжесть

заболевания

на

с 72 тыс. человек (1986 г. – ог-

десятилетие

показатели

леталь-

начало исследования по Чайль-

раниченная

продажа

алкоголя)

ности (3,6%) оказались самыми

ду–Пью: А – 18,2%, В – 30,2%,

до 229 тыс. человек (1994 г. –

низкими среди основных этио-

С –

51,6%) при

наблюдении

неограниченная продажа). Коли-

логических форм ЦП.

в среднем 3,5 года летальный ис-

чество отравлений со смертель-

Большее

уменьшение

числа

ход при HBV ЦП зарегистриро-

ным исходом возросло соответст-

больных HBV ЦП по сравнению

ван в 42,5%, при HBV + алко-

венно с 27,7 тыс. до

56

тыс.,

с HCV ЦП связано, очевидно,

голь – в 100%, при HCV ЦП –

а

количество

самоубийств –

с более ранним отсевом доноров

в 27,3%,

HCV

+

алкоголь

–

с 24,7 тыс. до 51 тыс.

по наличию вирусных маркеров

в 76,9%, при алкогольном ЦП –

Сказанное подтверждает, что

(HBsAg – с 1972 г., anti-HCV –

в 39%. Таким образом, наиболь-

токсические дозы алкоголя, по-

с 1994 г.). Определенную роль

шую опасность составили поли-

требляемые

значительной

час-

сыграла также, по-видимому,

этиологические ЦП по сравне-

тью населения страны, являются

вакцинация против HBV.

нию

с

моноэтиологическими.

существенной причиной депопу-

Алкогольный ЦП. На протя-

В последние 12 лет мы наблюда-

ляции. Таким

образом, крайне

жении всего периода исследова-

ли 3 больных ЦП (HCV + алко-

важны продуманные мероприя-

ния происходило увеличение

голь), которым проводились по-

тия, направленные на уменьше-

числа пациентов с этой формой

вторные

курсы

интерфероноте-

ние возникновения и прогресси-

заболевания (см. табл. 4). Рост

рапии, но употребление ими ток-

рования

алкогольной

болезни

ежегодно

поступающих

боль-

сических доз алкоголя с некото-

вообще и печени в частности,

ных по сравнению с аналогич-

рыми

перерывами

продолжа-

включая алкогольный ЦП.

ными данными предшествующе-

лось. У всех троих спустя

Проведенное

исследование

го периода составил: во втором

3–7 лет от первого курса проти-

показывает, что в стране выпол-

периоде – 133%, в третьем –

вовирусного лечения развилась

нялась целеустремленная и на-

58%, в четвертом – 37% (5 лет

гепатоцеллюлярная карцинома.

стойчивая работа по борьбе с ви-

ограниченной продажи

алкого-

Проблема алкогольного ЦП

русной

инфекцией

(в

первую

ля), в пятом – 62%. Приходит-

выходит далеко за границы ге-

очередь HBV и HCV), а следо-

ся особенно отрицательно оце-

патологии. Частота

летальных

вательно, и с вирусными ЦП.

нивать существенное увеличение

исходов от алкогольных заболе-

Она включала

противоэпидеми-

числа таких больных в послед-

ваний вообще и печени в част-

ческие мероприятия, а также ан-

нее десятилетие (1996–2005 гг.).

ности

в

значительной степени

тивирусную лекарственную тера-

Показатели

летальности

в

этот

определяет размеры депопуля-

пию и привела к улучшению ря-

период стали самыми высокими

ции населения

страны. Между

да показателей в отношении ви-

– 12,8%. В последние 5 лет в

тем при обсуждении периода ог-

русных ЦП. Однако этого нель-

стационаре

алкогольные

ЦП

раниченной продажи алкоголя

зя сказать о хронической инток-

уносили жизнь больных в 2,4

часто преобладают эмоции и ис-

сикации алкоголем. Вместе с тем

раза чаще, чем вирусные.

кажения фактов. Поэтому при-

без

существенного

уменьшения

Наиболее

опасной

формой

водим данные ВОЗ [45], пред-

алкогольной нагрузки населения

становятся

алкогольно-вирусные

ставленные в табл. 5, из которых

лечение

больных

алкогольным

ЦП лишь у немногих оказывает-

десятилетие преимущественное

жение среди всех ЦП по числу

ся эффективным. Как результат

положение в количественном от-

летальных исходов.

эта группа заняла в последнее

ношении и доминирующее поло-

ирроз печени (ЦП) оста-

в 2002 г. умерли 37 426 человек

Обследовано

947

больных

ется важной медицинской

[19].

ЦП, которые лечились в госпи-

Ци социальной проблемой.

Полиэтиологичность ЦП

оп-

тале в период с 1996 по 2005 г.

По данным ВОЗ, в 2002 г. в ми-

ределяет необходимость диффе-

Из них умерли 93, аутопсия вы-

ре от ЦП умерло 786 000 человек

ренцированного подхода в про-

полнена у 66 (71%). У всех па-

(в среднем 12,6 на 100 000 насе-

ведении профилактических и ле-

циентов

тщательно

изучался

ления) [20]. ЦП являются наибо-

чебных мероприятий

[16].

анамнез (особое внимание обра-

лее частой

причиной

смерти

Однако до сих пор этиологичес-

щалось на частоту и дозу упо-

больных с неопухолевыми забо-

кая структура летальных исхо-

требления

алкоголя), определя-

леваниями

органов желудочно-

дов у этих больных остается от-

лись

протромбиновое

время,

кишечного тракта [1, 2, 5, 14].

носительно малоизученной, хотя

уровень активности аланиновой

Доля их в структуре смертей от

немногочисленные работы

име-

(АлАТ) и аспарагиновой (АсАТ)

болезней системы пищеварения –

ются [3, 7, 9, 11–13, 15].

