Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (35)

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

23.03.2024

Размер:

1.14 Mб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 105 6 7 8 9 10 > Следующая >>>

Оригинальные исследования

Таблица 2

Сравнительная частота системных проявлений, ассоциированных с криоглобулинемией, в зависимости от активности гепатита, абс. число (%)

Системные проявления	Основная группа, n=19	Группа сравнения, n=11	p

Сосудистая пурпура	8 (42,1)	6 (54,5)	0,510
ХГН	7 (36,8)	2 (18,2)	0,282
Суставной синдром	6 (31,6)	2 (18,2)	0,424
Сенсорная полинейропатия	4 (21,1)	2 (18,2)	0,849
Синдром Шегрена	2 (10,5)	4 (36,4)	0,088
Синдром Рейно	3 (15,8)	0	0,165
Поражение легких	3 (15,8)	0	0,165
Поражение ЖKТ	2 (10,5)	0	0,265
Полимиалгический синдром	2 (10,5)	0	0,265

сравнения выявлялись смешан-

тов

основной

группы

развился

больных основной группы и всех

ная

криоглобулинемия

(30,2

артрит крупных и мелких суста-

больных группы сравнения ми-

и 24,4% соответственно), сустав-

вов.

Чаще

патологический

алгии

не ассоциировались с

ной синдром (20,6 и 20,0%) и со-

процесс

вовлекались

коленные

криоглобулинемией и сопровож-

судистая пурпура (15,9 и 17,8%).

и голеностопные суставы, не-

дались суставным синдромом.

пациентов

основной

группы

сколько

реже

мелкие

суставы

Поражение почек чаще обна-

чаще

обнаруживался

хроничес-

кистей.

руживалось у больных основ-

кий

гломерулонефрит

(ХГН) –

Сосудистая пурпура – наибо-

ной группы (11,1 и 4,4% соот-

11,1 и 4,4% соответственно, ре-

лее

частое

проявление

кожного

ветственно, р=0,216). У всех

же – синдром Шегрена и иммун-

васкулита в нашем исследовании

пациентов

диагностирован

ная

тромбоцитопения

(6,3

была единственным

признаком

криоглобулинемический

гломе-

и 15,6%; 1,6 и 6,7%).

поражения кожи. Она отмеча-

рулонефрит (КГГН). В отличие

Смешанная

криоглобулине-

лась у 10 (15,9%) больных ос-

от больных

группы сравнения

мия наблюдалась у 19 (30,2%)

новной группы и 8 (17,8%) –

поражение

почек

основной

больных основной группы и 11

группы

сравнения

(р=0,793).

группе имело более тяжелое те-

(24,4%)

–

группы

сравнения

У большинства пациентов обеих

чение. Так, у 2 больных основ-

(р=0,513). При этом у 11

групп пурпура ассоциировалась

ной группы КГГН дебютировал

(57,9%)

пациентов

основной

с криоглобулинемией. Во

всех

остронефритическим синдромом

группы и 7 (63,6%) – группы

случаях высыпания локализова-

с последующим формированием

сравнения с криоглобулинемией

лись на ногах (преимущественно

нефротического

синдрома, еще

ассоциировались другие внепече-

голенях). У 2 больных основной

у 2 манифестировал нефротиче-

ночные проявления HCV-инфек-

группы кожная сыпь была рас-

ским синдромом. У 2 из этих

ции (р=0,757) – табл. 2.

пространенной, что не наблюда-

4 больных развилась терми-

Как видно из табл. 2, среди

лось у пациентов группы сравне-

нальная

почечная

недостаточ-

системных проявлений, ассоци-

ния. Как правило, в обеих груп-

ность,

потребовавшая

лечения

ированных с криоглобулинеми-

пах сосудистая пурпура имела ре-

программным

гемодиализом.

ей, у больных основной группы

цидивирующее течение. У 2 боль-

Один больной умер от острого

чаще отмечалось развитие хро-

ных основной группы она носила

нарушения

мозгового

кровооб-

нического

гломерулонефрита

язвенно-некротический

характер:

ращения. У

пациентов

группы

суставного

синдрома, тогда

язвы были поверхностными и ло-

сравнения КГГН имел латент-

как в группе сравнения более

кализовались

преимущественно

ное течение.

частыми

системными

проявле-

на коже голеней, единичные – на

Реже

больных

основной

ниями были сосудистая пурпура

коже бедер. У многих больных

группы

наблюдался

синдром

Шегрена,

однако

сосудистая

пурпура

сочеталась

Шегрена

(6,3

против

15,6%

различия эти недостоверны.

с суставным синдромом и пораже-

в группе сравнения, р=0,088).

Суставной синдром выявлен

нием почек.

Клиническая картина синдрома

у 13 (20,6%) больных основной

У 9 (14,3%) пациентов основ-

была, как правило, слабовыра-

группы и 9 (20,0%) – группы

ной группы и 5 (11,1%) – груп-

женной. Все больные основной

сравнения (р=0,936). В боль-

пы

сравнения

наблюдался

группы и большинство пациен-

шинстве случаев он проявлялся

полимиалгический

синдром

тов группы сравнения с синдро-

артралгиями. Лишь у 2 пациен-

(р=0,628).

большей

части

мом Шегрена были женщины.

Оригинальные исследования

Сенсорная

полинейропатия

ным эффектом. Через 2 нед по-

лудка, осложнившееся желудоч-

наблюдалась соответственно у 4

сле

выписки

из

стационара

но-кишечным кровотечением.

(6,3%) и 2 (4,4%) больных

в связи с сохраняющимися вы-

Таким образом,

внепеченоч-

(р=0,670). У всех пациентов вы-

раженными отеками и появлени-

ные проявления HCV-инфекции,

являлась криоглобулинемия. У 3

ем новых элементов сыпи, кото-

в ряде

случаев

определяющие

из 4 больных основной группы и

рые приобрели сливной харак-

прогноз

заболевания

(прежде

одной пациентки группы сравне-

тер,

08.04

госпитализирована

всего

поражение

почек),

чаще

ния

полинейропатия

носила

в нашу клинику. При обследова-

обнаруживались у больных ос-

сильно выраженный характер и

нии отмечено нарастание выра-

новной группы (15,9 и 4,4% со-

сопровождалась синдромом Рей-

женности

нефротического синд-

ответственно, р=0,040) и обычно

но. У одной больной основной

рома (общий белок – 5,4–4,3 г%,

ассоциировались с криоглобули-

группы синдром Рейно в течение

альбумин – 2,7–2,0 г%, СПУ –

немией (р=0,00005).

9 лет был наиболее ярким сис-

3,2–10,0

г),

увеличение

уровня

темным

признаком

с наличием

креатинина

сыворотки

крови

Обсуждение

багрово-синюшного цвета кистей.

(2,3–3,1

мг%),

активность ами-

результатов

Поражение легких наблюда-

нотрансферазы была в пределах

исследования

лось у 3 (4,8%) пациентов ос-

нормы. Суточная доза предни-

новной группы, у 2 оно проте-

золона увеличена до 50 мг. При

Как

известно,

больных

кало по типу легочного васкули-

рентгенологическом

исследова-

ХГС редко развивается желтуш-

та, у одной больной – по типу

нии грудной клетки во всех от-

ная форма ОВГ (в нашем иссле-

фиброзирующего

альвеолита.

делах легких впервые отмечено

довании наблюдалась у пациен-

Во всех 3 случаях ассоциирова-

появление очаговых теней сред-

тов основной группы). Также

лось

криоглобулинемией.

ней интенсивности с нечеткими

достоверно реже у больных ос-

Приводим клиническое

наблю-

контурами, заметной тенденци-

новной группы имели место ге-

дение фульминантного

течения

ей к слиянию. Начатая ежеднев-

мотрансфузии, являющиеся од-

легочного васкулита.

ная «пульс»-терапия преднизо-

ним из наиболее частых факто-

Больная К., 57 лет. С 1991 г. –

лоном (1000 мг в сутки) и цик-

ров риска инфицирования HCV

умеренная лейкоцитурия, эритро-

лофосфамидом (600 и 400 мг)

и рассматриваемые как одна из

цитурия,

следовая

протеинурия.

оказалась неэффективной – на-

причин более высокой активно-

Диагностирован хронический пие-

растала

дыхательная

недоста-

сти хронического гепатита [15].

лонефрит.

точность,

через

несколько

Не получено различий в частоте

В сентябре 2002 г. на коже

дней

вследствие

развившегося

выявления

генотипов

HCV

бедер появилась мелкая сыпь ба-

некардиогенного

отека

легких

у больных с разной активнос-

грового цвета. В октябре выяв-

наступила смерть.

тью гепатита, при этом у боль-

лена анемия (Hb – 100–86 г/л).

приведенном

наблюдении

шей

части

пациентов

обеих

В начале декабря появились оте-

гастрит низкой степени активно-

групп

обнаруживался

генотип

ки ног. В январе 2003 г. выявлен

сти дебютировал развитием со-

1b, что вообще характерно для

нефротический синдром: общий

судистой пурпуры с последую-

различных регионов России [3].

белок – 5,4 г%, альбумин –

щим присоединением бурно про-

При оценке клинической кар-

2,7

г%,

суточная

протеинурия

грессирующего

гломерулонеф-

тины поражения печени обраща-

(СПУ) – 5,9 г. АД 170/100 мм

рита,

однако летальный исход

ет внимание более низкая часто-

рт. ст., повышен сывороточный

был обусловлен катастрофичес-

та развития цирроза у больных

креатинин – 2,2 мг%. Наблюда-

ки быстрым развитием легочно-

основной группы (8,5%) в срав-

лась эритроцитурия (50 в поле

го

васкулита,

приведшего

нении со сведениями литературы

зрения), нарастала анемия (Hb –

к смерти больной.

(10–44%),

согласно

которым

87–70 г/л), несколько повыси-

Поражение сосудов ЖКТ за-

цирроз

печени

формируется,

лась

активность

аминотрансфе-

регистрировано у 2 (3,2%) боль-

в целом, у всех больных ХГС

раз (АлАТ – 82 ед./л, АсАТ –

ных основной группы (в группе

без учета активности гепатита [4,

ед./л), криоглобулины

++,

сравнения не выявлено). У од-

17]. Ни в одном случае не выяв-

сыворотке крови

обнаружена

ного

пациента

диагностирован

лена гепатоцеллюлярная карци-

HCV RNA (уровень виремии не

васкулит

верхней

брыжеечной,

нома, которая по наблюдениям

определялся).

Выявлен

также

селезеночной и левой желудоч-

других

исследователей

встреча-

двусторонний

гидроторакс,

не-

ной артерий с их полной окклю-

ется у 2–5% HCV-инфицирован-

значительный асцит (по данным

зией

результате

тромбоза

ных больных и у 10–20% боль-

УЗИ). 29.01 начато лечение

и развитием

гангрены

тонкой

ных циррозом печени в исходе

преднизолоном

дозе

мг

и слепой кишки, что послужило

ХГС [17], что, возможно, обус-

в сутки. Проводилась антиги-

причиной

смерти.

