6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (60)

3, 2010

Обмен опытом

В латиноамериканском исследовании оценивал-

штамма у детей. В 2009 г. в Нидерландах и

ся эффект приема йогурта Активиа, содержащего

Польше было проведено двойное слепое много-

Bifidobacterium ActiRegularis в дозе 108 КОЕ/г,

центровое рандомизированное плацебоконтроли-

в лечении женщин 18–55 лет с функциональным

руемое исследование, в котором приняли учас-

запором (согласно Римским критериям II) и без

тие 160 детей в возрасте 3–16 лет, страдающих

него. Участницы исследования путем случайной

запорами (частота стула менее 3 раз в неделю).

выборки были распределены в группы получав-

Продолжительность приема продукта, содержа-

ших 2 порции Активиа в день либо молочный

щего Bifidobacterium ActiRegularis, либо конт-

десерт без пробиотика (контрольный продукт).

рольного кисломолочного продукта составляла 3

Продолжительность приема составила 14 дней.

нед. В качестве первичной конечной точки оцен-

Исследование организовано как перекрестное.

ки эффективности лечения рассматривалась час-

Общее число

включенных участниц

состави-

тота стула, вторичной – его консистенция, случаи

ло 378. В группе больных с функциональным

недержания кала, наличие боли при дефекации,

запором (n=266) употребление Активиа сопро-

выраженность других симптомов (боль в животе,

вождалось учащением стула (6,1±2,7 дефекаций

вздутие), частота нежелательных явлений (тош-

в неделю в сравнении с 5,0±2,6 в контрольной

нота, диарея, неприятный вкус препарата), необ-

группе, р<0,01), смягчением консистенции кало-

ходимость приема стимулирующего слабитель-

вых масс (3,6±1,0 балла по бристольской шкале

ного (бисакодила). Данное исследование пока-

в сравнении с 3,4±1,0 балла в контроле, р<0,01),

зало, что кисломолочный продукт, содержащий

значительным уменьшением необходимости нату-

Bifidobacterium ActiRegularis, эффективен для

живаться и снижением болезненных ощущений,

увеличения частоты стула после 3 нед употребле-

связанных с дефекацией. В группе женщин, у

ния у детей с функциональным запором и часто-

которых исходно запоров не было (n=112), но

той дефекации менее 3 раз в неделю [24].

отмечались неприятные ощущения, связанные с

В исследовании D. Guyonnet и соавт. [10] в

дефекацией, существенных изменений не зафик-

качестве первичной конечной точки определе-

-VESTI

сировано [7].

ния эффективности.RU

лечения выступала оценка

В исследовании Y.X. Yang и соавт. [27] изу-

качества жизни больных с CРК на фоне упо-

чалась эффективность кисломолочного продукта,

требления кисломолочного продукта, содержа-

содержащего

Bifidobacterium

ActiRegularis и

щего Bifidobacterium ActiRegularis, или терми-

йогуртовые штаммы – BIO(R), в лечении запо

зированного йогуртного продукта (контроль), в

ров у женщин. 135 участницам рекомендовали

котором все микроорганизмы были убиты под

.M

воздействием высоких температур. Исследование

в течение 2 нед принимать 100 г исследуемого

кисломолочного продукта (основная группа) или

организовано как многоцентровое, двойное сле-

100 г кисломолочного продукта, содержащего

пое контролируемое. Число участников, страдав-

убитые бактерии (группа контроля). Исходно

ших СРК с преобладанием запора, составило 274.

различий в основных показателях между груп-

Исследуемые кисломолочные продукты назначали

пами не имелось. После первой и второй недель

на 6 нед. По шкале оценки качества жизни ощу-

приема продукта в обеих группах заметно возрос-

щение общего дискомфорта уменьшилось в обеих

ла частота дефекации, улучшиласьWWWконсистенция

группах через 3 и 6 нед (р<0,001). В группе

стула. В группе принимавших кисломолочный

получавших продукт с живыми Bifidobacterium

продукт, содержащий живые Bifidobacterium

ActiRegularis уже через 3 нед доля пациентов,

ActiRegularis, эффект был достоверно более

у которых качество жизни улучшилось, была

выраженным. За период наблюдения не отмеча-

достоверно выше (65,2% в сравнении с 47,7% в

лось изменений в стиле питания. Нежелательных

контрольной группе, р<0,005), у этих же боль-

явлений не обнаружено.

ных более существенно уменьшилось вздутие

Запор регистрируется у 3% детей в мире и

живота (0,56±1,01 балла в сравнении с 0,31±0,87

существенно снижает у них качество жизни.

балла в контроле, р=0,03). Среди больных с

Накоплены результаты рандомизированных кон-

наиболее редким стулом (менее 3 раз в неделю)

тролируемых исследований, в которых доказана

послабляющий эффект был более выраженным

эффективность препаратов полиэтиленгликоля и

у получавших Bifidobacterium ActiRegularis.

лактулозы в повышении частоты стула и смягче-

Весьма интересны результаты исследования,

нии его консистенции у таких пациентов. Однако

проведенного в Италии [13], в котором изуча-

30–50% участников исследования на фоне при-

лось влияние лечебного штамма Bifidobacterium

ема слабительных

средств жаловались

на боли

ActiRegularis на время кишечного транзита у

в животе, ощущение вздутия, диарею, тошноту,

людей пожилого возраста. Пациенты в возрасте

неприятный вкус препаратов. Учитывая поло-

50–75 лет (200 человек), у которых по резуль-

жительный опыт

применения

Bifidobacterium

татам обследования не выявлены признаки орга-

ActiRegularis в лечении СРК с запором у взрос-

нического поражения пищеварительной системы,

лых, планируется

изучить эффективность этого

а также серьезные заболевания других органов и

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

71

Обмен опытом

3, 2010

систем, были распределены в 2 группы в соответ­

зала более высокую способность к выживанию

ствии со временем кишечного транзита – средним

[18]. При оценке содержания Bifidobacterium

(40–50 ч) и увеличенным (более 50 ч). Время про-

ActiRegularis методом иммуноблотинга в образ-

хождения пищи по ЖКТ оценивалось с помощью

цах кала было доказано, что штамм выживает

рентгенонепрозрачных меток. После вводного

при прохождении всего желудочно-кишечного

периода обследуемым рекомендовано употребле-

тракта [9].

ние функционального пробиотического продукта

Закономерен вопрос о безопасности употреб-

Активиа, одна порция которого содержит 2,6×108

ления лечебных штаммов, учитывая их высокую

КОЕ/г Вifidobacterium ActiRegularis: пациенты

способность к выживанию в условиях агрессив-

первой группы принимали одну порцию (125 г)

ного действия пищеварительных соков и желчи.

в день, во второй группе – две порции (250 г)

В 2008 г. опубликован отчет по результатам иссле-

в день.

Продолжительность приема составила

дования безопасности применения бифидобакте-

2 нед, последующий период наблюдения – 6 нед.

рий. Среди разнообразных видов в качестве пато-

Все пациенты придерживались однотипной диеты

генного штамма признан только Bifidobacterium

в вводном периоде и в течение периода приема

dentium. При исследовании генома и анализе био-

продукта и наблюдения.

логических свойств бифидобактерий, входящих в

Употребление Активиа значительно сокращало

состав пробиотических продуктов, подтверждено

время прохождения пищи. В группе со средним

отсутствие вирулентных и патогенных свойств.

временем транзита оно уменьшилось на 20,5%

У ряда штаммов бифидобактерий, в частности

(p<0,05), а с замедленным транзитом – на 38,1%

Bifidobacterium animalis subsp. lactis, выявлены

(p<0,05). Положительное влияние Активиа на

гены устойчивости к тетрациклину – tet(W),

время прохождения содержимого сохранялось в

однако установлена крайне малая вероятность

период последующего наблюдения в обеих груп-

обмена этими генами с другими микроорганизма-

пах в срок от 2 до 6 нед. Авторы делают вывод,

ми. Исследователи делают вывод о безопасности

что поддержание послабляющего эффекта после

штаммов, входящих в состав современных молоч-

-VESTI

отмены Активиа может быть обусловлено увели-

ных продуктов.RU, для здоровья человека [14].

чением концентрации бифидобактерий и КЖК в

С учетом представленных фактов и с позиций

кишечнике.

медицины, основанной на доказательствах, про-

Способность штамма Bifidobacterium ActiRe­

дукт функционального питания Активиа, содержа-

gularis к выживанию при прохождении через

щий штамм Bifidobacterium animalis DN-173 010

ЖКТ оценивалась при приеме микроорганизмов

(коммерческое название ActiRegularis), может

внутрь

.M

быть рекомендован с лечебной и профилактичес-

у добровольцев. После употребления

1010 бифидобактерий в составе кисломолочного

кой целью для коррекции частоты и улучшения

WWW

консистенции стула, уменьшения вздутия живота

продукта содержание их в подвздошной кишке

существенно возрастало. Через 8 ч обнаружива-

как при функциональных кишечных расстрой­

лось 23,5±10,4% от принятого количества бифидо-

ствах, так и у практически здоровых людей.

бактерий [17]. Лиофилизированная форма пока-

72

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

3, 2010

Обмен опытом

DN-173 010 on the health-related quality of life and

microbiota

after administration in lyophilised form or

symptoms in irritable bowel syndrome in adults in

in fermented product – A randomised study in healthy

primary care: a multicentre, randomized, double-blind,

adults //

J. Mol. Microbiol. Biotechnol. – 2008.

controlled trial // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2007.

– Vol. 14, N 1–3. – P. 128–136.

– Vol. 26, N 3. – P. 475–486.

19. RopertA.,CherbutC.,RozйC.et al. Colonic fermentation

11. Kleessen B., Sykura B., Zunft H.J., Blaut M. Effects of

and gastric tone in humans // Gastroenterology. – 1996.

inulin and lactose on fecal microflora, microbial activity,

– Vol. 111. – P. 289–296.

and bowel habit in elderly constipated persons // Am. J.

20. Salminen S., Salminen E. Lactulose, lactic acid bacteria,

Clin. Nutr. – 1997. – Vol. 65, N 5. – P. 1397–1402.

intestinal microecology and mucosal protection //

12. Marteau P., Pochart P., Bouhnik Y. et al. Survival

Scand. J. Gastroenterol. (suppl.). – 1997. – Vol. 222.

of Lactobacillus acidophilus and Bifidobacterium sp.

– P. 45–48.

in the small intestine following ingestion in fermented

21. Saulnier D.M., Kolida S., Gibson G.R. Microbiology of

milk. A rational basis for the use of probiotics in man

the human intestinal tract and approaches for its dietary

// Gastroenterol. Clin. Biol. – 1992. – Vol. 16, N 1.

modulation // Curr. Pharm. Des. – 2009. – Vol. 15,

– P. 25–28.

N 13. – P. 1403–1414.

13. Meance S. et al. Recent advance in the use of functional

22. Scheppach W. Effects of short chain fatty acids on gut

foods: Effect of the commercial fermented milk with

morphology and function // Gut. – 1994. – Vol. 35

Bifidobacterium animalis strain DN–173 010 and yogurt

(suppl. 1). – P. 35–38.

strains on gut transit time in the elderly // Microb.

23. Schumann C. Medical, nutritional and technological

Ecology Health Dis. – 2003. – Vol. 15. – P. 15–22.

properties

of lactulose. An update // Eur. J. Nutr.

14. Meile L., Le Blay G., Thierry A. Safety assessment

– 2002. – Vol. 41 (suppl. 1). – P. 17–25.

of dairy microorganisms: Propionibacterium and

24. Tabbers M.M.,

Chmielewska A., Roseboom M.G.

Bifidobacterium // Int. J. Food Microbiol. – 2008.

et al. Effect of the consumption of a fermented dairy

– Vol. 126, N 3. – P. 316–320.

product containing Bifidobacterium lactis DN-173 010

15. Mortensen P.B., Clausen M.R. Short-chain fatty acids

on constipation in childhood: a multicentre randomised

in the human colon: relation to gastrointestinal health

controlled

trial

(NTRTC: 1571) // BMC Pediatr.

and disease // Scand. J. Gastroenterol (suppl.) – 1996.

– 2009. – Vol. 18, N 9. – P. 22.

– Vol. 216. – P. 132–148.

25. Vandenplas Y., Benninga M. Probiotics and functional

16. Pitkala K.H., Strandberg T.E., Finne

Soveri

U.H.

gastrointestinal disorders in children // J. Pediatr.

et al. Fermented cereal with specific bifidobacteria

RU

Gastroenterol. Nutr. – 2009. – Vol. 48 (suppl. 2).

normalizes bowel movements in elderly

nursing

home

– P. 107–109.

residents. A randomized, controlled trial

// J. Nutr.

.

26. Wong J M., de Souza R., Kendall C.W. et al. Colonic

-VESTI

Health Aging. – 2007. – Vol. 11, N 4. – P. 305–311.

health: fermentation and short chain fatty acids // J.

17. Pochart P., Marteau P., Bouhnik Y. et al. Survival of

Clin. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 40, N 3. – P. 235–

bifidobacteria ingested via fermented milk during their

243.

passage through the human small intestine: an in vivo

27. Yang Y.X., He M., Hu G. et al. Effect of a fermented

study using intestinal perfusion // Am. J. Clin. Nutr.

milk containing Bifidobacterium lactis DN-173 010 on

– 1992. – Vol. 55, N 1. – P. 78–80.

Chinese constipated women // World J. Gastroenterol.

18. Rochet V., Rigottier-Gois L., Ledaire A. et al. Survival

– 2008. – Vol. 14, N 40. – P. 6237–6243.

.M

of Bifidobacterium animalis DN-173 010 in the faecal

WWW

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

73

Обмен опытом

3, 2010

Цель публикации. Продемонстрировать случай

RU

The aim of publication. To present a case of sar-

развития у пациентки с хроническим гепатитом С

.

coid-like reaction development, induced by antiviral

саркоидоподобной реакции, индуцированной про-

therapy, in patient with chronic hepatitis C, as well as the

-

VESTI

тивовирусной терапией, и тактику ведения данной

management approach for this patient.

больной.

Features of clinical case. At female 53 year-old

Особенности клинического случая. У пациент­

patient with chronic hepatitis C (HCV RNA+, geno-

ки 53 лет с хроническим гепатитом С (HCV RNA+,

type 1b) of moderate activity (А2, F0 by METAVIR

генотип­

1b), умеренной активности (по шкале

scale) development of granulomatous pulmonary lesion

METAVIR – А2, F0) на 22-й неделе противовирусной

accompanied by fever, respiratory failure, asthenic syn-

.M

drome had been observed on the 22-nd week of antiviral

терапии пег-интерфероном и рибавирином было

отмечено развитие гранулематозного поражения

therapy by PEG-interferon and ribavirin. Sarcoid-like

WWW

reaction has been diagnosed. At computer tomography

легких, сопровождавшегося лихорадкой, дыхатель-

ной недостаточностью, астеническим синдромом.

of the chest organs bilateral miliary monomorphic dis-

Была диагностирована саркоидоподобная реак-

simination on a background of interstitial changes was

ция. При компьютерной томографии органов груд-

found, intrathoracic lymph nodes were increased in their

ной клетки определялась двусторонняя милиарная

number and size. Cessation of antiviral therapy did not

мономорфная диссеминация на фоне интерстици-

result in improvement of patient’s state within 2 months.

альных изменений, выявлено увеличение количест-

Immune-suppressive therapy by methylprednisolon and

ва и размеров внутригрудных лимфоузлов. Отмена

phosphogliv was prescribed, that resulted in com-

противовирусной терапии не привела к положитель-

plete regression of clinical symptoms and radiological

ной динамике состояния в течение 2 мес. Назначена

changes in the lungs. Sustained virologic response was

иммуносупрессивная терапия метилпреднизоло-

preserved in the patient.

ном, фосфогливом, в результате чего полностью

Conclusion.Sarcoid-likereactionfallstorareunpre-

регрессировали клинические симптомы заболе-

dictable complications of antiviral therapy. Expected

вания и рентгенологические изменения в легких.

side effects of antiviral therapy can mask development

У пациентки сохранялся устойчивый вирусологичес-

of sarcoid-like reaction.

кий ответ.

Key words: sarcoid-like reaction, interferon, hepa-

Заключение. Саркоидоподобная реакция отно-

titis C.

сится к числу редких незапланированных осложне-

ний противовирусной терапии. Ожидаемые побоч-

ные эффекты противовирусной терапии могут мас-

кировать развитие саркоидоподобной реакции.

Ключевые слова: саркоидоподобная реакция,

интерферон, гепатит С.

74

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

3, 2010

Обмен опытом

ри HCV-инфекции описан широкий круг

Клиническое наблюдение

внепеченочных

поражений и

иммунных

Пнарушений, развитию которых, как прави-

Пациентка К., 53 лет, впервые обратилась в кли-

ло, предшествует длительное течение HCV-инфек-

нику им. В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова

ции. Частота внепеченочных проявлений гепатита

в июне 2007 г. с жалобами на периодические неин-

С достигает 45%. Степень доказанности этиоло-

тенсивные боли в правом подреберье при погреш-

гической роли HCV в развитии многообразных

ностях в диете, купирующиеся самостоятельно. Из

ассоциированных с этой инфекций проявлений

анамнеза заболевания известно, что в 2002 г. во

различна [3].

время подготовки к операции по поводу опущения

На сегодняшний день установлена связь с хро-

матки впервые были выявлены анти-HCV. При

нической HCV-инфекцией таких внепеченочных

стационарном обследовании в 2003 г. обнаружен

проявлений, как смешанная криоглобулинемия,

1b генотип HCV RNA, выполнена пункционная

мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит,

биопсия печени (зафиксированы наличие хрони-

поздняя кожная порфирия, аутоиммунный тирео-

ческого гепатита С умеренной активности, фиброз

идит. Предположительной считается связь HCV-

минимальной степени). Противовирусная терапия

инфекции с

идиопатической тромбоцитопени-

не проводилась. В 2006 г. для оценки прогресси-

ей, красным плоским лишаем, язвами роговицы

рования ХГС выполнена повторная пункционная

Mooren, синдромом Шегрена (лимфоцитарным

биопсия печени – отмечено отсутствие существен-

сиалоаденитом) и В-клеточной лимфомой [4].

ной гистологической динамики за 3-летний период

В последние годы в литературе все чаще стали

(по шкале METAVIR – А2, F0).

появляться сообщения, посвященные возможной

В июне 2007 г. пациентка направлена в отде-

связи гепатита С с саркоидозом и саркоидными

ление гепатологии клиники им. В.Х. Василенко

реакциями [1]. Так, французские исследователи

ММА им. И.М. Сеченова для определения пока-

описали 2 случая саркоидоза, связанного с хро-

заний к противовирусной терапии. В ходе анализа

ническим гепатитом С [6]. У больных развился

возможных причин инфицирования больной виру-

-VESTI

мультивисцеральный саркоидоз в течение от 2 до

сом гепатита.RUС установлено, что в 1984 г. у нее

6 лет после первых проявлений вирусной инфек-

был диагностирован послеродовый острый гной-

ции. Ремиссия саркоидоза наступила после при-

ный панмастит с развитием обширной анаэроб-

менения системных кортикостероидов. Уровень

ной флегмоны правой половины грудной клетки,

печеночных ферментов существенно не менялся во

септицемии, септического миокардита; выполнена

время применения иммуносупрессивной терапии.

правосторонняя мастэктомия с последующей плас-

.M

тикой грудной клетки в 1992 и 1999 гг. Из анам-

Авторы сделали вывод о том, что вирус гепатита С

сам по себе способен вызывать гранулематозную

неза жизни пациентки известно, что она росла и

реакцию у пациентов с этой хронической инфек-

развивалась нормально. Имеет высшее образова-

цией посредством стимуляции клеточной иммун-

ние. В течение жизни работала товароведом, в

ной системы.

условиях воздействия профессиональных вред-

Кроме того, у больных гепатитом С было

ностей не находилась. Курение, прием алкоголя,

обнаружено наличие связи между развитием сар-

наркотиков отрицает. При объективном обследова-

коидоза и применением интерферонаWWW-альфа, тогда

нии обращало внимание наличие множественных

как у нелеченных пациентов такой связи ранее не

келлоидных рубцов на коже спины и груди. Со

наблюдали [5]. Саркоидоз легких и кожи может

стороны внутренних органов существенных откло-

быть индуцирован и пегилированными формами

нений от нормы не выявлено.

интерферона. Доказательством их роли в качестве

При лабораторных исследованиях отмечались

этиологического фактора является полный регресс

повышение СОЭ до 24 мм/ч, незначительный

клинических симптомов после завершения курса

подъем уровня АлАТ – 47 ед./л (при норме до

лечения [8].

40 ед./л). Синтетическая функция печени сохране-

Анализ внепеченочных проявлений гепатита С

на. В ходе вирусологического исследования крови

свидетельствует о существовании реальной про-

подтверждена репликация вируса гепатита С,

блемы развития эпителиоидноклеточной грануле-

генотип 1b. При ультразвуковом исследовании

матозной реакции у больных с хронической HCV-

органов брюшной полости выявлены диффузные

инфекцией,

особенно

при лечении

гепатита С

изменения печени, при фиброгастродуоденоско­

интерфероном и рибавирином. Нашим клини-

пии – антральный гастрит.

ческим наблюдением мы хотим продемонстриро-

С учетом предоставленных результатов морфо-

вать пример последовательного диагностического

логического исследования ткани печени от 2003 и

поиска и успешного лечения редко описываемой

2006 гг. клинический диагноз был сформулирован

в литературе формы поражения легких на фоне

таким образом: хронический гепатит С (HCV

комбинированной противовирусной терапии.

RNA+, генотип 1b), умеренной активности (А2,

F0 по METAVIR). Согласно действовавшим в

2007 г., но пересмотренным в 2009 г. показаниям

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

75

Обмен опытом

3,

2010

Интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ)

ИЗЛ известной этиологии

Идиопатические

Гранулематозные

Другие ИЗЛ

(системные заболевания

интерстициальные

ИЗЛ

(лимфангиолейомиоматоз,

соединительной ткани,

пневмонии (ИИП)

(саркоидоз и др.)

гистиоцитоз Х и др.)

лекарственные и др.)

Десквамативная интерстициальная пневмония

Идиопатический

легочный

Другие ИИП

Острая интерстициальная пневмония

фиброз

Неспецифическая интерстициальная пневмония

Респираторный бронхиолит

Криптогенная организующая пневмония

Лимфоидная интерстициальная пневмония

Рис. 1. Классификация диффузных паренхиматозных заболеваний легких (ATS/ERS, 2002)

для назначения противовирусной терапии хрони-

ной физической нагрузке, сухой кашель, отме-

ческого гепатита С [7], у наблюдавшейся паци-

чались повышение температуры тела до 38,5 °С

ентки были следующие критерии: возраст старше

без ознобов, выраженная общая слабость. При

-VESTI

18 лет, репликация HCV RNA, гистологические

обследовании.RUпо месту жительства поставлен

признаки хронического гепатита с фиброзом,

предположительный диагноз пневмонии, по пово-

компенсированная функция печени, приемлемые

ду чего проводилась антибиотикотерапия амок-

гематологические

и биохимические показатели

сиклавом 1,5 г в сутки, назначены отхаркиваю-

(гемоглобин >13 г/дл для мужчин и >13 г/дл

щие и жаропонижающие средства, что, однако,

для женщин, количество нейтрофилов >1500/м3,

не привело к разрешению клинической симпто-

.M

матики. 3.04.2008 г. пациентка была направле-

креатинин <13 мг/дл), а также желание лечиться

и выполнять все назначения врача. И принимая во

на в пульмонологическое отделение клиники им.

внимание отсутствие противопоказаний к противо-

В.Х. Василенко.

вирусной терапии, с октября 2007 г. больной были

При объективном обследовании в этот период

назначены пег-интерферон α-2а 180 мкг 1 раз в

обращали внимание повышение температуры тела

неделю подкожно и рибавирин 1000 мг в сутки.

до 37,5 °С, частота дыхания – 21 в минуту. При

Предполагаемая длительность лечения 48 нед.

аускультации над легкими дыхание жесткое, в

На фоне проводимой противовируснойWWWтерапии

нижних отделах с обеих сторон крепитация. На

отмечалось развитие ожидаемых побочных эффек-

основании всех имеющихся данных был постав-

тов в виде гриппоподобного синдрома с повыше-

лен предварительный диагноз: интерстициальная

нием температуры тела до фебрильных цифр,

болезнь легких?; хронический гепатит С умерен-

общей слабости, клинически незначимой трехрост­

ной активности (А2, F0 по METAVIR), леченный

ковой цитопении. Через 4 нед была достигнута

пег-интерфероном/рибавирином с ранним вирусо-

нормализация сывороточных трансаминаз и эли-

логическим ответом; лекарственная анемия, тром-

минация вируса гепатита С. Однако с 10-й недели

боцитопения. Допуская вероятность поражения

появились кашель с мокротой, боль за грудиной

легких на фоне противовирусной терапии, паци-

без иррадиации, потливость. По этим причинам

ентке при поступлении в клинику были отменены

пациентка была

направлена в санаторий, где

пег-интерферон и рибавирин.

ей проводилась ингаляционная фитотерапия с

В круг дифференциальной диагностики с уче-

умеренным положительным эффектом. Боли за

том клинической картины помимо интерстициаль-

грудиной перестали беспокоить, но сохранялись

ных заболеваний легких был включен туберкулез.

субфебрилитет, редкий кашель. Больная продол-

На сегодняшний день, согласно классификации

жала противовирусное лечение, на фоне чего был

Европейского респираторного общества, интерсти-

достигнут ранний вирусологический ответ (сохра-

циальные заболевания легких представляют доста-

нялся отрицательный тест на HCV RNA через

точно разнородную группу (рис. 1). Уточнение

12 нед терапии).

конкретной нозологической формы представляет

В марте 2008 г. – на 22-й неделе противовирус-

нередко большие трудности, так как патологичес-

ной терапии – появились одышка при минималь-

кие изменения в легких могут быть проявлением

76

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

3, 2010

Обмен опытом

Проведенное обследование позво-

лило констатировать гранулематозное

поражение легких, в рамках которого

наиболее

вероятным

представлялось

наличие

саркоидоподобной реакции.

На основании установленной связи

заболевания с назначением интерфе-

рона, отсутствия внелегочных прояв-

лений гранулематоза, а также харак-

терных

клинико-инструментальных

Апрель 2008 г.

Май 2008 г.

признаков, исключения других состо-

яний, вызывающих сходные симпто-

Рис. 2. КТ-исследование органов грудной клетки в динамике у паци-

мы, был сформулирован следующий

ентки К

клинический диагноз: 1) саркоидо-

подобная

реакция,

индуцированная

как собственно болезни легких, так и легочного

интерфероном; 2) хронический гепатит С умерен-

синдрома системных заболеваний (саркоидоза,

ной активности (А2, F0 по METAVIR), леченный

диффузных заболеваний соединительной ткани,

пег-интерфероном/рибавирином с ранним виру-

васкулитов и др.).

сологическим ответом; 3) сопутствующие заболе-

При обследовании в клинике лабораторными

вания – хронический обструктивный бронхит в

тестами установлены наличие нормохромной ане-

стадии обострения.

мии, невыраженной лейкопении, повышение СОЭ

Как известно, действующее международное

до 62 мм/ч, увеличение содержания антистрепто-

соглашение по ведению пациентов с саркоидозом

лизина и гамма-глобулинов крови. Синтетическая

рекомендует по возможности занимать выжида-

функция печени сохранена, электролиты крови,

тельную тактику в течение 6 мес после постановки

-VESTI

включая кальций, в пределах нормы. При посеве

диагноза.саркоидозаRU

или саркоидопободной реак-

крови роста микрофлоры не получено. При имму-

ции. Прямым же показанием к началу активной

нологическом исследовании исключены наиболее

иммуносупрессивной терапии является прогресси-

частые возбудители специфического

воспаления

рование болезни или полиорганное поражение с

легких, включая туберкулез. Проба Манту отрица

нарастающими функциональными нарушениями и

тельная. Зафиксировано также отсутствие репли

изменениями, угрожающими жизни.

.M

У нашей пациентки отмена противовирусного

кации вируса гепатита С. В анализе мокроты име-

лись признаки неспецифического воспаления Для

лечения и наблюдение за ней в течение 2 мес не

исключения патологии почек в рамках системного

привели к положительным изменениям состояния.

поражения выполнен общий анализ мочи, в кото-

Сохранялись одышка, малопродуктивный кашель,

ром патологических изменений не обнаружено.

лихорадка, астенический синдром. Появилась отри-

При исследовании функции внешнего дыхания

цательная

рентгенологическая динамика. В связи

имела место умеренно выраженная смешанная

с этим была назначена терапия метипредом в

форма вентиляционной недостаточностиWWWс преоб-

индукционной дозе 24 мг в сутки с последующим

ладанием рестрикции. Индекс Тиффно составил

ее снижением и полной отменой препарата через

115%. При фибробронхоскопии выявлены призна-

4 мес. Кроме того, большинство исследований,

ки катарального эндобронхита. При компьютер-

оценивающих фармакологическую эффективность

ной томографии (КТ) органов грудной клетки

средств, содержащих глицирризин, свидетельствует

на всем протяжении легких определялась дву­

о их способности уменьшать некровоспалительную

сторонняя милиарная мономорфная диссеминация

активность хронического гепатита С, что дает

на фоне интерстициальных изменений. Отмечено

основание к их применению у больных с ограниче-

незначительное увеличение нижних паратрахе-

ниями для использования комбинированной проти-

альных лимфоузлов до 10 мм. Таким образом, у

вовирусной терапии [2]. Учитывая это, пациентке

пациентки была выявлена КТ-картина диссемени-

был назначен фосфоглив в пероральной форме по

рованного гранулематозного поражения легких.

2 капсулы 3 раза в день в течение 2 мес. На фоне

При проведении повторного КТ-исследования

лечения отмечалась

выраженная

положительная

отмечалась отрицательная динамика в виде нарас-

динамика в виде полного разрешения основных

тания распространенности и степени диссемина-

жалоб в течение 2 мес, а также значительного

ции в легких (рис. 2). Мелкие очаги расположены

уменьшения очаговой диссеминации в легких,

вдоль плевральных листков, междольковых пере-

нормализации размеров интраторакальных лимфо-

городок. Кроме того, выявлено увеличение коли-

узлов. За пациенткой продолжается динамическое

чества и размеров внутригрудных лимфоузлов (до

наблюдение. При контрольном КТ-исследовании

11 мм), бифуркационные лимфоузлы образуют

органов грудной клетки в 2009 и 2010 гг. патологи-

конгломерат размером до 20 мм.

ческих изменений в легких не найдено.

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

77

Обмен опытом

3, 2010

АГ

ИЛ 10,13

Th2

ИЛ 4

ИЛ 1,6,18

ИЛ 1,6,12,18

ИЛ 4

МФ

ФНО α ИФН α

ИФН α

МИФ

Процессинг

ФНО α

АГ+МНС II

Th0

ИЛ 4,10

ГМ КСФ

TcR

ИФН γ

HCV,

ИФ α

ИЛ 1,8

ИФН α

ИЛ 2

ФНО α

Th1

ИФН γ

Г , ГМ КСФ

ИФН γ

ИЛ 12

ИЛ 2

ИЛ 2

ИФН α

ИФН γ

ИФН γ

ФНО α

ИФН γ

NK

Нейтрофил

Ингибирующее действие

ИФН γ

Рис. 3. Механизм развития саркоидоза при гепатите С

Механизм развития саркоидоза или саркоидной

узлами. По крайней мере, 54 различных заболева-

реакции при гепатите С связывают с нарушением

ния могут вызывать саркоидную реакцию, среди

клеточного иммунного ответа (рис. 3). С одной

них пневмокониоз, рак желудка, щитовидной и

стороны, при рассмотрении этиологии возникно-

поджелудочной железы, кожи, лимфогранулема-

-VESTI

вения саркоидной гранулемы вирусы рассматрива-

тоз и др.RU

ются как триггеры заболевания. Вирус гепатита С

может вызывать смещение профиля цитокинов к

Заключение

Th1. А стимуляция Th1-клеточного ответа играет

ведущую роль в образовании гранулем. В то же

Приведенное нами

клиническое наблюдение

время при лечении гепатита С применяют интер

представляет интерес

потому, что развитие сар-

.M

коидоподобной реакции у пациентов с различ-

ферон α, меняющий баланс Thl/Th2. Доказано,

что введенный извне интерферон, так же, как и

ной патологией становится уже не столь редким

вирус гепатита С, стимулирует Th1-клеточный

в настоящее время. Продемонстрировав случай

ответ. Это, в свою очередь, может приводить к

развития поражения легких на фоне комбиниро-

образованию саркоидных гранулем, а отмена пре-

ванной противовирусной терапии, напоминаем:

парата способствует их исчезновению. Рибавирин

назначая противовирусное лечение, следует учи-

также усиливает Th1-ответ. Поэтому комбинация

тывать спектр его возможных нежелательных

интерферона α и рибавирина потенцируетWWWкак про-

воздействий, а также вероятность развития гра-

тивовирусное действие, так и Th1-опосредованную

нулематозного поражения легких. В случае неиз-

иммунную реакцию.

бежности назначения препаратов интерферона α

Гистологически саркоидная реакция тождест­

и рибавирина необходимо динамическое наблюде-

венна системному саркоидозу, но проявляется

ние за больным, включая постоянный мониторинг

более скудно и ограничена областью основного

лабораторных и инструментальных показателей.

заболевания или регионарными лимфатическими

78

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

3, 2010

Новости колопроктологии

.

RU

Цель исследования. Изучить возможности

Aim of investigation. To study potentials of simul-

выполнения одномоментных радикальных операций

taneous radical operations at rectal cancer with lymph

при раке прямой кишки с применением лимфодис-

node dissection and application of low and ultralow

секции и наложением низких и ультранизких коло

colorectal anastomoses.

ректальных анастомозов.

-

VESTIMaterial and methods. For 25 patients with cancer

Материал и методы. У 25 больных раком пря-

of the rectum radical surgery with lymph node dissec-

мой кишки проведены радикальные операции.Mс лим-

tion in D2 and D3 volume according to the level of tumor

фодиссекцией в объеме Д2

и Д3 в зависимости от

location was carried out. Reconstructive stage of opera-

высоты расположения опухоли. Восстановительный

tion was carried out with application of low and ultralow

этап операции выполнялся с применением низких

colorectal anastomoses by circular-stapler device of

и ультранизких колоректальных анастомозов при

«Eticon» company.

помощи циркулярно-сшивающих аппаратов фирмы

Results. No complications in postoperative period

«Этикон».

WWW

were marked. Term of observation was 1 year. No

Результаты. Осложнений в послеоперационный

relapses and metastases were registered.

период не отмечено. Сроки наблюдения – в течение

Conclusions. Preliminary data allow to make con-

года. Рецидивов и метастазов не зарегистрирова-

clusion on expediency of these types of operations with

но.

application of circular-stapler device and lymph node

Выводы. Предварительные данные позволяют

dissection.

сделать заключение о целесообразности выполне-

Key words: cancer of the rectum, lymph node

ния данных типов операций с применением цирку-

dissection, circular-stapler device, low and ultralow

лярно-сшивающих аппаратов и лимфодиссекцией.

colorectal anastomoses.

Ключевыеслова:рак прямой кишки, лимфодис-

секция, циркулярно-сшивающие аппараты, низкие и

ультранизкие колоректальные анастомозы.

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

79

Новости колопроктологии

3, 2010

окализованный и медленный рост харак-

но проводится удаление лимфоузлов в бассейне

терен как для опухоли прямой кишки, так

запирательной ямки.

Ли для метастазов в лимфатических узлах.

Для включения в исследование были определе-

Основываясь на этой особенности, расширение

ны следующие критерии:

объема лимфодиссекции может снизить показате-

– расположение опухоли прямой кишки на

ли рецидивирования опухоли [1, 4].

высоте 5–16 см от края зубчатой линии;

Различают три типа лимфодиссекции при

– морфологически верифицированный диагноз

раке прямой кишки: ограниченная, стандартная

аденокарциномы;

и расширенная. По мнению японских хирургов,

– стадия опухолевого процесса должна соот-

ограниченная лимфодиссекция

рекомендуется

ветствовать T2-3-4 N0-2 M0

по системе ТNM;

на ранних стадиях рака [8], стандартная

– отсутствие тяжелой сопутствующей патологии.

лимфодиссекция показана при распространенном

Стадия T3-4 N0 M0 диагностирована у 12 паци-

раке проксимальных отделов, расширенная – при

ентов, T3-4 N1 M0 – у 13. Мужчин было 12, жен-

локализации опухоли в нижних отделах кишки.

щин – 13. Возраст больных составил 55,4±5,6

Данные о 5-летней выживаемости при стандартной

года.

и расширенной лимфодиссекции у разных авторов

Непрерывность кишечного тракта восстанавли-

различны. Основным недостатком расширенной

вали путем наложения колоректальных анастомо-

лимфодиссекции является нарушение у пациентов

зов с помощью циркулярно-сшивающих аппара-

мочеполовой функции – до 45–50% случаев [2,

тов фирмы «Ethicon» с рабочим объемом головки

3, 5].

29, 31 и 33. После наложения анастомоза для

Методика низких колоректальных анастомозов

декомпрессии кишечника выполняли трансаналь-

после передней или чрезбрюшинной резекции

ную интубацию толстой кишки. У 22 пациентов

прямой кишки хорошо разработана и имеет

оперативное

лечение проводилось

одноэтапно,

установленные показания и противопоказания.

а у 3 из-за наличия явлений кишечной непро-

Между тем после так называемых «ультранизких»

ходимости – в два этапа. Первым этапом осу-

-VESTI

резекций прямой кишки по поводу ее опухолевого

ществляли.RUнизкую или ультранизкую резекцию

поражения проблема восстановления непрерывнос-

прямой кишки с выведением колостомы, через

ти кишечника стоит очень остро. Здесь не решена

8–12 мес –

рекоструктивно-восстановительную

такая проблема, как сама возможность наложения

операцию с наложением колоректальных анас-

колоректальных анастомозов с соблюдением всех

томозов

циркулярно-сшивающими

аппаратами

принципов онкологического радикализма. В то же

(второй этап). Для оценки онкологического ради-

.M

кализма

вмешательства

проводилось изучение

время исследованием Т.С. Одарюк и соавт [6]

о дистальной границе резекции при раке прямой

удаленного препарата, особенно взятого из дис-

кишки обоснована возможность наложения уль-

тального участка. Выполнялись морфологические

транизких анастомозов. В этой работе доказано,

и иммуногистохимические исследования лимфо-

что отступление на 1–2 см от дистальной границы

узлов, удаленных во время операции (окраска на

опухоли с выполнением тотальной мезоректум­

цитокератины), – параректальных, по ходу под-

эктомии позволяет обеспечивать

радикальность

вздошных сосудов, нижнебрыжеечных сосудов,

хирургического вмешательства [7,WWW9].

из запирательной ямки.

Наряду с выполнением различных вариантов

В зависимости от расположения опухоли пря-

лимфодиссекции, дополнение ее использованием

мой кишки проводили низкую или ультранизкую

циркулярно-сшивающих аппаратов дает возмож-

резекцию с наложением колоректального анасто-

ность одномоментно накладывать колоректальные

моза. Если опухоль локализовалась на высоте от

анастомозы, что важно с точки зрения уменьше-

11 до 16 см (16 пациентов), выполнялась низкая

ния этапности лечения в хирургии рака прямой

резекция со стандартной лимфодиссекцией. При

кишки, а также является несомненным социаль-

расположении ее на высоте от 5 до 10 см (9 боль-

ным и экономическим фактором.

ных) проводили ультранизкую резекцию с расши-

ренной лимфодиссекцией

Материал и методы исследования

Результаты исследования

В отделении колопроктологии РОНЦ МЗ РУз

и их обсуждение

у 25 больных раком прямой кишки выполнены

низкая и ультранизкая резекции прямой кишки

При изучении непосредственных и ближайших

с лимфодиссекцией в различном объеме (Д2, Д3).

результатов оперативного лечения получены сле-

Лимфодиссекция в объеме Д2 подразумевает уда-

дующие данные. Продолжительность всей опера-

ление следующих лимфоколлекторов: парарек-

ции составила 180±25,6 мин. При этом этап лим-

тальные, по ходу нижнебрыжеечных сосудов, по

фодиссекции при стандартном ее варианте занимал

ходу общей и внутренней подвздошных сосудов.

42,5±8,4 мин, при расширенном – 64,3±6,3 мин,

При лимфодиссекции в объеме Д3 дополнитель-

кровопотеря составила 256±35,7 мл.

80

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru