6 курс / Гастроэнтерология / Питайтесь_рационально_Витебский_Я_Д_
.pdfтеолитичвскии фермент — трипсин только в двенадцати перстной кишке, после контакта панкреатического сока с другим ферментом — энтерокиназой кишечного сока. Если активизация трипсиногена в трипсин происходит в системе протоков поджелудочной железы, возможен аутолиз последней.
В грамме тонкокишечного содержимого (По данным Л. Г. Перетца) находится от 5 до 10 тысяч микробов, в основном три-пять видов: кишечная палочка, бифидумбактерии, лактобациллы, энтерококк. В таком же количестве содержимого толстой кишки по другую сто рону баугиниевой заслонки уже обнаруживается от 30 до 40 миллиардов микробов нескольких десятков типов.
Нужно отметить огромное положительное значение деятельности нормальной кишечной микрофлоры. Она составляет до 30 процентов сухой массы фекалий. Нор мальная кишечная микрофлора обеспечивает устойчи вость организма ко многим кишечным инфекциям, рас щепляет целлюлозу, дезактивирует кишечные фермен ты (энтерокинаэу, щелочную фосфатазу, трипсин), деконъюгирует первичные желчные кислоты, синтезиру ет ряд витаминов — В|, В?, В|э, К, тиамин, никотиновую кислоту, биотин, пиридоксин, фолиевую, аскорбиновую кислоты.
Нормальная кишечная микрофлора обладает им мунизирующими свойствами, особенно в тонкой кишке, сказывает влияние на процесс смены эпителия слизи стой оболочки, ускоряя его. Следует подчеркнуть и то, что нормальная кишечная палочка ребенка обладает выраженным канцеролитическим действием. Л такая же по морфологическим и культуральным свойствам В. СоП старика, наоборот,— канцеростимулирующим дейст вием. Отсюда вытекает важнейшее требование к лю бому виду лечения. Где бы ни лечился больной, у него должна быть восстановлена нормальная кишечная д'.икрофлора.
Различие расположения, формы, размеров полости, характера мускулатуры определили неодинаковые по казатели внутриполостного давления в пищеводе, же лудке, двенадцатиперстной и тонкой кишках. Это легло в основу нового метода исследования —- поэтажной манометрии.
Таким образом, смежные отделы желудочно-кишеч ного тракта резко отличаются характером среды, на-
10
'
бором ферментов, бактериальным спектром содержи мого, внутриполостным давлением. Каким же образом поддерживается удивительное постоянство среды • каждом из отделов? Почему, несмотря на выхождение кислого желудочного содержимого в двенадцатиперст ную кишку, в ней сохраняется щелочная среда? Для ответа на этот вопрос нами были произведены сле дующие клинические исследования.
Студентам-добровольцам Курганского педагоги ческого института вводился рН-метр в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. Затем они принимали пищу. Выхождение порции кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку сопровождалось сниже нием рН. Тут же привратник закрывался и последующие перистальтические движения желудка не приводили к эвакуации его содержимого до тех пор, пока рН • двенадцатиперстной кишке не поднималось до 7,9 и вы ше. Тогда привратник раскрывался и пропускал следую щую порцию съеденной пищи. Вот почему срок полной эвакуации желудочного содержимого составляет 2,5— 3 часа.
Дальнейшие исследования показали, что вполне ана логичным путем происходит переход тонкокишечного содержимого в толстую кишку. Именно порционный, постепенный характер поступления обеспечивает полно ту бактериальных процессов в правой половине толстой кишки.
Желчь, как известно, депонируется и концентри руется в желчном пузыре. Это оказывается возмож ным благодаря сомкнутому состоянию фатерова сосоч ка. Контакт пищевого содержимого с фатеровым со сочком вызывает его открытие и выход желчи в двена дцатиперстную кишку. Желчные кислоты также являются одним из регуляторов перистальтической функции киш ки. Их недостаточное поступление в кишечник может быть одной из причин так называемых функциональ ных запоров и наоборот. Эти вопросы должны быть хорошо знакомы каждому гастроэнтерологу, ибо в кли нической практике они встречаются достаточно часто.
