6 курс / Гастроэнтерология / Регионарная_гемодинамика_у_больных_язвенной_болезнью_Дробот_Е_В_

патологических постпрандиальных гемодинамических реакций выше, чем среди больных ЯБДК с нормальным уровнем кислотопродукции.

В ходе исследований установлено, что наличие у больных ЯБДК "хирургических" осложнений заболевания (в анамнезе) сказывается на характере постпрандиального гемодинамического ответа УОКбр. У всех больных ЯБДК, осложненной перфорацией, пилородуоденальным стенозом, резекцией желудка по Бильрот-2, встречается патологическая ПГР. Это сопряжено в частности, с изменением уровня ряда гормонов в крови, расстройствами функции жёлчного пузыря, нарушением формирования эффекта специфического динамического действия пищи (Я.И. Григус, 2001; Г.К. Жерлов и соавт., 2002).

Таким образом, обобщение полученных нами данных свидетельствует, что наиболее выраженные нарушения базальной регионарной гемодинамики характерны для больных, злоупотребляющих курением табака, лиц старших возрастных групп с давностью заболевания более 10 лет, а также для пациентов с активной дуоденальной язвой, гиперсекрецией соляной кислоты, выраженным дуоденитом, сопутствующим хроническим панкреатитом. Существенное влияние оказывают и "хирургические" осложнения заболевания (в анамнезе). Но нам хотелось бы сделать акцент на том, что расстройства Q и УОКбр достаточно выражены и у молодых больных с впервые выявленной язвой. Далее установлено, что для развития нормального (адекватного) постпрандиального гемодинамического ответа необходимым условием является отсутствие язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, прохождение пищи по двенадцатиперстной кишке с нормальной или малоизмененной слизистой, отсутствие сопутствующей патологии поджелудочной железы (хронического панкреатита), наличие нормального уровня кислотопродукции, отсутствие «хирургических» осложнений заболевания, что создаёт условия для адекватного включения рефлекторных, нейрогуморальных, ауто - и паракринных механизмов формирующих ПГР (А.Д.

Ноздрачев, М.П. Чернышева, 1989; Kelbaеk, Gjarap, Chritensen, 1989; Ito et al.,

2000; Oberman et al., 2000; Fagius, 2003).

При объяснении причин формирования патологической ПГР некоторыми авторами большое внимание уделяется морфофункциональному состоянию двенадцатиперстной кишки (Е.Н. Наурбиева, 1991; Н.В. Корочанская, 1999). Это в определённой степени оправдано, так как антро-дуоденальная часть пищеварительного тракта - это эндокринный орган, который является частью энтеропанкреатической и энтерокардиальной гормональной системы, продукты которой обладают как органным, так и системным действием (В.Ф. Наумов, 1999; В.Г. Передирий, С.М.Ткач, С.В.Скопиченко, 2002). После выключения из акта пищеварения части желудка и двенадцатиперстной кишки в ходе оперативного вмешательства происходит резкое снижение выработки гастроинтестинальных гормонов, продуцирующихся в этой зоне, что сопровождается изменениями гемодинамики, моторики желудочно-кишечного тракта, нарушается общий гормональный фон (А.Ю. Иоффе, О.С. Ткач, А.И. Стельмах, 2005).

Мы также, опираясь на результаты наших исследований считаем, что состояние двенадцатиперстной кишки влияет направленность гемодинамических сдвигов постпрандиального периода. В пользу этого говорит тот факт, что патологическая ПГР Q и УОКбр наиболее часто развивается в период обострения заболевания, у больных с выраженным дуоденитом и гиперсекрецией соляной кислоты (для УОКбр). Кроме того, патологическая ПГР УОКбр в 100% случаев

возникает у больных ЯБДК с ушитой перфоративной язвой, компенсированным пилородуоденальным стенозом и после резекции желудка по Бильрот 2. Но не только наличие деструктивных изменений в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки формирует характер постпрандиальной гемодинамики. Так, например, обращает внимание то, что частота нарушений динамики кровотока не обнаруживает связи с возрастом пациентов и давностью заболевания. Кроме того, патологическая ПГР Q и УОК бр имеет место в 33,3- 51,3% случаев и вне обострения ЯБДК и в 26,8-46,3% при слабо выраженном дуодените. Такая же тенденция прослеживается и при динамическом наблюдении в процессе лечения: частота патологических ПГР снижается, но у части больных они остаются. На возникновение патологической ПГР Q влияет также сопутствующий язвенной болезни хронический панкреатит. Кроме того, хотелось обратить внимание на зависимость направленности гемодинамических сдвигов от состава пищи. Так максимально выраженное положительное влияние на Q в КГ оказывает углеводная нагрузка, в тоже время та же пища вызывает минимальную гиперемию Q при ЯБДК. Наиболее эффективно стимулирует УОКбр в КГ жировая нагрузка, у больных ЯБДК максимальный отрицательный эффект на УОКбр сопряжён со смешанной пищей. Несколько более выраженным положительным инотропным эффектом, при сравнении с другими пищевыми нагрузками, в КГ обладает смешанная, в то время как снижение параметров сердечного выброса у больных ЯБДК в большей мере обусловлено жировой нагрузкой. Обращаясь к литературным данным(А.В. Барсуков, И.А. Васильева, 2004; Н.Б. Губергриц, 2005) известно, что в норме, в процессе гемодинамических изменений при пищеварении выделяют две фазы - первая является сложно-рефлекторной, включающей условно-рефлекторный компонент и сумму безусловных рефлексов, возникающих при раздражении рецепторов языка, а затем желудка. Сосудодвигательные влияния осуществляются по эфферентным вазомоторным адренергическим, холинергическим и пептидергическим волокнам вегетативной нервной системы. Во второй фазе гуморальной - ведущую роль играют гастроинтестинальные пептиды, тканевые гормоны, а также гистамин и некоторые другие вещества межуточного обмена. То есть васкуляризация постпрандиального периода это многогранный процесс, при котором идёт чёткая смена одного этапа другим. При язвенной болезни происходят сложные нарушения компенсаторных и адаптивных реакций, что проявляется функциональной и морфологической перестройкой не только в органах мишенях, а также в других тесно связанных друг с другом регулирующих системах (Т.Ю. Кравцова, 2000;О.Я.Бабак, 2003; Е.П. Ситникова, 2004). Так изменения гормонального статуса коррелируют с дисфункцией вегетативной нервной системы, с нарушениями перистальтики, тонуса и моторноэвакуаторной функции пищеварительного тракта, гиперпродукцией гастрина, увеличением секреции соляной кислоты, изменениями гемодинамики (Е.В.Ткаченко, Н.И. Белостоцкий, Г.Г. Варванина, 2002; О.С Малышенко, 2003;. А.А.Опарин, 2003, 2005). В этих условиях идёт увеличение свободнорадикального окисления липидов, избыточная активация катехоламинового звена, гиперсекреция кортизола, паратгормона, инсулина (А.С. Логинов и соавт., 1995; А.Ф. Бузунов, 2004; Ю.П. Успенский, 2004). Всё вышеперечисленное не может не найти своё отражение в особенностях региональной и системной гемодинамики и характере постпрандиального периода, в том числе его гемодинамическом обеспечении.

Таким образом, перестройка регионарной гемодинамики, патологическая ПГР это результат реализации целого ряда нарушений, возникающих на различных уровнях при ЯБДК.

Следующий этап исследования: изучение возможности использования, с целью клинической диагностики, величины регионарного кровотока в базальном и постпрандиальном периодах. Проведен количественный анализ диагностической информативности параметров регионарного кровотока в трех аспектах:

1)дифференциально-диагностическом,

2)патогенетическом,

3)прогностическом.

При определении валидности тех или иных нарушений нами использовались статистически обоснованные показатели чувствительности, специфичности, эффективности и предсказуемой ценности (Griner et al., 1981).

Данные наших исследовании показали, что оценка параметров регионарного кровотока органов брюшной полости в базальном и постпрандиальном периодах не только с высокой надежностью позволяет выявить патологические изменения в желудочно-кишечном тракте, но и приближает к нозологической диагностике некоторых заболеваний.

Так, нормальные показатели Q и/или УОКбр в базальном периоде и после пищевой нагрузки не исключают патологию, однако выявление изменений гемодинамических параметров или их комбинация с достаточно высокой достоверностью указывает на ее наличие. Так, чувствительность теста нарушения базальных величин регионарных Q и УОКбр составляет 51-56%, специфичность - 97,5%, эффективность - 74,2-76,7%, предсказуемая ценность положительного результата - 95,3-95,7%, отрицательного - 66,5-68,9 %. Тест на выявление нарушений динамики Q и УОКбр в постпрандиальном периоде обладает чувствительностью 56-60,6%, специфичностью - 100%, эффективностью 7880,3%, предсказуемой ценностью положительного результата - 100%, отрицательного - 69,4-71,7%.