аминотрансфераз, гаммаглута-

40% [20]. Смертность, обуслов-

Цель исследования состояла

милтранспептидазы

(ГГТП),

ленная ЦП, а в различных стра-

в выяснении

этиологической

щелочной

фосфатазы

(ЩФ),

нах варьирует в широких преде-

структуры у умерших от ЦП и ее

концентрация

холинэстеразы,

лах. Так, в странах Европы она

отличий от этиологического про-

билирубина,

α-фетопротеина

колеблется от 4,6 на 100 000 жи-

филя ЦП с благоприятным исхо-

(АФП), ферритин, церулоплаз-

телей в Норвегии до 103,8 на

дом. Данные многопрофильного

мин,

антимитохондриальные

100 000 в Молдове [17]. В соот-

стационара, обслуживающего от-

и антинуклеарные антитела, анти-

ветствии с рекомендациями ВОЗ

носительно постоянный контин-

тела к микросомам печени и по-

высоким уровнем смертности от

гент населения, лучше отражают

чек, гладкой мускулатуре, марке-

ЦП следует считать свыше 25 ле-

характер распределения патоло-

ры гепатита В, С, D; проведены

тальных исходов в год на 100 000

гии в популяции по сравнению с

УЗИ печени, селезенки, воротной

жителей, низким – менее 10 [18].

материалами,

полученными

в

и селезеночной вен, ФГДС, у

Сводные данные о смертности от

специализированных стациона-

большинства – биопсия печени.

ЦП и ее динамике представлены

рах, где происходит искусствен-

У всех умерших имелись при-

в табл. 1.

В России

от ЦП

ный отбор пациентов.

знаки

портальной

гипертензии.

Таблица 1

Смертность от ЦП в странах Европы и Азии по данным ВОЗ

(умершие обоих полов и всех возрастов на 100 000 жителей)

Страны бывшего СССР

Страны Западной и Восточной Европы

Смертность

Смертность

%

Смертность

Смертность

%

Страна

изменения

Страна

изменения

в 1993 г.

в 2003 г.

смертности

в 1993 г.

в 2003 г.

смертности

Молдова

83,9

103,8

+23,7

Венгрия

78,1

53,5

–31,5

Kиргизстан

32,0

59,7

+86,6

Румыния

44,7

46,5

+4,1

Узбекистан

38,1

48,4

+27,2

Австрия

25,7

18,3

–28,9

Азербайджан

30,8

46,4

+50,7

Германия

21,7

17,0

–21,8

Туркменистан

47,7

44,8

–6,0

Болгария

17,8

14,1

–20,8

Kазахстан

23,0

39,4

+71,2

Португалия

25,7

14,1

–45,3

Таджикистан

24,3

32,3

+32,8

Дания

13,5

13,9

+3,3

Украина

17,3

30,7

+77,6

Италия

22,0

13,6

–37,9

Грузия

24,7

21,4

–13,3

Франция

16,6

13,3

–19,5

Литва

9,7

21,0

+117,0

Польша

12,6

12,7

+1,0

Армения

21,6

20,9

–2,9

Финляндия

9,9

12,4

+25,7

Эстония

9,2

20,0

+116,3

Великобритания

5,8

10,4

+79,7

Беларусь

8,0

14,9

+87,9

Испания

17,7

10,2

–42,4

Латвия

10,8

14,0

+30,2

Швеция

6,41

5,26

–17,9

Непосредственной

причиной

танной нозологической единицы,

нарных лимфатических узлах и

смерти у 61 больного явилась

что представляется нам

вполне

костях,

получавшего

гормональ-

печеночная

недостаточность

оправданным, так как в таких

ное и лучевое лечение, наступила

(65,6%), у 18 (19,4%) – кровоте-

случаях

именно ЦП определял

в июне 1997 г. от быстро прогрес-

чение из варикозно-расширен-

или в значительной степени спо-

сирующей

печеночной недоста-

ных вен пищевода и желудка,

собствовал

фатальному

исходу

точности,

обусловленной HBV-

у 9 (9,7%) – пневмония, у 5

заболевания. В основном соче-

циррозом;

метастатического по-

(5,4%) – другие инфекционные

танные причины танатогенеза от-

ражения печени не выявлено.

осложнения

(сепсис,

спонтан-

носились

к

декомпенсации ЦП

В течение 10 лет в госпиталь

ный бактериальный перитонит).

после

оперативных

вмеша-

поступило 203 729 пациентов, из

В

исследованную

группу

тельств, травм или у онкологиче-

них умер 3131, т. е. общегоспи-

включены все умершие, у кото-

ских больных. Например: смерть

тальная

летальность

составила

рых

ЦП

являлся

единственной

больного С., 74 лет, с 1990 г.

1,54%. В этот же период лечи-

причиной

смерти

либо входил

страдавшего

аденокарциномой

лось 947 (0,5%) больных ЦП, из

в роли конкурирующей или соче-

простаты с метастазами в регио-

них умерли от него 93 (3,0% от

Таблица 2

Этиологическая структура больных ЦП с благоприятным

и неблагоприятным исходом в ЦВКГ им. А.А. Вишневского (1996–2005 гг.)

Этиологический

Благоприятный исход

Умерло больных

Отношение доли умерших к доле

фактор

n

%

n

%

больных с благоприятным исходом

HBV-инфекция

207

24,2

6

6,5

0,3

HCV-инфекция

146

17,1

11

11,8

0,7

Все вирусные ЦП

353

41,3

17

18,3

0,4

Алкогольный ЦП

379

44,4

59

63,4

1,4

Прочие

54

6,3

8

8,6

1,4

Kриптогенные

68

8,0

9

9,7

1,2

Всего …

854

100,0

93

100,0

–