6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (35)

Признак

Алкогольный гепатит на фоне ЦП,

Алкогольный ЦП,

Р

n=15

n=70

Средний возраст, годы

43,1±8,0

48,0±9,1

0,11

Дневная доза алкоголя, г

*120

*80

0,03

80—300

60—120

Длительность приема алкоголя, годы

18,1±6,8

18,5±8,7

0,32

5—30

5—30

Индекс Маддрея

44,1±7,6

—

—

33,8—57,4

Астенический синдром, n (%)

15 (100)

55 (78,5)

0,06

Желтуха, n (%)

15 (100)

36 (51,4)

0,000

Геморрагический синдром, n (%)

12 (80)

27 (38,5)

0,004

Отечно-асцитический синдром, n (%)

15 (100)

44 (62,8)

0,004

Энцефалопатия, n (%)

15 (100)

37 (52,8)

0,000

Варикозное расширение вен

14 (93,3)

57 (81,4)

0,40

пищевода, n (%)

синдром, энцефалопатия,

жел-

лать вывод: именно

развитие

рактерны гиперхромная анемия,

туха и отечно-асцитический син-

алкогольного гепатита на фоне

что согласуется с фактом про-

дром. У подавляющего боль-

ЦП определяет тяжесть состоя-

должавшегося злоупотребления

шинства (12 из 15 больных)

ния больного.

алкоголем до манифестации за-

наблюдались признаки геморра-

ВРВП

выявлено

у 14

из

болевания, и лейкоцитоз, кото-

гического синдрома. Все паци-

15 больных, что подтверждает ди-

рый

рассматривается

как один

енты этой группы принадлежа-

агноз цирроза печени, на фоне ко-

из диагностических

критериев.

ли к классу С по шкале

торого развился алкогольный гепа-

Среди основных биохимических

Child–Pugh со средним баллом

тит. У одного пациента признаки

показателей обнаружена досто-

14,0±1,3

(12–15

баллов),

что

портальной гипертензии были об-

верная разница в средних зна-

было достоверно

выше,

чем

наружены при выполнении УЗИ

чениях АсАТ, коэффициента Де

в группе сравнения (р=0,000).

органов брюшной полости, а диа-

Ритиса и билирубина с более

Следует еще раз обратить вни-

гноз ЦП в последующем подтверж-

высокими значениями у боль-

мание на то важное обстоятель-

ден гистологически.

ных тяжелым алкогольным ге-

ство, что пациенты с алкоголь-

Анализ

лабораторных

дан-

патитом, что соответствует кли-

ным гепатитом являются частью

ных (табл. 5) показал, что для

нической картине этого заболе-

общей

группы

алкогольного

пациентов с тяжелым алкоголь-

вания. Показатели,

отражаю-

ЦП. Следовательно, можно сде-

ным гепатитом на фоне ЦП ха-

щие

синтетическую

функцию

Таблица 5

Лабораторные данные у больных тяжелым алкогольным гепатитом на фоне ЦП

Признак

Алкогольный гепатит на фоне

Алкогольный ЦП,

Р

ЦП, п=15

п=70

Эритроциты ×1012

2,7±05

3,6±0,9

0,000

(1,4—3,8)

(1,4—6,2)

Нb, г/л

102,1±24,3

112,1±37,9

0,33

Цветовой показатель

1,04±0,5

0,9±0,1

0,000

Лейкоциты ×109

12,6±4,4

7,1±3,5

0,000

СОЭ, мм/ч

*40 (25—44)

*15 (10—40)

0,004

Kоэффициент Де Ритиса

*8,1 (5—9)

*2,3 (1,3—3,1)

0.000

Альбумин, г%

2,0±0,3

3,2±0,9

0,000

Билирубин общий, мг%

*17,4 (15,2—20,5)

2,9 (1,7—5,6)

0,000

Средний балл по шкале Child—Pugh

14,0±1,3

9,0±3,3

0,000

(12—15)

(5—15)

Летальность, n (%)

7 (46,6)

10 (14,3)

0,01

Оригинальные исследования

оценивалось на 17 больных, из

Период госпитализации 35 дней (абстиненция)

них

15

было

инфицировано

HCV, 2 – HBV. Достоверных

различий

в

среднем

возрасте,

дневной

дозе и

длительности

Положительная динамика (п=9)

Отсутствие динамики (п=6)

приема алкоголя, а также кли-

ническом

течении

заболевания

среди инфицированных и неин-

фицированных больных (n=17

Продолжение

и n=70 соответственно) не обна-

Абстиненция

приема

Абстиненция

ружено.

Частота,

с

которой

алкоголя

встречался астенический

синд-

ром, была выше у инфициро-

Полная компенсация

ванных пациентов,

в

то

время

СМЕРТЬ

Прогрессирующее

как

желтуха, напротив,

чаще

в течение последую"

СМЕРТЬ

повреждение печени

наблюдалась у неинфицирован-

щего года наблю"

(п=2)

(п=5)

дения (п=7)

(п=1)

ных, однако

без

достоверной

разницы (χ2=0,8, р=0,32).

Умерло 7 из 15 больных (46,6%)

Геморрагический и отечно-асци-

тический синдромы отмечались

примерно в равном соотноше-

Рис. 5. Течение заболевания у больных алкогольным гепатитом

нии. Проявление синдрома пор-

тальной

гипертензии

в

виде

тяжелого течения (длительность наблюдения — 1,5±0,5 года)

ВРВП и распределение больных

по его степеням было приблизи-

печени у больных данной груп-

в течении болезни. Всего из

тельно одинаковым. Важно от-

пы, были достоверно ниже, чем

15 больных тяжелым алкоголь-

метить, что у инфицированных

в группе сравнения, чем объяс-

ным

гепатитом

умерли

7

пациентов были достоверно бо-

няется высокая летальность.

(46,6%)

вследствие

прогресси-

лее

высокие

средние

значения

Мы проанализировали тече-

рующей печеночной недостаточ-

АлАТ и АсАТ, чем у неинфици-

ние заболевания у этих пациен-

ности

с

развитием

печеночной

рованных,

что

объясняется

тов

за

период

наблюдения

комы. Из числа больных общей

вкладом

вирусной

инфекции

(1,5±0,5 года) – рис. 5. Все они

группы (70) умерли 10 (14,3%),

в течение заболевания. Средний

в период госпитализации ( 35

из них 7 человек с тяжелым ал-

балл по шкале Child–Pugh для

дней) соблюдали режим отказа

когольным

гепатитом

погибли

инфицированных больных ал-

от употребления спиртных на-

от печеночной недостаточности.

когольным ЦП был недостовер-

питков. Двое больных после вы-

У оставшихся

трех причиной

но выше и также соответствовал

писки из клиники возобновили

смерти послужило кровотечение

классу В. В этой группе не бы-

прием алкоголя и умерли в тече-

из верхних отделов желудочно-

ло пациентов с тяжелым алко-

ние 12 нед, в обоих случаях

кишечного тракта.

гольным

гепатитом.

Анализ

причиной смерти послужила пе-

Вывод из сказанного состоит

осложнений заболевания позво-

ченочная кома. У 7 больных на

в том, что показатель летально-

лил выявить одно очень важное

фоне

абстиненции

произошло

сти для

больных алкогольным

отличие. Среди

инфицирован-

разрешение гепатита, отмечена

ЦП определяется тяжелым ал-

ных больных алкогольным ЦП

компенсация цирроза печени.

когольным

гепатитом,

который

у 2 из 17 развилась ГЦК. Один

В правой части рис. 5 пред-

неразрывно связан с продолжа-

пациент

был

инфицирован

ставлено

течение алкогольного

ющимся употреблением алкого-

HBV, второй – HCV. Оба скон-

гепатита у 6 пациентов, которые

ля в опасных дозах на фоне

чались от печеночной недоста-

оказались резистентными к про-

повреждения

печени.

В

этих

точности.

водимому лечению, несмотря на

случаях

смерть

наступает

от

Мы сравнили течение алко-

абстиненцию. Двое из них умер-

прогрессирующей

печеночной

гольного и вирусного ЦП, вклю-

ли в течение 8 нед, двое – в те-

недостаточности. У больных ал-

чив в исследование 35 больных

чение 24 нед, один – на 36-й не-

когольным

ЦП

без

признаков

вирусным ЦП, большинство из

деле от начала заболевания, еще

алкогольного

гепатита

причи-

которых

составили

пациенты

у одного пациента наблюдалось

ной смерти служат осложнения,

с инфекцией HCV (см. рис. 3).

прогрессирующее

поражение

связанные с портальной гипер-

Средний возраст больных ви-

печени. Таким образом, абсти-

тензией.

русным ЦП и длительность их

ненция как таковая не привела

Влияние вирусов гепатита

наблюдения достоверно не отли-

к положительному

«перелому»

на течение

алкогольного

ЦП

чались от аналогичных показа-

Таблица 6

Сравнительная характеристика больных алкогольным и вирусным ЦП

Признак

Вирусный ЦП (HCV, HBV),

Алкогольный ЦП,

Р

n=35

n=70

Средний возраст, годы

51,2±15,3

4,0±9,1

0,18

31—65

25—63

Длительность наблюдения от момента

*3

*3

0,29

дигноза ЦП, годы

3,0—4,0

2,0—5,0

Астенический синдром, n (%)

22 (62,8)

55 (78,5)

0,13

Желтуха, n (%)

2 (5,7)

36 (51,4)

0.000

Геморрагический синдром, n (%)

8(22,5)

27 (38,5)

0,16

Отечно-асцитический синдром, n (%)

12 (34,2)

44 (62,8)

0,01

Энцефалопатия, n (%)

10 (28,5)

37 (52,8)

0,03

Портальная гипертензия ВРВП, n (%)

35 (100,0)

57 (81,4)

0,01

телей у больных алкогольным

вания, что согласуется с боль-

выявлены только при вирусной

ЦП. Клиническая картина ви-

шей частотой желтухи в первом

инфекции, то по этому призна-

русного ЦП имела свои особен-

случае. Все лабораторные пока-

ку пациенты были разделены на

ности: у этих больных достовер-

затели, характеризующие синте-

две группы: 70 больных алко-

но

реже отмечались признаки

тическую

функцию

печени,

гольным ЦП без вирусной ин-

симптомов, отражающие пече-

у больных вирусным ЦП были

фекции и 52 с вирусной инфек-

ночную недостаточность и пор-

выше в сравнении с таковыми

цией (35 больных вирусным ЦП

тальную гипертензию, – желту-

у пациентов с алкогольным ЦП

+17 инфицированных больных

ха, энцефалопатия, отечно-асци-

(табл. 6 и 7).

алкогольным

ЦП).

Сравнение

тичесий синдром. ВРВП, напро-

Средний

балл

по

шкале

частоты развития

ГЦК

среди

тив, встречалось достоверно ча-

Child–Pugh у больных вирус-

инфицированных

и

неинфици-

ще. Этот факт логично связан

ным ЦП составил 7,8±2,7. Зна-

рованных больных ЦП выпол-

с

характером

повреждающего

чение этого показателя было су-

нено с помощью критерия χ2,

действия алкоголя и подтверж-

щественно меньше, чем при ал-

полученная

разница

оказалась

дает результаты нашего исследо-

когольном

ЦП

независимо

от

достоверной

(р=0,01).

Этот

вания. Активность

АлАТ при

сопутствующей

вирусной

ин-

факт еще раз подтверждает кан-

вирусном ЦП

была

достоверно

фекции (р=0,06). При распре-

церогенный

потенциал вирусов

выше, чем при алкогольном, что

делении больных вирусным ЦП

гепатитов В и С, что не распро-

объясняется репликативной ста-

по классам

с

использованием

страняется на алкоголь как та-

дией вирусной инфекции, под-

шкалы Child–Pugh

достоверно

ковой (рис. 6).

держивавшей

воспалительный

больше было пациентов класса

Из сказанного можно сде-

процесс в печени. Уровень били-

А и меньше класса С в сравне-

лать следующие выводы.

рубина у больных алкогольным

нии с имевшими алкогольную

1. В большинстве случаев

ЦП был достоверно выше, чем

этиологию заболевания.

(78,2%) у больных алкогольным

при вирусной этиологии заболе-

Поскольку случаи ГЦК были

ЦП манифестация болезни про-

Таблица 7

Срввнительная характеристика больных алкогольным и вирусным ЦП

(основные лабораторные различия и осложнения)

Признак

Вирусный ЦП (HCV, HBV),

Алкогольный ЦП,

Р

n=35

n=70

АлАТ, (ед./л)

*67 (48—116)

*33 (24—56)

0,001

АсАТ, ед./л

*117,5 (83,5—151,5)

*88 (53—177)

0,41

Средний балл по шквле Child–Pugh

7,8±2,7 (5—15)

9,0±3,3 (5—15)

0,06

Осложнения:

3 из 35

0

0,06

ГЦК

кровотечение из ВРВП

4 из 35

8 из 70

0,74

гепато-ренальный синдром

0

2 из 70

0,8З

асцит-перитонит

0

1 из 70

0,72

Летальность

3 из 35

10 из 70

0,60

Результаты нашего исследо-

инфицированными

пациентами

несенных к классу В, приблизи-

вания по этому спорному вопро-

(медианы 93 и 33 ед./л соответ-

тельно одинаковое (р=0,82, χ2).

су позволяют сделать заключе-

ственно, р=0,009, критерий тот

Эти результаты вполне согласу-

ние, что именно алкоголь слу-

же). Объяснением этого факта

ются со средним баллом боль-

жит самым агрессивным факто-

служит включение в исследова-

ных вирусным ЦП и особеннос-

ром, вызывающим повреждение

ние больных только с репли-

тями клинической картины забо-

печени.

Анализ

клинического

кативной

стадией

вирусной

левания. Тем не менее, преобла-

течения алкогольного ЦП пока-

инфекции, которая поддержива-

дание класса А среди пациентов

зал, что у подавляющего боль-

ла

воспалительный

процесс в

вирусным ЦП делает возмож-

шинства больных независимо от

печени.

ным их этиотропное лечение, что

сопутствующей

вирусной

ин-

Проявление синдрома

пор-

также

представляет

большую

фекции

преобладали признаки

тальной

гипертензии

в

виде

экономическую нагрузку, хотя и

печеночной

недостаточности.

ВРВП и распределение больных

несопоставимую

со стоимостью

Желтуха и печеночная энцефа-

по его стадиям было приблизи-

пересадки печени.

лопатия встречались более чем

тельно одинаковым среди инфи-

Необходимо еще раз отме-

у половины неинфицированных

цированных

и

неинфицирован-

тить, что по результатам прове-

больных алкогольным ЦП (у 36

ных

больных

алкогольным ЦП

денного исследования не обна-

из 70, 51,4% и у 37 из 70, 52,8%

(р=0,28),

но

достоверно

чаще

ружено каких-либо достоверных

соответственно) и с сопостави-

оно встречалось у больных ви-

отличий в клинической картине

мой, не имеющей достоверных

русным ЦП (р=0,01). Средний

у инфицированных и неинфици-

различий, частотой – у инфици-

балл по шкале Child–Pugh для

рованных больных алкогольным

рованных

(у

6

из

17,

35,2%

инфицированных больных алко-

ЦП. Это закономерно, так как

и у 11 из 17, 64,7%). Геморраги-

гольным

ЦП составил

9,9±4,0,

у всех этих пациентов поводом

ческий,

отечно-асцитический

для

неинфицированных

–

для первой госпитализации слу-

синдромы наблюдались прибли-

9,0±3,3 (р=0,33), что соответст-

жила

декомпенсация

заболева-

зительно в равном соотношении

вует классу В по той же шкале

ния, обусловленная именно ал-

в том и другом случае (р=0,91,

в

обеих

группах

сравнения.

когольным фактором.

р=0,99 соответственно). Сред-

Сказанное означает, что средне-

Анализ осложнений заболе-

ние значения основных лабора-

статистического больного

алко-

вания

позволил

выявить

одну

торных показателей, характери-

гольным ЦП как с сопутствую-

очень

важную

особенность.

зующих

синтетическую

функ-

щей

вирусной

инфекцией, так

Среди инфицированных паци-

цию печени (сывороточный аль-

и

без нее

следует

относить

ентов алкогольным ЦП у 2 из

бумин и ПИ), согласуются с вы-

к классу В по шкале Child–Pugh

17, а среди больных вирусным

шеперечисленными клинически-

и рассматривать его как потен-

ЦП у 3 из 35 выявлена ГЦК,

ми признаками (средний уро-

циального кандидата для транс-

в то время как ни у кого из

вень

сывороточного

альбумина

плантации печени. Это влечет

больных алкогольным ЦП без

составил 3,2±0,9 г/л, ПИ –

большую

экономическую

на-

сопутствующей

вирусной

ин-

77,8±14,2%

для

неинфициро-

грузку

на

здравоохранение,

фекции этой опухоли не обна-

ванных

больных

алкогольным

которое должно выделять сред-

ружено. Один

пациент

был

ЦП и 3,1±0,8 г/л и 81,8±10,2%

ства на лечение данных пациен-

инфицирован вирусом гепати-

– для инфицированных).

тов. Средний балл по шкале

та В, четверо – вирусом гепа-

Все

указанные клинические

Child–Pugh у больных вирус-

тита С. Четыре человека скон-

признаки за исключением ге-

ным ЦП составил 7,8±2,7, что

чались от печеночной недоста-

моррагического синдрома досто-

более чем на 1 балл меньше по

точности.

верно

реже

наблюдались

при

сравнению

с

ЦП алкогольной

В

общей сложности среди

вирусном в сравнении с алко-

этиологии,

указанная

разница

52 пациентов с вирусной инфек-

гольным

ЦП

(желтуха

–

статистически недостоверна, хо-

цией (17 больных алкогольным

р=0,000,

энцефалопатия

–

тя значение «р» составляет 0,06.

ЦП, инфицированных вирусами

р=0,03,

геморрагический

синд-

Анализ распределения больных

гепатитов В и С, 35 больных ви-

ром – р=0,16, отечно-асцитиче-

по

классам

с

использованием

русным ЦП) выявлено 5 случа-

ский синдром – р=0,01).

шкалы Child–Pugh показал, что

ев ГЦК, что составляет 9,6%.

Активность АлАТ при вирус-

в группе больных вирусным ЦП

В сравнении с неинфицирован-

ном

ЦП

была

достоверно

достоверно

больше

пациентов

ными

больными

алкогольным

(р=0,001)

выше

(медиана

класса А и меньше – класса С

ЦП этот показатель имеет до-

67 ед./л), чем при алкогольном

по сравнению с обследуемыми,

стоверное отличие (р=0,03), что

(медиана 33 ед./л), та же зако-

имеющими алкогольную этиоло-

еще раз подтверждает канцеро-

номерность прослеживалась при

гию

заболевания

(р=0,007

генный потенциал вирусов гепа-

сравнении

инфицированных

и 0,009 соответственно, χ2).

титов В и С в отличие от алко-

больных алкогольным ЦП с не-

Соотношение больных ЦП, от-

голя как такового.

У

большей части больных

Материал и методы

вание ткани печени. У 14 паци-

хронический

гепатит С

исследования

ентов с низкой активностью пе-

(ХГС) имеет низкую ак-

ченочного процесса была прове-

тивность, при этом прогрессиро-

Проведен анализ в двух груп-

дена повторная биопсия.

вание

печеночного

процесса

пах больных с разной гистологи-

характеризуется

медленным

ческой активностью гепатита, со-

Результаты

темпом. Однако

у HCV-инфи-

поставимых по

полу,

возрасту

исследования

цированных больных нередко

и

длительности

заболевания.

отмечается поражение кожи, су-

Пациентов наблюдали в клинике

У больных основной группы

ставов,

почек, периферической

нефрологии, внутренних и про-

по сравнению с группой сравне-

нервной системы, реже – лег-

фессиональных

болезней

им.

ния достоверно реже наблюда-

ких, системы крови, желудоч-

Е.М. Тареева ММА им. И.М. Се-

лись

желтушная форма ОВГ

но-кишечного тракта (ЖКТ),

ченова в период 1974–2004 гг.

(3,2

и

15,6%

соответственно,

при этом в ряде случаев внепе-

Продолжительность

наблюдения

р=0,021)

и

гемотрансфузии

ченочные проявления, в первую

составила в среднем 7,9

года.

(29,8 и 65,5%, р=0,002).

очередь поражение почек, опре-

В

основную

группу

вошли

Средний возраст

больных

деляют

прогноз

заболевания.

63 больных с низкой активностью

в момент предполагаемого ин-

Приблизительно

у

половины

печеночного процесса,

в группу

фицирования

достоверно

не

больных ХГС системные прояв-

сравнения – 45 больных с умерен-

отличался

в

обеих

группах

ления ассоциируются с криогло-

ной и высокой активностью ХГС.

(26,3±10,0 года – в основной

булинемией.

У 104 из 108 больных прове-

группе

и

27,6±11,4

года

–

дено морфологическое исследо-

в группе сравнения, р=0,626).

Смешанная

24,4

30,2

криоглобулинемия

Суставной синдром

20,0

20,6

Сосудистая пурпура

17,8

15,9

Полимиалгический

11,1

14,3

синдром

Хронический

4,4

11,1

гломерулонефрит

Синдром Шегрена

15,6

6,3

Сенсорная

4,4

полинейропатия

6,3

Синдром Рейно

0

4,8

Поражение легких

0

4,8

Поражение сосудов ЖКТ

0

3,2

Иммунная

6,7

тромбоцитопения

1,6

Группа сравнения

Моноклональная

2,2

иммуноглобулинопатия

1,6

Основная группа

В"клеточная лимфома

0

1,6

0

5

10

15

20

25

30

35

Число больных, %

Сравнительная характеристика частоты системных проявлений у больных ХГС низкой

и умеренной/высокой степени активности