Оказалось, что для больных ЯБДК в фазе обострения заболевания весьма специфично повышение Q и снижение УОКбр. Кроме того, нарушение постпрандиального гемодинамического ответа регионарного Q характерно для больных ЯБДК, особенно с сопутствующим ХП. Важно подчеркнуть, что у больных, страдающих только ХП, парадоксальный постпрандиальный гемодинамический ответ со стороны Q встречается реже, чем у больных с дуоденальной язвой и сопутствующим панкреатитом.

На основании вышеизложенного можно предположить, что на нарушение динамики Q в постпрандиальном периоде влияет именно сочетание патологии двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. В ходе исследования нами установлено, что весьма характерным для ЯБДК является развитие патологической постпрандиальной гемодинамической реакции УОКбр и это нарушение не встречается при других изученных нами заболеваниях пищеварительной системы.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что у здорового человека величина внутрипеченочного кровотока варьирует в достаточно широком диапазоне - от 21,8 до 97,7 мл/ мин.100 см3 и в среднем составляет 60,9±2,7 мл/мин.100 см3. Коэффициент вариации (С=28,7%) указывает на среднюю вариабельность показателя у здоровых людей.

Объемная скорость удельного объема кровотока брюшной области в базальном состоянии у здоровых лиц составляет в среднем 29,7±1,2 мл/100г ткани с колебаниями индивидуальных величин от 15,3 до 49 мл/100г ткани. Величина коэффициента вариации (С=26,3%) указывает на его среднюю вариабельность.

2. У здоровых людей прием смешанной и монокомпонентной пищи сопровождается усилением внутрипеченочного кровотока, удельного объема кровотока брюшной области. Такая направленность гемодинамических сдвигов выявлена у всех обследованных лиц контрольной группы, однако время их возникновения и продолжительность отчетливо связаны с характером пищевой нагрузки.

3.У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки по сравнению со здоровыми людьми отмечается повышенное кровенаполнение печени, снижение величины удельного объема кровотока брюшной области, а также большой размах индивидуальных значений анализируемых показателей.

4.Прием смешанной, жировой и углеводной пищи у 51-86% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки сопровождается патологической постпрандиальной реакцией регионарного кровотока, которая

заключается в снижении гемодинамических показателей, отсутствии достоверных изменений таковых по отношению к базальным величинам или же их недостаточном росте (согласно установленным нормативам).

5.Наибольшая частота и степень выраженности отклонений от установленных границ нормы величин внутрипечёночного кровотока и удельного объёма кровотока характерна для больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, злоупотребляющих курением табака, лиц старших возрастных групп, с давностью заболевания более 10 лет, пациентов с активной дуоденальной язвой, при выраженном дуодените, гиперсекреции соляной кислоты, сопутствующем хроническом панкреатите и в случае осложнённого течения язвенной болезни.

6.Патологическая постпрандиальная реакция внутрипечёночного кровотока и удельного объёма кровотока брюшной области сочетается с активной дуоденальной язвой, выраженным дуоденитом, сопутствующим хроническим панкреатитом, гиперсекрецией соляной кислоты и «хирургическими» осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки заболевания (в анамнезе)

7.Анализ гемодинамических параметров регионарного кровотока не только позволяет с большей вероятностью констатировать патологические изменения в деятельности желудочно-кишечного тракта, но и приближает к дифференциальной диагностике язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Нормальные гемодинамические показатели не исключают патологию, но выявление гемодинамических нарушений, как в базальном, так и в постпрандиальном периоде с достаточно высокой степенью вероятности говорит о ее наличии. При этом сочетание повышенного кровенаполнения печени с одновременно сниженным удельным объемом кровотока брюшной области, а также патологический постпрандиальный гемодинамический эффект высоко специфичны для больных активной дуоденальной язвой как по отношению к лицам контрольной группы, так и больным хроническим панкреатитом и хроническим гастритом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Авраменко А. А. Влияние курения на уровень кислотности и степень обсеменения слизистой оболочки желудка H. pylori у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Врачеб. дело. - 2003. - № 7. - С. 61.

