6 курс / Гастроэнтерология / Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2007_№03
.pdf
гепатологии |
Российская |
гастроэнтерологическая ассоциация |
||||||
, |
|
|||||||
перспективы |
Российское общество по изучению печени |
|||||||
Научно1 |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|||
практический |
|
|
|
|
|
|
||
Клинические журнал для |
|
|
|
|
|
|
||
клиницистов |
|
|
|
|
|
|
||
гастроэентерологии |
|
|
|
|
|
|
|
|
2007, |
№ 3 |
|
|
|
|
|
|
|
Главный редактор: |
|
|
|
|
|
|
||
В.Т. Ивашкин |
|
|
|
|
|
|
||
Исполнительный директор проекта: |
|
|
|
|
|
|
||
Г.Г. Пискунов |
|
|
|
|
|
|
||
Редакционная коллегия: |
|
|
|
|
|
|
||
А.О. Буеверов (ответственный секретарь), |
|
|
|
|
|
|
||
Л.И. Буторова, |
|
|
|
|
|
|
||
П.С. Ветшев, |
|
|
|
|
|
|
||
А.В. Калинин, |
Содержание |
|
|
|
||||
Т.Л. Лапина, |
|
|
|
|||||
Е.Г. Лебедева, |
|
|
|
|||||
А.Ф. Логинов, |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||
И.В. Маев, |
|
|
|
|
|
|
|
|
М.В. Маевская, |
Хазанов А.И. |
|
|
|
|
|
||
А.В. Охлобыстин, |
|
|
|
|
|
|||
Острый алкогольный гепатит: |
|
|
|
|||||
А.С. Трухманов, |
|
|
|
|||||
клиника, диагностика и лечение |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 |
|||||||
А.А. Шептулин, |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|||
Н.Д. Ющук |
|
Буклис Э.Р., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. |
|
|||||
|
|
|
||||||
Учредители: |
Цирроз печени: механизмы метаболических |
|
||||||
нарушений и недостаточности пищеварения, |
|
|||||||
Российская гастроэнтерологическая |
|
|||||||
ассоциация, |
заместительная ферментная терапия |
. . . . . . . . . . . . . .13 |
||||||
ООО «Издательский дом «М-Вести» |
|
|
|
|
|
|
||
Издатель: |
|
Маев И.В., Буеверов А.О., Котенко Е.С., Кучерявый Ю.А. |
||||||
|
Трудный диагноз: аутоиммунный панкреатит |
. . . . . . . .19 |
||||||
ООО «Издательский дом «М-Вести» |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|||
Тираж: 6000 экз. |
Курилович С.А., Черношейкина Л.Е., Шлыкова Л.Г. |
|||||||
Периодичность издания: |
Лансопразол и блокада желудочной секреции: |
|||||||
есть ли различия среди генериков? |
. . . . . . . . . . . . . . .31 |
|||||||
1 раз в 2 месяца |
|
|
|
|
|
|
||
Подписной индекс: |
Кузнецова А.В., Жердева А.И., Горовенко Н.А., |
|
||||||
82127 – по каталогу «Газеты. Журналы» |
Дуботолкина Е.В., Лойфман Е.А. |
|
|
|
||||
агентства «Роспечать» |
Место и роль серологических маркеров фиброза |
|||||||
Журнал зарегистрирован |
в диагностике и лечении хронической |
|
|
|||||
Министерством РФ по делам печати, |
HCV-инфекции |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 |
||||||
телерадиовещания и средств массовых |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|||
коммуникаций 30.06.2000 г. |
Маев И.В., Самсонов А.А., Бусарова Г.А., |
|
||||||
(ПИ № 77-3872) |
|
|||||||
Мотузова Е.В., Голубев Н.Н. |
|
|
|
|||||
Для корреспонденции: |
|
|
|
|||||
Клинико-экономический анализ поддерживающей |
||||||||
125284, Москва, а/я 74 |
||||||||
антисекреторной терапии и динамика показателей |
||||||||
E-mail: rm - vesti@mtu - net . ru |
||||||||
качества жизни при неэрозивной |
|
|
|
|||||
Журнал входит в Перечень ведущих научных |
|
|
|
|||||
журналов и изданий ВАК Минобразования России, |
рефлюксной болезни |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40 |
||||||
в которых должны быть опубликованы основные |
|
|
|
|
|
|
||
научные результаты диссертаций на соискание |
Резюме диссертаций: информация из ВАК России . . . .46 |
|||||||
ученой степени доктора наук |
||||||||
Информация о журнале на вэб-сайте http://www.m-vesti.ru |
|
|
|
|
|
|
||
Перепечатка материалов только с разрешения главного |
Школа клинициста . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48 |
|||||||
редактора и издателя |
||||||||
Ответственность за достоверность рекламных публикаций |
|
|
|
|
|
|
||
несут рекламодатели |
|
|
|
|
|
|
||
© «Клинические перспективы |
|
|
|
|
|
|
||
гастроэнтерологии, гепатологии», 2007 |
|
|
|
|
|
|
||
перспективы,гепатологии гастроэентерологииКлиническиеScientific
and practical journal
for clinicians
2007, No 3
Editor-in-chief:
V.T. Ivashkin
Production Manager:
G.G. Piskunov
Editorial Board:
А.О. Bueverov (secretary-editor), L.I. Butorova,
P.S. Vetshev, А.V. Kalinin, T.L. Lapina, E.G. Lebedeva, A.F. Loginov, I.V. Mayev,
М.V. Mayevskaya, A.V. Okhlobystin, A.S. Troukhmanov, А.А. Sheptulin, N.D. Yuschuk
Founders:
Russian gastroenterological association,
Open Venture «M-Vesti» Publishing house»
The publisher:
Open Venture «M-Vesti»
Publishing house»
Circulation: 6000 copies
Periodicity of the edition: bimonthly
The magazine is registered by the Ministry for the Russian Federation on affairs of press, TV-radio broadcasting and mass media
on 30.06.2000 (PI № 77-3872)
For the correspondence:
125284, Moscow, p.o. 74 E-mail: rm-vesti@mtu-net.ru
Russian gastroenterological association
Russian society for the study of the liver (RSSL)
Contents
Khazanov A.I.
Acute alcoholic hepatitis: clinic, diagnostics and treatment .3
Buklis E.R., Mayevskaya M.V., Ivashkin V.T.
Liver cirrhosis: mechanisms of metabolic disorders
and maldigestion, enzyme supplemetation therapy . . . . . .13
Mayev I.V., Buyeverov A.O., Kotenko Ye.S., Kucheryavy Yu.A.
Difficult diagnosis: autoimmune pancreatitis . . . . . . . . . . .19
Kurilovich S.A., Chernosheykina L.Ye., Shlykova L.G.
Lansoprazole and gastric secretion inhibition:
are there any differences among generic drugs? . . . . . . . . .31
Kuznetsova A.V., Zherdeva A.I., Gorovenko N.A., Dubotolkina E.V., Loyfman Ye.A.
The status and role of serological markers of fibrosis
in diagnostics and treatment of chronic HCV-infection . . . .35
Mayev I.V., Samsonov A.A., Busarova G.A., Motuzova E.V., Golubev N.N.
