6 курс / Гастроэнтерология / Регионарная_гемодинамика_у_больных_язвенной_болезнью_Дробот_Е_В_

формировании этой группы мы не включали лиц с тяжелыми постгастрорезекционными синдромами.

Группа больных с осложнениями ЯБ представлена только лицами мужского пола.

Таким образом, по своим половым, возрастным особенностям и основным клиническим детерминантам заболевания (локализацией язвы, характером и частотой осложнений, давностью заболевания и пр.) обследованный контингент больных ЯБ соответствует приводимым в литературе характеристикам, основанным на больших статистических выборках (Ю.В. Васильев, 2002; В.А. Исаков, И.В. Домарадский, 2003). Следовательно, подвергнутая исследованию группа больных репрезентативна генеральной совокупности лиц, страдающих этим заболеванием.

Обследовано также 45 больных с ХП и ХГ АОЖ в возрасте от 18 до 50 лет (средний возраст 34,1±2,1 лет).

Контрольную группу составили 40 человек, не предъявлявших жалоб со стороны органов пищеварения (38 мужчин и 2 женщины в возрасте от 18 до 44 лет, средний возраст 24,0±0,9 лет). Все они были подвергнуты весьма тщательному клинико-лабораторному обследованию, позволившему исключить патологию внутренних органов.

Исследование регионарного кровотока брюшной области проводили утром натощак через 12-14 часов после последнего приема пищи и не ранее, чем через 24 часа после отмены всех медикаментозных средств. Для количественного изучения регионарного кровотока брюшной области - удельный объем крови (УОКбр) (мл/100 г) использовали тетраполярную реографию по методике Н.А. Елизаровой и соавт. (1981).

Для количественного изучения печеночного кровотока (Q) (мл/мин. 100см³) использовали метод тетраполярной реогепатографии (Н.С. Каплан, 1984).

Все параметры определяли в положении лежа на спине после 10-минутной адаптации натощак, а также через 15, 60, 120 минут после различных пищевых нагрузок (смешанная пища, жировая, углеводная).

Стандартный завтрак (смешанная пища) включал 2 вареных яйца, 20 г сливочного масла, 100 г пшеничного формового хлеба, 20 г сахара, 200 мл чая и содержал белков 19,8 г, жиров 26,9 г, углеводов 67,3 г (17% - 24% - 59% соответственно). Общая калорийность завтрака - 590,1 ккал.

Жировая пищевая нагрузка, состояла из 50 г нерафинированного подсолнечного масла калорийностью 449,5 ккал. Завтрак содержал насыщенных жирных кислот 7 г, мононенасыщенных 13 г и полиненасыщенных 30 г (И.М. Скурихин, М.И. Волгарева, 1987).

Оценивали влияние углеводной нагрузки: 150 г сухой чистой глюкозы (570 ккал) (И.М. Скурихин, М.И. Волгарева, 1987).

Эндоскопическое исследование у пациентов проводили утром, натощак, не ранее чем через 48 часов после отмены всех лекарственных препаратов, которые могут влиять на структуру и функцию СО. Эзофагогастродуденоскопические данные анализировали по общепринятым критериям. О морфологической структуре антро-дуоденального комплекса судили по результатам гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки. Верификацию Нelicobacter Рylori осуществляли цитологическим и гистологическим методами.

Исследование секреторной функции желудка проводили утром, натощак, после 12-14-часового голодания по методике, подробно описанной ранее (А.А. Фишер, 1966). После удаления "остатка голодного желудка" проводили пробу на полноту аспирации желудочного содержимого (А.А. Фишер, Н.Х. Фокичева, 1969; А.А.Фишер,1972) и в течение 60 минут определяли базальную секрецию. Для выяснения секреторной способности желудка проводили максимальный пентагастриновый тест (подкожно 6 мкг/кг) массы тела или гистаминовый тест

(0,024 мг/кг).

Признаком базальной гиперсекреции кислоты считали БВК выше 7 мм/ч у мужчин и 5 мм/ч у женщин. Критерием гиперплазии париетальных гландулоцитов служила ПВК выше 0,45 мм/ч-кг массы тела, как у мужчин, так и у женщин.

Все полученные результаты обработаны методами вариационной статистики (В.С. Генес,1967; Г.Ф. Лакин, 1980; Н.А. Плохинский, 1981; М.Б. Славин, 1989; Griner и соавт., 1981) на персональном компьютере Pentium II по специально разработанным программам.

Достоверность различия определяли по таблице Стьюдента.

При анализе частот изучаемых признаков использовали таблицы В.С. Генеса (1967), уточненные Т.В. Гублером (1978).

Для определения сопряженности признаков использовали четырехпольные таблицы, и значимость связи определяли с помощью X2 критерия, объективность и точность которого неоднократно подчеркивалась в статистической литературе (В.Ю. Урбах, 1963; В.В. Двойрин А.А. Клименков, 1985).

ГЛАВА 3.

Регионарный внутрипеченочный кровоток, удельный объём кровотока брюшной области у здорового

человека

Реографические методики исследования кровотока в различных участках тела сформировались в достаточно жёсткую и консервативную систему. Это обусловлено большим объёмом клинических исследований, авторитетом основоположников метода (А.А. Кедров, 1989; В.Г. Гусев, 2001; Д.В.Николаев и соавт., 2002). Но, несмотря на это, а также наличие довольно значительного числа исследований, посвященных изучению внутрипеченочного кровотока и удельного объема кровотока брюшной области методом тетраполярной

реографии в базальном периоде (натощак), до сих пор не определены должные величины для данных гемодинамических показателей. В имеющихся работах приводятся лишь среднестатистические значения упомянутых показателей у здоровых и больных без учета их индивидуальных колебаний. Что касается вопроса о влиянии смешанной и монокомпонентной пищи на динамику регионарного кровотока и центральной гемодинамики, то этой проблеме посвящены единичные исследования, результаты которых достаточно противоречивы (Н.Я. Доценко, 1989; Е.Н. Наурбиева,1991; Н.В. Корочанская, 1993, 1999; Г.Г. Коротько, 2003; Danzat et al.,1992, Fugmann et al., 2003).

В связи с этим закономерен вопрос: каков диапазон нормальных колебаний показателей регионарного кровотока (внутрипеченочного и кровотока брюшной области) в базальном и постпрандиальном периодах у здорового человека. А также, существуют ли какие-либо отклонения от нормальных величин, которые с достаточным основанием можно считать патологией.

Материал, составивший содержание данной главы, основан на результатах обследования 40 здоровых добровольцев - контрольная группа (38 мужчин и 2 женщины) в возрасте от 18 до 44 лет (средний возраст 24,2±0,9 лет).

У испытуемых с особой тщательностью исключались заболевания пищеварительной и сердечно-сосудистой системы, для чего был применен комплекс дополнительных методов исследования.

Таблица 3.1

Регионарный внутрипеченочный кровоток в контрольной группе в базальном состоянии

Установлено, что в КГ объемная скорость Q варьирует в достаточно широком диапазоне - от 21,8 до 97,7 мл/ мин.100 см3 и в среднем составляет 60,9±2,7 мл/мин.100 см3 (табл.3.1). При этом в зоне колебаний одного квадратического отклонения (М±1σ) упомянутый параметр находится у 45%, в двухсигмальной зоне (М±2σ) - у 95% и в трехсигмальной зоне - у всех здоровых лиц. Расчет

Таблица 3.3

Удельный объем кровотока в брюшной области в контрольной группе (в базальном периоде)

Как видно из таблицы 3.3, величина УОКбр в базальном состоянии у лиц КГ составляет в среднем 29,7±1,2 мл/100г ткани с колебаниями индивидуальных величин от 15,3 до 49 мл/100г ткани.

