6 курс / Гастроэнтерология / Регионарная_гемодинамика_у_больных_язвенной_болезнью_Дробот_Е_В_

РЕГИОНАРНАЯ ГЕМОДИНАМИКА У

БОЛЬНЫХ Дробот Е.В.

ЯЗВЕННОЙ

БОЛЕЗНЬЮ

Издательство "Академия Естествознания", 2008 год.

ISBN 978-5-91327-025-2.

В монографии проанализированы особенности регионарного печёночного кровотока и гемодинамика брюшной области у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в базальном и постпрандиальном периоде с учётом основных клинических детерминант заболевания. Приводится оценка диагностической и прогностической ценности исследования регионарного кровотока у больных язвенной болезнью. Монография предназначена для врачей-терапевтов, а также для интернов, ординаторов и аспирантов.

Содержание:

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Гемодинамика у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (обзор литературы)

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования

ГЛАВА 3. Регионарный внутрипеченочный кровоток, удельный объём кровотока брюшной области у здорового человека

ГЛАВА 4. Регионарный внутрипеченочный кровоток и кровоток брюшной области у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в базальном и постпрандиальном периодах

ГЛАВА 5. Диагностическая информативность определения регионарного внутрипеченочного и кровотока брюшной области в базальном и постпрандиальном периодах у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Внастоящее время язвенная болезнь (ЯБ) рассматривается как заболевание целостного организма, когда существует системность реагирования на возникновение и течение патологического процесса при преимущественном поражении гастродуоденальной зоны. В литературе нашли отражение вопросы о психологическом статусе больных ЯБДК, перестройке вегетативной нервной системы, характере моторных нарушений желудочно-кишечного тракта (Н.В. Харченко, Г.А. Анохина, И.С. Чекман, 2002; А.А. Опарин, 2005;В.А.Пуценко, 2006; Е.А. Симонова, 2007; И.Э. Сулаберидзе, 2007енко, 2006:). Кроме того,

накопленные к настоящему времени сведения убедительно свидетельствуют в пользу активного участия в ульцерогенезе нарушений местного кровообращения в гастро-дуоденальной зоне. Установлено что адекватное кровоснабжение обеспечивает целостность защитного барьера желудочно-кишечного тракта, что создает оптимальные условия для процессов окислительного фосфорилирования, секреции бикарбонатов, слизеобразования и регенерации покровноэпителиального пласта (Г.Е. Самонина, С.Е. Жуйкова, 2001; И.В.Маев и соавт.,2003; М.В.Фроликова и соавт., 2005; П.Ю. Бобрышев, 2006; Н.Н. Митракова,

2007).

Вто же время данные о состоянии регионарного кровотока и центральной гемодинамики при язвенной болезни зачастую диаметрально противоположны (В. Б.Симоненко, В.И. Потиевская, С.В. Хмельницкая, 2002; И.А.Оганезова, Е.В. Казакевич, С.В.Белобородова, 2004; В.С. Правило, 2006; Л.Е. Смирнова, 2006). В большинстве случаев при исследовании, внутрипеченочного кровотока и удельного объёма кровотока брюшной области применялся метод тетраполярной реографии. Однако до сих пор не предпринималось попыток определить должные величины для данных гемодинамических показателей при использовании этого метода. В имеющихся работах приводятся лишь среднестатистические значения без учета их индивидуальных колебаний (Р.Е. Егишян, 1986; Н.В.Корочанская, 1999). Хотя разработка и внедрение дополнительных, показательных методов диагностики язвенной болезни представляется неоспоримой.

Недостаточно изучена роль нарушений регионарной гемодинамики в становлении и хронизации ЯБДК. До настоящего времени весьма противоречивы данные о взаимосвязи между величинами внутрипеченочного кровотока и удельного объема кровотока брюшной области и особенностями клинического течения ЯБДК.

В единичных исследованиях анализировалось влияние на гемодинамику больных ЯБДК пищевой нагрузки (смешанной и монокомпонентной) или фармакологических воздействий (Н.Я. Доценко, 1989; Е.Н. Наурбиева,1991; Н.В. Корочанская, 1993,1999; Г.Г. Коротько, 2003; С.И. Полякова, И.В. Дворяковский,

А.С. Потапов, 2005; Danzat et al., 1992; Zardi et al., 2003). Кроме того, практически не уделялось внимания вопросу сопряжённости клинических особенностей язвенной болезни и направленности постпрандиальных гемодинамических изменений.