2.Бабак О. Я. Психосоматические нарушения при язвенной болезни и способ их коррекции // Соврем. гастроэнтерология. - 2003. - № 2 (12). - С. 65-67.

3.Барсуков А. В., Васильева И. А. Клинические и патофизиологические аспекты постпрандиальной гипотензии // Клинич. патофизиология. - 2004. - №

2.- С. 70-74.

4.Бахарева Н. С. Особенности внутрипеченочного кровотока, гемостаза и желудочной секреции у больных язвенной болезнью с различными вариантами течения : дис. ... канд. мед. наук. - Краснодар, 1990. - 374 с.

5.Башняк В. В. Венозная система брюшной полости при некоторых заболеваниях пищеварительного канала // Клинич. хирургия. - 1989. - № 8. - С.

35-37.

6.Беленький А. С., Ковалев А. И., Острин П. И., Третьякова А. П. Оценка реогепатографии при заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны // Клинич. хирургия. - 1987. - № 9. - С. 56-60.

7.Белобородова Э. И., Корнетов Н. А., Орлова Л. А. Патофизиологические аспекты язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у лиц молодого возраста // Клинич. медицина. - 2002. - № 7. - С. 36-39.

8.Бельков Ю. А., Шинкевич Э. В., Макеев А. Г., Богданова М. Г., Дудник А. В., Кыштымов С. А. Тактика лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей при эрозивно-язвенных дуоденитах // Хирургия. - 2004. - № 3. - С.

38-41.

9.Беляев А. В., Спиженко Ю. П., Белебезьев Г. И. и др. Интенсивная терапия при желудочно-кишечных кровотечениях // Укр. журн. малоинвазив. и эндоскоп. хирургии. - 2001. - Т. 5, № 1. - С. 24-25.

10.Берестень Н. Ф., Бурков С. Г., Романов С. Н., Барвинченко Л. И. Актуальность использования пищевой нагрузки в дифференциальной диагностике диффузных поражений печени // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. - Т. 12, № 1 (прил. 16). - С. 35.

11.Блюгер А. Д., Новицкий И. Н. Практическая гепатология . - Рига : Зваигзне,

1984. - 405 с.

12.Бобрышев П.Ю. Вклад глюкокортикоидных гормонов в гастропротекцию в условиях десенситизации капсаицин-чувствительных афферентных нейронов: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Санкт-Петербург, 2006. - 23 с.

13.Бузунов А. Ф. Формирование психосоматической патологии. Язвенная болезнь. Жёлчнокаменная болезнь. - СПб. : Интермедика, 2003. - 68 c.

14.Васильев Ю. В. Болезни органов пищеварения. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина. - М.: Дубль Фрейг, 2002. - 93 с.

15.Воробьев Л. П., Мерзликин Л. А., Маев И. В., Самсонов А. А., Никушкина И. Н. Особенности легочной гемодинамики и печеночного кровотока у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной' кишки // Новое в гастроэнтерологии : сб. ст. - М., 1996. - С. 70-72.

16.Воробьев Л. П., Самсонов А. А., Маев И. В., Мерзликин Л. А., Никушкина И. Н. К оценке состояния сердечно-сосудистой системы у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, заболевших в молодом, среднем и пожилом возрасте // Актуальные проблемы в геронтологии: сб. ст. - М., 1996. - С. 48-50.

17.Воробьев Л. П., Самсонов А. А., Маев И. В., Никушкина И. Н., Мерзликин Л. А. Структура сопутствующей патологии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1997. - Т. 7, № 5 (прил. 4). - С. 77.

18.Востриков Г. П. Роль наследственных факторов в этиологии хронического дуоденита язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. - 2002. - № 2. - С. 9-13.

19.Гавриков А. Ф. Поражения органов гепатодуоденопанкреатической системы у больных ЯБДК в фазе обострения : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Л.,

1990. - 21 с.

20.Галян А. Н., Попов О. С., Тихонов В. И., Наследникова И. О., Удут В. В., Бородулина Е. В. Особенности системы гомеостаза компенсаторноприспособительных реакций при различных вариантах хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Паллиатив. медицина и реабилитация. - 2004. - № 2. - С. 101.

21.Гарбузенко Д. В. Патогенез портальной гипертензии при циррозе печени // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. - № 5. - С.

23-28.

22.Геллер Л. И. Язвенная болезнь и кишечные гормоны // Клинич. медицина. - 1986. - № 4. - С. 32-37.

23.Геллер Л. И., Петренко В. Ф., Грязнова М. В, Бессонова Г. А. Влияние фармакологических препаратов на кровоток в печени по данным тетраполярной реографии // Тер. арх. - 1988. - № 8. - С. 77-79.

24.Генес В. С. Некоторые простые методы кибернетической обработки данных диагностических и физиологических исследований. - М.: Наука, 1967. - 208 с.

25.Григус Я. И. Характеристика функционального состояния поджелудочной железы у больных язвенной болезнью в ранние и отдалённые сроки после резекции желудка : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Ижевск, 2000. - 22 c.

26.Губергриц Н. Б., Титиевский С. В., Наим Д. Коррекция психосоматических нарушений при хроническом панкреатите // Соврем. гастроэнтерология. - 2003. - №3 (13). - С. 87-92.

27.Гублер Т. В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. - М. : Медицина, 1978. - 319 с.

28.Гусева Н. Г. Простагландин Е1 результаты и перспективы применения в клинической практике // Клинич. медицина. - 2001. - № 2. - С. 4-10.

29.Двойрин В. В., Клименков А. А. Методика контролируемых клинических испытаний. - М. : Медицина, 1985. - 142 с.

30.Доценко Н. Я. Влияние приема пищи, атропина и нош-пы на вегетативный тонус и показатели гемодинамики у больных язвенной болезнью // Врачеб. дело. - 1989. - № 10. - С. 22-25.

31.Дрямова И. Ю. Гемодинамические нарушения на разных стадиях язвенной болезни у детей // Материалы 4 Междунар. конф. «Здоровье и образование в

21веке». - М. , 2004. - С. 35.

32.Егишян Р. Е. Гемодинамические изменения при язвенной болезни // Третьий Всесоюз. съезд гастроэнтерологов : материалы. - М.; Л., 1984. - Т.1. - С. 315-316.

33.Егишян Р. Е. Состояние общей и регионарной гемодинамики при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Актуальные проблемы гастроэнтерологии - Л., 1985. - С. 57-61.

34.Егишян Р. Е. Центральная и регионарная гемодинамика у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Л., 1986. - 20 с.

35.Елизарова Н. А., Битар С., Алиева Г. Э., Цветков А. А. Изучение регионарного кровообращения с помощью импедансометрии // Терапевт. арх. - 1981. - № 12. - С. 5-22.

36.Еремина Е. Ю. Содержание пищеварительных гормонов, протеолитических ферментов, простагландинов и циклических нуклеотидов в плазме крови больных язвенной болезнью, хроническим атрофическим гастритом и влияние на них пищевой нагрузки : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Л., 1991. - 18 с.

37.Жерлов Г. К., Кошель А. П., Симоненко В. Б. и др. Функциональное состояние печени и жёлчного пузыря после субтотальной резекции желудка и гастрэктомии с формированием искусственного желудка // Клинич. медицина. - 2002. - №12. - С. 75-78.

38.Зайцев В. Т., Бойко В. В., Хбус Али, Бойко Л. А. Состояние кровотока поджелудочной железы у больных язвенной болезнью // Врачеб. дело. - 1999. - № 4. - С. 65-68.

39.Ивашкин В. Т., Минасян Г. А., Барамия Г. Ш. Состояние печени, желчных путей и поджелудочной железы при язвенной болезни // Врачеб. дело. - 1988. - № 4. - С. 35-38.

40.Ивашкин В. Т., Минасян Г. А., Уголев А. М. Теория функциональных блоков и проблемы клинической медицины. - Л. : Наука, 1990. - 303 с.

41.Ильичёва Е. А. Портальная гемодинамика при заболеваниях билиопанкреатодуоденальной зоны : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Иркутск, 1999. - 28 с.

42.Иоффе А. Ю., Ткач О. С., Стельмах А. И. Частота образования жёлчных конкрементов и возможности их медикаментозного литолиза после резекции желудка // Соврем. гастроэнтерология. - 2005. - № 1 (21). - С. 80-82.

43.Исаков В. А., Домарадский И. В. Хеликобактериоз. - М. : Медпрактика, 2003. - 411 с.

44.Калев О. Ф. Об изменениях электрической активности, хронотропной и инотропной функций сердца у больных ишемической болезнью сердца после приема пищи // Диагностика и лечение нарушений системного и регионарного кровообращения. - Пермь, 1979. - С. 40-45.

45.Каплан Н. С. Исследование кровообращения печени у больных хроническим гепатитом и циррозом печени с помощью тетраполярной реогепатографии : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1984. - 20 с.

46.Касян Т. Г. Нарушение дифференцированности скорости эвакуации тестовых завтраков разного нутритивного состава из желудка при хронической дуоденальной непроходимости // Материалы 18 конф. «Физиология и патология пищеварения». - Геленджик, 2002. - С. 74-75.

47.Кедров А. А. Реография : сущность, перспективы, направления и ошибки использования // Клинич. медицина. - 1989. - № 1. - С. 13-18.

48.Кожевникова О. В., Митиш М. Д., Передерий Е. Э., Ляшко В. В. Электроэнцефалография и реоэнцефалография в педиатрии // Мед. науч. и учеб.-метод. журн. - 2001. - № 3. - С. 129-132.

49.Колесова В. Г. Внутрипеченочный кровоток у больных язвенной болезнью по данным реогепатографии : дис. ... канд. мед. наук. - Л., 1982. - 180 с.

50.Комаров Ф. И., Бушля В. А. Состояние артериальной гемодинамики при язвенной болезни // Терапевт. арх. - 1971. - № 6. - С. 17-22.

51.Комиссаров В. А. Состояние общей и внутрипеченочной гемодинамики, сократительной активности миокарда у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Воен.- мед. журн. - 1983. - № 5. - С. 62-63.

52.Коротько Г. Г. Функциональная оценка язвенной болезни // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2001. - Т. 11, №5 (прил.

15). - С. 25.

53.Коротько Г. Г., Фаустов Л. А. Автономизация регуляции и спланхническая гипертензия в патогенезе язвенной болезни // Бюл. эксперим. биологии и медицины. - 2003. - Т. 136, № 11. - С. 103-109.

54.Коротько Г. Г. Трофическая поддержка органов пищеварения и пути совершенствования лечебного питания // Тез. докл. 7 Междунар. конгр. «Парентеральное и энтеральное питание». - М., 2003. - С. 46-47.

55.Корочанская Н. В. Центральная гемодинамика и психоэмоциональный статус у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки молодого возраста: дис. ... канд. мед. наук. - Краснодар, 1993. - 386 с.

56.Корочанская Н. В. Принципы поэтапной реабилитации больных, перенесших органосохраняющие опрерации по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки : автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Краснодар,

1999. - 39 с.

57.Кравец С. Б., Яновой В. В. Гигантские язвы желудка как исход кризиса микроциркуляции // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2005. - № 1 (13). - С. 83.

58.Кравцова Т. Ю. Механизмы дизрегуляции при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Рос. гастроэнтерол. журн. - 2000. - № 1. - С. 34-37.

59.Крылов А. А., Рыскулова К. Р., Хмельницкий О. К., Колесова В. Г., Тарарак Т. Ф. К клинико-морфологической характеристике ульцерогенной гепатомегалии // Клинич. медицина. - 1982. - № 3. - С. 78-83.

60.Крылов А. А., Багдасарян Э. Г., Егишян Р. Е. Показатели гемодинамики у больных язвой двенадцатиперстной кишки при фармакологических пробах // Врачеб. дело. - 1987. - № 10. - С. 60-63.

61.Куликова Е. П. Морфофункциональные изменения печени и поджелудочной железы у собак при язвенной болезни желудка // Материалы Сибир. науч.- практ. конф. «Актуальные вопросы ветеринарии». - Новосибирск, 2004. - С.23.

62.Куприянова И. Н. Изменение микроциркуляции под влиянием дисрегуляции адренорецепторного и холинорецепторного аппаратов сосудов и методы её медикаментозной коррекции у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Екатеринбург,

1998. - 24 с.

63.Кухтевич А. В., Болотова О. В., Зилов В. Г. Течение язвенной болезни в зависимости от конституциональных особенностей больных // Клинич. медицина. - 2001. - № 5. - С. 41-45.

64.Кушнир Л. В., Новопашенная В. В., Дыник О. Б. Взаимосвязь язвенного поражения двенадцатиперстной кишки и функционального состояния печени // Врачеб. дело. - 1986. - № 3. - С. 79-80.

65.Лакин Г. Ф. Биометрия. - М. : Высш. школа, 1980. - 293 с.