Clinical and economic analysis of maintenance antisecretory therapy and dynamics of quality of life
scores at non-erosive reflux disease . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Thesis abstracts: information from the Higher
attestation commission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Tutorial for clinician . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
|
гепатологии |
|
|
|
перспективы |
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии |
■ 3, 2007 |
|
, |
|
|
гастроэентерологии |
|
|
|
Клинические |
|
|
|
УДК 616.36 004.4 036.11 |
|
|
|
Острый алкогольный гепатит: клиника, диагностика и лечение
А.И. Хазанов
(Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны РФ, Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко, Москва)
Изучены проблемы клиники, диагностики и лечения острого алкогольного гепатита (ОАГ). Потреб1 ление до 30 г этанола в день считается относительно безопасной дозой для мужчин. От 30 до 60 г вызы1 вают у значительной части больных стеатоз печени, от 60 до 80 г – стеатогепатит, более 80 г – цирроз печени. ОАГ, как правило, вызывают дозы более 160 г этанола в день. Раскрыта значимость оксидатив1 ного стресса в патогенезе ОАГ. Обсуждены вопросы дифференциальной диагностики ОАГ и острого ви1 русного гепатита, лечения оксидативного стресса и коррекции снижения функции печени (гепатодепрес1 сии), критерии оценки тяжести клинического течения ОАГ, пути достижения абстиненции.
Ключевые слова: острый алкогольный гепатит, токсические дозы алкоголя, абстиненция, окси1 дативный стресс, гепатодепрессия.
Acute alcoholic hepatitis: clinic, diagnostics and treatment
A.I. Khazanov
Problems of clinical presentation, diagnostics and treatment of acute alcoholic hepatitis (AAH) are investigated. Consumption of up to 30 g ethanol per day is considered relatively safe dose for males. Alcohol intake from 30 to 60 g/day cause liver steatosis in appreciable part of patients, 60 to 80 g/day – steatohepatitis, over 80 g/day – liver cirrhosis. AAH is caused, as a rule, by daily consumption of more than 160 g of alcohol. Oxydative stress plays significant role in AAH pathogenesis. Differential diagnostics of AAH and acute viral hepatitis, treatment of oxydative stress and correction of liver function depression (hepatodepression), criteria for AAH severity assessment, approaches for achievement of abstinence are discussed in the article.
Key words: acute alcoholic hepatitis, toxic doses of alcohol, abstinence, oxydative stress, hepatode1 pression.
Большой объем потребле1 ния алкоголя в России ве1 дет к росту количества лиц, страдающих алко1
гольной болезнью печени (АБП) и другими болезнями, а также воз1 никновению травм, связанных с употреблением токсических доз алкоголя [2, 5, 11]. Такие же зако1 номерности наблюдаются и за ру1 бежом [16, 17].
По данным ВОЗ [4], в 1985– 1989 гг. в возрастной группе насе1 ления нашей страны от 25–64 лет отчетливо снизилась смертность. Однако начиная с 1990 г. наблю1 далось ее новое резкое повыше1 ние (см. рисунок). Период сниже1
ния смертности совпал с периодом ограниченной продажи алкоголя. Поэтому его можно связать со сни1 жением хронической интоксикации алкоголем.
Особенно остро в последние годы стоит вопрос о тяжелых фор1 мах АБП – алкогольных циррозах печени (ЦП) и острых алкогольных гепатитах (ОАГ). В 2001–2005 гг. число госпитализированных боль1 ных алкогольным ЦП превысило, по нашим данным [1, 7, 11], сум1 марное число больных вирусными циррозами (HBV+HCV), а число умерших больных алкогольным циррозом оказывалось вдвое большим, чем вирусными формами
[1, 11, 13]. В связи с такими зако1 номерностями возрастает патоге1 нетическая значимость ОАГ.
ОАГ занимает стержневое мес1 то в развитии АБП. С одной сторо1 ны, он играет важную роль в про1 грессировании хронического алко1 гольного гепатита (стеатогепатита) и перехода его в ЦП [3, 5, 6]. А с другой, является частой непосред1 ственной причиной резкого обост1 рения ЦП с летальным исходом. По клиническим наблюдениям, только одно жизнеопасное осложнение алкогольного ЦП – кровотечение из варикозно расширенных вен пи1 щевода – может развиться при от1 сутствии выраженного ОАГ. Впро1
3
|
|
|
|
|
гепатологии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гепатита. Часто регистрировалось |
||||||||
|
|
перспективы |
гастроэнтерологии, гепатологии |
■ 3, 2007 |
|
|
|
|||||||||||||||||
Клинические |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
, |
|
|
Продажа алкоголя |
|
|
|
|
|
|
гностика ОАГ и острого вирусного |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
гастроэентерологии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Клинические |
|
не ограничена |
|
ограничена |
|
не ограничена |
|
|
|
|
алкогольное поражение поджелу1 |
|||||||||||||
150 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дочной железы, сердца, легких, по1 |
||||||
130 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
чек и периферической нервной си1 |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стемы. ЦП в 6,4% случаев закон1 |
||||||
110 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
чился развитием гепатоцеллюляр1 |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ной карциномы. |
|
|
|
|||
90 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таким образом, к началу 801х |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
годов прошлого столетия в стране |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сформировались четкие представ1 |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
50 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ления о клинических особенностях |
||||||
|
|
1980 |
|
1983 |
|
1986 |
|
1989 |
1992 |
1995 |
1998 |
Годы |
ОАГ и алкогольного ЦП. |
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
Смертность возрастной группы 25–64 лет в Российской Федерации, по данным |
|
Эпидемиология ОАГ |
||||||||||||||||||||||
ВОЗ, на 100 000 населения (по В.Т. Ивашкину, И.М. Улановой, 2006) |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
О |
распространенности |
||||
чем, у большинства этих больных |
По этой проблеме c середины |
ОАГ можно судить по обобщенным |
||||||||||||||||||||||
за 3–7 нед до кровотечения был |
701х годов прошлого столетия в на1 |
материалам |
Главного военного |
|||||||||||||||||||||
алкогольный эксцесс, близкий к за1 |
шей стране подводились итоги ря1 |
клинического |
госпиталя |
им. |
||||||||||||||||||||
пою, или четко выраженный запой |
да |
клинических |
исследований. |
Н.Н. Бурденко (табл. 1). Особенно |
||||||||||||||||||||
[13]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
А.И. Хазанов [10] изучил в стацио1 |
показательны |
роль |
и |
значимость |
|||||||||
Все остальные осложнения ал1 |
наре 516 больных ЦП, из них диа1 |
АБП среди неопухолевых ее забо1 |
||||||||||||||||||||||
когольного ЦП, в первую очередь |
гноз подтвержден морфологически |
леваний, в том числе и ОАГ. |
|
|||||||||||||||||||||
печеночная |
недостаточность |
с |
у 481 (93,2%). У 109 (21,1%) боль1 |
Близка |
к эпидемиологическим |
|||||||||||||||||||
желтухой, спонтанным бактериаль1 |
ных выявлена алкогольная приро1 |
характеристикам частота |
ОАГ у |
|||||||||||||||||||||
ным асцит1перитонитом и пневмо1 |
да болезни. Этиология болезни ус1 |
стационарных |
больных алкоголь1 |
|||||||||||||||||||||
нией, как правило, развиваются на |
танавливалась с трудом. В первую |
ным ЦП (табл. 2) [11]. |
|
|
||||||||||||||||||||
фоне ОАГ. |
|
|
|
|
|
|
|
госпитализацию у 45,6% больных |
Из данных табл. 2 видно, что до1 |
|||||||||||||||
Таким |
образом, |
выделение |
ЦП оставался «криптогенным». От1 |
ля больных ОАГ неуклонно возрас1 |
||||||||||||||||||||
ОАГ в отдельную нозологическую |
мечалась |
малосимптомность |
|
на1 |
тает у пациентов с алкогольным |
|||||||||||||||||||
форму, его клиника, диагностика и |
чальных форм алкогольного |
ЦП. |
ЦП. Эти материалы косвенно сви1 |
|||||||||||||||||||||
лечение занимают важное место в |
Но у ряда больных после запоя и |
детельствуют о росте потребления |
||||||||||||||||||||||
гепатологии [2, 8, 11]. |
|
|
|
развития ОАГ в течение 1–11/ |
2 |
лет |
алкоголя в стране, достигшего сте1 |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
заболевание переходило в разряд |
пени «алкоголизации» населения. |
||||||||||||
|
|
История изучения ОАГ |
|
высокоактивных с летальным исхо1 |
Противоположные данные бы1 |
|||||||||||||||||||
|
|
|
дом. Из 13 больных тяжелой фор1 |
ли получены в период ограничен1 |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
В |
оценке |
этиологического |
мой ОАГ умерли 10. Отмечалось |
ной продажи алкоголя [12]. По на1 |
||||||||||||||||||
фактора ОАГ – алкоголя (этанола) |
частое поражение поджелудочной |
шим |
наблюдениям, |
в |
1985– |
|||||||||||||||||||
– 1961 г. может считаться тем вре1 |
железы (60,5%), у 16,5% больных |
1986 гг., сделанным в ГВКГ им. |
||||||||||||||||||||||
менным |
рубежом, |
на |
котором |
выявлен цирроз1рак. |
|
|
|
Н.Н. Бурденко, в ближайшие меся1 |
||||||||||||||||
впервые был нанесен удар по со1 |
А.С. Мухин [7] обследовал 250 |
цы после введения жестких ограни1 |
||||||||||||||||||||||
мнениям части врачей в возможно1 |
больных алкоголизмом. У всех про1 |
чений на продажу алкоголя резко |
||||||||||||||||||||||
сти развития жизнеопасных алко1 |
ведена биопсия печени, у 110 |
уменьшилось поступление больных |
||||||||||||||||||||||
гольных гепатопатий. Тогда был вы1 |
(44%) – лапароскопия. Были выяв1 |
ОАГ (до 1–3 в год), а число леталь1 |
||||||||||||||||||||||
делен и описан ОАГ (Вecket A.G. et |
лены все стадии АБП. Особое вни1 |
ных |
исходов |
ЦП |
уменьшилось |
|||||||||||||||||||
al., |
1961). |
В |
том |
же |
году |
мание он уделил больным ЦП и |
в 2,6 раза. |
|
|
|
|
|||||||||||||
G. Penquignot на основании четких |
ОАГ. Ключевая роль в развитии |
В середине 901х годов появи1 |
||||||||||||||||||||||
эпидемиологических данных, полу1 |
АБП |
отводилась |
ОАГ. Средняя |
лись сообщения о пользе неболь1 |
||||||||||||||||||||
ченных во Франции, доказал зна1 |
продолжительность злоупотребле1 |
ших |
доз |
алкоголя |
(виноградных |
|||||||||||||||||||
чение алкоголя в развитии и про1 |
ния алкоголем больных ОАГ и ЦП |
вин), |
уменьшающих |
частоту сер1 |
||||||||||||||||||||
грессировании ЦП. |
|
|
|
|
составила соответственно 16,2 и |
дечно1сосудистых |
заболеваний. |
|||||||||||||||||
Позднее, в 1974 г., E. Rubin и |
16,7 года. Особенно выраженное |
Приводили в |
пример |
население |
||||||||||||||||||||
Ch. Lieber впервые создали «экспе1 |
повреждающее действие алкоголя |
Франции, где якобы при употреб1 |
||||||||||||||||||||||
риментальный» ОАГ и алкогольный |
на печень выявлено при ежеднев1 |
лении виноградных |
вин |
общая |
||||||||||||||||||||
ЦП, используя в качестве модели |
ном его употреблении. Была раз1 |
смертность была ниже, чем в США, |
||||||||||||||||||||||
павианов. |
|
|
|
|
|
|
|
работана дифференциальная диа1 |
где пили |
преимущественно креп1 |
||||||||||||||
4
|
|
|
гепатологии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
перспективыгепатита в 1993–2000 гг. по данным ГВКГ |
|
|
дистые звездочки – телеангиэкта1 |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Клинические перспективы |
гастроэнтерологии, гепатологии |
■ 3, 2007 |
|||||
|
Таблица 1. Частота распространенности острого алкогольного |
вения ОАГ появились на лице сосу1 |
|||||||||||||
|
|
, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
гастроэентерологии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
КлиническиегВ |
троэнт рологическом (гепатологическом) |
|
|
|
|
зии. В терминальной стадии болез1 |
|||||||||
|
|
|
им. Н.Н. Бурденко |
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Число больных |
ни |
наблюдались яркая |
желтуха, |
||||
|
|
|
|
Лечились |
|
|
|
|
|
спонтанный бактериальный асцит1 |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
абс. |
|
% |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
перитонит, признаки печеночной |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
недостаточности и кома. На сек1 |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
отд |
|
– с неонкологическими заболеваниями |
|
1457 |
|
100,0 |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ции |
выявлена картина |
активного |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
п ч |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЦП на фоне фиброзирующего хо1 |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
В том числе с алкогольными заболеваниями |
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
615 |
|
42,2 |
лангита. Многократные исследова1 |
||||
|
печени |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ния маркеров вирусов гепатита В, |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Из них с ОАГ – от |
числа случаев АБП |
|
|
163 |
|
26,5 |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С, D у всех троих давали отрица1 |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тельные результаты. |
|
|
||
|
кие алкогольные напитки. По дан1 |
алкоголя взрослым населением мы |
|
|
|
|
|
||||||||
|
ным ВОЗ (1995), общая смертность |
добавили также материалы, каса1 |
|
|
Метаболизм этанола |
||||||||||
|
на 100 000 населения составила |
ющиеся лиц моложе 21 года. Осо1 |
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
в США: мужчин – 901,6, женщин – |
бенности хронической интоксика1 |
|
|
При умеренном |
потребле1 |
|||||||||
|
806,5. Во Франции – соответст1 |
ции алкоголем у подростков и юно1 |
нии |
алкоголя разрушается алко1 |
|||||||||||
|
венно 981,8 и 867,6. |
шей пока изучены |
недостаточно. |
гольдегидрогеназой (АДГ) и альде1 |
|||||||||||
|
Таким образом, говорить о сум1 |
Между тем изменения в этой обла1 |
гиддегидрогеназой (АлДГ) 85–90% |
||||||||||||
|
марном благотворном влиянии ви1 |
сти очевидны. Занимаясь десятиле1 |
этанола. По системе MEOS (систе1 |
||||||||||||
|
ноградных вин на здоровье жите1 |
тиями АБП, в 1999 г. мы впервые |
ма |
микросомально1этанолового |
|||||||||||
|
лей Франции нет оснований. |
наблюдали |
летальный исход при |
окисления) разрушается 10–15% |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
ОАГ на фоне ЦП у 191летнего |
алкоголя. У потребляющих токси1 |
||||||||
|
|
|
Этиология ОАГ |
юноши. В последующие годы было |
ческие дозы алкоголя его разруше1 |
||||||||||
|
|
|
еще 2 таких наблюдения у больных |
ние по системе MEOS может |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
Алкоголь |
– дозированный |
в возрасте 19 и 23 лет. |
достигать 80–85%. |
|
|
|||||||
|
токсический агент. Чувствитель1 |
Все 3 больных поступили в гос1 |
У адаптированного к алкоголю |
||||||||||||
|
ность к нему печени людей различ1 |
питаль с картиной тяжелого ОАГ. |
больного на I стадии болезни не1 |
||||||||||||
|
на. Представляются обычно усред1 |
Поражение |
печени |
|
до развития |
редко возникают гиперфункцио1 |
|||||||||
|
ненные данные (табл. 3). |
ОАГ развивалось латентно, хотя у |
нальное состояние цитохрома и ги1 |
||||||||||||
|
К потреблению различных доз |
2 из них за 2–3 года до возникно1 |
пертрофия микросом (за этот счет – |
||||||||||||
Таблица 2. Частота острого алкогольного гепатита у больных алкогольным циррозом печени в 1992–2005 гг. по данным ГВКГ им. Н.Н. Бурденко
Больные |
1992–1995 |
1996–2000 |
2001–2005 |
Итого |
|
|||
циррозом печени |
Абс. число |
% |
Абс. число |
% |
Абс. число |
% |
Абс. число |
% |
Лечились в госпитале |
101 |
100,0 |
119 |
100,0 |
176 |
100,0 |
396 |
100,0 |
Из них больных ОАГ |
24 |
23,8 |
35 |
29,4 |
78 |
44,3 |
137 |
34,6 |
Примечание: исключены репликативные формы вирусно1алкогольных заболеваний.
