6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (60)

Новости колопроктологии

3, 2010

После этого в анальный канал вводят цирку-

лярный сшивающий аппарат с диаметром головки

33 мм, которую продвигают выше кисета, и на

стержне головки осуществляют тугое стягивание и

завязывание нити кисетного шва.

С помощью специального вдевателя концы

нитей протягивают через латерально расположен-

ные отверстия на корпусе аппарата и фиксируют.

В результате этой манипуляции выпадающая сли-

зистая оболочка втягивается в аппарат.

Производят сближение головки и режущей

части аппарата до расположенной на его ручке

отметки таким образом, чтобы в нож не попал

внутренний сфинктер, что обеспечивается распо-

ложением головки аппарата выше зубчатой линии.

Перед прошиванием СО необходимо следить за

тем, чтобы корпус аппарата располагался строго

параллельно анальному каналу. Затем выполня-

Рис. 3. Сформированный слизисто-подслизистый

ются одновременная резекция циркулярного участ­

анастомоз

ка слизисто-подслизистого слоя и прошивание

слизистой оболочки аппаратом, что обеспечивает

формирование анастомоза (рис. 3).

Для объективной оценки результатов цирку-

После прошивания аппарат оставляют в закры-

лярной слизисто-подслизистой резекции прямой

том состоянии в течение 2 мин, что способствует

кишки проводилось рентгеноконтрастное исследо-

дополнительной компрессии линии швов и улуч-

вание (проктография).

-VESTI

шает гемостаз. Дилататор и аппарат извлекают из

.RU

анального канала одновременно. Циркулярный

Результаты исследования

участок резецированной СО должен остаться на

корпусе аппарата в виде целостного кольца, что

Продолжительность операции в среднем состав-

свидетельствует о правильно выполненной опера

ляет 15,0±3,6 мин. В ранний послеоперационный

ции.

.M

период больному назначают наркотические аналь-

После операции линия сформированного анас-

гетики: 2% промедол – 1 мл через 4–6 ч после

томоза в обязательном порядке оценивается с помо-

операции. Спустя 6–8 ч пациенты могут вставать

щью аноскопа. Это позволяет при необходимости

и ходить по палате. На следующий день режим

наложить дополнительные гемостатические швы.

общий, с этого времени разрешается принимать

Степень выраженности болевого синдрома оце-

бесшлаковую легкоусвояемую пищу. Задержка

нивалась нами с помощью общеизвестной 5-баль-

стула не проводится. Первая дефекация в боль-

ной шкалы, где 0 – боли нет, 1 балл – слабая боль

шинстве случаев наступает на 3–4-й день.

при движении, 2 балла – слабаяWWWболь в покое и

Через 4 ч после операции у 145 (73,6%) паци-

умеренная при движении, 3 балла – умеренная

ентов болевой синдром отсутствовал. У 43 (21,8%)

боль в покое и сильная при движении, 4 балла

человек имелись жалобы на слабую боль при

– сильная боль в покое и очень сильная боль при

движении (1 балл), у 9 (4,6%) болевой синдром

движении [3]. В исследуемой группе больных

соответствовал 2 баллам. В дальнейшем число

болевой синдром оценивался нами начиная с пер-

пациентов с отсутствием болевого синдрома уве-

вых часов после операции и до момента выписки

личивалось: спустя сутки 182 (92,4%) человека

(4–5-й день) – табл. 2.

не ощущали боли, 13 (6,6%) отмечали слабую

Динамика болевого синдрома

0 баллов

1 балл

2 балла

3 балла

4 балла

Через 4

ч после операции

145

(73,6)

43

(21,8)

9

(4,6)

–

–

Через 8

ч

148

(75,1)

40

(20,3)

9

(4,6)

–

–

Через 12

ч

184

(93,4)

12 (6,1)

1

(0,5)

–

–

Через 24

ч

182

(92,4)

13 (6,6)

2

(1,0)

–

–

После первой дефекации на 3-й день

170

(86,3)

22

(11,2)

5

(2,5)

–

–

На момент выписки (4–5-й день)

189

(95,9)

7

(3,6)

1

(0,5)

–

–

84

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

Информация

3, 2010

Цель исследования – определить место дисфун-

фию, эндоскопическую ретроградную панкреатохо-

кции сфинктера Одди (ДСО) в структуре заболева-

лангиографию (ЭРПХГ).