Следовательно, важнейшей стороной деятельности тех анатомических образований, которые расположены на границах смежных отделов желудочно-кишечного тракта, является функция регулирования сроков про движения кишечного содержимого. Эти образования на званы нами термином «клапанные аппараты». Их регу-
лирующая функция обеспечивает защиту нижележащих отделов от форсированного поступления сверху агрес сивного содержимого, например, защиту двенадцати перстной кишки от «кислого удара» из желудка. Выра женная регулирующая сроки продвижения содержимого функция клапанных аппаратов позволяет ввести понятие о существовании пищеварительного графика. С ним син хронизированы сроки выделения секретов и инкретов, длительность обработки пищевых масс ферментами, механизмы всасывания.
Рассматривая пищеварительный тракт человека, как единую гидравлическую систему, нельзя не уподобить его деятельность улице с односторонним движением, где движущиеся навстречу потоки ведут к аварии. В пищеварительном тракте аварийность ситуации при возникновении рефлюкса очевидна. Наиболее ярко сказанное можно представить на примере дуоденогастрального рефлюкса.
Основным механизмом защиты слизистой оболочки желудка от самопереваривания является слизь — ее защитный слой покрывает изнутри всю слизистую обо лочку желудка, как это блестяще доказал Дейвенпорт опытами по введению в желудок различных детер' тентов.
Вторым, дополнительным Механизмом защиты явля ется жиролипоидная субстанция клеточных мембран слизистой оболочки желудка, состоящая из упорядо ченного набора липидов. Как слизь, так и клеточные мембраны надежно защищают желудок от реинфузии водородных и натриевых ионов.
Рефлюкс щелочного дуоденального содержимого, включающего желчь, смывает слизь, разрушает клеточ ные мембраны. Слизистая желудка лишается своих естественных средств защиты. Возникает реинфузия водородных и натриевых ионов, ведущая к деструкции клеток поверхностного эпителия желудка.
Совершенно очевиден общебиологический вывод: природа снабдила живые организмы защитными меха низмами от агрессивного содержимого, поступающего в данный отдел сверху. Но от забрасывания антиперистальтически, путем рефлюкса, содержимого биологи ческих механизмов защиты слизистой не имеется. Это означает, что выявление рефлюкса в любом отделе пищеварительного тракта свидетельствует о патологии.
Может ли быть поставлен знак равенства между
12
наличием рефлюкса и болезненным состоянием орга низма? Нет, не может . Дело в том, что нам удалось выявить возможность включения ряда компенсаторных механизмов, противостоящих рефлюксу, сводящих его повреждающее действие к минимуму .
Прежде всего это спастическое состояние клапан ного аппарата. Вот почему мы в большинстве против применения с лечебной целью антиспастических пре паратов. Снимая спазм и расслабляя клапан, введение антиспастических препаратов уменьшает интенсивность болевых ощущений, однако интенсивность рефлюкса неизбежно усиливается и повреждение слизистых обо лочек увеличивается. Конечно, это относится не к при менению спазмолитических средств при прохождении камня по мочеточнику, а только к состояниям спазмов в области клапанных аппаратов.
Вторым компенсаторным механизмом в борьбе с р е ф л ю к с о м является усиленная и ускоренная перисталь тика вышележащего отдела, которая как бы отбрасывает регургитируемое снизу содержимое . Этот механизм ча сто проявляет себя при относительной илеоцекальной клапанной недостаточности.
|
Вот почему наличие рефлюкса толстокишечного со |
||
д е р ж и м о г о |
в т о н к у ю кишку |
еще не означает нали |
|
чия |
рефлюкс-энтерита. М е ж д у |
этими двумя понятиями |
|
не |
должен |
быть поставлен знак |
равенства. |
Третий механизм компенсации нам удалось устано вить у больных, оперированных с применением тради
ционных |
продольных анастомозов. Сначала в клинике, |
а затем |
и в эксперименте, который производил один |
из моих учеников — В. М. Гуц, было доказано, что не широкие продольные тонкотолстокишечные анастомозы, под влиянием преимущественно поперечной растяжимо сти стенок толстой кишки, сами перестраиваются в по перечные. Они приобретают щелевидную форму, что в значительной степени уменьшает интенсивность толстотонкокишечного рефлюкса.
Сказанное дает основание различать существование двух категорий здоровых людей . Первая из них имеет исправные, хорошо функционирующие клапанные аппа раты. Это анатомически здоровые люди, устойчивые к неблагоприятным внешним воздействиям. Вторая кате гория имеет те или иные дефекты деятельности кла панных аппаратов. Разумеется, это не только клапанная недостаточность, но и стенозирование. Однако эти
13
дефекты компенсированы. Такие люди клинически здоровы, но у них легче происходят срывы компенса ции и заболевают они гораздо чаще.