Далее выявлено, что в пределах одного квадратического отклонения находятся 65%, двух квадратических отклонений - 96% и трех квадратических отклонений - 100% значений анализируемого параметра, а величина коэффициента вариации (С=26,3%) указывает на его среднюю вариабельность. Расчет показателей асимметрии и эксцесса с их ошибками репрезентативности свидетельствует о том, что рассматриваемый ряд симметричен и не имеет эксцесса.

Далее рассмотрена постпрандиальная реакция УОКбр.Установлено, что в КГ прием смешанной пищи приводит к увеличению УОКбр (табл. 3.4). Так, через 15 минут он возрастает на 12,5-22,5% (в среднем на 15,3±0,8%), через 60 минут - на 15,3-40,5% (в среднем на 28,2±0,9%), а по истечении двух часов достигает исходных величин. Важно подчеркнуть, что такая направленность гемодинамической реакции отмечена у всех испытуемых. Анализ распределений индивидуальных значений максимальных изменений УОКбр в процентном отношении, зарегистрированных через 1 час после приема пищи, показал, что оно соответствует нормальному. В том числе у 62,5% лиц контрольной группы УОКбр60 находится в пределах одного, у 95% - двух и у 100% - трех квадратических отклонений. Коэффициент С=20,0% демонстрирует среднюю вариабельность.

Как видно из табл. 3.4, через 15 минут после приема углеводной пищи у представителей КГ УОКбр увеличивается в среднем на 22,6±1,3%, достигает наибольших значений к концу первого часа, возрастая в среднем на 27,1±0,8%, и достоверно не отличается от исходных величин к концу второго часа исследования. Поскольку наибольшие сдвиги анализируемого показателя зарегистрированы у всех испытуемых через 1 час (на 16-38%), такую реакцию мы

расценивали как нормальную (адекватную). Дальнейший анализ полученных данных показал, что разброс изменений УОКбр через 1 час после углеводной нагрузки нормален, поскольку в зоне одного квадратического отклонения находятся 65%, в зоне двух квадратических отклонений - 92,5% и трех квадратических отклонений - 100% его значений. Коэффициент вариации (С=18%) свидетельствует о низкой вариабельности динамики УОКбр в постпрандиальном периоде.

Жировая нагрузка в КГ также вызывает увеличение УОКбр, достигающее максимальных значений к концу первого часа (рис. 3.2). Анализ индивидуальных наблюдений свидетельствует, что через 1 час после приема жира он возрастает на 18-60% (в среднем на 37,8+1,5%), причем в зоне одного, двух и трех квадратических отклонений находятся соответственно 62,5%, 95% и 100% значений УОКбр. На среднюю вариабельность упомянутого показателя указывает С=28%. Таким образом, у всех здоровых испытуемых в ответ на прием смешанной пищи, углеводов и жиров Q и УОКбр закономерно возрастают, достигают наибольших значений через 15-60 минут и возвращаются к исходному уровню через 2 часа.

Таблица 3.4

Постпрандиальные изменения кровотока в брюшной области (мл/100 г ткани) в контрольной группе

Как известно, при нормальном распределении вариант в изучаемых выборках за границы нормы может быть принята двухсигмальная зона колебаний соответствующего параметра у лиц КГ, которая, судя по теоретическим расчетам, включает в себя 95% всех показателей. Учитывая 5% уровень значимости достаточным для медико-биологических исследований, можно считать, что двухсигмальная зона охватывает всю широту изучаемого параметра и, следовательно, может быть принята в качестве стандарта нормы.

Статистические характеристики изучаемых гемодинамических параметров - нормальность распределения и размах индивидуальных значений, ни одно из которых не превышает среднюю величину, - могут служить надежным, хотя и косвенным доказательством адекватного формирования контрольной группы и позволяют принять двухсигмальную зону колебаний в качестве норматива. С учетом округления границы нормы для Q составили от 26 до 96 мл/ мин. 100 см3, для УОКбр - от 14 до 45 мл/ 100г (табл. 3.5).

Таблица 3.5

Нормативы для внутрипеченочного кровотока и кровотока в брюшной области в базальном периоде

Примечание: (M-2s)-(M+2s)- двухсигмальная зона колебаний, Н- число (и %) лиц, у которых показатель выходит за границы нормы, <Н- число лиц, у которых показатель ниже нижней границы нормы, >Н- число лиц, у которых показатель выше верхней границы нормы.

Таблица 3.6

Нормативы времени и степени роста параметров регионарного кровотока в постпрандиальном периоде

А при определении временного критерия нормы развития ПГР ориентировались на то время, когда были зарегистрированы максимальные сдвиги Q и УОКбр в ответ на прием пищевой нагрузки (табл. 3.6).

В качестве иллюстрации приводим следующий клинический пример.

Испытуемый Г., 24 лет, жалоб со стороны органов пищеварения и сердечнососудистой системы не предъявляет. В ходе углубленного клинико-лабораторного исследования патологии внутренних органов не выявлено.

Рис. 3.1. Реограмма испытуемого Г., 24 лет.

Примечание: 1 - в базальном периоде;

2 - через 60 минут после еды;

а) - интегральная реография тела;

б) - реогепатограмма;

в) - реография брюшной области.

На реограмме от 20.08.94 г. (рис. 3.1) Q составил 40,2 мл/мин. 100 см3 , УОКбр - 25,4 мл/ 100г. Через 1 час после приема смешанной пищи у испытуемого Г. Q и УОКбр достигли наибольших значений и возросли соответственно на 25% и 38%, к этому же времени после приема углеводной нагрузки увеличились на 28% и 19%. В ответ на жировую пищевую нагрузку максимальный рост Q на 20% зарегистрирован через 15 минут, а УОКбр на 23% - через 1 час.

Таким образом, все анализируемые гемодинамические показатели не выходят за определенные нами границы нормы.

Установлено, что в КГ прием смешанной пищи и различных пищевых ингредиентов сопровождается примерно одинаковым по степени выраженности усилением Q и УОКбр. Такая направленность гемодинамических сдвигов выявлена у всех обследованных лиц контрольной группы, однако время их возникновения и продолжительность отчетливо связаны с характером пищевой нагрузки. Так, максимальное увеличение УОКбр возникает через 1 час после всех видов пищевых воздействий. В то время как наиболее раннее и значимое увеличение Q (через 15 минут) сопряжено с приемом жировой нагрузки. Смешанная и углеводная пищевые нагрузки вызывают максимальное увеличение Q только через час.

Поскольку в ответ на практически все пищевые нагрузки Q и УОКбр закономерно возрастают и достигают максимальных значений через 15-60 минут у всех здоровых испытуемых, а диапазон индивидуальных значений их динамики, выраженной в процентном отношении, соответствует нормальному распределению, такую постпрандиальную гемодинамическую реакцию можно расценивать как адекватную (нормальную), а при разработке нормативов ориентироваться на отклонения анализируемых параметров через 15-60 минут после приема пищи. С учетом округления границы нормы роста Q для смешанной пищи составили 18-73%, для углеводной - 27-78%, а для жировой - 17-38%. Стандарты нормы увеличения УОКбр после смешанной пищи составили 17-40%, после углеводной нагрузки - 17-37%, после жировой нагрузки -18-57%.

Таким образом, ПГР может считаться адекватной (нормальной) при условии увеличения Q и УОКбр в пределах установленных нормативов. Полученные данные могут использоваться для стандартизации границ нормы изучаемых гемодинамических показателей и при интерпретации результатов исследований, проведенных у больных.

ГЛАВА 4.

Регионарный внутрипеченочный кровоток и кровоток брюшной области у больных язвенной болезнью

двенадцатиперстной кишки в базальном и постпрандиальном периодах

В патогенезе язвенной болезни достаточно большое значение придаётся расстройствам кровообращения. Это касается не только нарушений гемодинамики в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки ( И.Н.Куприянова, 1998; Т.Т. Сабиров, 2000; Г.Е.Самонина, С.Е.Жуйкова, 2001; Б.В.Потапова, В.В.Ульянова, 2002; Э.В. Халимов, З.М. Сигал, 2003; С.Б.Кравец, В.В. Яновой, 2005), но и расстройств центральной, лёгочной, регионарной брюшной, печёночной гемодинамики и т.д. (В.М. Успенский, И.В. Годунова, М.И. Бойко, 1990; А.А. Самсонов, И.Н. Никушкина, А.О. Занданов, 1994; Н.Н. Корочанская, 1999; В.Б. Симоненко, В.И. Потиевская, С.В. Хмельницкая, 2002; И.Ю. Дрямова, 2004; А.А. Опарин, 2005). Основным фактором агрессии, способствующим язвообразованию является гипоксия, возникающая в результате сосудистых изменений, когда повышается проницаемость сосудистой стенки, затруднён приток артериальной крови, выражен веностаз, нарушен обмен биогенных аминов (А.В.Беляев и соавт., 2001;Т.М. Царегородцева, Т.И. Серова, И.Е. Трубицына, 2002; А.Э Лычкова, 2004; Н.Н. Митракова, 2007). В связи с этим целесообразно рассмотреть особенности регионарной гемодинамики в базальном и постпрандиальном периоде у больных ЯБДК учитывая основные клинические детерминанты заболевания. Кроме того, необходимо проанализировать взаимосвязи между показателями регионарного кровотока органов брюшной полости и параметрами центральной гемодинамики у данной категории больных.

С целью получения представления об основных тенденциях и диапазоне гемодинамических показателей у больных ЯБДК в базальном периоде мы подвергли статистическому анализу данные, полученные при обследовании 245 больных ЯБДК.

По данным таблицы 4.1 видно, что диапазон колебаний индивидуальных значений Q и УОКбр при ЯБДК значительно шире, чем у лиц КГ. Так, для Q он составил 16,7 - 297 мл/мин.100см3 , для УОКбр 4,1 - 80,5 мл/100 г. ткани. Сопоставление коэффициентов вариации у здоровых и больных ЯБДК наглядно демонстрирует эти различия: в контрольной группе для Q он составил 28,7%, для УОКбр 26,3% против 55% и 50%, соответственно, у больных ЯБДК.

Установлено, что у больных ЯБДК Q в среднем на 95,1% выше, чем в КГ (здесь и далее приводятся только статистически значимые отличия, р<0,05). При этом у 61,5% пациентов он превышает верхнюю границу нормы, а у 38,5% - находится в пределах нормальных колебаний. Что касается УОКбр, то у больных ЯБДК он в среднем на 48,5 % ниже, чем в КГ, причем ниже границы нормы находится 62,8%, а в пределах нормы - 37,2% его значений.

Из представленных данных следует, что у больных ЯБДК, по сравнению с КГ существенно изменены показатели регионарного кровотока в органах брюшной полости: значительно увеличен внутрипеченочный и снижен удельный объем кровотока брюшной области.

Таблица 4.1

Параметры регионарного кровотока в органах брюшной полости у больных ЯБДК (n=245)

Далее проанализированы особенности постпрандиальных изменений регионарного кровотока у больных ЯБДК в зависимости от характера пищевой нагрузки.

Как было указано в КГ через час после еды показатели регионарного кровотока в органах брюшной полости закономерно увеличиваются. При этом степень роста кровенаполнения зависит от характера пищевой нагрузки: после приема смешанной пищи для Q его нижняя граница составила 18%, для УОКбр - 17%, после жировой нагрузки 17% и 18%, после углеводной нагрузки 27% и 17% соответственно.

Для оценки особенностей постпрандиальной реакции регионарного кровотока у больных ЯБДК с интервалом в один день в течение трех дней были проведены пробы со смешанной, жировой и углеводной нагрузками. Гемодинамическую реакцию Q оценивали через час после смешанной и углеводной нагрузки и через 15 минут после жировой, а динамику УОКбр рассматривали через час после еды в