6 курс / Гастроэнтерология / Регионарная_гемодинамика_у_больных_язвенной_болезнью_Дробот_Е_В_

связи с тем, что на это время приходились максимальные постпрандиальные гемодинамические изменения в КГ.

Полученные данные дают основание считать патологической (парадоксальной) постпрандиальную гемодинамическую реакцию (ППГР) в следующих случаях: при снижении анализируемых параметров к установленному времени, отсутствии изменений таковых по сравнению с исходной величиной или же при их росте менее определенной нами границы нормы.

Через час после еды Q увеличивается в среднем на 18,1±1,2%, что в 2,5 раза ниже, чем у представителей КГ (р<0,05), а по истечении двух часов существенно не отличается от базальных величин. При этом ППГР выявлена у 124 больных (50,6%), в том числе у 80 человек (64,5%) кровоток снижается (в среднем на 24,9%), а у 44 человек (35,4%) увеличивается, но ниже определенной нами границы нормы .

У больных ЯБДК УОКбр через час после приема смешанной пищи, в отличие от здоровых людей, снижается в среднем на 24,1% (табл. 4.2).

Таблица 4.2

Влияние смешанной пищи на параметры регионарного кровотока у больных ЯБДК (n=245)

Примечание: здесь и далее знаком * отмечены достоверные отличия от исходных величин.

По истечении двух часов анализируемый показатель достоверно не отличается от базальной величины. Анализ динамики индивидуальных колебаний реакции УОКбр в постпрандиальном периоде свидетельствует, что патологический ответ встречается у 210 человек (85,6%): у 110 человек (52,3%) кровоток снижается (в среднем на 26,6%), у 82 больных (39,0%) значения не отличаются от исходных величин, а у 18 человек (8,5%) отмечен его прирост, но ниже границы нормы. Нормальная постпрандиальная реакция выявлена только у 14,2% больных.

Анализ полученных данных свидетельствует, что через 15 минут после приема жира Q увеличивается в среднем на 16,4±1,1%, то есть в 1,7 раза меньше, чем у лиц КГ (табл. 4.3). При этом ППГР наблюдается у 135 человек (55,1%), причем снижение показателя (в среднем на 21%) выявлено у 85 человек (62,9%) и отсутствие изменений по сравнению с базальными величинами - у 50 человек (37,0%). Через два часа после еды у 89% больных Q не отличается от исходного уровня.

Таблица 4.3

Влияние жировой нагрузки на параметры регионарного кровотока у больных ЯБДК (n=245)

У больных ЯБДК жировая нагрузка приводит к снижению УОКбр в среднем на 20,9%, а ППГР отмечается у 189 человек (77,1%): у 130 (68,7%) он уменьшается (в среднем на 35,8%), а у 59 человек (31,2%) - заметно не изменяется. Через два часа после анализируемой нагрузки УОКбр практически не отличается от исходного уровня у абсолютного большинства больных.

Через час после углеводной нагрузки Q увеличивается в среднем на 12,7±1,0%, то есть в 4.3 раза меньше, чем в КГ, а по истечении двух часов приближается к исходной величине (табл. 4.4). Патологическая постпрандиальная реакция Q выявлена у 145 человек (59,2%). При этом к концу первого часа у 100 больных (68,9%) Q снижается (в среднем на 24%) и у 45 - (31,0%)достоверно не отличается от базальных величин.

Углеводная нагрузка в среднем не оказывает заметного влияния на величину УОКбр. Анализ индивидуальных наблюдений показал, что у 163 человек (66,5%) имеет место патологическая реакция (рис. 4.4). В том числе у 70 человек (28,6%) через час после пищевой нагрузки анализируемый показатель снижается (в среднем на 20,5%), у 60 человек (24,5%) достоверно не изменяется и у 33 человек (13,5%) возрастает, но не достигает нижней границы нормы.

Таблица 4.4

Влияние углеводной нагрузки на параметры регионарного кровотока у больных ЯБДК(n=245)

Учитывая вышеизложенное, а также тот факт, что для человека физиологичен прием сбалансированной смешанной пищи, содержащей белки, жиры и углеводы, в дальнейшем нам представилось целесообразным оценивать эффект именно этого вида пищевой нагрузки на гемодинамические параметры.

Проанализировано влияние основных клинических детерминант ЯБ на показатели регионарного внутрипеченочного кровотока и кровотока брюшной области. Поскольку основной контингент обследованных составили больные неосложненной формой заболевания, то для ответа на поставленные вопросы рассмотрены материалы, полученные главным образом при обследовании этой категории пациентов.

Учитывая ярко выраженные половые различия в заболеваемости ЯБДК, представляется интересным сравнить параметры регионарного внутрипеченочного кровотока и кровотока брюшной области у мужчин и женщин.

Результаты обследования 150 мужчин и 45 женщин свидетельствуют, что по частоте и степени выхода за границы нормы как базальных значений Q и УОКбр, так и их постпрандиальных изменений анализируемые группы больных ЯБДК существенно не различаются.

То есть, пол пациентов не оказывает существенного влияния на базальные и постпрандиальные показатели регионарного кровотока.

Это позволяет нам при дальнейшем анализе объединить результаты, полученные при обследовании мужчин и женщин.

Далее рассмотрены гемодинамические параметры у больных ЯБДК с учетом генетических данных и групповой принадлежности крови.

Семейный анамнез

Известно, что пептическая дуоденальная язва заболевание с генетической предрасположенностью (Г.П. Востриков, 2002; Т.В. Мишкина, 2007; И.Э. Сулаберидзе, 2007). В связи с этим мы сочли целесообразным проанализировать показатели регионарного кровотока с учетом наследственной отягощенности по ЯБДК и групповой принадлежности крови.

Среди обследованных нами 195 больных ЯБДК отрицательный семейный анамнез имели 104 человека (53,3%), положительный (наличие язвенной болезни у одного или нескольких родственников по первой линии) - 91 человек (46,6%). Анализ полученных данных показал, что обе сравниваемые группы больных по направленности, степени и частоте отклонений от нормы базальных и постпрандиальных величин Q и УОКбр обнаруживают закономерности, присущие всей совокупности больных ЯБДК, и практически не различаются.

Групповая принадлежность крови

Среди обследованных нами больных ЯБДК преобладали лица с I(0) группой крови (114 человек, 58,4%), что соответствует литературным данным (О.Н. Минушкин и соавт., 2001; В.Г.Передирий, С.М. Ткач, С.В. Скопиченко, 2002). Результаты работы свидетельствуют, что базальные величины Q и УОКбр и их динамика после приема пищи в сравниваемых группах больных, как по средним значениям, так и по частоте отклонений от нормы не различаются и обнаруживают особенности, характерные для всей популяции больных ЯБДК.

На основании полученных данных можно сделать вывод, что наследственная предрасположенность и групповая принадлежность крови не оказывают существенного влияния на параметры регионарного кровотока. Подтверждением этому является следующее исследование: выделена группа больных ЯБДК неосложненной формой, мужчины, в возрасте 31-40 лет с давностью заболевания 1-5 лет, обследованных в период обострения заболевания (эндоскопически: активная язва, умеренно выраженный дуоденит), желудочная гиперсекреция соляной кислоты, сопутствующий хронический панкреатит. Пациенты различались только по групповой принадлежности крови (табл. 4.5).

Таблица 4.5

Базальные внутрипеченочный кровоток, удельный объём кровотока брюшной области и групповая принадлежность крови

Эта же категория пациентов была разделена на две группы в зависимости от наличия или отсутствия наследственной отягощенности по язвенной болезни

(табл. 4.6).

Таблица 4.6

Базальные внутрипеченочный кровоток, удельный объём кровотока брюшной области и наследственная отягощенность по язвенной болезни

Как видно из таблиц 4.5, 4.6, в выделенной нами однородной (по возрасту, давности заболевания, клинике) группе больных ЯБДК анализируемые гемодинамические показатели не обнаруживают достоверной связи, как с групповой принадлежностью крови пациентов, так и с наследственной отягощенностью по язвенной болезни.

Роль табакокурения в патогенезе язвенной болезни в основном связывают со способностью никотина стимулировать желудочную секрецию и блокировать действие антагонистов Н2 рецепторов (А.А. Фишер, Ю.Ю. Борисов, 1989; Р.М.

Филимонов и соавт.,2001; А.А. Авраменко, 2003; Kadayfici, Simsek,1997). Кроме того, обнаружено, что у курящих, сразу после еды пациентов, прирост кровотока в мезентериальной артерии в постпрандиальном периоде значительно ниже, чем у некурящих (Unal et al., 2004). Для уточнения взаимосвязи между курением и величинами регионарного кровотока пациенты в нашем исследовании были разделены на две группы: 1-я - некурящие 75 человек (38,4%) и 2-я - курящие (в среднем 12±1,2 сигарет в день) 120 человек (61,5%).

Сопоставление абсолютных величин базальных гемодинамических показателей свидетельствует, что у пациентов 2-й группы Q в среднем на 37,1% выше, чем 1-й. При этом выход за верхнюю границу нормы этого показателя у курящих больных, встречается в 1,5 раза чаще, чем у некурящих. В то же время величины УОКбр в анализируемых группах, как по абсолютным значениям, так и по частоте выхода за границу нормы практически не различается.

Что касается постпрандиальных гемодинамических изменений, то табакокурение не влияет на встречаемость патологической ПГР в сравниваемых группах.

На основании вышеизложенного можно заключить, что курение табака усугубляет нарушения Q у больных, но не влияет на величину УОКбр. Между характером постпрандиальных реакций регионарного кровотока и курением табака не обнаружено зависимости.

В литературе существуют противоречивые сведения о влиянии возраста больных ЯБДК на регионарную гемодинамику органов брюшной полости (В.Г. Колесова, 1982, Р.Е. Егишян, 1985, А.А. Крылов, Э.Г.Багдасарян, Р.Е.Егишян, 1987). Необходимо проанализировать величины Q и УОКбр в возрастном аспекте. С этой целью все обследованные нами больные неосложненной формой ЯБДК были разделены на 5 возрастных групп. В 1-ю группу вошли пациенты в возрасте до 20 лет (26 человек), во 2-ю - 21-30 лет (44 человека), в 3-ю - 31-40 лет (58 человек), в 4-ю - 41-50 лет (36 человек), в 5-ю - старше 50 лет (31 человек).

Получено, что гемодинамические отклонения от норматива встречаются у больных ЯБДК и в возрасте до 40 лет. Так, в 1-й возрастной группе средняя величина Q на 59,4% превышает таковую в КГ, а УОКбр в среднем на 39,0% ниже, чем у здоровых людей.

Однако с возрастом у больных ЯБДК уже имеющиеся расстройства регионарной гемодинамики еще более усугубляются. У больных ЯБДК, составивших 4 и 5 группы, величина Q в среднем на 142% и 143% соответственно выше, чем в КГ и на 52% и 52,5% соответственно превышает таковую в 1-й группе. В то время как, величина УОКбр в 4-й и 5-й группах ниже, чем в КГ в среднем на 59,2% и на 63,6% соответственно и на 33,1% и 40,3% ниже в сравнении с 1-й группой. Причем отклонение от нижней границы нормы УОКбр в 4-й и 5-й группах встречается в 1,2-1,6 раз чаще, чем в 1-й.

Анализ постпрандиальных гемодинамических реакций свидетельствует, что по частоте встречаемости нормальных и патологических ПГР сравниваемые группы достоверно не различаются.

Исследование зависимости гемодинамических нарушений от давности заболевания может пролить свет на важный в патогенетическом плане вопрос о роли сосудистого фактора в процессе язвообразования. Необходимо проанализировать, являются ли гемодинамические нарушения одной из причин развития заболевания или его следствием. В связи с тем, что проспективное наблюдение больных в течение ряда лет (десятилетий) представляет крайне сложную клиническую задачу, можно попытаться ответить на данный вопрос, сопоставив гемодинамические параметры у больных с разной давностью заболевания. С этой целью больные ЯБДК были разделены на 4 группы: в 1-ю

вошли больные с продолжительностью заболевания до года (51 человек), во 2-ю - от 1 до 5 лет (82 человека), в 3-ю - от 6 до 10 лет (32 человека) и в 4-ю - более 10 лет (30 человек).

Статистический анализ показал, что во всех сравниваемых группах больных средние показатели Q существенно повышены, а УОКбр снижены по сравнению с таковыми в КГ. Причем вышеуказанные нарушения выявлены на ранних этапах ЯБДК (у пациентов с впервые выявленной язвой). Установлено, что у пациентов с давностью заболевания до года, величина Q в среднем на 37,4% выше, чем в КГ, а УОКбр на 27,6% ниже. Но следует отметить, что чем более продолжительный "язвенный анамнез", тем гемодинамические особенности более значимы.

Так, наиболее выраженная тенденция к повышению величины Q и снижению УОКбр прослеживается в 4-й группе. У них Q в среднем на 127% и 65,3% выше, чем в КГ и в 1-й соответственно. В то время как УОКбр в среднем на 55,2% и 38,1% ниже, чем в КГ и в 1-й группе.

Анализ индивидуальных значений Q и УОКбр при сопоставлении с границами установленных нормативов свидетельствует, что выход за верхнюю границу нормы Q в 4-й группе встречается в 1,6 раз чаще, чем в 1-й. Рассматривая величины УОКбр с учётом давности заболевания можно констатировать, что по частоте отклонений от границ нормы анализируемые группы существенно не различаются, однако степень отклонений в 3 и 4 группах в 1,2 - 1,6 раз выше, чем в 1- й.

Во всех сравниваемых группах больных отсутствуют статистически достоверные изменения Q и УОКбр в ответ на прием пищи.

Анализ индивидуальных особенностей динамики Q и УОКбр в постпрандиальном периоде также не выявил существенных групповых различий: частота нормальных и патологических постпрандиальных реакций во всех сравниваемых группах сходная.

Из представленных данных видно, что нарушения базального внутрипеченочного кровотока и удельного объема кровотока брюшной области играют важную роль в процессе ульцерогенеза, а с течением времени возникший "полом" усугубляется. В то же время давность заболевания существенно не влияет на характер постпрандиального гемодинамического ответа.

Для решения вопроса о зависимости гемодинамических параметров от фазы заболевания использованы два подхода. Во-первых, сопоставлены гемодинамические показатели у больных ЯБДК с различными фазами заболевания. Во-вторых, прослежена динамика гемодинамических показателей у одних и тех же лиц в процессе лечения в стационаре. Для реализации поставленных задач все больные неосложненной формой ЯБДК были разделены на 4 группы. В 1-ю вошли 85 человек, у которых наблюдалась развернутая клиническая картина заболевания (выраженный болевой синдром, изжога, диспептические явления), и давность обнаружения активной язвы при эндоскопическом исследовании не превышала одной недели. Во 2-ю группу вошли 37 человек, у которых клиническая симптоматика была менее выражена, а при эндоскопическом исследовании выявлена заживающая язва, в 3-ю вошли 34 человека, у которых при эндоскопическом исследовании определялся красный

рубец, и 4-ю группу составили 39 человек без клинических и эндоскопических признаков обострения в течение не менее 6 месяцев.

У больных активной и заживающей дуоденальными язвами анализируемые показатели регионарного кровотока, как по абсолютным величинам, так и по степени и частоте отклонения от границ нормы существенно не различаются. Но при этом, выявлены существенные различия между величинами Q и УОКбр у больных с активной дуоденальной язвой и группами пациентов, обследованных в фазе красного и белого рубца.

Рис. 4.1. Степень и частота отклонений от границ нормы параметров регионарного кровотока у больных ЯБДК в зависимости от фазы заболевания (в

%).

Примечание: 1 - активная язва (n=85);

2 - заживающая язва (n=37);

3 - фаза красного рубца (n=34);

4 - фаза белого рубца (n=39).

Так, в 1-й группе Q в среднем на 118% выше, чем в КГ и на 38,4% и 54,3% соответственно выше, чем в 3 и 4-й группах. Отклонение же от верхней границы нормы Q в 1-й группе встречается в 1,9 - 2,1 раза чаще, чем в 3 и 4-й группе

(рис.4.1).

Величина УОКбр в 1-й группе в среднем на 49,1% ниже таковой в КГ и на 20,9% и 30,7% снижена по сравнению с 3-й и 4-й группами. Причем, отклонение от нижней границы нормы УОКбр в 1-й группе выявляется в 2,4 - 3,3 раза чаще, чем в 3 и 4-й (рис 4.1) .

Учитывая то, что нами выявлена взаимосвязь между величинами базального регионарного кровотока и фазой заболевания, мы оценили данную зависимость и в постпрандиальном периоде.

Так, в 1 группе прием смешанной пищи не сопровождается достоверными изменениями Q, в то же время УОКбр снижается в среднем на 23,8%. В фазе заживающей язвы Q также существенно не меняется, а УОКбр через час после еды снижается в среднем на 22,5%. В фазе красного рубца Q возрастает в среднем на 18,9%, УОКбр существенно не отличается от базальных величин. У пациентов, составивших 4-ю группу через час после еды Q превышает базальную величину в среднем на 22,9%, УОКбр на 23,3% .

Анализ индивидуальных колебаний регионарного кровотока в постпрандиальном периоде позволил выявить следующие особенности. В 1-ой группе, патологическая постпрандиальная реакция Q встречается у 55 человек (64,7%), в том числе у 40 больных (72,7%) кровоток снижается в среднем на 24%, у 15 (27,2%) отмечен рост показателей, но ниже нормы. У пациентов, обследованных в фазе заживающей язвы, патологическая постпрандиальная реакция выявлена у 17 больных (45,9%), из них у 10 человек (58,8%) кровоток снижается в среднем на 28,2%, а у 7 (41,1%) достоверно не меняется. Нарушение постпрандиального гемодинамического ответа у больных 3-й группы выявлено в 41,2% случаев (14 человек): у 71,4% (10 человек) рост показателей ниже нормы, в 28,5% случаев (4 человека) отмечено незначительное снижение Q. Патологическая постпрандиальная реакция Q у пациентов 4-й группы встречается в 33,3% случаев (13 человек), когда кровоток снижается в среднем на 29% (рис.

4.2).

Что касается динамики УОКбр, то у пациентов, обследованных в фазе активной язвы парадоксальная постпрандиальная реакция зарегистрирована в 94,1% случаев (80 человек), в том числе у 53 человек (66,2%) показатель снижается в среднем на 28,2%, у 27 (33,7%) не отличается от базальных величин. В фазе заживающей язвы постпрандиальные нарушения встречаются в 91,9% случаев (34 человека): у 19 человек (55,8%) кровоток снижается в среднем на 25,3%, у 14 (41,1%) не меняется и у одного человека (2,7%) отмечен рост показателя ниже нормы. Нарушение динамики УОКбр в постпрандиальном периоде у больных, обследованных в фазе красного рубца, выявлено в 85,3%

случаев (29 человек), причем у 6 пациентов (20,6%) отмечено снижение УОКбр в среднем на 17%, у 9 человек (31%) показатели не отличаются от базальных величин и у 14 человек (48,2%)отмечена тенденция к увеличению, но ниже определенной нами нормы. В фазе белого рубца патологическая ПГР определена у 20 человек (51,3%): у 17 (85%) кровоток снижается в среднем на 17%, у 3-х (15,0%) не отличается от исходных величин (рис. 4.2).

Таким образом, из представленных данных следует, что фаза язвы оказывает существенное влияние на характер постпрандиальных изменений регионарного кровотока. Так, парадоксальная реакция Q у больных с активной дуоденальной язвой встречается в 1,9 раз чаще, чем у пациентов, обследованных в фазе белого рубца, а нарушение динамики УОКбр выявляется в 1,8 раз чаще в фазе активной язвы, чем в фазе белого рубца.

Динамика гемодинамических показателей под влиянием курсового лечения

Мы сопоставили показатели регионарного внутрипеченочного и внутрибрюшного кровотока до, и после лечения в стационаре у 30 больных неосложненной формой ЯБДК в фазе обострения.

Принятая в клинике терапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки включала соблюдение режима, диету (стол 1), кроме того, пациенты получали эрадикационные и антисекреторные схемы препаратов, рекомендованные Российской ассоциацией гастроэнтерологов.

Результаты исследования свидетельствуют, что под влиянием курсового лечения базальные показатели УОКбр увеличиваются в среднем на 23,2%. Эти сдвиги при сравнении методом прямых разностей высоко достоверны (р<0,01). Что касается Q, то на фоне лечения он снижается в среднем на 33,9%, приближаясь к показателям КГ, но оставаясь, однако, выше таковых.

Анализ индивидуальных наблюдений выявил весьма четкую зависимость степени и направленности сдвигов изучаемых гемодинамических параметров от исходного состояния регионарного кровотока. У больных, которые в фазе обострения имели нормальные значения (в пределах установленных нормативов) Q и УОКбр, на фоне лечения они существенно не изменились, то есть различия между результатами 1 и 2 исследований не превышали 15% от исходной величины. Из 18 пациентов с повышенным Q до лечения, после курсовой терапии гемодинамические нарушения сохранились у 6 больных.

3

4

Рис. 4.2. Частота нормальных и патологических постпрандиальных гемодинамических реакций у больных ЯБДК в зависимости от фазы заболевания

(в %).

Примечание: 1 - активная язва (n=85);

2 - заживающая язва (n=37);

3 - фаза красного рубца (n=34);

4 -фаза белого рубца (n=39).

В отношении индивидуальных значений УОКбр установлено, что в первом исследовании (до лечения) отклонение показателей от нижней границы нормы было выявлено у 23 человек, а после лечения у 8. Стихание обострения и формирование белого рубца сопровождается дальнейшей нормализацией Q (до 83,3% случаев) и УОКбр (до 86,9%).

Что касается постпрандиальных гемодинамических изменений, то здесь тоже выявлена зависимость между фазой язвы и частотой нормальных и патологических ПГР. У больных, обследованных в фазе активной язвы, нарушения реакции Q в постпрандиальном периоде выявлены в 63,3%, а в фазе белого рубца только в 33% случаев. Парадоксальная реакция УОКбр в период обострения отмечена в 93,3%, а в фазе ремиссии в 36,6%.