В настоящей работе была поставлена цель - определить должные величины для регионарного внутрипеченочного кровотока и кровотока брюшной области р у здоровых людей в базальном периоде, изучить характер изменений анализируемых показателей в постпрандиальном периоде. Выявить нарушения

регионарного кровотока у больных ЯБДК и установить их связь с основными клиническими детерминантами заболевания. Оценить патогенетическую, прогностическую и дифференциально-диагностическую значимость этих взаимосвязей.

ГЛАВА 1.

Гемодинамика у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (обзор литературы)

В качестве аргумента участия сосудистого фактора в патогенезе язвенной болезни в литературе рассматриваются следующие признаки: изменение кровеносных сосудов в зоне язвы; частота развития язвенной болезни у лиц с выраженным стенозом чревного ствола; данные экспериментальных исследований о том, что ишемия отрицательно влияет на защитные свойства слизистой оболочки; хороший эффект гипербарической оксигенации при лечении язвенной болезни (Л.В. Полякова и соавт., 1991; А.Э. Лычкова, 2004; А.А. Опарин, 2005; Н.Н. Митракова, 2007).

Далее мы проведён обзор литературных данных, посвященных исследованию особенностей системного и регионарного кровотока у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Результаты анализа показали, что существуют две диаметрально противоположные точки зрения на состояние внутрипеченочной гемодинамики у больных.

Согласно первой, у больных ЯБДК наблюдается снижение систолического кровенаполнения печени (А.А. Самсонов и соавт., 1994; Л.П. Воробьев и соавт., 1996). Эти данные подтверждены исследователями, использовавшими радионуклидные методы (Л.В. Кушнир, В.В. Новопашенная, О.Б. Дынник, 1986).

Другие авторы считают, что кровенаполнение печени у больных дуоденальной язвой существенно не отличается от такового у лиц контрольной группы, а в некоторых случаях даже повышено (Р.Е. Егишян, 1984, 1985; Р.И. Усманов и соавт., 1988; Н.В. Корочанская,1999).

Столь же противоречива информация и о состоянии сосудистого тонуса у больных ЯБДК. Одни исследователи отмечают повышение тонуса сосудов печени при ЯБДК (В.И. Черномашинцев, И.Д. Рачинский, 1972; З.М. Мурашева и соавт., 1983), другие же констатируют его снижение (В.М. Удод, В.М. Черномашинцев,

1974).

По данным В.А. Комиссарова (1983) у больных ЯБДК систолическая часть реограммы не изменена, а ее диастолическая составляющая существенно нарушена, что, по его мнению, указывает на снижение оттока крови по системе воротной вены и создает стаз в гастродуоденальной зоне.

Выявлены признаки портальной гипертензии у больных, страдающих ЯБДК и хроническим гепатитом (Н.Д. Полушина, 1984), а Т.И. Скорнякова и Е.А. Усынина (1983) считают, что для больных ЯБДК характерно значительное повышение

тонуса сосудов крупного, среднего и мелкого калибра, снижение систоликодиастолического коэффициента, понижение систолического кровенаполнения печени.

Единичные работы, посвященные анализу показателей внутрипеченочного кровотока у больных дуоденальной язвой с учетом клинических детерминант заболевания.

Так, например, В.Г. Колесова (1982) отмечает, что у больных ЯБДК старше 40 лет или с давностью заболевания более 20 лет интенсивность внутрипеченочного кровотока ниже, чем у молодых пациентов. С другой стороны, Р.Е. Егишян (1985) выявил прямую корреляционную связь между возрастом пациентов и увеличением показателей внутрипеченочного кровотока.

Таким образом, анализ данных показал, что единого мнения о состоянии внутрипеченочного кровотока у больных дуоденалной язвой до сих пор не сложилось. Авторы единодушны в одном: нарушения гемодинамики у больных ЯБДК имеют место, но вопрос об их характере, частоте и связи с особенностями клинического течения заболевания остается открытым.

Что же касается исследования кровотока брюшной области у больных ЯБДК, то работы, рассматривающие эту проблемы единичны, а полученные результаты противоречивы. Так, ряд авторов считает, что у больных ЯБДК снижена гемодинамическая ёмкость венозного русла и повышен базальный венозный тонус сосудов брюшной полости (В.М. Успенский, И.В. Годунова, М.И. Бойко, 1990; В.Б. Ларина и соавт., 2003). Расстройства гемодинамики объясняют и результатами патоморфологического исследования, которые свидетельствуют о спланхнической гипертензии при язвенной болезни: это гипертрофия мышечного слоя артериол, утолщение базальной мембраны артериол, функционирующие артерио-венозные шунты (Г.Г. Коротько., Л.А. Фаустов, 2003; Л.А. Фаустов и соавт., 2003)

Другие исследователи нашли, что для больных ЯБДК характерно повышение показателей брюшного кровотока, увеличение диаметра мезентериальных сосудов при снижении индексов пульсации и циркуляторного сопротивления, что рассматривается как феномен шунтирования крови (А.А. Крылов, Э.Г. Багдасарян, Р.Е. Егишян, 1987; Ю.А. Бельков и соавт., 2004).