емости органов желудочно-кишечного тракта после

В целях дифференциальной диагностики ДСО

холецистэктомии (ХЭ), выявить особенности кли-

дополнительно (в сравнении с данными динами-

нического течения заболевания, оптимальные методы

ческой количественной гепатобилисцинтиграфии)

диагностики и разработать подходы к дифференци-

использовались нагрузочные УЗ-пробы с жирным

рованному лечению.

завтраком и с нитроглицерином.

-VESTI

В исследование включено 100 больных после ХЭ,

По показаниям.RU проводились суточное pH-монито-

направленных в клинику с диагнозом «постхолецист­

рирование пищевода и желудка, рентгенологическое

эктомический синдром». Возраст больных (жен-

исследование пищевода, желудка и двенадцатипер­

щин – 80, мужчин – 20) был от 31 года до 69 лет.

стной кишки, ирригоскопия, эндоскопия.

Продолжительность анамнеза желчнокаменной болез

Представленная программа практически полно-

ни (ЖКБ) до оперативного вмешательства составили

стью соответствует рекомендациям по обследованию

.M

больных с так называемым «постхолецистэктомичес-

1,9±1,6 года (минимум – 2 мес, максимум – 7 лет).

У 47 больных выполнены лапаротомическая ХЭ, у

ким синдромом», которые предложены Американской

49 – эндоскопическая и в 4 случаях – вмешательство

ассоциацией хирургов и Калифорнийской медицин­

из минилапаротомного доступа.

ской ассоциацией (2005).

После ХЭ в сроки 2,7±2,0 года (минимально –

УЗИ брюшной полости и УЗ-пробы выполнялись

6 мес, максимально – 8 лет) у 19 больных оставалась

на аппарате «General ElectricLogiq 700» (США) дат-

та же клиническая симптоматика, что и после про-

чиком 2,5–3,75 Мгц. УЗпроба с жирным завтраком

веденной операции, а у подавляющегоWWWбольшинства

проводилась утром натощак и включала биометрию

пациентов (81) появились новые жалобы. При этом

холедоха в области ворот печени до начала исследо-

основным клиническим синдромом являлась боль.

вания и каждые 15 мин в течение 1 ч после приема

Выполнялись клиническое обследование, предус-

150 г сливок и 2 яичных желтков. Проба считалась

матривавшее изучение медицинской документации

положительной в случае прироста диаметра холедоха

из хирургических стационаров, где проводилась ХЭ,

в течение 1 ч на 2 мм и более. УЗ-проба с нитрогли-

и изучение клинической семиотики, имевшейся или

церином проводилась утром натощак и заключалась

появившейся вновь после оперативного вмешатель­

в биометрии холедоха на уровне ворот печени до и

ства. Оценивались лабораторные показатели (общий

каждые 15 мин в течение 30 мин после сублингваль-

анализ крови, общий анализ мочи и кала, биохими-

ного приема стандартной таблетки нитроглицерина

ческий анализ крови, исследование сыворотки на

(0,5 мг). Проба считалась положительной при умень-

маркеры вирусных гепатитов В и С). Проводилось

шении диаметра холедоха минимум на 1 мм в течение

исследование на наличие инфекции H. pylori мето-

30 мин исследования.

дом полимеразной цепной реакции в кале.