Нам представляется, что при реализации программы всеобщей диспансеризации населения Советского Сою за необходимо обратить внимание на выявление атой категории здоровых людей. Разъяснение им задач и программы профилактики заболеваний будет научно обосновано и, несомненно, сыграет большую роль в сни жении заболеваний органов пищеварения населения страны.
Что же представляют собой клапаны пищеваритель ного тракта человека и чем они отличаются от сфинк теров?
Клапанный аппарат имеет не менее трех главных структурных компонентов. Прежде всего рецепторный аппарат. Например, в баугиниевой заслонке это хеморецепторы — клетки Догеля I и II типов; в выступаю щей в двенадцатиперстную кишку части привратника — рН-рецепторы; в дуоденоеюнальном клапане это барорецепторы — тельца Фатер — Пачини. Второй структур ной частью клапана является рефлекторная дуга. Нам удалось ее хорошо показать на примере нервов, отходя щих от телец Фатер — Пачини. Третий структурный элемент клапанного аппарата — его исполнительная часть. Обычно (но не обязательно) это сфинктер, то есть усиленный циркулярный мышечный жом. Он должен
быть |
сильнее рядом расположенной мускулатуры, |
чтобы |
успешно ей противостоять. |
Некоторые клапанные аппараты желудочно-кишеч ного тракта человека отличаются от таковых же у выс ших животных. Изменениям структуры илеоцекального клапана, появлению дуоденоеюнального клапана способ ствовало Два фактора — вертикальное положение чело веческого тела в пространстве и периодическая волевая задержка толстокишечного содержимого, приводящая к значительному повышению внутритолстокишечного давления и тем самым — к увеличению нагрузки на илеоцекальный клапан.
К настоящему времени известны глоточный, кардиальный, пилорический, дуоденоеюнальный, илеоцекальный клапаны и фатеров сосочек. Несмотря на их явные структурные различия, у них есть и некоторые общие структурные особенности.
1. Кишечная трубка на подходе к основным клапа-
14
нам, через которые осуществляется транспортировка пищевого содержимого, имеет восходящее направле ние. Эта деталь очень важна в функциональном отно шении. Эвакуация содержимого через зону клапана не может осуществляться сверху вниз, по законам силы тяжести, а происходит в горизонтальном или восходя щем направлении, то есть при перистальтике, а зна чит, с определенным биологически заданным ритмом. Огромное клиническое значение этого будет показано на примере хирургии язвенной болезни и рака желудка.
2. В дистальную часть из зоны клапана выступает участок, богато снабженный рецепторными аппарата ми — в привратнике, фатеровом сосочке, баугиниевой заслонке.
3. В самой зоне клапана наблюдается усиленное скопление циркулярной или овальной мускулатуры, всегда имеющей поперечный, но не продольный ход, сила которой значительно превышает мышцы кишечной трубки выше и ниже клапана.
4. С внутренней поверхности клапана обычно отме чается усиленная циркулярная складка слизистой обо лочки. Наиболее она выражена в илеоцекальном клапа не, придавая ему дополнительно роль пассивного антирефлюксного устройства по типу школьной чернильни- цы-«непролиаайки».
Каждый клапан отличается структурой и функцио нальной предназначенностью рецепторных аппаратов. Их характер отвечает на вопрос о том, для чего рабо
тает клапан. Если |
это |
барорецепторы — клапан работа |
ет на давление, |
если |
рН-рецепторы, то он реагирует |
на изменения химизма среды.
Даже беглый взгляд на клапанные аппараты показы вает, что они расположены по-разному. Глоточный, кардиальный, пилорический, дуоденоеюнальный клапа ны находятся на месте плавного, последовательного перехода одного участка кишечной трубки в другую. А вот фатеров сосочек и илеоцекальный клапан распо ложены на месте конце-бокового Т-образного соедине ния участков кишечной трубки.
Первую группу клапанов мы назвали клапанными аппаратами относительного барьерного действия. Они в состоянии противодействовать рефлюксу только до определенного уровня показателя внутриполостного давления. Если давление превышает этот уровень, кла пан открывается и сбрасывает содержимое, как клапан
15
•
•
паровозного котла, свисток которого означает превыше ние определенного давления.
Вторая группа клапанных аппаратов обладает абсо лютным барьерным действием. При любом эпизоди ческом повышении внутриполостного давления они не дают рефлюкса. Если раздувать толстую кишку трупа погибшего, например, от торакальной травмы, легочной эмболии или кровоизлияния в мозг, она от перерастяже ния лопнет, а в тонкую ничего не пройдет. Мне приходи лось видеть случаи полной опухолевой обтурационной непроходимости левой половины толстой кишки с не крозом всей толстой кишки при спокойном состоянии тонкой.
Наличие таких двух категорий клапанов биологи чески оправдано. Отрыжки, срыгивания, рвоты являются средствами защиты от переполнения верхних отделов пищеварительного тракта, от отравления. Биологическая же потребность в рефлюксе из толстой кишки в тонкую, из двенадцатиперстной кишки в желчные и панкреати ческие протоки не возникает. Наоборот, указанные от делы нуждаются в особой защите от рефлюкса.
Эти выводы имеют огромное значение для гастро энтерологической хирургии. Функция создаваемого кла пана должна соответствовать тому, на месте которого он создан. Например/ если при пластике пищевода хирург сформирует клапан абсолютного барьерного действия между искусственным пищеводом и желудком,
то у больного в случае острого расширения |
желудка |
|
при |
отравлении — рвоты не произойдет, что |
может |
сыграть фатальную роль для исхода! |
|
|
Краткая характеристика основных клапанных аппара |
||
тов |
такова. |
|
1. Глоточный клапан. Его структуру мы не изучали. Назначение же его состоит в препятствии к прохожде нию пищевых масс изо рта в пищевод без акта глота ния, что дает возможность выплюнуть кости, горькую и другую нежелательную пищу. Слабая сила клапана ведет к обильной, легко возникающей отрыжке. Если, наоборот, глоточный клапан мощный — рвота возникает с трудом, отрыжки вообще не бывает. Такие больные жалуются на резкие, давящие боли в горле, очень на поминающие истерический гломус. При манометрии пищевода у них нередко выявляется резкое повышение пищеводного давления, превышающего нормальные показатели в 5—6 раз.
16
2. Кардиальный клапан. Его основной конструктив ной особенностью является впадение пищевода в желу док не сверху вниз, а справа налево. Это наличие так называемого угла Гиса, усиленной циркулярной складки слизистой оболочки. Но самое главное, это размеры свода, величина так называемого газового пузыря же лудка. Ведь именно благодаря пузырю повышение внутрижелудочного давления приводит к сбросу его пу тем воздушной отрыжки, которая свидетельствует о переедании. Воздушная отрыжка' не может вызвать каких-либо изменений в слизистой оболочке пищевода и ротовой полости.
Газовый пузырь расположен в верхней части желуд ка. Что же происходит у человека, если он после плот ной еды лег на спину (поза, не присущая ни одному животному)? В этом положении газовый пузырь под плывает к передней брюшной стенке и в пищевод регургитирует уже не воздух, а кислое желудочное содер жимое, вызывающее повреждение слизистой оболочки пищевода. А во сне возникает реальная опасность аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути.
В том, что именно этот механизм рефлюкс-эзофагита является доминирующим, легко убедиться путем рент генологического исследования. Мы видим основное на правление профилактики рефлюкс-эзофагита в отказе от послеобеденного сна, в принятии горизонтального положения тела не ранее чем через 2—2,5 часа после еды. Отсюда и необходимость восстановления оператив ным путем достаточного по размерам газового пузыря при операциях в кардиальном отделе желудка.
3. Пилорический клапан. Это один из наиболее ча сто повреждаемых клапанов у гастроэнтерологических больных. Необходимо отметить вертикальное располо жение просвета клапана, его высокое положение отно сительно дна желудка. Иными словами, эвакуация из желудка происходит в восходящем направлении и толь ко под влиянием желудочной перистальтики. К сожа лению, эти элементарные факты не учитываются тради ционной желудочной хирургией. Разве имеет права на существование пилоропластика — операция, разрушаю щая привратник?! Мы стремимся во время операции резекции желудка сознательно сохранить горизонталь ное направление эвакуации желудочного содержимого, перистальтический ее механизм! А поступают ли так
вдругих клиниках? Ведь нарушение антирефлкжсной функции пилорического клапана играет огромную роль
вжелудочной патологии.
4.Дуоденоеюнальный клапан был нами открыт и описан вскоре после введения метода поэтажной манометрии. Когда стало ясно, что внутриполостное давление
вдвенадцатиперстной кишке у здоровых людей в 1,5—
2 раза выше, чем тощей,— исчезли всякие сомнения в том, что между этими двумя отделами имеется кла пан. Разве могла бы быть такая разница внутриполостного давления при свободном сообщении между двена дцатиперстной и тонкой кишками? Однако дуоденоею нальный клапан не только создает высокое внутридуоденальное давление, но от него зависит и наличие артериомезентериальной компрессии кишки, связанной с вертикальным положением тела в пространстве. Более подробно эти вопросы будут рассмотрены в лекции о
хронических нарушениях дуоденальной |
проходимости. |
5. Фатеров сосочек — клапанный |
аппарат очень |
сложный, над изучением которого еще предстоит нема ло поработать.
Основная функция фатерова сосочка заключается в обеспечении накопления желчи и панкреатического сока и подаче их в кишку во время поступления туда пище вых масс. Не менее важна абсолютная антирефлюксная функция фатерова сосочка, обеспечивающая полную автономность гепатобилиарной и панкреатической систем и защиту желчных и панкреатических протоков от инфи цирования и активизации ферментативных систем.
Думая о наложении желчно-дуоденальных и панкреетодуоденальных анастомозов, изучая дуоденобилиарный и дуоденопанкреатический рефлюкс мы обязаны пом нить об особенностях фатерова сосочка. Важно иметь в виду, что давление в панкреатических протоках в сред нем на 10 мм водного столба выше, чем в желчных путях. Этим определяется последовательность развития патологических процессов. В свете таких представлений популярные в мировой хирургии широкие билиодигестивные анастомозы — источник не только массивного дуоденобилиарного рефлюкса, но и напрасная потеря большей части таких ценнейших пищеварительных соков, как желчь и панкреатический сок со всеми вытекающи ми отсюда серьезнейшими нарушениями пищеварения и поражениями нижних отделов пищеварительного тракта.
6. Илеоцекальный клапан. Его структура и функция подверглись нами самому глубокому изучению. Было установлено, что эта конструкция сложна и м н о г о к о м п о нентна. В его работе имеют значение: а) сама баугиниевая заслонка. Ее средняя длина у взрослого чело
века |
составляет 2,05 сантиметра. Верхняя губа |
заслон |
к и , |
избыточно выступающая в просвет толстой |
кишки |
в виде навеса, прикрывает вход в т о н к у ю кишку; б) уздечки, обеспечивающие поперечное растяжение губ клапана и их смыкание; в) комце-боковое поперечное соединение тонкой кишки с толстой; г) восходящее направление терминального отдела тонкой кишки; д) на личие слепой к и ш к и .
О роли слепой кишки в барьерной функции илеоце-
кального клапана следует |
сказать особо. В 1904 |
году |
на защите докторской диссертации Стражеско И. П. |
Пав |
|
лов сказал следующее: |
«Не подлежит сомнению, |
что |
форма есть отражение функции. И с этой точки зрения форма слепой кишки заставляет с особым интересом к ней относиться. Но, к сожалению, функция ее от нас пока ускользает».
Нам представляется роль слепой кишки в барьерной функции илеоцекального клапана весьма значительной. Это своеобразная отдушина, куда, минуя заслонку, анти перистальтика переводит с о д е р ж и м о е правой половины толстой к и ш к и , снимая тем самым механическую на грузку на илеоцекальный клапан.
О механизме работы самого клапана, расшифрован ного нашими исследованиями, суммированными в д о к торской диссертации, будет сказано в лекции по пробле м а м патологии толстой к и ш к и .
Отклонения в работе клапанных аппаратов пищевари тельного тракта человека могут иметь различный харак тер. В клинике чаще встречается их недостаточность, однако и стеноз кардии, привратника, фатерова сосоч к а — нередкое явление. Нарушения функции клапанных аппаратов могут иметь врожденный характер (напри мер, врожденный пилоростеноз, ахалазия кардиального отдела желудка), но чаще бывают приобретенными.
Следует различать относительную и абсолютную не достаточность клапанных аппаратов. Относительная недостаточность может быть названа функциональной. Она означает выраженное ослабление силы клапана, но его зияния еще нет. Об абсолютной, или анатомической, недостаточности есть основания говорить тогда, когда
19