Сходные результаты получены при исследовании висцерального кровотока у детей методом доплерографии (С.И. Полякова, И.В. Дворяковский, А.С. Потапов, 2005). Авторы считают, что наиболее активен объёмный кровоток у детей с воспалительными заболеваниями кишечника и у больных язвенной болезнью в период обострения

Исследуя влияние возраста больных и давности заболевания ЯБДК на гемодинамику брюшной области, некоторые исследователи пришли к выводу, что кровоток снижается за счет атеросклеротического пораженя аорты и ее висцеральных ветвей, а не в результате наличия язвенной болезни (П.И. Романчук, В.А. Алексеев, 1997).

Для того чтобы иметь более полное представление о гемодинамических особенностях у больных дуоденальной язвой, нами проанализированы литературные данные, касающиеся состояния центральной гемодинамики.

Мнения различных авторов по этому вопросу также не однозначны.

Большинство исследователей считает, что у больных ЯБДК снижены параметры сердечного выброса (ударного и минутного объемов) и увеличено периферическое сосудистое сопротивление, особенно, это, касается старших возрастных групп с давностью заболевания более 10 лет (А.А. Самсонов и соавт., 1993, 1994, 1996; И.А.Оганезова, Е.В. Казакевич, С.В.Белобородова, 2004). По сведениям других, для больных ЯБДК, особенно в период обострения заболевания, характерен гиперкинетический тип кровообращения, что свидетельствует об активности процесса (Р.Е. Егишян, 1985, 1986; А.А. Крылов, Э.Г.Багдасарян, Р.Е.Егишян, 1987; И.Ю. Дрямова, 2004).

Можно предположить, что описанные противоречия обусловлены большой вариабельностью исследованных групп больных по возрасту и особенностям течения, а также различиями в методических подходах: механокардиография (Ф.И. Комаров, В.А. Бушля, 1971), тетраполярная реография (Р.Е. Егишян, 1985, 1986; И.Н. Никушкина, 1994).

Несмотря на то, что изучение гемодинамических параметров в постпрандиальном периоде имеет давнюю историю, сведения литературы по этому вопросу весьма противоречивы.

Впервые постпрандиальные гемодинамические реакции в клинике были исследованы в 1929 году (Grollman). С целью изучения сердечного выброса использовался ацетиленовый тест и было обнаружено, что у здоровых людей прием пищи сопровождается увеличением УО в среднем на 25%. Несколько позже, Gladstone (1935), Dagenais и соавт. (1966) определили, что ЧСС, УО, МОК значительно возрастают через 45 минут после приема пищи, причем эти изменения сохраняются в течение 4-х часов. Полученные данные подтверждены и рядом других исследователей. Так, Kelbaеk и соавт. (1987, 1989), используя радиоизотопный метод, определили, что у здоровых людей через 30 минут после еды УО возрастает в среднем на 23% , МОК на 32%. Сходные результаты отражены в работах (Sverker, 1991; Hozumi et al.,2002; Fugmann, et. al., 2003) при оценке влияния смешанной и углеводной нагрузки на параметры центральной гемодинамики: в ходе исследований определено, что МОК возрастает в среднем на 20%, а ОПСС соответственно снижается.

В отечественной литературе имеются аналогичные данные. Так, Н.Я. Доценко (1989), Е.Н. Наурбиева (1991), Н.В. Корочанская (1993), используя метод тетраполярной реографии, нашли, что прием смешанной пищи в контрольной группе сопровождается увеличением УО, МОК и снижением ОПСС, причем эти гемодинамические сдвиги сохраняются в течение 2-х часов.

Исследования динамики регионарного кровотока в органах брюшной области проводились в основном с использованием ультразвукового ангиосканирования. Установлено, что через 15 минут после углеводной нагрузки кровоток в верхней брыжеечной артерии возрастает на 64-87%, после жировой - на 60-122%. Более поздние его изменения отмечены после белковой нагрузки ( Szinnal et al., 2001;

Axelsson, Altimiras,Claireaux, 2002). Сходные данные получены Н.Я. Доценко

(1989) с помощью метода тетраполярной реографии.

Что касается постпрандиальных изменений гемодинамики в печени, то установлено, что прием пищи сопровождается увеличением внутрипеченочного кровотока в среднем через 40 минут и эти изменения сохраняются в течение двух часов (Н.В. Корочанская, 1999; Gaiani et al., 1989; Danzat et al., 1992; Matheson et al., 1999; Fugmann et al., 2003).

Итак, результаты абсолютного большинства исследований, выполненных различными методами, свидетельствуют, что у здоровых людей прием пищи сопровождается значительными по амплитуде и продолжительности изменениями регионарного кровотока и центральной гемодинамики. Вместе с тем ряд авторов отмечает только кратковременное (на 5- 30 минут) увеличение после еды параметров сердечного выброса (Chon et al., 1982), а Jones, Thomas, Ruves (1965)

считают, что рост минутного объёма крови идет за счет тахикардии, а ударный объём при этом не меняется.

Согласно литературным данным, оценка постпрандиальных изменений параметров центральной гемодинамики при патологии проводилась в основном у пациентов, страдающих различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Так, у больных гипертонической болезнью и ИБС с исходно нормальной ЧСС отмечено увеличение хронотропной и инотропной функции сердца (О.Ф. Калев, 1979). Также было обнаружено, что у пациентов со сниженной фракцией выброса из левого желудочка после приема пищи она существенно возрастает

(Brown,White, Sobol,1983; Kong et al., 1987). В работе Kelbaek, Gjarap, Chritensen

(1989) отмечено, что у больных ИБС после еды происходит увеличение ударного объёма на 24%, частоты сердечных сокращений - на 8% и фракции выброса - на 4%. Эти гемодинамические сдвиги автор связывает со снижением сопротивления в мезентериальном сосудистом русле.

Имеющиеся в литературе сведения о характере постпрандиальных изменений гемодинамики у людей с патологией органов пищеварения достаточно противоречивы. Исследуя динамику висцерального кровотока у детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (С.И.Полякова, И.В.Дворяковский, А.С.Потапов, 2005), обнаружили снижение величины объёмного кровотока в постпрандиальном периоде у больных хроническим панкреатитом, неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона. Ряд исследователей отмечает, что у больных циррозом печени прием как смешанной, так и углеводной пищи сопровождается выраженной гиперемией органов брюшной полости

(Jenkins, Shapira, Gerenberg,1989; Schiedermaier at al., 2002;Ostman at al., 2008).

Другие авторы полагают, что постпрандиальные изменения внутрипеченочного кровотока у больных хроническим гепатитом и циррозом печени незначительны и кратковременны (Н.Ф.Берестень и соавт., 2002; Hayes et al., 1992; Bellis et al., 2003; Benzigotti et al.,2004). Отсутствие адекватного гемодинамического ответа авторы объясняют тем, что у больных с патологией печени в ответ на физиологическое стимулирование пищей система кровообращения реагирует иначе, чем у здоровых людей.

Сведения о характере постпрандиальных изменений параметров гемодинамики у больных ЯБДК в литературе достаточно противоречивы. Так, Н.Я. Доценко (1989) нашел, что у больных дуоденальной язвой в постпрандиальном

периоде происходит увеличение частоты сердечных сокращений, минутного объёма крови центрального и минутного объёма крови брюшной полости. Такую реакцию автор объясняет специфическим динамическим действием пищи. При постпрандиальном допплерографическом изучении висцерального кровотока (С.И.Полякова, И.В.Дворяковский, А.С.Потапов,2005) нашли 2-3 кратное увеличение объёмного кровотока у детей с воспалительными заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта. В тоже время Е.Н. Наурбиева (1991) и Н.В. Корочанская (1993,1999) установили, что прием пищи у больных ЯБДК сопровождается снижением сердечного выброса и повышением периферического сосудистого сопротивления, что рассматривается как патологическая постпрандиальная гемодинамическая реакция. Аналогичные результаты получены в исследованиях G.V. Lizogub, G.P. Gutsal, A.N. Bondarchuk (2002).

В работах А.А. Фишера и Е.Н. Наурбиевой (1990, 1991) отмечено, что основная роль в развитии нормального постпрандиального гемодинамического ответа принадлежит морфофункциональному состоянию двенадцатиперстной кишки. Такое предположение укладывается в рамки концепции о дуоденальной гормональной недостаточности, развивающейся вследствие угнетения или ликвидации эндокринного аппарата ДПК при остром или хроническом воспалении (А.М. Ногаллер, О.В. Авдеева, 1991; В.С. Савельев, В.А. Петухов, 2000).

Кроме того, установлено, что пища оказывает стимулирующее действие на гормональный аппарат ДПК. В случае оперативного отключения ДПК развивается атрофия эндокринного аппарата (Kanayama, Liddle, 1991).

Итак, завершая анализ литературных данных, можно сделать вывод, что механизмы регуляции сосудистого тонуса в норме и при различных патологических состояниях сложны, многообразны и взаимообусловлены. Актуально их изучение у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, когда наблюдаются нарушения, как регионарного кровотока, так и центральной гемодинамики. Мало исследованы гемодинамические эффекты лекарственных препаратов, применяемых при лечении язвенной болезни. Все вышеизложенное дает основание заключить, что решение поставленных вопросов является актуальной задачей.

ГЛАВА 2.

Материалы и методы исследования

Обследовано 353 человека: 245 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) в возрасте от 18 до 59 лет (средний возраст 37,2±0,5 лет), 23 - язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) в возрасте от 30 до 50 лет (средний возраст 45,1±1,8 лет), 25 - хроническим панкреатитом (ХП) в возрасте от 25 до 50 лет (средний возраст 38,2±2,2 лет) и 20 больных с хроническим гастритом антрального отдела желудка ассоциированным с Helicobacter Pylori (ХГ АОЖ) в возрасте от 18 до 40 лет (средний возраст 24,4,0±0,9 года).

Контрольную группу (КГ) составили 40 практически здоровых человек в возрасте от 18 до 44 лет (средний возраст 24,4±0,9 года).

У всех больных диагноз был верифицирован на основании тщательного клинического и лабораторно-инструментального обследования, включавшего: общие анализы крови и мочи, исследование секреторной деятельности желудка в базальном периоде и в ответ на стимуляцию гистамином или пентагастрином, определение активности амилазы до и после специальной пищевой нагрузки или введения прозерина, биохимических показателей функционального состояния печени, копрологическое исследование, фиброгастродуоденоскопию и/или рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, а также ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Основной контингент, обследованных представлен больными, страдающими язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В их число не были включены лица с подозрением на симптоматические язвы и пациенты с выраженной симптоматикой сопутствующих заболеваний (Ю.В.Васильев, 2002; Г.Д. Фадеенко,

2003).

Среди больных ЯБДК превалировали мужчины. Соотношение между числом мужчин и женщин, страдающих ЯБДК, составило, по нашим данным, 5:1, что соответствует сведениям, приводимым многими авторами (В.А.Исаков, И.В. Домарадский, 2003). Большую часть больных ЯБДК составили лица моложе 40 лет - 149 человек (61%). Эта информация согласуется с представлениями о том, что ЯБДК в основном страдают лица молодого возраста (А.В. Кухтевич, О.В. Болотова, В.Г. Зилов, 2001; Э.И.Белобородова, Н.А. Корнетов, Л.А. Орлова, 2002; В.С. Правило, 2006). В группе больных ЯБЖ лица в возрасте до 40 лет составили только 39%.

Основной контингент больных ЯБ это пациенты, обследованные в период обострения заболевания: 135 человек (55,1%) - ЯБДК и 20 (87%) - ЯБЖ. Для того чтобы проследить зависимость гемодинамических параметров от фазы язвы 30 больных ЯБДК были обследованы в динамике: до и после курса лечения в стационаре.

Определение начала заболевания представляет значительные трудности в связи с тем, что между первыми клиническими проявлениями и рентгенологической или эндоскопической верификацией часто проходит длительный период времени.

В ряде случаев манифестацией язвы могут быть "хирургические" осложнения. Кроме того, возможно длительное бессимптомное течение. Поэтому при определении давности заболевания учитывали время появления первых клинических признаков (характерный болевой синдром, диспептические проявления) и результаты инструментальных исследований, подтверждающих диагноз. Среди больных ЯБ в основном преобладали лица с длительностью заболевания до 10 лет: на их долю пришлось 80% страдающих ЯБДК и 78% - ЯБЖ.

Тяжесть заболевания оценивали по частоте чередования обострений и ремиссий. Группа больных ЯБДК включала 195 человек с неосложненной формой заболевания и 50 с "хирургическими" осложнениями (в анамнезе). В их числе было 15 человек с ушитой перфоративной язвой, 13 - с кровотечением в анамнезе, 5 - с компенсированным пилородуоденальным стенозом и 17 человек, у которых была проведена операция резекции желудка по Бильрот-2. При