Таблица 3. Оценка уровней потребления алкоголя взрослым населением (возраст – 21 год и старше)
Характер потребления алкоголя |
Ежедневная доза этанола, г |
Характер и частота |
||
Мужчины |
Женщины |
повреждений печени, % |
||
|
||||
Безопасный уровень |
До 30 |
До 20 |
Kак правило, отсутствует |
|
для здорового взрослого человека |
||||
|
|
|
||
Рискованный уровень |
30,5–60 |
20–40 |
Стеатоз – у 30–50 |
|
Опасный уровень |
60–80 |
40–60 |
Стеатогепатит – у 25–35 |
|
Циррогенный уровень: |
|
|
|
|
Пенквино I |
80–160 |
60–110 |
Цирроз – у 10–12 |
|
Пенквино II |
160 и более |
Более 110 |
Цирроз – у 10–20 |
|
Примечание. Острый алкогольный гепатит возникает, как правило, при дозах Пенквино II. Гепатотоксичность алкоголя больше указанной: в возрасте 13–15 лет – в 2 раза, в возрасте 16–20 лет – в 1,5 раза.
5
|
Клинические |
|
гастроэнтерологии, гепатологии |
■ 3, 2007 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
и всей печени). В этот период могут |
|
|
Оксидативный стресс |
сина |
увеличивается |
усиленной |
||||||||||||||
|
|
|
гепатологии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
продукцией в кишечнике аммиака, |
|||||||||
|
опред перспективыляться гиперфункциональ1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
ные показатели холинэстеразы, ан1 |
|
|
В механизме возникновения |
короткоцепочных жирных кислот и |
||||||||||||||||
|
типи иновой пробы и радионуклид1 |
ОАГ оксидативный стресс играет |
меркаптана. |
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
ной гепатографии. Тем не менее ги1 |
важнейшую роль. Связанные с ним |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
Клиническиеперфункциональное |
состояние по |
проблемы интенсивно разрабаты1 |
Вторая фаза |
|
|
|
|
||||||||||||||
|
MEOS близко к перегрузке, и она |
ваются в последние 10 лет [2, 3, 5]. |
Первичные |
медиаторы |
|
воспа1 |
|||||||||||||||
|
начинает производить также токси1 |
При поиске новых средств лечения |
ления ТНФ1α и ИЛ11 при продол1 |
||||||||||||||||||
гастроэентерологии |
|
|
|
|
ОАГ в первую очередь предусмат1 |
жающемся поступлении токсиче1 |
|||||||||||||||
|
ческие продукты расщепления ал1 |
||||||||||||||||||||
|
коголя – перекиси, гидроксиэтил и |
ривается подавление оксидативно1 |
ских продуктов |
и перераздраже1 |
|||||||||||||||||
|
другие вещества, богатые свобод1 |
го стресса. В развитии оксидатив1 |
нии липоцитов активируют образо1 |
||||||||||||||||||
|
ными радикалами. Может |
возни1 |
ного |
стресса условно выделяют |
вание |
«вторичных» |
медиаторов |
||||||||||||||
|
кать оксидативный стресс. |
|
|
три фазы. |
|
|
|
|
|
воспаления – |
ИЛ16, |
ИЛ18, TGF |
|||||||||
|
Длительный прием токсических |
Первая фаза |
|
|
|
|
(transforming growth factor – транс1 |
||||||||||||||
|
доз этанола ведет к истощению |
|
|
|
|
формирующий |
фактор |
роста), |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
MEOS и падению функций цито1 |
1. Прямое токсическое дейст1 |
PDGF (platelet1derived growth factor |
||||||||||||||||||
|
хрома и печени в целом. Нараста1 |
вие этанола и продукта его распа1 |
– тромбоцитарный фактор роста): |
||||||||||||||||||
|
ет оксидативный стресс, а далее |
да – ацетальдегида – на печень за1 |
– ИЛ16 ведет к воспалительным |
||||||||||||||||||
|
начинает проявляться недостаточ1 |
ключено в повреждении мембран |
изменениям в печени; |
|
|
|
|
||||||||||||||
|
ность функции печени. |
|
|
клеток и их органоидов – гладкого |
– ИЛ18 способствовует разви1 |
||||||||||||||||
|
Видимо, в особенностях систем, |
эндоплазматического |
ретикулума |
тию мультиорганной |
недостаточ1 |
||||||||||||||||
|
разрушающих алкоголь и реагиру1 |
(микросом) и митохондрий, а также |
ности; |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
ющих на поступление алкоголя в |
перераздражении |
|
цитохрома |
– TGF активирует фиброгенез; |
||||||||||||||||
|
организм, заключены различия в |
Р450 Е21. Повреждения сопровож1 |
– PDGF также может активиро1 |
||||||||||||||||||
|
чувствительности к алкоголю. Из1 |
даются выбросом провоспалитель1 |
вать фиброгенез. |
|
|
|
|
||||||||||||||
|
вестно, что плохая переносимость |
ных |
цитокинов, |
прежде |
всего |
Третья фаза |
|
|
|
|
|||||||||||
|
алкоголя свойственна народам |
ТНФ1α, а также интерлейкина11 |
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
стран Восточной Азии и обуслов1 |
(ИЛ11). Дополнительную поврежда1 |
Вторичные медиаторы воспале1 |
||||||||||||||||||
|
лена слабой продукцией АлДГ. |
ющую роль играют отек большого |
ния, в частности ИЛ16 и ИЛ18, ве1 |
||||||||||||||||||
|
Все большее значение прида1 |
сосочка двенадцатиперстной киш1 |
дут к нарастанию содержания не1 |
||||||||||||||||||
|
ется особенностям полиморфизма |
ки (фатерова соска), его гиперто1 |
посредственных продуцентов вос1 |
||||||||||||||||||
|
цитокинов, особенно туморнекро1 |
ния и гипертония желчных и пан1 |
паления – О 1, NО 1, Н О |
2 |
и дру1 |
||||||||||||||||
|
тизирующему фактору α (ТНФ1α), |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
2 |
2 |
|
|
||||||
|
креатических протоков. |
|
|
гих перекисей. |
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
играющего |
значительную |
роль в |
2. |
Прогрессирование |
оксида1 |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
развитии |
АБП. |
По |
данным |
тивного стресса проходит под вли1 |
|
Клиническая картина |
||||||||||||||
|
M. Mаchado и соавт. (2006), суще1 |
янием перераздражения |
клеток |
|
|||||||||||||||||
|
|
и диагностика ОАГ |
|||||||||||||||||||
|
ственные различия в содружест1 |
Купфера. Это состояние связано |
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
венных реакциях |
рецептора 2 |
также с поступлением портальной |
|
Этиология значительной ча1 |
||||||||||||||||
|
ТНФ1α и промотора гена ТНФ1α |
крови в печень возросшего количе1 |
сти случаев ОАГ пока не расшиф1 |
||||||||||||||||||
|
обнаружены у интенсивно пью1 |
ства эндотоксина – липополисаха1 |
ровывается. У больных с остро воз1 |
||||||||||||||||||
|
щих (более 80 г/сут этанола) лю1 |
рида оболочек грамотрицательных |
никшей желтухой при необнаруже1 |
||||||||||||||||||
|
дей с явно |
поврежденной или |
кишечных бактерий. Перераздра1 |
нии маркеров вируса гепатита за1 |
|||||||||||||||||
|
с практически неповрежденной |
жение клеток Купфера ведет к зна1 |
болевание ошибочно рассматри1 |
||||||||||||||||||
|
печенью. |
|
|
|
|
чительному |
выбросу провоспали1 |
вается как острый гепатит ни А ни |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
тельных цитокинов (ТНФ1α и ИЛ11). |
С, острый криптогенный |
гепатит |
||||||||||||
|
|
Патогенез ОАГ |
|
|
3. |
Причина роста |
количества |
или выраженное обострение хро1 |
|||||||||||||
|
|
|
|
поступающего в печень эндотокси1 |
нического гепатита. |
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
Действие основных патоген1 |
на и содружественных ему патоген1 |
Шаткость диагностики |
|
острых |
|||||||||||||||
|
ных факторов при развитии тяже1 |
ных веществ: |
|
|
|
|
вирусных гепатитов ни А ни В вид1 |
||||||||||||||
|
лой формы ОАГ вступает в силу в |
а) продвижение кишечных бакте1 |
на из |
наших |
данных. |
Так, в |
|||||||||||||||
|
период массивного употребления |
рий в верхние отделы тонкой кишки; |
1985–1989 гг. – в период ограни1 |
||||||||||||||||||
|
алкоголя – обычно по 150–350 мл |
б) рост анаэробов кишечника |
ченной продажи алкоголя – ле1 |
||||||||||||||||||
|
этанола ежедневно в течение 4–10 |
в 4–7 раз, аэробов – в 2–3 раза; |
тальность больных острым вирус1 |
||||||||||||||||||
|
и более дней [9, 11]. Такие формы |
в) |
повышение |
проницаемости |
ным гепатитом ни А ни В снизилась |
||||||||||||||||
|
ОАГ, как правило, развиваются на |
кишечной стенки как для эндотокси1 |
в 2 раза. Между тем важность |
||||||||||||||||||
|
фоне давней АБП, чаще ЦП. |
на, так и для кишечной микрофлоры; |
этиологической |
диагностики оче1 |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
г) патогенное действие эндоток1 |
видна. Достаточно напомнить, что |
|||||||||||||
6
Таблица 4. Частотагепатологииисходов острых гепатитов – алкогольного и вирусного – у стационарных больных |
||||||
|
перспективы |
|
|
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 3, 2007 |
||
|
|
|
|
|||
|
, |
|
|
|
|
|
гастроэентерологии |
|
|
|
|
|
|
КлиническиеВ |
ГВКГ им. Н.Н. Бурденко в 1993–2000 гг. [11] |
|
||||
усный |
517 |
100,0 |
11 |
2,1 |
Из 42 больных острым вирусным гепатитом |
|
|
|
Число больных |
Из них |
|
||
|
Острый г патит |
|
|
с летальным |
исходом |
Примечание |
|
|
абс. |
% |
абс. |
% |
|
|
|
|
|
|
|
ни А ни С умерли 4 (9,5%) |
Алкогольный |
127 |
100,0 |
24 |
18,9 |
|
|
летальность при ОАГ выше, чем при вирусном гепатите В, в 7–15
иболее раз (табл. 4).
Уработающих больных ОАГ чаще развивается в конце отпуска или при возвращении из команди1 ровки. В анамнезе у многих из них регистрировались переломы кос1 тей, сотрясение мозга, повторные «пищевые отравления». Сочетание этих событий подозрительно как возможная хроническая или ост1 рая алкогольная интоксикация.
К сожалению, в большинстве случаев, особенно при первых кон1 тактах с врачом, больной алко1 гольной гепатопатией пытается скрыть или приуменьшить свое пристрастие к алкоголю. Нередко это ему удается.
Таким образом, анамнестиче1 ские данные, полученные от боль1 ного, часто приходится рассматри1 вать как недостаточно надежные.
К общеклиническим признакам хронической интоксикации алкого1 лем относятся: гипергидроз, рас1 ширение сосудов лица, грязнова1 то1серая окраска шеи, гинекома1 стия, контрактура Дюпюитрена. При тяжелых алкогольных пораже1 ниях печени наблюдают телеанги1 эктазии кожи, обычно в зоне «де1 кольте».
К признакам острой интоксика1 ции алкоголем в первую очередь относятся различные проявления энцефалопатии. Часто наблюда1 ются также преходящая артери1 альная гипертензия, тахикардия, пепельный цианоз кистей, застой1 ная гиперемия кожи вокруг ярем1 ной вырезки, отечность лица.
Важен осмотр языка: в преде1 лах 12–36 ч после запоя или мас1 сивного употребления алкоголя язык отечен, покрыт густым белым
налетом. Нередко отмечается его мелкий тремор. У некоторых боль1 ных язык сухой. Картина очень на1 поминает таковую при «остром жи1 воте».
Лабораторные показатели так1 же изменены. Кроме тестов, харак1 терных для хронической интоксика1 ции алкоголем, в ближайшие 12–48 ч и после его массивного употребления у большинства боль1 ных выявляются острое поврежде1 ние печени, большого дуоденаль1 ного сосочка и поджелудочной же1 лезы. Активность глутаматдегидро1 геназы, α1амилазы и амино1 трансфераз повышена, нередко – значительно. Эти же лаборатор1 ные тесты можно использовать для контроля за соблюдением режима абстиненции больных в стацио1 наре.
В первые 12–36 ч после запоя или употребления большого коли1 чества алкоголя признаки острой алкогольной интоксикации четко выражены у 85–90% больных ОАГ. Признаки хронической интоксика1 ции можно обнаружить у 65–75% больных.
Таким образом, при первом контакте врача с больным в поли1 клинике или приемном отделении стационара можно на основании ряда данных предположить об ал1 когольной природе острого гепа1 тита.
У всех больных, подозрительных на ОАГ, необходимо исследовать алкоголь крови. У большинства больных его уровень повышен при своевременном исследовании. Прямое определение алкоголя не1 обходимо дополнять исследовани1 ем уровня безуглеводистого транс1 феррина. Если больной в течение не менее 5–6 дней употреблял бо1
лее 60 г этанола, то тест будет по1 ложительным, и его показатели превышают 17 ед.
Патологические результаты да1 же при переходе на режим абсти1 ненции сохраняются несколько дней или недель.
Проводятся работы по совер1 шенствованию этого теста (Scho1 niger1Hekele М. et al., 2006). Ос1 тальные лабораторные тесты ме1 нее специфичны в установлении этиологии болезни, однако в сово1 купности имеют диагностическую ценность (см. ниже).
Основные проявления желтуш1 ных форм заболевания близки к острому вирусному гепатиту (табл. 5, 6). Существенно чаще, чем при остром вирусном гепати1 те, отмечаются упорная тошнота, рвота разной интенсивности, боль в верхней половине живота. Боль1 шинство пациентов слегка оглуше1 ны и подавлены. Меньшинство, на1 оборот, слегка эйфоричны, не счи1 тают себя больными.
У многих больных острым ОАГ печень плотная, увеличена, причем значительно больше, чем при ост1 ром вирусном гепатите. У некото1 рых больных она достигает огром1 ных размеров, выступая из1под края реберной дуги на 8–12 см и более. Как правило, при абстинен1 ции размеры печени уменьшаются. Стабильная гепатомегалия отно1 сится к прогностически малоблаго1 приятным признакам.
Несравненно чаще, чем при ос1 тром вирусном гепатите, возможен отечно1асцитический синдром, на1 личие которого также считается прогностически неблагоприятным признаком. В наших наблюдениях большинство больных с выражен1 ным отечно1асцитическим синдро1
7
|
гепатологии |
|
|
|
чение придается выявлению фиб1 |
||||||||||||||
|
Таблица 5. Дифференциальная |
диагностика острых гепатитов – |
|
|
|||||||||||||||
|
|
перспективы |
гастроэнтерологии, гепатологии ■ 3, 2007 |
|
|
|
|
роза и степени его развития. Фиб1 |
|||||||||||
|
Клинические |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
года |
у этого |
метода |
|
появился |
||
гастроэентерологии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
вирусного и алкогольного |
|
|
|
|
ции |
таких |
изменений |
считалась |
|||||||||
КлиническиеП з аки хронической |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
роз |
часто |
оказывается |
показате1 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
Острый гепатит |
|
|
лем тяжести течения болезни. Ра1 |
|||||||||
|
|
Симптомы и синдромы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
вирусный |
|
алкогольный |
|
нее методом надежной верифика1 |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
алкогольной интоксикации: |
|
|
|
|
|
|
|
|
биопсия печени. В последние 2–3 |
|||||||||
|
телеангиэктазия кожи |
|
|
– |
|
|
Часто |
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
серьезный «конкурент». Речь идет |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
гинекомастия |
|
|
|
|
– |
|
|
Нередко |
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
об аппаратах типа «Fibroscan». Он |
|||||||||
|
контрактура Дюпюитрена |
|
|
– |
|
|
Нередко |
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
представляет собой специально |
||||||
|
значительная гепатомегалия |
|
|
Редко |
|
|
Часто |
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
подготовленный для выявления фи1 |
||||||
|
отечно1асцитический синдром |
|
|
Kрайне редко |
|
|
Нередко |
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
броза ультразвуковую установку. |
||||||||||||
|
Признаки острой |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В неясных диагностических слу1 |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
алкогольной интоксикации: |
|
|
|
|
|
|
|
|
чаях |
проводят |
биопсию |
печени. |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
густо обложенный язык |
|
|
– |
|
|
Часто |
|
|
Гистологически |
выявляют |
преиму1 |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
артериальная гипертензия, тахикардия |
|
– |
|
|
Часто |
|
|
щественное поражение централь1 |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
Примечание. Минимальный объем необходимых исследований: маркеры виру1 |
ных |
отделов долек, некрозы, ин1 |
||||||||||||||||
|
фильтраты, частично состоящие из |
||||||||||||||||||
|
сов гепатита – анти1HAV IgM, HBsAg, анти1HВcore, анти1HCV, прямые и косвен1 |
||||||||||||||||||
|
ные тесты интоксикации алкоголем – концентрация алкоголя в сыворотке крови, |
нейтрофилов, алкогольный гиалин |
|||||||||||||||||
|
углеводно1дефицитный трансферрин. |
|
|
|
|
|
|
|
|
(тельца Маллори), разрастание |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фиброзной ткани, при тяжелом те1 |
||||||
|
мом, особенно с большим напря1 |
легких формах болезни чаще на1 |
чении – четко выраженную пере1 |
||||||||||||||||
|
женным асцитом, прожили меньше |
блюдается картина жировой дис1 |
стройку органа. При секционном |
||||||||||||||||
|
года. Нередко выявляют признаки |
трофии – признаки гиперэхогенно1 |
исследовании печени нередко на1 |
||||||||||||||||
|
поражения поджелудочной желе1 |
сти печени с ослаблением эхосиг1 |
блюдают |
мозаичную |
|
картину: |
|||||||||||||
|
зы, почек и периферические ней1 |
налов по периферии. Печень обыч1 |
сформировавшийся цирроз чере1 |
||||||||||||||||
|
ропатии. Выраженный затяжной |
но увеличена. Заметного расши1 |
дуется с участками субмассивных |
||||||||||||||||
|
холестатический синдром с желту1 |
рения воротной и |
селезеночной |
некрозов печени и мощных обшир1 |
|||||||||||||||
|
хой также считается прогностиче1 |
вен чаще не определяется. |
|
|
ных инфильтратов. |
|
|
||||||||||||
|
ски неблагоприятным явлением. |
|
|
При более тяжелых формах бо1 |
При выраженном холестатиче1 |
||||||||||||||
|
Существенно |
чаще, чем при |
лезни выявляются признаки ЦП с |
ском |
синдроме |
выполняют эндо1 |
|||||||||||||
|
остром вирусном гепатите, наблю1 |
расширением вен воротной систе1 |
скопическую ультрасонографию |
||||||||||||||||
|
дается |
тромбогеморрагический |
мы. Однако селезенка увеличена |
либо магнитно1резонансную хо1 |
|||||||||||||||
|
синдром, выраженные формы ко1 |
лишь у 50–70% больных. |
|
|
лангиографию, либо эндоскопиче1 |
||||||||||||||
|
торого ухудшают прогноз. Велика |
|
В диагностике АБП важное зна1 |
скую ретроградную панкреатохо1 |
|||||||||||||||
|
склонность к возникновению ин1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
теркуррентных инфекций, в первую |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Таблица 6. Лабораторные тесты в дифференциальной диагностике |
||||||||||||||||||
|
очередь пневмоний, а также гной1 |
||||||||||||||||||
|
ных заболеваний кожи и подкож1 |
|
острых гепатитов – вирусного и алкогольного |
|
|
||||||||||||||
|
ной клетчатки. К этим заболевани1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
Тест |
|
|
|
|
|
Острый гепатит |
|
|
|||||||||
|
ям примыкает спонтанный бакте1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
вирусный |
|
|
алкогольный |
|||||||||||
|
риальный перитонит, существенно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Этанол сыворотки крови |
|
Практически |
|
Повышен |
|
|
||||||||||||
|
утяжеляющий клиническое течение |
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
ОАГ у 30–40% больных. |
|
|
|
|
|
|
отсутствует |
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
Безуглеводистый трансферрин |
Норма |
|
|
Повышен |
|
|
|||||||||||
|
У 10–15% больных ОАГ в сыво1 |
сыворотки крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
ротке |
крови |
обнаруживаются |
Аспарагиновая аминотранс1 |
Менее 1 |
|
|
Более 1 |
|
|
|||||||||
|
НВsAg, анти1НВcore и анти1HCV. |
фераза/аланиновая амино1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
трансфераза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
Во всех этих случаях необходимы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
Аланиновая аминотрансфераза |
Более 1 |
|
|
Менее 1 |
|
|
||||||||||||
|
исследования ДНК HBV или РНК |
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
/гамма1глутамилтранспептидаза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
HCV. Особенности результатов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Гиперхолестеринемия |
|
|
Только при |
|
|
Часто |
|
|
||||||||||
|
лабораторных исследований пред1 |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
холестатических |
|
|
|
|
|
||||||||
|
ставлены в табл. 6. |
|
|
|
|
|
|
|
формах |
|
|
|
|
|
|
||||
|
Результаты ультразвукового ис1 |
Гиперурикемия |
|
|
Отсутствует |
|
|
Имеется при средне1 |
|||||||||||
|
следования в значительной степе1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тяжелых и тяжелых |
|||||||
|
ни соответствуют тяжести клиниче1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
формах |
|
|
|||||
|
Тенденция к лейкоцитозу |
|
Нет |
|
|
|
Имеется при тяжелых |
||||||||||||
|
ского течения болезни. При более |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
формах |
|
|
|||||
8
|
|
гепатологии |
|
личные признаки поражения голов1 |
коголя. |
Она |
равнялась |
200– |
|||||||||
|
чаев крупныеперспективыжелчные протоки ос1 |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии |
■ |
3, 2007 |
||||||||
|
лангиографию. В большинстве слу1 |
формах очень часто выявляют раз1 |
данных обстоятельствах дозу ал1 |
||||||||||||||
|
|
, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гастроэентерологии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Клинические |
|
|
|
ного мозга. Тяжесть его поражения |
400 мл водки. Поэтому соблюде1 |
||||||||||||
|
таются неизмененными, хотя ино1 |
||||||||||||||||
|
гда наблюдаются признаки алко1 |
не всегда коррелирует с тяжестью |
ние абстиненции |
должно |
нахо1 |
||||||||||||
|
гольного |
стенозирующего дуоде1 |
поражения печени. Нередко вре1 |
диться |
под контролем |
|
медицин1 |
||||||||||
|
нального папиллита. |
|
менами выступает на первый план |
ского персонала |
стационара и |
||||||||||||
|
Значительные диагностические |
собственно алкогольная цереб1 |
контролироваться |
лабораторны1 |
|||||||||||||
|
трудности возникают при резком |
ральная патология. |
|
|
ми тестами. |
|
|
|
|
|
|||||||
|
увеличении размеров печени. Не1 |
К критериям тяжелых форм ОАГ |
В ряде стран в качестве контро1 |
||||||||||||||
|
значительное повышение |
уровня |
относят отечно1асцитический синд1 |
ля над абстиненцией широко ис1 |
|||||||||||||
|
α1фетопротеина сыворотки крови |
ром, стойкую яркую желтуху и |
пользуется повторное |
определе1 |
|||||||||||||
|
дифференциального значения не |
стойкую энцефалопатию в сочета1 |
ние концентрации алкоголя в сыво1 |
||||||||||||||
|
имеет. Только 81кратное и более |
нии с выраженным гепатодепрес1 |
ротке крови. При повторных нару1 |
||||||||||||||
|
повышение по сравнению с нор1 |
сивным |
синдромом. Для 60–70% |
шениях |
режима абстиненции по1 |
||||||||||||
|
мой характерно для гепатоцеллю1 |
больных |
характерны |
протромби1 |
лезно |
исследование углеводно1 |
|||||||||||
|
лярной карциномы. |
|
новый индекс ниже 50% и гиперби1 |
дефицитного трансферрина. В этих |
|||||||||||||
|
Несколько раз мы наблюдали |
лирубинемия выше 130 мкмоль/л |
же целях используется |
|
комплекс |
||||||||||||
|
больных, у которых первые прояв1 |
(свыше 6 мг на 100 мл); 15 мг на |
ферментов: |
глутаматдегидро1 |
|||||||||||||
|
ления карциномы печени |
выявля1 |
100 мл резко ухудшает ближайший |
геназа, γ1глутамилтранспептидаза, |
|||||||||||||
|
лись в периоды запоя и развития |
прогноз. У части больных с тром1 |
α1амилаза, аланиновая и аспара1 |
||||||||||||||
|
ОАГ. Течение карциномы в этих |
богеморрагическим |
синдромом |
гиновая аминотрансферазы сыво1 |
|||||||||||||
|
случаях было крайне неблагопри1 |
диагностически наиболее эффек1 |
ротки крови. |
|
|
|
|
|
|||||||||
|
ятным – |
с летальным исходом в |
тивно исследование частично акти1 |
Средства лечения |
|
|
|||||||||||
|
ближайшие недели. Помогали ус1 |
вированного тромбопластинового |
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
тановить |
верный диагноз |
ультра1 |
времени. Вместе с тем снижение |
«Единого» |
эффективного |
этио1 |
||||||||||
|
звуковое |
исследование, |
компью1 |
гипербилирубинемии и повышение |
тропного лекарственного средства |
||||||||||||
|
терная томография и радионуклид1 |
протромбинового |
индекса вслед |
лечения ОАГ пока нет. Однако те1 |
|||||||||||||
|
ная сцинтиграфия, выявлявшие при |
за доказанной абстиненцией су1 |
рапия |
среднетяжелых |
и |
тяжелых |
|||||||||||
|
карциномах четкие признаки оча1 |
щественно улучшают |
ближайший |
форм становится все более эффек1 |
|||||||||||||
|
гового поражения печени. |
|
прогноз. Помогают в оценке тяже1 |
тивной [2, 3, 5]. |
|
|
|
|
|||||||||
|
В части случаев бывает трудно |
сти течения болезни индексы Мад1 |
Суть патологических |
сдвигов, |
|||||||||||||
|
исключить острый вирусный или ле1 |
дрея и Глазго (табл. 7, 8) [14]. |
свойственных |
ОАГ, |
известна. |
||||||||||||
|
карственный гепатит. Стали чаще |
|
|
|
|
|
|
В первую очередь можно выделить |
|||||||||
|
встречаться различные формы ал1 |
|
Лечение ОАГ |
|
|
оксидативный |
стресс, |
|
падение |
||||||||
|
когольно1вирусных острых |
гепати1 |
|
|
|
функции печени (гепатодепрессию) |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
тов. У таких больных выявляют как |
|
Абстиненция |
|
|
с нередкой коагулопатией, |
энце1 |
||||||||||
|
нерепликативные, так и репликатив1 |
|
|
|
фалопатию, ДВС1, отечно1асцити1 |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
ные формы маркеров НСV и НВV. |
|
Отказ больного от употреб1 |
ческий и гепаторенальный синдро1 |
|||||||||||||
|
В зависимости |
от роли |
каждого |
ления алкоголя – базовое меро1 |
мы, активизацию микозов и бакте1 |
||||||||||||
|
этиологического |
фактора |
диагно1 |
приятие в лечении ОАГ. Часто аб1 |
риальных инфекций. Возможности |
||||||||||||
|
стируют либо острый алкогольно1 |
стиненция играет решающую роль |
воздействия на каждый указанный |
||||||||||||||
|
вирусный, либо |
острый вирусно1 |
в успешной терапии ОАГ. |
патологический сдвиг пока неодно1 |
|||||||||||||
|
алкогольный гепатит. При реплика1 |
Добиться абстиненции даже в |
значны. |
|
|
|
|
|
|||||||||
|
тивных формах |
вируса заболева1 |
условиях стационара удается да1 |
Коррекция |
|
|
|
|
|||||||||
|
ние расценивают обычно как ост1 |
леко не всегда. По крайней мере, |
|
|
|
|
|||||||||||
|
оксидативного стресса |
||||||||||||||||
|
рый вирусно1алкогольный гепатит. |
половина больных ОАГ и в этих ус1 |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
Обнаружение у больных ОАГ |
ловиях пытается получить алкоголь. |
На начальной стадии тяжелых |
||||||||||||||
|
маркеров HGV и HTTV не влияет |
Чаще его приносят родственники и |
форм ОАГ коррекция оксидатив1 |
||||||||||||||
|
на оценку этиологии болезни. При |
знакомые, среди них бывают и ме1 |
ного стресса в лечении больного |
||||||||||||||
|
асците, особенно напряженном, |
дики. |
|
|
|
|
может |
играть |
решающую |
роль. |
|||||||
|
необходимо лабораторное иссле1 |
Неоднократно |
приходилось |
В определенной мере |
коррекции |
||||||||||||
|
дование |
асцитической жидкости |
наблюдать, как после приезда |
способствует |
нормализация ос1 |
||||||||||||
|
(число и характер лейкоцитов, оп1 |
родственника к больному тяжелой |
новных |
биохимических |
|
парамет1 |
|||||||||||
|
ределение бактериальной микро1 |
формой ОАГ через 12–16 ч уси1 |
ров – борьба: |
|
|
|
|
|
|||||||||
|
флоры). |
|
|
|
лилась желтуха, а через 36–48 ч |
– с гипогликемией и ее преду1 |
|||||||||||
|
При заболеваниях средней тя1 |
развивалась кома. Редко удава1 |
преждение (внутривенноее введе1 |
||||||||||||||
|
жести, а тем более при тяжелых |
лось установить |
смертельную в |
ние 5% раствора глюкозы); |
|
||||||||||||
9
Таблица 7. Признаки,гепатологииухудшения прогноза при остром алкогольном гепатите |
|||||||
|
перспективы |
гастроэнтерологии, гепатологии |
■ 3, 2007 |
|
|||
Клинические |
|
|
|
||||
гастроэентерологии |
|
|
|
не протромбиновое время, |
|||
Клинические |
|
|
Ухудшает прогноз |
Характеристика теста |
времени используются |
||
|
|
|
Уточнение |
||||
Вы о ая ст |
йкая гипербилирубинемия |
Более чем 81кратное повышение |
Гипербилирубинемия |
||||
Ст й ое понижение протромбинового индекса |
50% и ниже |
и изменение протромбинового |
|||||
|
|||||||
Сущ |
в |
|
е и стойкое удлинение частично |
80 с и более |
в индексе Маддрея. В России |
||
акт в |
в |
ного тромбопластинового времени |
|
обычно определяется |
|||
Проявление тромбогеморрагического синдрома: |
|
а протромбиновый индекс |
|||||
гипофибриногенемия |
1 г/л |
||||||
|
|||||||
тромбоцитопения |
|
100 тыс. и менее |
|
||||
рост содержания продуктов деградации |
|
|
|||||
фибриногена |
|
Более 100 мкг/л |
|
||||
Большой стабильный асцит |
+ |
|
|||||
Стабильная и значительная гепатомегалия |
+ 5 см и более |
|
|||||
Примечание. Ухудшают прогноз продолжающееся употребление алкоголя и первые признаки стойкой гепатогенной энцефалопатии, а также недостаточности функции почек.
–с нарушениями кислотно1ос1 новного состояния (при ацидозе введение 50–100 мл 3% раствора бикарбоната натрия, при алкало1 зе – 5% раствора аскорбиновой кислоты, до 10 ампул);
–с нарушениями электролитно1 го состава крови и восполнение дефицита калия, натрия, магния и других электролитов.
Для уменьшения эндотоксемии
ипоследующей активации провос1 палительных цитокинов использу1 ется деконтаминация кишечника: ампициллин по 0,5 г 3–4 раза в день или ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в день (нежелательно при1 нимать в возрасте до 18 лет, при почечной недостаточности; у по1 жилых доза уменьшается на 30%) или неомицин по 0,25 г 3 раза в день с учетом возможной ототок1 сичности. Продолжительность ле1 чения – 7–10 дней.
Борьбе с оксидативным стрес1 сом способствуют кортикостеро1 иды. Обычно преднизолон вводят внутривенно по 180–300 мг/сут. Как правило, он применяется только при тяжелых формах ОАГ, обычно под «прикрытием» анти1 биотиков. Назначают пентокси1 филлин (трентал) как новый под1 ход к лечению ОАГ. Это антиаг1 регационное, улучшающее мик1 роциркуляцию, ангиопротектив1 ное средство. В эксперименте на крысах трентал уменьшает транс1 локацию кишечной микрофлоры и порозность кишечной стенки, ми1 кробное обсеменение мезенте1 риальных лимфоузлов, продукцию эндотоксина и провоспали1 тельных цитокинов, в том числе ТНФ1β.
Трентал применяется по 200 мг 3 раза в сутки внутрь или по 100 мг 2 раза в сутки внутривенно. При ОАГ
Таблица 8. Система Глазго определения степени тяжести течения острого алкогольного гепатита [15]
Показатель |
|
Степень тяжести |
|
|
I |
II |
III |
||
|
||||
Возраст, лет |
< 50 |
> 50 |
– |
|
Число лейкоцитов, 109/л |
< 15 |
> 15 |
– |
|
Мочевина, ммоль/л |
< 5 |
≥ 5 |
– |
|
Билирубин, мкмоль/л |
< 125 |
125–250 |
≥ 250 |
|
МНО* |
< 1,5 |
1,5–2,0 |
≥ 2,0 |
Примечание. МНО – международное стандартизованное отношение – протромбиновый тест в едином стандартизованном образце.
он снижает летальность, особенно при гепаторенальном синдроме.
Принципиально новые средства лечения
Инфликсимаб – антитела к ТНФ1α, блокирует один из ведущих провоспалительных цитокинов (по1 ка в малочисленных исследовани1 ях). Оказывает выраженный эф1 фект при тяжелых формах ОАГ. До1 за: 3–5 мг/кг. Вводится внутривен1 но очень медленно – более 2 ч [3].
Этанерцепт – связывает и нейт1 рализует растворимый ТНФ1α у пациентов с ОАГ. Начаты клини1 ческие исследования [3].
Edaravone – по1видимому, силь1 нейший антиоксидант синтетиче1 ской природы. Обладает также ангиопротективным действием, улучшает микроциркуляцию. В Япо1 нии широко используется при на1 рушениях мозгового кровообра1 щения. Начаты клинические опыты по лечению ОАГ (Tsui K. et al., 2005; Tada S. et al., 2003).
Lycopene – сильный антиокси1 дант. Восстанавливает функцию ци1 тохрома Р1450. Получен из томатов. Фаза клинических исследований в США не завершена (Sliber C., 2004).
Коррекция гепато депрессии (падения функции печени)
Пока не найдены общеприня1 тые препараты заместительной те1
10