другого

ловлено небольшим количеством

пертензивная

диуретическая

больного

отмечено

поражение

обследованных нами пациентов.

терапия со слабым положитель-

сосудов слизистой оболочки же-

Из 11 больных основной груп-

Оригинальные исследования

пы, которым проведены повторные биопсии печени, усиление фиброза отмечено у 6 (54,5%), что соответствует данным литературы (32–70%) [7, 16, 18].

Не установлено различий в частоте системных проявлений ХГС, выявляемых у 40–74% HCV-инфицированных пациентов [5, 12], в зависимости от активности гепатита. Характерные для HCV-инфекции внепеченочные поражения – смешанная криоглобулинемия, суставной синдром и сосудистая пурпура – в нашем исследовании оказались наиболее частыми системными проявлениями ХГС у больных обеих групп [1, 9–11, 20].

Определяющие прогноз системные проявления ХГС, попрежнему, рассматриваемые в различных исследованиях без учета активности гепатита, чаще наблюдались у больных с низкой активностью печеночного процесса и почти во всех случаях ассоциировались с криоглобулинемией. Так, криоглобулинемический гломерулонефрит, являющийся наиболее частым прогностически значимым системным проявлением ХГС [14], имел тяжелое течение у 4 больных основной группы, у 2 из них с исходом в терминальную почечную недостаточность, по-

Список литературы

1.Игнатова Т.М., Апросина З.Г., Серов В.В. и др. Внепеченочные проявления хронической HCV-ин- фекции // Рос. мед. журн. – 2001. – № 2. – С. 13–18.

2.Козловская Л.В., Мухин Н.А., Гордовская Н.Б., Варшавский В.А.

Факторы риска прогрессирования криоглобулинемического гломерулонефрита, связанного с вирусом гепатита С // Клин. мед. – 2001. – № 4. – С. 32–35.

3.Львов Д.К., Самохвалов Е.И., Миширо С. и др. Закономерности распространения вируса гепатита С и его генотипов в России и странах СНГ // Вопр. вирусол. – 1997. – № 4. – С. 157–161.

4.Alberti A., Chemello L., Benvegnu L. et al. Natural history of hepatitis C // J. Hepatol. – 1999. – Vol. 31. – P. 17–24.

требовавшую

проведения

про-

с умеренной и высокой активно-

граммного

гемодиализа,

что

стью

печеночного

процесса

описывается и в ряде других ра-

(18,4 и 12,9 года соответствен-

бот [19]. При этом, как прави-

но, р=0,028).

ло, КГГН сочетался с сосудис-

3. Внепеченочные

проявле-

той пурпурой и суставным син-

ния HCV-инфекции наблюда-

дромом. У 2 больных группы

лись одинаково часто у больных

сравнения он имел более мягкое

с низкой и умеренной/высокой

течение, что, считается харак-

активностью

гепатита

(49,2 и

терным для этого типа пораже-

48,9%).

ния почек [2, 19]. С позиций

4. С

одинаковой

частотой

прогноза заболевания необходи-

у пациентов обеих групп отме-

мо рассматривать также пора-

чались смешанная криоглобули-

жения легких и ЖКТ, являю-

немия (30,2 и 24,4%), суставной

щиеся редкими внепеченочными

синдром (20,6 и 20,0%) и сосу-

проявлениями

HCV-инфекции

дистая пурпура (15,9 и 17,8%);

[6, 8, 13], которые у 2 больных

хронический

гломерулонефрит

основной группы

характеризо-

чаще встречался у больных ХГС

вались тяжелым быстро про-

низкой

степени

активности

грессирующим течением и по-

(11,1 и 4,4%), тогда как синд-

служили

причиной летального

ром Шегрена и иммунная тром-

исхода.

боцитопения

–

пациентов

с умеренной и высокой активно-

Выводы

стью гепатита (6,3 и 15,6%; 1,6

и 6,7%).

1. Для ХГС низкой степени

5. Определяющие

прогноз

активности

характерно

редкое

внепеченочные

проявления

развитие

желтушной

формы

HCV-инфекции (поражение по-

ОВГ (у 3,2% против 15,6% у

чек, легких, ЖКТ) чаще обна-

больных ХГС умеренной и вы-

руживались

больных ХГС

сокой

степени

активности,

низкой

степени

активности

р=0,021).

(15,9 и 4,4%, р=0,040), при

2. У больных ХГС низкой

этом фактором риска их разви-

степени активности формирова-

тия является наличие в сыво-

ние цирроза печени происходи-

ротке

крови

криоглобулинов

ло в достоверно более поздние

(р=0,00005).

сроки в сравнении с пациентами

5.Cacoub P., Poynard T., Ghilliani

P.et al. Extrahepatic manifestations of chronic hepatitis C // Arthritis Rheum. – 1999. – Vol. 42. – P. 2204–2212.

6.Ferri C., La Civita L., Fazzi P. et al. Intersticial lung fibrosis and rheumatic disorders in patients with hepatitis C virus infection // Br. J. Rheumatol. – 1997. – Vol. 36. – P. 360–365.

7.Fontaine H., Nalpas B., Poulet B. et al. Hepatitis activity index is a key factor in determining the natural history of chronic hepatitis C // Hum. Pathol. – 2001. – Vol. 32. – P. 904–909.

8.Gorg S., Niederstadt C., Klouche M. et al. Intestinal vasculitis and glomerulonephritis in hepatitis C- associated cryoglobulinemia // Immun. Infekt. – 1995. – Vol. 23. –

P.29–31.