Гепатобилисцинтиграфия проводилась на гамма­

Специальные инструментальные методы включа-

камере «General Electric» (США). Спиральную КТ

ли скрининговое трансабдоминальное ультразвуко-

выполняли на аппарате «General Electric» (США):

вое исследование (УЗИ), а в отдельных случаях –

исследовали состояние органов брюшной полости и

эндоскопическое УЗИ, спиральную компьютерную

забрюшинного пространства с предварительным перо-

томографию (КТ) брюшной полости и забрюшинно-

ральным контрастированием препаратом «Омнипак».

го пространства с пероральным контрастированием,

ЭРПХГ проводилась с помощью фибродуоденос-

динамическую количественную гепатобилисцинтигра-

копа «Olympus» (Япония) и рентгеноконтрастных

88

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

3,

2010

Информация

катетеров для канюляции большого дуоденального

Рекомендуемые в

литературе

для

диагности-

сосочка при рентгеноскопическом контроле электрон-

ки постхолецистэктомической ДСО так называемые

но-оптическим преобразователем

«General Electric»

«нагрузочные» ультразвуковые тесты (пробы с жир-

(США). Рентгеноконтрастным веществом «Омнипак»

ным завтраком и с нитроглицерином) малоинфор-

контрастировали

внепеченочные

желчевыводящие

мативны, малоспецифичны и в значительной части

протоки, а также главный панкреатический проток.

случаев плохо переносятся больными.

Всем больным за 2 сут до проводимых инструмен-

Лечение больных с ДСО миотропным спазмоли-

тальных исследований отменяли прием препаратов со

тиком гимекромоном показало его высокую клини-

спазмолитическим и желчегонным действием, если

ческую эффективность, что подтверждается улучше-

они были назначены ранее.

нием пассажа радиофармпрепарата по холедоху при

По результатам исследования при болевом синд-

повторной гепатобилисцинтиграфии. Проведенное

роме после ХЭ наиболее часто выявляется ДСО. Ее

исследование позволяет рекомендовать использова-

клинические проявления носят разнообразный харак-

ние гимекромона в качестве одного из препаратов

тер и представлены билиарным, панкреатическим,

выбора для лечения ДСО после ХЭ.

билиарнопанкреатическим (смешанным) и трудно

Диссертация на соискание ученой степени кан-

классифицируемым типами болевого синдрома. При

дидата медицинских наук выполнена в ГОУ ВПО

этом лишь в 20% случаев они сопровождаются тран-

«Московская медицинская академия им. И.М.

зиторными изменениями сывороточных биохимичес-

Сеченова Федерального агентства по здравоохране-

ких тестов билиарно-панкреатического профиля.

нию и социальному развитию».

Диагноз ДСО правомочен лишь после исключения

Научный руководитель: доктор медицинских

органической патологии. Наиболее информативными

наук, профессор А.П. Погромов.

методами исследования являются количественная

Дата защиты: 16.04.2007 на заседании дис-

динамическая гепатобилисцинтиграфия и ЭРПХГ.

сертационного совета Д 208.040.10

при

ГОУ

Целесообразно последовательное проведение динами-

ВПО «Московская

медицинская

академия

им.

ческой количественной гепатобилисцинтиграфии и по

И.М. Сеченова Федерального агентства по здраво-

-VESTI

ее результатам выполнение ЭРПХГ.

охранению.RUи социальному развитию».

И.Э. Сулаберидзе – Клиническая, психовегетативная и фенотипическая харак-

теристика детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

.M

I.E. Sulaberidze – Clinical, psychovegetative and phenotypical characteristic

of children with peptic ulcer of duodenum.

(The theses for MD degree)

Цель исследования – выявитьWWWклинические, веге-

шие сбор анамнеза (анамнез болезни, жалобы, аку-

тативные и психические особенности детей с язвен-

шерский анамнез, анамнез жизни, семейный анамнез

ной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК),

– сведения о родословной), УЗИ органов брюшной

определить возможность применения антидепрес-

полости, для подтверждения диагноза – эзофагогаст-

санта ГелариумГиперикум и изучить его влияние на

родуоденоскопию (ЭГДС), при необходимости – рек-

течение заболевания при расстройствах у обследуе-

тороманоскопию, проводили анализы периферической

мых психоэмоциональной сферы.

крови, биохимические исследования крови, общий

В работе использованы данные непосредственных

анализ мочи. Определяли наличие Н. pylori в сыво-

клинических исследований и архивных материалов.

ротке крови с помощью латекстеста. При оценке боль-

Было изучено 254 ребенка с ЯБДПК и гастродуодени-

ных пользовались классификацией А.В. Мазурина

том (ГД), из них 120 детей – собственные наблюдения

(1984). По показаниям делали электрокардиограмму,

(71 ребенок с ЯБДПК – 39 мальчиков и 32 девочки;

электроэнцефалограмму, консультировали специалис-

49 детей с ГД – 27 мальчиков и 22 девочки) и 134

ты – невролог, отоларинголог, гинеколог, окулист,

ребенка – по архивным материалам. Все дети, которых

физиотерапевт и врач по лечебной физкультуре.

обследовали при выполнении этой работы (возраст от

При сборе семейного анамнеза и родословной

8 до 16 лет), были разделены на две основные группы:

обращалось внимание на наличие заболеваний желу-

первая – с ЯБДПК, вторая – с ГД, контрольную груп-

дочно-кишечного тракта у родителей, сибсов, родс-

пу составили здоровые дети – использовались данные

твенников 2-й степени родства, на количество и осо-

О.К. Ботвиньева (1985) и Т.М. Маневич (2000).

бенности течения беременностей и родов у матерей,

Во всех случаях выполняли клинические, инстру­

развитие ребенка на 1-м году жизни и перенесенные

ментальные и лабораторные исследования, включав-

заболевания.

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

89

Информация

3, 2010

Для оценки психического статуса детей применяли

сверху; г) тип скрещивания рук (поза Наполеона)

специальные тесты. Использовали адаптированный

– при скрещивании рук на груди учитывается пред-

вариант личностного вопросника Кеттела, опросник

плечье, которое при скрещивании рук располагается

Басса–Дарки, шкалу тревожности для подрост-

сверху (правый или левый тип); д) ведущая рука

ков, разработанную Кондашом, тест межличностных

– определяется вопросником, в котором содержится

отношений. Также тестировались матери больных

12 вопросов и ответ на каждый из них оценивается

детей, что позволяло выявлять отношение матерей к

в 2 балла; е) ведущее ухо – определяется постукива-

членам семьи и обследуемым нами пациентам.

нием по ногтю пальца ручкой или при помощи спи-

Для измерения степени выраженности сниженного

чечной коробки, которую поочередно приставляют к

настроения, т. е. субдепрессии, проводили тестиро-

обоим ушам с вопросом: «Каким ухом прислушива-

вание по шкале Цунга. Для установления наличия

ешься?», «Каким ухом комфортнее разговаривать по

и оценки уровня депрессии использовали шкалу

телефону­

?».

Монтгомери–Асберга. Изучали состояние вегетатив-

В рамках исследования были отобраны 55 детей

ной нервной системы с помощью специального воп-

в возрасте от 12 до 15 лет с патологией гастродуо-

росника – таблицы Вейна (1991), адаптированной для

денальной области, у которых выявлены депрессив-

детей и подростков. Эта таблица дает возможность

ные состояния. Из них 25 больных на фоне базис-

судить только об исходном вегетативном тонусе.

ной терапии получали препарат ГелариумГиперикум

Метод кардиоинтервалографии применялся для

(основная группа) и 30 детей – только базисную

исследования исходного вегетативного статуса и веге-

терапию (контрольная группа). В основной группе

тативной реактивности. Критерии оценки вегетативной

по показаниям тестов Цунга и Монтгомери–Асберга

реактивности у детей были разработаны Н.А. Белоконь

подтверждали депрессивные состояния у обследуе-

(1986), по этим показателям подсчитывался вегетатив-

мых. Препарат назначали внутрь по 1 драже 3 раза в

ный статус детей с ЯБДПК (исходный вегетативный

день во время еды. Продолжительность курса 6 нед.

тонус и вегетативная реактивность).

По результатам исследования, клиническими осо-

Для определения тяжести гастроэнтерологических

бенностями ЯБДПК у детей школьного возраста

-VESTI

жалоб и вегетативного статуса использовался вопрос-

являются.: RUмалосимптомное начало заболевания, в

ник, разработанный на кафедре педиатрии ФППО

связи с чем они впервые поступают в стационар с

ММА им. И.М. Сеченова. Этот тест применялся для

уже выраженными рубцовыми изменениями, у них

экспресс-оценки клинического состояния до и после

отмечаются также гиперсекреция слизистой обо-

лечения препаратом ГелариумГиперикум.

лочки желудка и рефлюкс-эзофагит, поэтому счи-

Дети с ЯБДПК и ГД были обследованы по фено и

тается целесообразным более широкое применение

.M

ЭГДС при возникновении у них жалоб со стороны

генотипическим признакам. Для этого с помощью ген-

ных маркеров путем серологического анализа выявля-

желудочно-кишечного тракта. При изучении жалоб

ли группу крови системы АВ0 и резус-фактор.

рекомендовано использовать личностный

опросник

Изучались данные дерматоглифики. Для этого про-

Кеттела, шкалу Кондаша и опросник Басса–Дарки

водили анализ пальцевых и ладонных узоров (дуги,

для установления психического состояния.

петли, завитка) по Т.Д. Гладковой (1966), а сгибатель-

В схему обследования детей с ЯБДПК рекоменду-

ных борозд ладоней – по М.И. Вильямовской (1958).

ется включать изучение вегетативного статуса с помо-

При осмотре обследуемых определялиWWWмалые аномалии

щью опросника Вейна и кардиоинтервалографию

развития по специально разработанной схеме, в кото-

и использовать полученные данные как показатели

рой все структурные отклонения распределялись на

эффективности проводимого лечения. При поступ-

группы в зависимости от места локализации.

лении в стационар для таких больных характерен

Определение цвета волос и глаз осуществляли

исходный вегетативный тонус – проявления ваго-

согласно принятой антропологами разбивке: свет-

тонии и

гиперсимапатикотонической реактивности

лый тип волос (белокурые и светлорусые), темный

со слабостью, утомляемостью, головокружением,

тип волос (русые, темнорусые, черные), светлый

желудочными и головными болями, возникающими

тип радужки (серая, сероголубая, голубая), пере-

при психоэмоциональной нагрузке. Характерен для

ходный или смешанный тип (бурожелтозеленая,

них и своеобразный психический статус. Эти дети

зеленая, серозеленая, серая с бурожелтым венчиком)

не коммуникабельны, не устойчивы к стрессам,

и темный тип радужки (цвет черный, темнокарий,

зависимы, робки, легко возбудимы, чувствительны,

желтый­

).

тревожны и напряженны. У мальчиков выявляются

Изучали признаки функциональной асимметрии:

высокая подозрительность и враждебность, у девочек

а) умение свертывать язык трубочкой; б) ведущий

– высокие показатели раздражительности. У детей с

глаз – ребенок держит в вытянутой руке лист бума-

ЯБДПК отмечается также напряженность межлич-

ги с отверстием 1 см в диаметре (в центре бумаги)

ностных отношений в школе и семье.

так, чтобы двумя глазами он видел через отверстие

Выявленные психические отклонения требуют соот-

определенную точку, отстоящую от него на 3–4 м; в)

ветствующего медицинского вмешательства. В пользу

тип переплетения пальцев рук (левый или правый)

этого говорят положительные результаты коррекции

– при переплетении пальцы какой руки ложатся

психосоматических расстройств, а также

ускоре-

90

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru