6 курс / Гастроэнтерология / Питайтесь_рационально_Витебский_Я_Д_

клапана, который существует в данном отделе у здоро ­ вого человека.

Детальное изучений анатомии и функции клапанных аппаратов желудочно-кишечного тракта позволило предложить технически несложные оперативные приемы по их хирургической реставрации.

За последние 35 лет нами было предложено 49 но­ вых вариантов операций на пищеводе, желудке, двена­ дцатиперстной к и ш к е , желчных и панкреатических про­ токах, кишечнике, которые позволили во много раз сни­ зить процент послеоперационных осложнений, неблаго­ приятных исходов и инвалидности после операции.

Полученные результаты служат наилучшим доказа­ тельством перспективиости нового научного направле­ ния в современной медицинской науке — клапанной гастроэнтерологии.

В еще большей степени это относится к разработке новых методов диагностики (к настоящему времени их предложено в нашей проблемной научно-исследователь­ ской лаборатории хирургической гастроэнтерологии — 19) и принципов терапевтического лечения большинства заболеваний органов пищеварения.

Учение о клапанных аппаратах органов пищеварения дает логичное объяснение тому факту, что в настоящее время подавляющее большинство заболеваний пище­ вода, желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, желчных путей и поджелудочной железы неинфекцион­ ного характера связано с перееданием, обильным, из­ быточным приемом пищевых продуктов. Следует п о м ­ нить, что для обработки пищи особенно экстрактивной, обладающей сокогонным действием, дополнительно вы­ деляется в несколько раз большее по объему количество пищеварительных соков. Все это вызывает значительное повышение внутриполостного давления в желудке и двенадцатиперстной кишке . А оно уже в свою очередь является ведущей причиной развития сначала функцио­ нальной, а затем и анатомической недостаточности кле­ панных аппаратов и прежде всего привратника, карди - ального клапана ( м е ж д у пищеводом и ж е л у д к о м ) .

Наконец, клапанная гастроэнтерология послужила теоретическим основанием для пересмотра существую­ щих представлений о причинах возникновения боль­ шинства заболеваний органов пищеварения человека, что в свою очередь легло в основу разработки новых принципов терапевтического лечения их,

60

Как бороться с плохой работой кишечника!

Отвечая на поставленный вопрос, прежде всего нуж­ но иметь представление о причинах этого явления. Продвижение с о д е р ж и м о г о по толстой кишке, завер­ шающееся ежедневной его эвакуацией, может в равной мере нарушаться как при наличии стойких спазмов кру­ говой мускулатуры толстой кишки, так и при выражен­ ном парезе ее (атонии). Как видно, причины совершен­ но различные, а итог о д и н !

Хронические запоры, или, как мы, медики г чаще их именуем, хронические кишечные стазы, имеют либо приобретенный, либо врожденный характер. АЛогут они быть и результатом какого-то анатомического препят­ ствия (когда выявлена механическая причина наруше­ ний) или следствием чисто функциональных нарушений, когда никакого анатомического препятствия на пути продвижения кишечного с о д е р ж и м о г о нет. Следует сказать, что чем глубже мы изучаем этот вопрос, тем отходят на более дальний план функциональные при ­ чины запоров.

Наиболее частая причина приобретенных кишечных стазов — левосторонний спастический колит. Возникает он из-за поступления в левую половину толстой кишки кишечного с о д е р ж и м о г о с большим количеством актив­ ных кишечных ферментов и первичных желчных кислот. Причина — нарушение процессов дезактивации кишеч­ ных ферментов и деконъюгации желчи (превращения первичных желчных кислот во вторичные). Эти процессы у здорового человека в правой половине толстой кишки осуществляют нормальные кишечные микробы, и в пер­ вую очередь анаэробные, составляющие до 85 процен­ тов всей кишечной м и к р о б н о й флоры. Их отсутствие (дисбактериоз) приводит к выпадению этого важного физиологического процесса и повышенному содержа ­ нию кишечных ферментов (гиперферментозу) в кале.

У женщин одной из частых причин приобретенных анатомических запоров являются перенесенные воспа­ лительные процессы или оперативные вмешательства на внутренних половых органах (аднекситы, периаднекситы, периметриты и т. п.). Отсюда следует необходи­ мость полного и радикального излечения имеющихся воспалительных процессов, которые служат причиной формирования спаечного процесса, фиксирующего сиг­ мовидную кишку к матке, придаткам и нарушающего транспортировку кишечного с о д е р ж и м о г о .

61

У м у ж ч и н хронические запоры довольно часто при ­ водят к хроническому воспалению в предстательной железе (хронический простатит), радикальное излече­ ние которого во змо ж но только после ликвидации хро­ нических кишечных стазов.

Бывает, что причиной хронических запоров является врожденное значительное удлинение либо всей левой половины толстой кишки (долихоколон), либо только сигмовидной кишки (долихосигма). При этом не сама по себе длина кишки является причиной стаза, а при­ соединяющиеся воспалительные процессы, приводящие

ние кишечных петель в виде антиперистальтических «двустволок» (когда петли срастаются во взаимно проти­ воположном их ходу направлении). Тем самым ходу перистальтической волны по одной к и ш к е мешает на­ правленная в противоположную сторону перистальтике в д р у г о м колене к и ш к и .

Употребление в пищу рафинированных продуктов, содержащих м и н и м у м грубой клетчатки, пищевых воло­

ных стазов. К пониженному тонусу мускулатуры перед­ ней б р ю ш н о й стенки приводит и малоподвижность.

Из изложенного вытекает принципиально важное положение о том, что к эффективному лечению хрони­ ческих запоров следует приступать только тогда, когда достоверно установлена их причина.

Хронические кишечные стазы причиняют немало страданий. Во-первых, они способствуют возникновению хронической интоксикации, пониженной р а б о т е способности, быстрой утомляемости. Присоединение воспалительного процесса обычно сопровождается болевыми ощущениями различной степени интенсивно^ сти. Одна из наших пациенток, страдавшая запорами, длящимися по месяцу, после оперативного вмешатель­ ства писала: «Если бы Вы знали, какое счастье иметь ежедневный нормальный стул!». Здоровые люди, конеч­ но, этого не замечают. А нередко и искусственно задер­ живают опорожнение кишечника, пережидают, что мо ­ жет пагубно отразиться на здоровье.

Терапевтическое лечение хронических кишечных ста­ зов должно быть комплексным и вестись по трем глав­ ным направлениям. Н у ж н о резко увеличить присут-

62

ствие в пищевом рационе грубых волокон, клетчатки, содержащейся в большом количестве в отрубях, свекле, моркови и других овощах.

Употреблять в пищу продукты с повышенным со­ держанием калия, (чернослив, курагу), оказывающего положительное действие на мышечную работу и др. Большие количества калия содержатся также в карто­ феле. Однако во время варки (основного способа его приготовления в семье) большая часть этого макро ­ элемента выходит в воду, которая в последующем сли­

всех состояниях, связанных с гипокалиемией, в том числе сердечных нарушениях на этой почве), следует изме ­ нить технологию его приготовления. Калий почти полно­ стью сохраняется в печеном картофеле. Поэтому боль­ ным с хроническими кишечными стазами в пищу следу­ ет употреблять не вареный, а печеный картофель.

Выполнять гимнастические упражнения, способствую­ щие повышению тонуса мышц передней б р ю ш н о й стен­ ки и положительно влияющих на кишечную моторику.

Некоторые врачи рекомендуют для стимулирования кишечной перистальтики прием жидких растительных масел. Однако это показано далеко не всем. Они могут безболезненно применяться лишь теми, кто не страдает гастритами или другими хроническими нарушениями проходимости двенадцатиперстной кишки .

Механизм стимулирующего перистальтику действия жидких растительных масел заключается в р е з к о м уси­ лении желчевыделения (точно так же действует по­ слабляющим образом прием сернокислой магнезии). Ведь желчные кислоты — мощные усилители кишечной м о т о р и к и . У тех же больных, которые, помимо запо­ ров, страдают р е ф л ю к с о м с о д е р ж и м о г о двенадцати­ перстной кишки в желудок или пищевод, усиление жел­ чевыделения ведет к увеличению интенсивности рефлю - кса и обострению воспалительного процесса в слизи­ стой оболочке желудка и пищевода, ухудшению течения гастрита и эзофагита. Таким больным от приема расти­

причина хронических запоров, должны быть проведены повторные комплексные курсы консервативного лече­ ния и лишь в случае их полной неэффективности м о ж н о поднимать вопрос об оперативном лечении.

63

•

К о г да же все-таки Вы прибегаете к оперативному вмешательству!

Лишь полная неэффективность комплексного консер ­ вативного лечения у больных, страдающих абсолютными запорами, м о ж е т служить показанием для оператив­ ного лечения После установления конкретной анатоми­ ческой причины, обусловившей хронический кишечный стаз.

Первый опыт оперативного лечения хронических за­ поров путем экономной резекции сигмовидной кишки показал, что удаление только избыточной кишечной петли и места анатомического препятствия не обеспечи­ вает полного Выздоровления больного. В послеопера­ ционном периоде у таких пациентов часто прогресси­ ровали нарушения в верхних отделах пищеварительного тракта.

Поэтому последние пять лет основным видом опера­ тивного вмешательства у нас стала левосторонняя геми - колонэктомия в сочетании с поперечной антиперисталь­ тической дуоденоеюностомией . Операции обязательно предшествует детальное обследование больного и про­ ведение повторных курсов консервативного лечения. При этом обычно выявляются хронические нарушения дуоденальной проходимости в виде артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки и желчного рефлюкс-гастрита. Что касается проксималь­ ных отделов левой половины толстой к и ш к и , то необхо­ димость их удаления определяется двумя факторами:

—наличием выраженных морфологических измене ­ ний слизистой, мышечной и серозной оболочек иа-за хронического стаза, дилатацией и воспалением;

—постоянным выявлением периколита (у больных хроническими запорами) в области селезеночного угла ободочной кишки .

Таким образом, резекция левой половины толстой к и ш к и должна завершаться наложением трансверзоректального анастомоза конец-в-конец. Одномоментно выполняется и поперечная антиперистальтическая дуоденоеюностомия .

Сама операция имеет и ряд технических особен­ ностей. Прежде всего накладывается три основных швадержалки, которыми соединяются все три тениа: сво­ бодная, сальниковая и брыжеечная. После этого узло­ ватыми швами сшиваются промежуточные участки к и ­ шечных стенок. Для швов используются атравматические

64

тельство, как левосторонняя гемиколоеэктомия, в плано­ вом порядке обычно противопоказано.

М н о г о лет назад мне пришлось в Москве консуль­ тировать одного известного академика в возрасте 72 лет, перенесшего два инфаркта миокарда. С молодых лет он страдал тяжелыми абсолютными запорами, одна­ ко вопрос об оперативном лечении не ставился. В его кабинете имелось несколько сотен различных слабитель­ ных средств, присланных его коллегами из различных стран мира. Все они были перепробованы и оказались неэффективными. Во время осмотра выяснилось, что единственным способом получить стул был метод паль­ цевого удаления из п рямо й к и ш к и нескольких каловых камней. На ирригограмме имелась резко выраженная долихоколон, протяженная «двустволка» почти на всем протяжении нисходящего отдела толстой кишки, явления тяжелого атрофического колита.

Учитывая возраст, состояние больного, наличие тяже­ лой сопутствующей сердечно-сосудистой патологиии, ни о какой операции не могло быть и речи. Сам же больной настаивал на ее проведении, заявляя, что «все равно больше так жить не могу».

Поэтому; решая вопрос о показанности или непоказанности оперативного лечения больного, страдающего хроническими запорами, необходимо подумать и о его будущем, о том возрасте, когда он уже не сможет быть оперированным. Здесь следует учитывать не толь­ ко клинико-рентгенологические данные, эффективность комплексного лечения, но и характер течения заболе­ вания (не носит ли оно прогрессирующего характера?!).

Дважды мы встретились с жестокими анатомически­ ми запорами у больных, первично страдавших язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, перенесших ре­ зекции желудка и к о р р и г и р у ю щ и е операции по поводу постгастрорезекционных синдромов. У них причиной тя­ желого кишечного стаза явился рубцовый периколит всей поперечно-ободочной кишки и эпиплоит. Этим больным была произведена субтотальная колэктомия (удалена восходящая часть, печеночный угол, поперечноободочная кишка, селезеночный угол, нисходящая часть ободочной кишки) . Слепая кишка была повернута на 180 градусов и анастомозирована с сигмовидной по типу конец-в-конец. У обоих пациентов, несмотря на глубо­ кое нагноение операционных ран, получен хороший непосредственный и отдаленный результаты (ежеднев-

66

тами и язвенной болезнью желудка и двенадцатиперст­ ной кишки!

Клапан м е ж д у двенадцатиперстной и тонкой кишка ­ ми имеет свои воспринимающие (рецепторные) аппара­ ты в виде так называемых телец Фатер-Пачини, служа­ щих барорецепторами (воспринимают изменения дав­ ления). Это означает, что работа дуоденоеюнального клапана регулируется изменениями давления.

Как известно, осенью и весной атмосферное давле­ ние скачет. Каждый такой скачок легко приводит к расстройству работы клапана, срыву компенсации в его деятельности, что способствует обострению заболе­ вания.

Наш многолетний клинический опыт показывает — исчезновение сезонности обострений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в весенне-осенние месяцы обычно свидетельствует о присоединении к ним осложнения.

Какой важный вывод для медицинской практики, для диспансеризации этих больных должен быть сделан из фактора сезонности? Не нужно ожидать очередного обострения язвенной болезни, изъязвления слизистой оболочки для того, чтобы назначить проведение курса противоязвенного лечения. Логичнее, эффективнее, безболезненнее для больного, если е м у назначить курс противоязвенного лечения в конце лета и в конце зимы с тем, чтобы предупредить обострение. Ведь совершен­ но очевидно, что сделать это гораздо легче, чем потом лечить возникшее изъязвление!

Действительно ли имеются лекарства, которые могут вызвать образование язв в желудочно-кишечном тракте)

Д а , такие лекарственные препараты имеются. Это все препараты, производные салициловой кислоты (сама кислота, салициловый натрий, аспирин и некоторые другие), все лекарства, содержащие резерпин, хлори­ стый калий, индометацин, бутадион, гормональные пре­ параты коры надпочечника (преднизолон и др.). По­ скольку язвообразование особенно легко возникает у больных гастритами, не говоря уже о тех, кто перенес язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в прошлом (фаза ремиссии), то прием указан­ ных лекарств м о ж е т назначаться только врачом.

Острые медикаментозные язвы обычно бывают множественными, они располагаются не только в желуд-

68

ке и двенадцатиперстной кишке, но и в кишечнике. Эти язвы часто осложняются такими ж и з н е у г р о ж а ю щ и - ми осложнениями, как массивные желудочно-кишечные кровотечения и прободения. Лечение этих осложнений исключительно оперативное, результаты его пока мало­

тракта составляет особую, трудную главу экстренной хирургической помощи населению. Именно поэтому будьте осторожны с приемом таких лекарств. Особен­

В лекциях Вы говорите о том, что любые лекарства оказывают кроме положительного и отрицательное воз­ действие на организм человека. Как влияют антибиоти­ ки на работу органов пищеварения!

Не только систематические многодневные курсы ле­ чения антибиотиками, предпринимаемые по поводу са­ мых различных воспалительных процессов — пневмонии, менингита, ангины, эндокардита, пиелонефрита, аднексита, флегмоны, абсцесса и других, но и двух-трехкрат- ный их прием прежде всего губительно сказывается на состоянии нормальной кишечной микрофлоры . Ее гибель ведет к развитию различных вариантов кишеч­ ного дисбактериоза (дефицитного или патогенного). Прекращаются все важные для организма человека стороны деятельности нормальной кишечной микроб ­ ной флоры (нарушается синтез девяти витаминов, не происходит разрушения остатков неутилизированных ферментов и желчи и т. д.). Нередко место нормаль­ ных кишечных микробов занимают болезнетворные (патогенные).

Вслед за кишечным дисбактериозом неизбежно следует развитие колита, периколита (воспаления на­ р у ж н о й стенки толстой кишки) и возможность вторично­ го поражения органов верхнего отдела пищеваритель­ ного тракта. Поэтому в настоящее время проведение антибиотикотерапии по поводу любого заболевания должно завершаться совокупностью мероприятий по восстановлению нормальной кишечной микрофлоры . Только тогда появятся основания говорить о полном восстановлении здоровья у этих больных.

Почему в Ваших памятках для больных с заболева­ ниями желудка Вы высказываетесь против применения

69