9.Hadziyannis S.J. «Skin diseases

associated with hepatitis C virus infection // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. – 1998. – Vol. 10.

– P. 12–21.

10.Karlsberg P.L., Lee W.M., Casey D.L. Cutaneous vasculitis and rheumatoid factor positivity as presenting signs of hepatitis C virus-induced mixed cryoglobulinemia // Arch. Dermatol. – 1995. – Vol. 131. – P. 1119–1123.

11.Lunel F., Cacoub P. Treatment of autoimmune and extrahepatic manifestations of hepatitis C virus infection // J. Hepatol. – 1999. – Vol. 31. – P. 210–216.

12.Mazzaro C., Baracetti S., Camiello G.S. et al. Prevalence of extrahepatic manifestations of HCV infection // Hepatology. – 2001. – N 4. – P. 18–22.

13.Meliconi R., Andreone P., Fasano L. et al. Incidence of hepatitis C virus infection in Italian patients with

Оригинальные исследования

idiopathic pulmonary fibrosis // Thorax. – 1996. – Vol. 51. –

P.315–317.

14.Monti G., Galli M., Invermizzi F. et al. Cryoglobulinaemias: a multicenter study of the early clinical and laboratory manifestations of primary and secondary disease // QJM. – 1995. – Vol. 88. –

P.115–126.

15.Roudot-Thoraval F., Bastie A., Pawlotsky J.M. et al. Epidemiological factors affecting the severity of hepatitis C virus-related liver disease: a French survey of 6,664 patients. The Study Group for the Prevalence and

the Epidemiology of Hepatitis C Virus // Hepatology. – 1997. – Vol. 26. – P. 485–490.

16.Ryder S.D. Progression of hepatic fibrosis in patients with hepatitis C: a prospective repeat liver biopsy study // Gut. – 2004. – Vol. 53. – P. 451–455.

17.Seeff L.B. Natural history of hepatitis С // Am. J. Med. – 1999. – Vol. 27. – P. 10–15.

18.Serfaty L., Bonnand A.M., Chretien Y. et al. Predictive factors of fibrosis progression in patients with mild hepatitis C // Gut. – 2000. – Vol. 34. – P. 355–363.

19.Tarantino A., Campise M., Banfi G. et al. Long-term predictors of survival in essential mixed cryoglobulinemic glomerulonephritis // Kidney Intern. – 1995. – Vol. 47. – P. 618.

20.Zignego A.L., Brechot C.

Extrahepatic manifestations of HCV infection: facts and controversies // J. Hepatol. – 1999. – Vol. 31. – P. 369–376.

The clinical presentation and features of course

of chronic viral hepatitis C with low degree of activity

S.Yu. Karpov, P.Ye. Krel, T.N. Nekrasova

Aim of investigation was to study the clinical characteristics and features of course of chronic viral hepatitis C with low activity. 108 patients were investigat" ed: 63 – with low activity of hepatic damage (basic group) and 45 – with moderate and high activity (group of comparison). Duration of observation was on the aver" age 7,9 years. The stage of liver cirrhosis was revealed in 5 (8,5 %) patients of basic group and in 9 (20,0 %) " in comparison group (р=0,088). The diagnosis of cirrho" sis in patients of basic group was made in significantly later terms (18,4 and 12,9 years respectively, р=0,028). Systemic manifestations were found out with identical frequency in patients of both groups (49,2 and 48,9 % respectively). Mixed cryoglobulinemia (30,2 and 24,4 %), the joints involvement (20,6 and 20,0 %) and vascular purpura (15,9 and 17,8 %) were the most frequent findings. In patients with low activity of hepatitis the prognosis was determined mostly by extrahepatic manifestations of HCV"infection associated with cryoglobulinemia, whereas in group of comparison – by complications of hepatocellular failure.

Key words: chronic viral hepatitis C with low degree of activity, extrahepatic lesions at CHC.

Оригинальные исследования

УДК 616.36 006.6

Гепатоцеллюлярная карцинома и этиология фоновых заболеваний печени

А.И. Павлов, А.И. Хазанов, С.В. Плюснин, А.П. Васильев, С.В. Скворцов, А.Н. Бобров

(Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко, Москва, Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского, Красногорск, Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва)

У 74 больных, лечившихся в 2000–2005 гг., изучена этиология заболеваний печени, на фо" не которых развилась гепатоцеллюлярная карцинома (у 52 на фоне цирроза печени). Получен" ные данные подвергнуты сравнению с этиологическими характеристиками цирроз"раков, вы" явленных в 1980–1984 гг. (30 человек) и в 1992–1996 гг. (28 человек). Частота HBV"инфекции за 25 лет снизилась на 51%, HCV"инфекции за 14 лет – на 160%, алкогольных заболеваний пе" чени за этот же срок возросла на 107%.

Наиболее высокое содержание α"фетопротеина выявлено на фоне HBV"инфекции, суще" ственно более низкое – на фоне HCV и алкогольных заболеваний печени.

Ключевые слова: гепатоцеллюлярная карцинома, цирроз печени, хронический гепатит, стеатогепатит, α"фетопротеин.

епатоцеллюлярная карци-

Материал и методы

сте (в среднем – 63,8 года), на

нома (ГЦК) – одна из ос-

исследования

фоне

«нецирротических»

забо-

новных причин летальных

леваний печени – в 48,4 года.

исходов при хронических забо-

В исследование (2000–2005 гг.)

Особенно

выделяются

ГЦК,

леваниях печени [1, 4, 8, 9].

включены 74 больных с ГЦК (ос-

развившиеся на фоне хроничес-

Связь этиологии заболеваний

новная группа):

лечились

кого

HBV

гепатита,

возраст

печени, на фоне которых раз-

в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 17 –

больных в этих случаях в сред-

вился рак, и высокого уровня

в ЦВКГ им. А.А. Вишневского.

нем равнялся 33 годам. Можно

гипер-α-фетопротеинемии при

Диагноз подтвержден при морфо-

предположить, что, по крайней

различных вариантах этих забо-

логическом изучении ткани печени

мере, у части этих больных за-

леваний освещена в литературе

и опухоли. У всех пациентов ис-

ражение HBV произошло в мо-

недостаточно.

следованы HBsAg

anti-HCV,

мент рождения.

Работа

выполнена

двух

а у части из них и другие маркеры

Этиологические факторы хро-

крупных

многопрофильных

вирусов; α-фетопротеин (АФП)

нических заболеваний печени, на

стационарах

–

ГВКГ

им.

исследован у 57 больных. Проведе-

фоне

которых

развилась

ГЦК,

Н.Н. Бурденко

ЦВКГ

ны опросы пациентов об употреб-

представлены в табл. 2 и 3.

им. А.А. Вишневского. В пер-

ляемых дозах алкоголя, к опросам

Вирусные заболевания пече-

вом

основные

исследования

привлекались также родственники.

ни (HBV и HCV) послужили ба-

проводились с 2000 по 2005 г.,

Большую часть больных со-

зой развития ГЦК у 36,5% боль-

во втором – с 2001 по 2004 г.

ставили мужчины – 61 (82,4%),

ных, алкогольные – у 33,8%.

включительно.

Для сравнения

женщин было 13 (17,6%), сред-

Сравнение

наблюдений за

использованы

данные

за

ний возраст 58,6 и 62,3 года со-

больными цирроз-раком на

1980–1984 гг.

(30

человек)

ответственно (табл. 1). У 52

протяжении

25 лет

(1980–

и 1992–1996 гг. (28 человек),

(70,3%) ГЦК развилась на фоне

2005 гг.) показало, что

доля

полученные

ГВКГ

им.

цирроза печени (ЦП), у 22

HBV-заболеваний снизилась с

Н.Н. Бурденко.

(29,7%) – на «нецирротичес-

43,3% (1980–1984 гг.) до 28,6%

кой» печени. ГЦК на фоне ЦП

(1992–1996 гг.) и держалась на

возникла в более позднем возра-

том же уровне в 2000–2005 гг.

Оригинальные исследования

											Таблица 1
		Средний возраст больных с ГЦК

				ГЦK				ГЦK на фоне нецирротических
Этиологические		на фоне цирроза печени						заболеваний печени
факторы		Абс. число		%	Средний возраст,			Абс. число	%	Средний возраст,
		Абс. число		%	Средний возраст,			Абс. число	%	Средний возраст,
					лет						лет
HBV		15		28,8	61,1±12,8			4	18,2	33,0±13,5
HCV		5		9,6	69,2±12,9			3	13,6	55,0±10,7
Алкоголь		23		44,3	63,2±10,7			2	9,1	44,5±8,5
Прочие (включая		9		17,3	67,1±5,9			13	59,1	52,2±18,9
криптогенные)		9		17,3	67,1±5,9			13	59,1	52,2±18,9
Всего …		52		100,0	63,8±10,8			22	100,0	48,4±17,0

											Таблица 2
	Этиологические факторы хронических заболеваний печени,
		на фоне которых развилась ГЦК, абс. число (%)

Этиологические			ГЦK			ГЦK на фоне нецирротических					Итого
факторы		на фоне цирроза печени					заболеваний печени				Итого
факторы		на фоне цирроза печени					заболеваний печени
HBV		15 (28,8)					4 (18,2)				19 (25,7)
HCV			5 (9,6)				3 (13,6)				8 (10,8)
Алкоголь		23 (44,3)					2 (9,1)				25 (33,8)
Прочие (включая		9 (17,3)					13 (59,1)				22 (29,7)
криптогенные)		9 (17,3)					13 (59,1)				22 (29,7)
криптогенные)
Всего …		52 (100,0)					22 (100,0)				74 (100,0)

Таблица 3

Сравнение этиологических факторов циррозов печени, на фоне ко торых развилась ГЦК в разные периоды наблюдения, абс. число (%)

Этиологические	1980–1984 гг.	1992–1996 гг.		2000–2005 гг.
факторы	1980–1984 гг.	1992–1996 гг.		2000–2005 гг.
факторы
HBV	13 (43,3)	8	(28,6)	15 (28,8)
HCV	–	7	(25,0)	5	(9,6)
Алкоголь	–	6	(21,4)	23	(44,3)
Прочие (включая	17 (56,7)	7	(25,0)	9	(17,3)
криптогенные)	17 (56,7)	7	(25,0)	9	(17,3)
Всего …	30 (100,0)	28	(100,0)	52	(100,0)

– 28,8%. При HCV заболеваниях выявлено снижение их доли с 25,0% (1992–1996 гг.) до 9,6% (2000–2005 гг.). Алкогольные заболевания печени как основа развития ГЦК возросли с 21,4% (1992–1996 гг.) до 44,3% (2000–2005 гг.). Указанные результаты получены на сравнительно небольшом числе больных и требуют подтверждения на более обширных группах пациентов.

Согласно данным табл. 4, наиболее высокая концентрация АФП у больных цирроз-раком связана с HBV-инфекцией. Су-

щественно ниже она при HCVинфекции и еще ниже при алкогольном цирроз-раке.

При отсутствии цирротических изменений печени концентрация АФП (табл. 5) у больных с HBV-инфекцией близка к таковой при этиологически аналогичных цирроз-раках.

В табл. 6 приведены объединенные результаты по АФП у больных с ГЦК в случаях как развития цирротических изменений, так и при их отсутствии. Суммарно данный показатель при ГЦК на фоне вирусных заболеваний печени был равен

97,1 МЕ/мл, а при невирусных

– 34,1 МЕ/мл. Эти существенные различия имеют значение в повседневной клинической практике.

Обсуждение результа тов исследования

Этиологическая структура заболеваний, на фоне которых развилась ГЦК у больных двух крупных многопрофильных стационаров Москвы и Подмосковья, относительно необычна. HBV-ин- фекция выявлена у 28,8% пациентов, HCV-инфекция – у 9,6%, а алкогольная природа заболеваний печени – у 43,3%. Эта «необычность» заметна при сравнении с данными литературы [1, 2, 8, 11, 12], где, как правило, значительно превалируют заболевания – предшественники ГЦК вирусной природы, а также с нашими более ранними наблюдениями [5]. Так, в 1992–1996 гг. мы регистрировали следующие результаты: HBV – 28,6%, HCV – 25,0%, алкогольная природа заболевания – 21,4%. Таким образом, спустя 10 лет час-

Оригинальные исследования

Таблица 4

Распределение больных с ГЦК, развившейся на фоне цирроза печени, в зависимости от концентрации АФП, абс. число (%)

Этиологические	Всего	Норма АФП	1,5–4	4–8	Более 8	Среднее значение
Этиологические	Всего	Норма АФП	1,5–4	4–8	Более 8	концентрации
факторы	больных	(до 10 МЕ/мл)	нормы	норм	норм	концентрации
факторы	больных	(до 10 МЕ/мл)	нормы	норм	норм	АФП, МЕ/мл
						АФП, МЕ/мл
HBV	14 (100,0)	1 (7,1)	2 (14,3)	5 (35,7)	6 (42,9)	105,9±63,5
HCV	4 (100,0)	1 (25,0)	1 (25,0)	2 (50,0)	–	41,6±19,4
Алкоголь	18 (100,0)	9 (50,0)	2 (11,1)	5 (27,8)	2 (11,1)	35,5±32,9
Прочие (включая	5 (100,0)	3 (60,0)	–	–	2 (40,0)	46,9±50,5
криптогенные)	5 (100,0)	3 (60,0)	–	–	2 (40,0)	46,9±50,5
криптогенные)
Всего …	41 (100,0)	14 (34,1)	5 (12,2)	12 (29,3)	10 (24,4)	61,5±49,6
						Таблица 5
Распределение больных с ГЦК без цирротических изменений печени
	в зависимости от концентрации АФП, абс. число (%)

Этиологические	Всего	Норма АФП	1,5–4	4–8	Более 8	Среднее значение
Этиологические	Всего	Норма АФП	1,5–4	4–8	Более 8	концентрации
факторы	больных	(до 10 МЕ/мл)	нормы	норм	норм	концентрации
факторы	больных	(до 10 МЕ/мл)	нормы	норм	норм	АФП, МЕ/мл
						АФП, МЕ/мл
HBV	3 (100,0)	1 (25,0)	–	–	2 (75,0)	129,5±100,3
HCV	–	–	–	–	–	–
Алкоголь	1 (100,0)	1 (100,0)	–	–	–	1,0
Прочие (включая	12 (100,0)	9 (75,0)	1 (8,3)	–	2 (16,7)	29,5±40,2
криптогенные)	12 (100,0)	9 (75,0)	1 (8,3)	–	2 (16,7)	29,5±40,2
криптогенные)
Всего …	16 (100,0)	11 (68,7)	1 (16,3)	–	4 (25,0)	46,5±61,8
						Таблица 6
	Уровень АФП в различных этиологических группах больных с ГЦК

Этиологические		Kоличество больных,			Уровень АФП
факторы		абс. число (%)			(норма – до 10 МЕ/мл)
HBV		17 (29,8)			110,2±69,3

HCV		4 (7,0)			41,6±19,4
Все вирусные		21 (36,8)			97,1±65,1
Алкоголь		20 (35,1)			41,9±40,5
Прочие (включая криптогенные)		16 (28,1)			27,3±30,9
Все невирусные		36 (63,2)			34,1±38,4
Всего …		57 (100,0)			57,3±54,3

тота ГЦК на фоне HBV-инфекции остается прежней, при HCV снижается в 2,5 раза, в случае алкогольной природы возрастает вдвое.

Стабильность числа HBV-за- болеваний должна рассматриваться с определенными уточнениями. Эта инфекция в 1980– 1984 гг. была выявлена у 43,3% больных и ее доля в 1992– 1996 гг. понизилась до 28,6%.

Таким образом, при наблюдении за рассматриваемой категорией пациентов с HBV-инфекцией в течение 25 лет и с HCV-инфек- цией в течение 14 лет обнаруживается отчетливое уменьшение роли этих инфекций в происхождении

ГЦК, по крайней мере у ограниченной группы стационарных больных. Приведенные данные противоречат сведениям V. Sypsa и соавт. [12], которые указывают на возрастающую роль этих инфекций в возникновении ГЦК. Более частое развитие вирусных циррозов с трансформацией в ГЦК у жителей западных стран можно связать с большим средним возрастом населения, а также более широким и длительным лекарственным повреждением печени, усугубляющим течение вирусных инфекций.

Возможно, при исследовании HBV ДНК и HCV РНК мы обна-

ружили бы более частое присутствие этих гепатотропных вирусов. Но сравнивались результаты основной группы (2000–2005 гг.) с результатами более ранних работ, в ходе которых исследовались также HBsAg и anti-HCV сыворотки крови. Методы исследования, применявшиеся в период 2000–2005 гг., отличались большей чувствительностью, чем использованные ранее.

В то же время отмечен значительный рост доли алкогольных заболеваний (преимущественно циррозов), на фоне которых развивалась ГЦК.

Частота нецирротических за-

Оригинальные исследования

болеваний печени с развитием ГЦК отличалась рядом особенностей по сравнению с различными этиологическими группами ЦП (см. табл. 2). В частности, ГЦК реже возникала на фоне хронических HBV гепатитов, чем на фоне ЦП, существенно реже на фоне стеатогепатитов, чем на фоне алкогольного ЦП. Только доля хронических HCV гепатитов была больше, чем соответствующих ЦП.

Небольшое число наблюдений позволяет говорить об этой важной закономерности только предположительно.

Рассматривая значение гепатотропных вирусов (B, C, D) как «предшественников» ГЦК мы пользуемся термином – вирусзависимые ГЦК. По-видимому,

Список литературы

1.Блюм Х.Е. Гепатоцеллюлярная карцинома: современное состояние проблемы // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2005 – Т. 15, № 2. – С. 33–41.

2.Буеверов А.О. Опухоли печени // Болезни печени и желчевыводящих путей / Под ред. В.Т. Ивашкина. – Изд. 20-е. – М., 2005. – С. 405–413.

3.Пасечников В.Д., Чухов С.З. Некоторые вопросы эпидемиологии, диагностики и лечения гепатоцеллюлярной карциномы // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2002. – Т. 12, № 2. – С. 30–37.

4.Хазанов А.И. Злокачественные опухоли печени // Дифференциальная диагностика и лечение внутренних болезней / Под ред.

пришло время, когда в случаях алкогольных гепатопатий (ЦП, стеатогепатит), выполняющих аналогичную роль, можно говорить об алкогользависимых ГЦК.

АФП – один из основных «маркеров» ГЦК [1, 3, 6, 7, 9, 11]. Касаясь связи различных этиологических групп ГЦК, можно отметить существенно более низкий уровень гипер-α-фе- топротеинемии при исходных невирусных заболеваниях печени (34,1 МЕ/мл) по сравнению с вирусными (97,1 МЕ/мл). Это обстоятельство желательно учитывать в клинической практике. У больных с ГЦК, связанной с HCV-инфекцией и алкогольной интоксикацией, концентрация АФП в среднем была равна 41 МЕ/мл. Известно, что четырех-

кратное повышение данного показателя может рассматриваться в повседневной работе врача только как величина, подозрительная в отношении возможности развития ГЦК. Значения, характерные для ГЦК, восьмикратное и более повышение АФП отмечены нами только при циррозраках, связанных с HBV. У большинства больных с ГЦК из других этиологических групп содержание АФП не достигало такого высокого уровня.

Из вышесказанного следует, что при HCV-инфекции и алкогольной интоксикации для диагностики ГЦК целесообразно ориентироваться на возможность более низких значений α-фето- протеинемии.

Ф.И. Комарова. – М., 2003. –

Т.2. – С. 309–314.

5.Хазанов А.И. Первичный рак печени и циррозы печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1999. – Т. 9, №1. – С. 83–88.

6.Хазанов А.И., Плюснин С.В., Павлов А.И. и др. Различие в этиологической структуре циррозов и циррозраков печени, включая заболевания с летальным исходом у стационарных больных // Рос. мед. вести. – 2005. – Т. 10, № 3. – С. 21–27.

7.Шапошников А.В., Простякова Н.А.

Частота вирусных гепатитов при раке печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2004. –

Т.14, № 1 (прил. 22). – С. 64.

8.Bosch F.X., Ribes J., Borras J.

Epidemiology of primary liver cancer // Semin. Liver Dis. – 1999. – Vol. 19. – P. 271–286.

9.Bruix J., Sherman M., Lovef J.M. et al. Clinical management of hepatocellular carcinoma. Conclusions of the Barcelona–2000 / EASL Conference // J. Hepatol. – 2001. – Vol. 35, N 3. – P. 421–430.

10.Durr R., Caselmann W.H.

Carcinogenesis of primary liver malignancies // Langenbecks Arch. Chir. – 2000. – Vol. 385. – P. 154–161.

11.Parkin D.M., Pisani P., Munor N., Ferlay J. The global health burden of infection associated cancers // Infections and human cancer / Eds.

R.A. Wiess, V. Beral, R. Newton.

– Vol. 33: Cancer surveys. – 1999.

12.Sypsa V., Touloumi G., Papatheodiridis G.V. et al. Future trends of HCV-related cirrhosis and hepatocellular carcinoma under currently available treatments // J. Hepatol. – 2004. – Vol. 40 (suppl. 1). – P. 84.

Hepatocellular carcinoma and etiology of background liver diseases

A.I. Pavlov, A.I. Khazanov, S.V. Plyusnin, A.P. Vasiliev, S.V. Skvortsov, A.N. Bobrov

In 74 patients treated in 2000–2005, the etiology of background liver diseases for hepatocellular carcinoma (in 52 of the cases liver cirrhosis was a background state) was investigated. Obtained data was compared to etiologic characteristics of the cirrhosis"cancer cases revealed in 1980–1984 (30 patients) and in 1992–1996 (28 cases). Frequency of HBV"infection for 25 years has decreased by 51%, HCV" infections for 14 years – by 160%, alcoholic liver diseases for the same term has increased by 107%.

The highest level of α"fetoprotein was revealed on background of HBV"infec" tion, significantly lower " on background of HCV and alcoholic liver diseases.

Key words: hepatocellular carcinoma, liver cirrhosis, chronic hepatitis, steato" hepatitis.

Оригинальные исследования

УДК [616.36 002.12:578.891] 055.1 085

Лечение острой печеночной и печеночно почечной недостаточности с применением альбуминового диализа на аппарате MARS

С.Е. Хорошилов1, В.И. Гранкин1, С.В. Скворцов1, С.В. Пономарев1, С.К. Кудряшов1, А.И. Хазанов2

(1 Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко, 2 Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва)

14 больным с острой печеночной и печеночно"почечной недостаточностью проведено лече" ние с использованием альбуминового диализа на аппарате MARS. В первую группу включены 9 пациентов с хирургическими заболеваниями в порядке предоперационной подготовки и по" слеоперационного лечения, во вторую – 5 больных с «острой септической» печенью и фульми" нантным гепатитом. Уже при первом диализе у большинства восстановилось сознание, в 2–2,5 раза снизилось содержание билирубина, аммиака, креатинина в сыворотке крови. В первой группе достигнут стойкий результат, во второй – нестойкий.

Ключевые слова: острая печеночная недостаточность, острая печеночно"почечная недо" статочность, альбуминовый диализ, аппарат MARS.

Лечение острой печеночнируются гидрофильные (расной недостаточности явтворимые в воде) продукты, ляется одной из важных печень же преобразовывает и вы-


и наиболее				сложных	проблем		деляет в основном гидрофобные
современной медицины.						Рост	(нерастворимые в воде), обычно
алкогольных и вирусных забо-							связанные с альбумином токсич-
леваний печени, частые отрав-							ные вещества.
ления гепатотоксическими веще-							В середине 90-х годов XX ве-
ствами (в том числе лекарствен-							ка S. Mitzner и J. Stange предло-
ными препаратами), рост числа							жили своеобразный метод аль-
случаев «шоковой печени» в ре-							буминового диализа, позволяю-
зультате			оперативных		вмеша-		щий решить проблему удаления
тельств и тяжелых травм приво-							как гидрофобных токсинов (би-
дят	к		увеличению		частоты		лирубина,	желчных и жирных
острой		печеночной недостаточ-					кислот, меркаптанов, ароматиче-
ности [1, 3]. Традиционное ее							ских аминокислот,		эндогенных
лечение			до	последнего	времени		бензодиазепинов и		т. д.), так
было малоэффективно, в связи							и гидрофильных		токсических
с чем еще с начала 60-х годов							субстанций – аммиака, конъюги-
прошлого столетия стала оче-							рованного	билирубина, оксида
видной необходимость создания							азота и пр. С одной стороны
аппарата			«Искусственной			пече-	мембраны	диализатора перфу-
ни». Долгие годы решение этой							зировалась	кровь	больного,
задачи		не		приносило	успеха,		с другой – донорский альбу-
потому что аппарат конструиро-							мин. Это позволило достичь эф-
вали	по		типу «искусственной				фективной элиминации билиру-
почки», не учитывая, что при							бина (рис. 1), однако суммар-
стандартном гемодиализе элими-							ный объем необходимого альбу-

мина исчислялся десятками литров [10, 14].

Дальнейшим развитием идеи альбуминового диализа стало создание аппарата «MARS» (Molecular Adsorbent Recycling System), использующего принцип регенерации связывающей способности донорского альбумина (рис. 2). Перфузия крови осуществляется внутри капилляров диализатора, при этом снаружи их роль диализата выполняет донорский альбумин. По градиенту концентраций происходит диффузия токсических субстанций через полупроницаемую мембрану из крови в наружный контур. Донорский альбумин принимает на себя токсины, проникающие через поры мембраны диализатора. Далее производится рециркуляция альбумина-диали- зата через активированный уголь и ионообменную смолу, а также в контуре другого капиллярного диализатора, мембрана

Оригинальные исследования

Донорский альбумин

Диффузия

Мембрана гидрофобных токсинов

Диффузия

гидрофильных токсинов

Альбумин плазмы

Рис. 1. Схема диффузии гидрофобных токсинов при проведении альбуминового диализа [13]. Водораствори мые токсины свободно диффундируют через поры мембраны. Жирорастворимые токсины диффундируют из крови в донорский альбумин, «перемещаясь» по белковому слою, выстилающему поры мембраны

Донорский альбумин,
насыщенный токсином	Сорбент
	Сорбент

Диализат

Очищенный от токсинов

донорский альбумин

Ионообменная смола

Рис. 2. Схема регенерации связывающей способности альбумина в контуре

которого снаружи омывается обычным диализирующим раствором [14]. Такая опосредованная детоксикация в альбуминовом контуре позволяет селективно удалять токсические субстанции, не изменяя баланс регуляторных и адаптационных молекул в плазме крови пациента [13, 15].

Модификация альбуминового диализа (аппарат Prometheus) по сравнению с системой MARS заключается в рециркуляции в контуре не донорского, а собственного альбумина, предварительно фильтрующегося через специальную полупроницаемую мембрану AlbuFlow [12].

Несмотря на доказанную эффективность и опыт использования альбуминового диализа, широкое применение его сдерживается крайне высокой стоимостью оборудования и особенно расходных материалов [4, 6].

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 105 6 7 8 9 10 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Гастроэнтерология