6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (60)

3, 2010

Лекции и обзоры

белок-переносчик эфиров холестерина (CETP),

Западной Европы, составляет 7–9%. Включение

который захватывает эстеры холестерина печенью

в исследования больших групп больных с крипто-

через рецепторы липопротеинов низкой плотнос-

генным циррозом печени позволяет предполагать,

ти (LDLR). Холестерин, который возвращается

что в 60–80% наблюдений причиной заболевания

в печень, секретируется в виде желчных кислот

является нераспознанный НАСГ.

и холестерола. Триглицериды в модифицирован-

Механизм трансформации жирового гепатоза

ных частицах ЛПВП подвергаются гидролизу

в стеатогепатит включает ряд патогенетических

печеночной липазой, вновь образуются маленькие

звеньев, которые имеют много общего как при

частицы холестерина и пре-холестерина высокой

алкогольном, так и неалкогольном поражениях.

плотности для участия

в обратном транспорте

Механизм прогрессирования алкогольной болез-

(рис. 1) [5].

ни печени (АБП) и НАСГ описывается моделью

«двойного удара».

«Первый удар» – формиро-

вание стеатоза при ожирении,

особенно висцеральном, а также в

результате токсического действия

этанола – приводит к тому, что в

печени нарушается обмен липи-

дов, что сопровождается увеличе-

нием содержания свободных жир-

ных кислот (СЖК), снижением

скорости β-окисления последних

в

митохондриях,

повышением

продукции ТГ, холестерина. По

-VESTI

мере накопления жира печеноч-

.RUная клетка становится все более

уязвимой и чувствительной к ток-

сическим влияниям. Алкоголь и

другие токсины, включая кишеч-

ную эндотоксемию, в реакциях

.M

окисления индуцируют избыточ-

ную продукцию и накопление в

гепатоците свободных радикалов и

других токсических метаболитов.

В

процессе

оксидантного

стресса – «второй удар» – отме-

Рис. 1. Транспорт холестерина

чается

чрезмерная

мобилизация

Желчные кислоты – первичныеWWW(хенодезокси-

свободных ионов железа из фер-

ритина, что увеличивает содержание гидроксиль-

холевая и холевая) образуются в клетках печени

ных радикалов. Свободные радикалы запускают

из холестерина, после выделения в кишечник под

реакции перикисного окисления липидов, а также

влиянием бактерий они преобразуются во вторич-

продукцию провоспалительных цитокинов, вклю-

ные (литохолевую и дезоксихолевую). В кишеч-

чая фактор некроза опухоли α (TNF-α), интер-

ник желчные кислоты поступают в составе желчи

лейкин-6 и интерлейкин-8. Эти патологические

в виде конъюгатов с глицином и таурином. После

реакции приводят к некрозу гепатоцитов и разви-

переваривания и всасывания они возвращаются

тию воспалительной клеточной инфильтрации как

через воротную вену в печень, совершают такой

в портальных трактах, так и в дольках.

цикл до 10 раз в сутки, что называется кишечно-

Так, при алкогольных поражениях печени

печеночной циркуляцией. Удаление холестерина

расстройства метаболизма витаминов (снижение

в свободном виде или в виде желчных кислот

содержания витаминов группы В, жирораство-

служит

единственным

способом освобождения

римых), нарушения состава микроэлементов и

организма от него.

увеличение пероксидации липидов, сопровож-

При прогрессировании стеатоза печени и появ-

дающееся накоплением продуктов

перекисного

лении признаков воспаления и фиброза разви-

окисления липидов и снижением синтеза глюта-

вается стеатогепатит. По сведениям литературы,

тиона, приводят к преобладанию процессов сво-

основным причинным фактором его развития

боднорадикального

окисления над

активностью

служит

алкоголь (более 65% случаев), часто-

антиоксидантных систем. У пациентов, длительно

та верификации неалкогольного стеатогепатита,

принимающих алкоголь, повышается проница-

по данным биопсии печени в США и странах

емость кишечной

стенки, что

сопровождается

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

31

Лекции и обзоры

3, 2010

транслокацией бактериальных продуктов в мезен-

Принципы лечения стеатогепатита

териальный кровоток и вызывает региональную

При определении тактики ведения пациентов

-VESTI

и системную выработку TNF-α и других провос-

со стеатогепатитом.RU

учитываются основные этио-

палительных цитокинов. Сывороточная концент-

логические факторы и фоновые заболевания. При

рация TNF-α и солюбилизированных TNF-рецеп-

алкогольной этиологии стеатогепатита безусловно

торов коррелирует со степенью эндотоксемии,

соблюдение абстиненции. В случае имеющегося

стадией АБП и внутригоспитальной смертностью.

собственно неалкогольного стеатогепатита, раз-

Следовательно, кроме прямого гепатотоксичного

вившегося на фоне ожирения, сахарного диабета,

.M

эффективно соблюдение диеты в комбинации с

воздействия этанола на печень, имеют место ток-

сическое действие ацетальдегида, задержка бел-

адекватными физическими нагрузками, приводя-

ков и воды в гепатоцитах, иммунное поражение

щими к постепенной нормализации массы тела.

печени и нарушение кишечно-портального барье-

При отсутствии желаемых результатов от указан-

ра – бактериальная транслокация (рис. 2) [14].

ных мер целесообразно назначение ингибиторов

При неалкогольном стеатогепатите возникает

кишечной триглицерид-липазы или анорекси-

аналогичная картина: последовательно или одно-

генных средств. Нарушения углеводного обмена

временно с «первым ударом» развиваетсяWWWоксида-

(инсулинорезистентность в том числе) служат

тивный стресс («второй удар»), что стимулирует

показанием к назначению препаратов, повышаю-

избыточную продукцию провоспалительных цито-

щих чувствительность к инсулину.

кинов, особенно TNF-α, клетками Купфера [2,

В настоящее время на фармацевтическом рынке

13]. Оксидативный стресс, в свою очередь, акти-

не представлены медикаменты, обладающие науч-

вирует NF-kB, который индуцирует воспаление

но доказанным действием на метаболизм и выве-

через синтез молекул клеточной адгезии, цитоки-

дение липидов из печеночных клеток. Однако

нов и хемокинов (рис. 3). Происходит выделение

медикаментозная терапия может снизить уровень

реактивной формы кислорода, NO, цитокинов и

перекисного окисления липидов, связать и инакти-

эйкозаноидов. Гепатоциты с признаками стеатоза

вировать токсические субстанции в клетках печени

самостоятельно могут продуцировать также про-

и замедлить прогрессирование фиброза [4].

оксиданты, что обусловлено активацией CYP2Е1-

В частности, урсодезоксихолевая кислота,

и CYP4A-зависимого окисления избытка жирных

относящаяся к группе гидрофильных желчных

кислот, сопровождающегося повышенным образо-

кислот, эффективно применяется при лечении

ванием реактивных форм кислорода и формиро-

стеатогепатита, поскольку обладает антиапопто­

ванием пула дикарбоксильных кислот, служащих

тическим, цитопротективным, иммуномодули-

субстратом для β-окисления [10].

рующим и

противовоспалительным эффектами

Таким образом, воспаление становится допол-

(см. таблицу). Цитопротективное действие УДХК

нительным источником прооксидантов в печени,

на клетки билиарного эпителия связано с пред­

что активирует каскад реакций, приводящих к

отвращением выхода цитохрома С из митохон-

формированию стеатогепатита. Взаимодействие

дрий, что

приводит к уменьшению апоптоза

32

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

3, 2010

Лекции и обзоры

.

-VESTI

RU

.M

Рис. 3. Патофизиологические механизмы развития неалкогольного стеатогепатита и фиброза печени

Некоторые эффекты действия урсодезоксихолевой кислоты

Эффект

WWW

Механизм

Антиапоптотический

Снижение концентрации ионизированного Са в клетках, ведущее к блокаде

выхода цитохрома С из митохондрий, блокирующее, в свою очередь, актива-

цию каспаз и соответственно апоптоз гепатоцитов

Цитопротективный

Улучшение текучести фосфолипидного слоя мембраны гепатоцитов, что приво-

дит к ее стабилизации и повышению устойчивости к повреждающим факторам

Иммуномодулирующий

Уменьшение экспрессии антигенов гистосовместимости на гепатоцитах и холан-

гиоцитах, что предотвращает активацию цитотоксических Т-лимфоцитов

Уменьшение продукции аутоантител и снижение иммунопатологических реак-

ций

Антиоксидантный

Изменение метаболизма простагландинов и жирных кислот

холангиоцитов и каспаз. Иммуномодулирующий

того, в исследовании J. Holoman и соавт. [7]

эффект УДХК ассоциирован с уменьшением

продемонстрировано, что на фоне применения

экспрессии молекул HLA (Human Leucocyte

УДХК снижалась сывороточная концентрация

Antigen) I и II классов на клетках билиарного

N-терминального пептида коллагена III типа и

эпителия и снижением выброса провоспалитель-

матриксных металлопротеиназ и одновременно

ных цитокинов (интерлейкинов-1, -2, -6, TNF-α,

повышался уровень их тканевых ингибиторов,

интерферона-γ). УДХК обладает также лито-

что клинически выражается в замедлении разви-

литическим, холеритическим действием. Кроме

тия фиброза.

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

33

Лекции и обзоры

3, 2010

По последним данным [12], прием УДХК в

В случае снижения коэффициента Лилля

больших дозах значительно снижает концентра-

менее 0,45 назначение кортикостероидов эффек-

цию сывороточных маркёров фиброза у больных

тивно, терапия продолжается до 28 дней с после-

неалкогольным стеатогепатитом. В рандомизи-

дующим снижением дозы гормонов. Если же при

рованное двойное слепое исследование 2009 г.

алкогольном гепатите индекс Маддрея составляет

было включено 126 пациентов с НАСГ (АлАТ

менее 32, назначение преднизолона и пентоки-

>50 МЕ/л), которые в течение 12 мес получали

филлина не показано.

высокие дозы УДХК (30 мг/кг/сут) либо плаце-

Активно изучается возможность использова-

бо. Целью исследования было оценить эффектив-

ния при алкогольном гепатите препаратов с анти-

ность и безопасность высоких доз УДХК. Через

цитокиновой активностью: антиTNF-антител и

12 мес уровень АлАТ снизился в группе, прини-

антагонистов TNF-α-рецепторов, которые подав-

мающей УДХК (p<0,001), каких-либо значитель-

ляют активность этого цитокина, а также средств

ных побочных эффектов не отмечено.

из класса антиоксидантов, например предшест-

Что касается алкогольной болезни печени, то,

венников глютатиона. Способность УДХК вытес-

исходя из патогенетических механизмов развития

нять токсические жирные кислоты позволяет

этого заболевания, H. Tilg и A. Diehl [14] предло-

рассматривать ее применение как перспективное

жили методы лечения алкогольного гепатита, потен-

направление в лечении алкогольного гепатита.

циально успешные в соответствии с результатами

Продолжает изучаться также возможность ком-

клинических и экспериментальных исследований.

бинирования ГКС с препаратами, обладающи-

Пациентам с АБП необходимо отказаться от упо-

ми антиоксидантной активностью, в том числе

требления алкоголя, а в схемы терапии алкоголь-

УДХК, что представляется особенно многообеща-

ного гепатита включать антибиотики, лактулозу,

ющим для клинической практики.

которые препятствуют транслокации эндотоксинов

Многообразие биохимических и иммунологи-

через кишечную стенку. Препаратами выбора

ческих эффектов УДХК определяет возможность

при тяжелых декомпенсированных формах АБП

ее назначения практически при любой клиничес-

-VESTI

остаются кортикостероиды, снижающие уровень

кой форме.RUАБП. УДХК, бесспорно, показана

циркулирующих

провоспалительных цитокинов

при холестатическом варианте острого алкоголь-

и приводящие к гистологическому улучшению за

ного гепатита для существенного уменьшения

короткий период. Назначение глюкокортикосте-

зуда и улучшения биохимических параметров.

роидов (ГКС) позволяет в 2 раза повысить выжи

Цитопротективный эффект позволяет применять

ваемость этой группы больных в период текущей

ее при выраженном стеатозе в отсутствие воспа-

.M

ления, особенно если пациент продолжает упот-

госпитализации, однако необходим мониторинг

инфекционных осложнений, желудочно-кишечных

реблять алкоголь.

кровотечений, гипергликемии и почечной недоста-

Имеется ряд исследований, посвященных

точности.

оценке эффективности УДХК при алкогольном

Тяжесть течения алкогольного гепатита и

поражении печени. Данные J.N. Plevris [11]

необходимость

назначения ГКС определяется

указывают на улучшение клинико-биохимичес-

при помощи индекса Маддрея, представляющего

ких показателей на фоне применения УДХК у

собой дискриминантную функциюWWW(ДФ) и рас-

больных алкогольным циррозом. В исследовании

считывающегося по формуле: ДФ = 4,6 × (про-

R. Bettini и M. Gorini [6] УДХК применяли в

тромбиновое время пациента – протромбиновое

дозе 450 мг в день на протяжении 6 мес, что при-

время контроля) + уровень сывороточного били-

вело к существенному улучшению функции пече-

рубина (мг/дл). У больных со значением ДФ

ни. При алкогольной болезни печени ее обычно

более 32 вероятность летального исхода в бли-

назначают в дозе 13–15 мг/кг/сут, целесооб-

жайший месяц составляет приблизительно 50%.

разность применения более высоких доз требует

В этом случае пациенту целесообразно назначить

подтверждения в клинических исследованиях.

преднизолон (при отсутствии противопоказаний)

Эффективность использования

УДХК

при

внутрь по 40–60 мг/сут [3]. Через 7 дней от

алкогольном гепатите демонстрирует следующее

начала терапии глюкокортикоидами оценивается

клиническое наблюдение. Пациентка К., 44 лет,

динамика снижения сывороточного билирубина.

злоупотребляла алкоголем на протяжении 5 лет

Для этого применяется коэффициент Лилля,

после развода с мужем. В последние 3 мес прини-

высчитываемый по формуле [8]:

мала стакан водки в день (64 г этанола). В июле

Коэффициент Лилля = exp (R) / [1 + exp (R)],

2009 г. появились общая слабость, кожный зуд,

где R = 3,19 – 0,101 × (возраст, лет) + 0,147 ×

сонливость, коллеги по работе отметили жел-

(альбумин 0, г/л) + 0,0165 × (о. билирубин 0 –

тизну склер, температура тела повысилась до

о. билирубин 7, ммоль/л) – 0,206 × (1 при уров-

субфебрильных цифр. В течение 2 нед состояние

не сывороточного креатинина выше 1,3 мг/дл)

ухудшалось, присоединилось ощущение тяжес-

– 0,0065 × ( о. билирубин 0, ммоль/л) – 0,0096

ти в правом подреберье, интенсивность желту-

× (протромбиновое время, с).

хи нарастала, температура тела

поднялась

до

34

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

3,

2010

Лекции и обзоры

39,5 °С. После посещения врача больная была

Маддрея. У пациентки этот показатель составлял

госпитализирована. При поступлении в клинику

16, что говорит об относительно благоприятном

состояние удовлетворительное, обращали внима-

ближайшем жизненном прогнозе и отсутствии

ние желтушность кожи и видимых слизистых,

показаний к назначению глюкокортикостерои-

пальмарная эритема, следы расчесов. Тоны серд­

дов. С учетом выраженного холестатического

ца ритмичные,

78 в минуту, АД 130/80 мм рт.

компонента заболевания, а также в качестве

ст. Печень увеличена, плотноэластической кон-

антиапоптотического и антиоксидантного средства

систенции с гладкой поверхностью, нижний край

больной была назначена УДХК (Урсосан) в дозе

на уровне пупка, болезненна при пальпации.

750 мг/сут в 3 приема (из расчета 10 мг на 1 кг

Селезенка не пальпировалась. Периферических

массы тела в сутки), для уменьшения степени

отеков нет.

бактериальной транслокации и продукции эндо-

Из лабораторных данных следует отметить

токсинов в кишечнике – рифаксимин 1200 мг/

гиперхромную макроцитарную анемию (гемо­

сут в течение 10 дней и лактулоза 30 мл ежеднев-

глобин 110 г/дл), нейтрофильный

лейкоцитоз

но утром. Учитывая снижение белково-синтети-

(лейкоциты 13,8 тыс., нейтрофилы 80%), повы-

ческой функции печени, о чем свидетельствовал

шение СОЭ. В биохимическом анализе крови

низкий уровень сывороточного альбумина, вво-

– активность АсАТ превышает 6 норм, при этом

дился 20% раствор альбумина в дозе 200 мл (40 г

АлАТ в пределах нормы (коэффициент де Ритиса

активного вещества) ежедневно в течение 5 дней.

>2). Гамма-глутамилтранспептидаза (содержание

Гиперхромная макроцитарная анемия потребова-

которой служит маркёром алкогольной интокси-

ла назначения витаминов группы В и фолиевой

кации), щелочная фосфатаза выше нормы почти в

кислоты. На фоне проведенного лечения и абсти-

4 раза. Уровень билирубина повышен в 7 раз. Все

ненции отмечалось постепенное улучшение состо-

эти показатели свидетельствуют о присутствии

яния с полной компенсацией функции печени

холестаза. Уменьшение концентрации сывороточ-

и разрешением желтухи через 2 мес от момента

ного альбумина, удлинение протромбинового вре-

манифестации заболевания.

-VESTI

мени указывают на нарушение белково-синтети-

.RU

ческой функции печени. По результатам ультра-

Заключение

звукового исследования органов брюшной полос-

ти – увеличение печени с признаками жировой

УДХК – препарат, обладающий антиапо­

инфильтрации, селезенка нормальных размеров,

птотическим и противовоспалительным действи-

воротная и селезеночная вены не расширены. На

ем, а также хорошим профилем безопасности.

.M

Применение ее можно рекомендовать пациентам,

основании полученных данных сформулирован

клинический диагноз: алкогольный гепатит, пече-

страдающим стеатогепатитом различной этиоло-

ночная недостаточность (желтуха, энцефалопатия

гии. При алкогольном поражении печени необ-

I стадии), холестатический сидром, асцит, гипер-

ходимо полное воздержание от приема алкого-

хромная анемия.

ля. Продолжает изучаться комбинация кортико­

Длительное

злоупотребление

спиртными

стероидов с препаратами, обладающими анти-

напитками, отсутствие других причин заболе-

оксидантной активностью, в том числе УДХК,

вания печени (маркёры вирусовWWWгепатита А, В,

что представляется наиболее перспективным для

С, D отрицательные, отсутствие

аутоантител

клинической практики. В случае имеющегося

– антинуклеарного фактора, антигладкомышеч-

собственно НАСГ на фоне ожирения УДХК

ных, антимитохондриальных антител), нормаль-

может назначаться в качестве цитопротективно-

ные показатели обмена железа и меди дают

го, антиапоптотического и замедляющего фиброз

основание для диагностики алкогольного гепа-

препарата.

тита, тяжесть

которого оценивалась индексом

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

35

Лекции и обзоры

3, 2010

RU

.

-VESTI

.M

WWW

36

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

3, 2010

Оригинальные исследования

RU

Clinical features and diagnostic criteria of diseases of esophagogastroduodenal

zone in patients with gallstone disease after cholecystectomy.

I.V. Kozlova, Ye.V. Graushkina

-VESTI

Цель исследования. Выявление частоты клини

Aim of investigation. To reveal frequency of clinical

ческих и структурно-функциональных особенностей

and structural and functional features of esophagogas-

.M

troduodenal diseases at patients with gallstone disease

заболеваний эзофагогастродуоденальной зоны у

больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ) в различ-

(GSD) in various terms after cholecystectomy.

WWW

Material and methods. Questioning of 625 person

ные сроки после холецистэктомии.

Материал и методы. Проведено анкетирование

with cholecystectomy in past history was carried out,

625 человек с холецистэктомией в анамнезе, про-

94 patients with GSD, that underwent cholecystectomy,

спективно обследовано 94 пациента с ЖКБ, пере-

and 62 not operated patients with GSD were prospec-

несших холецистэктомию, и 62 пациента с ЖКБ, не

tively investigated. All patients were examined by endo-

подвергшихся операции. Всем выполнены эндос-

scopic and histological studies, biochemical and immu-

копическое и гистологическое исследования, био-

noenzyme tests with assessment of the level of elastase,

химический и иммуноферментный анализы с опре-

glycosaminoglycans, protein-bound hydroxy-proline,

делением уровня эластазы, гликозаминогликанов,

interleukins 1, 8, 10 in blood serum, in part of patients

белковосвязанного окси пролина, интерлейкинов 1,

24-hour pH-metry was done.

8, 10 в сыворотке крови, у части больных проведена

Results. In operated patients, with increase of time,

суточная pH-метрия.

past after surgery, significantly more frequent atrophic

Результаты.У лиц, перенесших операцию, с уве-

and reflux-gastritis, duodenogastric reflux, duodenitis

личением времени, прошедшего после нее, досто-

were found, atrophy, metaplasia and dysplasia of stom-

верно чаще встречаются атрофический и рефлюкс-

ach epithelium grow. Inflammatory and erosive-ulcer-

гастрит, дуоденогастральный рефлюкс, дуоденит,

ative changes of esophagogastroduodenal mucosa in

нарастают атрофия, метаплазия и дисплазия эпите-

these patients develop and progress on a background

лия желудка. Воспалительные и эрозивно-язвенные

of disbalance of cytokines and metabolites of connec-

изменения слизистой оболочки эзофагогастродуо-

tive tissue in blood serum, the most severe in terms

денальной зоны у этих пациентов возникают и про-

over 3 years after cholecystectomy. After operation

грессируют на фоне дисбаланса цитокинов и мета-

secretory and motor dysfunction of gastroduodenal

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

37

3,

2010

Оригинальные исследования

На втором этапе проспективно обследованы

ры – «Biolabo», «Bender Medsystems», «Dyasys».

94 больных ЖКБ, перенесших холецистэктомию,

Активность эластазы сыворотки крови исследо-

которые в зависимости от сроков после операции

вали по методу С.А. Тужилина, Т.С. Самгиной,

были разделены на 2 группы: 43 пациента, пере-

Э.Г. Поликарповой (1971) с использованием орсе-

несшие операцию в сроки от 1 года до 3 лет, 51

ин-эластинового субстрата, показатели БОП опре-

– в сроки более 3 лет до включения в исследова-

деляли методом М.А. Осадчука и В.М. Капустина

ние. Соотношение женщин и мужчин – 3,3:1. Для

(1987), ГАГ – методом Б.Ф. Мурашова и соавт.

более полного представления о частоте патологии

(1986).

ЭГДЗ после холецистэктомии в исследование

75 пациентам была проведена суточная pH-

были включены лица как с гастроэнтерологичес-

метрия с помощью аппарата «Гастроскан-ЭКГ»

кими жалобами – 64 (68%), так и без таковых 30

(«Исток-система», г. Фрязино). Зонды для pH-

(32%).

метрии устанавливали в нижней трети пищевода,

Группу сравнения составили 62 пациента с

в теле и антральном отделе желудка, результаты

умеренно выраженным обострением хронического

обрабатывали с помощью компьютера.

калькулезного холецистита, находящиеся на амбу-

Статистическая обработка полученных данных

латорном или стационарном лечении (47 женщин

включала

определение

критерия

достоверности

и 15 мужчин). В контрольную

группу вошли

Стьюдента и Манна–Уитни, оценку корреляци-

25 практически здоровых лиц.

онных связей между отдельными параметрами.

Средний возраст больных ЖКБ, наблюдавших-

Использован пакет программ Statistica.

ся в сроки от 1 до 3 лет после холецистэктомии,

составил 60,60±2,55 года, более 3 лет – 60,70±1,97

Результаты исследования

года. В группе сравнения средний возраст пациен-

и их обсуждение

тов составил 59,90±1,59 года, в контрольной груп-

На первом этапе обследования 335 (53,6%)

пе – 40,0±2,2 года.

Критериями

исключения

из

исследования

больных ЖКБ, перенесших холецистэктомию и

-VESTI

были: проведение холецистэктомии в сроки менее

находившихся.RUна амбулаторном или стационар-

1 года; «органические» причины постхолецис-

ном лечении, при анкетировании отмечали абдо-

тэктомических расстройств (стриктура холедоха,

минальные боли в эпигастрии различной степени

удлиненная культя пузырного протока, рецидив

выраженности и симптомы желудочной диспеп-

холедохолитиаза и др.); возраст старше 70 лет;

сии, характерные для заболеваний желудочно-

острая хирургическая патология (острый холан

кишечного

тракта,

в

том

числе

для патологии

.M

ЭГДЗ. Среди 290 (46,4%) пациентов с ЖКБ,

гит, механическая желтуха, перитонит); деком-

пенсация хронических соматических заболеваний;

перенесших холецистэктомию, не наблюдавшихся

опухоли различной локализации; отказ от учас-

у гастроэнтеролога, диспептические симптомы при

тия в исследовании. Клинико-инструментальное

целенаправленном анкетировании были выявлены

обследование осуществлялось

при

добровольном

у 65 (10,4%), отсутствовали у 225 (36%). Среди

информированном согласии пациентов.

анкетированных общее число пациентов с клини-

При эзофагогастродуоденоскопии брали био-

ческими признаками патологии ЭГДЗ составило

птаты СО нижней трети пищеводаWWW, антрального

400 (64%). Результаты клинического обследования

отдела желудка и луковицы ДПК как при наличии

прооперированных представлены в табл. 1.

видимых глазом изменений, так и при визуально

В ходе анализа анамнестических данных у

неизмененной СО. Биопсийный материал окра-

больных ЖКБ, перенесших холецистэктомию,

шивали гематоксилином и эозином по общепри-

были выявлены связи между появлением признаков

нятой методике для обзорного гистологического

патологии ЭГДЗ и длительностью предшествующей

изучения. H. рylori выявляли гистобактериоско-

ЖКБ, а также частотой обострений хронического

пическим методом и быстрым уреазным тестом

калькулезного холецистита в анамнезе. Так, дли-

(тест-система «Хелпил», «Ассоциация Медицины

тельность заболевания (от момента выявления

и Аналитики», Санкт-Петербург).

ЖКБ) у пациентов, перенесших холецистэкто-

Помимо стандартного клинико-лабораторного

мию, варьировала в пределах от 2 лет до 12 лет и

и инструментального обследований проводилась

составляла в среднем 7,70±1,35 года. Клинические

дополнительная диагностика: биохимический и

признаки патологии ЭГДЗ после холецистэк-

иммуноферментный анализы с определением уров-

томии обнаружены у 242 (60,5%) пациентов с

ня эластазы, гликозаминогликанов (ГАГ), белко-

длительностью предшествующей ЖКБ более 6

восвязанного оксипролина (БОП), интерлейкинов

лет и значительно реже при длительности ЖКБ

(ИЛ) 1, 8, 10 в сыворотке крови, суточная pH-мет-

менее 6 лет – у 158 (39,5%) пациентов. Симптомы

рия. Концентрацию цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-8, ИЛ-

желудочной диспепсии и абдоминальные боли

10) определяли на иммуноферментном анализато-

зарегистрированы

у

290

(46,4%) опрошенных

ре «ALFA PRIME» фирмы «Meredith Diagnostics»

с обострениями

хронического

калькулезного

(Англия, 2003); реактивы и контрольные раство-

холецистита в анамнезе

более 5

раз год, у 83

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

39