6 курс / Гастроэнтерология / Komarov_F_I_Grebenev_A_L_Rukovodstvo_po_gastroenterologii_3_toma

они тормозят активность фермента. Восстанавливает ее колипаза, мелкий протеин (молекулярная масса менее 11 000), действующий только вместе с липазой. Для полного действия липазы на поверхности тонких эмульгированных жировых капель образуется комплекс из 1 молекулы липазы, 1 молекулы колипазы и 1 мицеллы.

Фосфолипаза Аг находится в панкреатическом соке в неактивной форме. Профермент активируется трипсином в двенадцатиперстной кишке. Фосфолипаза катализирует образование лизолецитина из лецитина. Преждевременному активированию ее в поджелудочной железе придается особая роль в патогенезе острого панкреатита.

Карбоксилэстергидролаза — неспецифически действующая эстераза, наличие которой доказано в панкреатическом соке человека. Она расщепляет водорастворимые карбоксилэстеры, например холестерин. На этот фермент приходится около 4% от всех протеинов сока. Имеет наибольшую молекулярную массу из всех охарактеризованных энзимов (100 000—300 000). Желчные кислоты активируют энзим.

У человека в панкреатическом соке совсем в малых концентрациях присутствуют нуклеазы (0,1% от общего панкреатического белка) — рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза, расщепляющие фосфодиэстеровые связи в нуклеотидах. Эти панкреатические ферменты еще не охарактеризованы. Известно, что активность панкреатической рибонуклеазы тормозится ионами цинка и меди. Активность дезоксирибонуклеазы очень мала.

В панкреатическом соке обнаружено небольшое содержание белков без ферментативной активности: альбумин, иммуноглобулины, лактоферрин, карциноэмбриональный антиген (СЕА). В секрете больных хроническим кальцифицирующим панкреатитом находят многократное повышение концентрации иммуноглобулинов. Переход этих сывороточных протеинов происходит путем транссудации.

Недавно описано присутствие в панкреатическом соке так называемого Stein-Protein (PSP) [Sarles H., 1983]. Это фосфопротеин, природа которого пока не объяснена. Считается, что он поддерживает карбонат кальция в растворе. Снижение его уровня в соке при хроническом панкреатите является одной из причин камнеобразования. Этот белок находят в камнях при хроническом панкреатите.

Лактоферрин — это гликопротеин, который содержится в молоке, слюне и других секретах, включая панкреатический. На его долю у здоровых лиц приходится 0,15% панкреатического белка. Доказано наличие его в ацинарных клетках. В соке больных хроническим кальцифицирующим панкреатитом находят значительное повышение уровня лактоферрина.

СЕА — гликопротеин, обнаруживаемый в очень низкой концентрации (14 нг/мл) в панкреатическом соке здоровых лиц. При панкреатите и при раке поджелудочной железы содержание его может резко возрасти.

Секреторный цикл ацинарных клеток включает шесть стадий: синтез, сегрегацию, внутриклеточный транспорт, концентрирование ферментного материала, депонирование и экзоцитоз. Зимогены син-

12

тезируются на рибосомах. Причем в эксперименте уже через 1 мин после поступления аминокислот из капиллярной крови в ацинарную клетку доказано наличие на рибосомах маркированного химотрипсиногена. Спустя 33 мин ферментные белки находятся уже в конденсирующих вакуолях пластинчатого комплекса (аппарат Гольджи). Транспорт к пластинчатому комплексу осуществляется с помощью мелких отшнуровывающихся от эндоплазматической сети везикул. Концентрирование ферментного материала происходит в зимогенных гранулах, находящихся в апикальной части клетки, приблизительно через 45 мин.

Пока неясно, существуют ли специализированные зимогенные гранулы или для синтеза определенных ферментных белков имеются соответствующие ацинарные клетки. Существует гипотеза о возможности поступления ферментов не в везикулы, а прямо в цитоплазму клетки. Зимогенные гранулы сливаются с апикальной плазматической мембраной и выбрасывают свое содержимое в просвет ацинусов. В клетках определенного ацинуса процесс идет синхронно, различные ацинусы отличаются друг от друга по своей активности. Главным фактором, вызывающим выделение профермента из клетки, является холецистокинин. Вместе с предшественниками ферментов в дольки поджелудочной железы выделяется раствор электролитов. Образуется первичный секрет. Электролитный состав его меняется по мере прохождения протоков (особенно во внутридольковых протоках) за счет прежде всего обмена в них С1~~ на НС0з~, в результате чего образуется вторичный панкреатический сок, поступающий в двенадцатиперстную кишку.

Доказано наличие феномена адаптации панкреатических ферментов к характеру употребляемой пищи. Речь идет о феномене приспособления не к однократно использованной пище, а к особенностям питания вообще. Изменение ферментообразования в соответствии с характером употребляемой пищи происходит в течение нескольких дней. При адаптации наблюдается увеличение синтеза, а не активации имеющихся ферментных молекул. Установлено, что адаптация протеолитических ферментов происходит при попадании протеиновой или аминокислотной смеси в двенадцатиперстную кишку, но не при внутривенном введении ее. Это предполагает освобождение гуморальных факторов, по-видимому, холецистокинина, как посредника сигнала. Количество амилазы и липазы в панкреатическом соке повышается как при интрадуоденальном введении крахмала и жира соответственно, так и при внутривенной инфузии глюкозы и жира. Посредником сигнала в первом случае является инсулин, во втором — уровень кетоновых тел в крови и ткани.

Предполагается существование механизма обратной связи между двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой. Полагают, что трипсин в двенадцатиперстной кишке тормозит освобождение панкреозимина, а его отсутствие — стимулирует.

Считается, что в двенадцатиперстной кишке должен освобождаться полипептид химоденин, вызывающий изолированную секрецию химотрипсина [Adelson J. W., 1975 j.

13

В. F. Babkin (1906) сформулировал тезис о параллельной секреции всех панкреатических ферментов в состоянии покоя и при стимуляции приемом пищи. Оказалось, что эта концепция справедлива только при кратковременной стимуляции железы. При длительно поддерживаемом раздражении с помощью секретина, панк-

реозимина или мнимого кормления у людей соотношение амилазы, липазы, протеолитических ферментов друг с другом изменяется [Sarles H., 1966 ]. Диссоциация ферментов наблюдается и при ранних стадиях хронического панкреатита, что важно для интерпретации секретин-панкреозиминового теста. При прогрессирующем хроническом панкреатите уменьшается активность всех ферментов.

В соответствии с двумя главными функциями панкреатического сока — нейтрализацией поступающего в двенадцатиперстную кишку желудочного содержимого и перевариванием нутриентов — секреция одного компонента (жидкости и бикарбонатов) определяется главным образом количеством находящейся в ней кислоты, а другого (энзимного) — присутствием в ней продуктов переваривания жира и белка. Реакция поджелудочной железы на еду представляет интегрированный ответ на нервное и гуморальное раздражение. Выделяют мозговую, желудочную и кишечную фазу панкреатической секреции.

Еще И. П. Павлов (1896) обнаружил у собак в опытах с мнимым кормлением, что вид и психическая подготовка к еде стимулируют панкреатическую секрецию. У людей также доказано существование мозговой фазы секреции. Это и условные и безусловные рефлексы, которые передаются через блуждающий нерв. Прием пищи, которая пережевывается, но не проглатывается, у человека вызывает сильную секрецию ферментов и выраженную секрецию бикарбонатов. Этот эффект отмечен и при ахлоргидрии, когда исключается дополнительное высвобождение хлористоводородной кислоты в ответ на прием пищи.

В мозговую фазу секреции, помимо прямого воздействия на железу, путем вагусного же влияния высвобождается гастрин. Этот пептид является агонистом панкреозимина (хотя у человека не столь активным, как у собаки) в воздействии на ферментную панкреатическую секрецию. С другой стороны, индуцированная им уже в эту фазу секреция кислоты при последующем поступлении в двенадцатиперстную кишку и высвобождении секретина (переход в кишечную фазу) стимулирует выделение бикарбонатов протоковыми клетками.

Стимуляция панкреатической секреции в ответ на присутствие пищи в желудке опосредована теми же механизмами, которые вовлечены в мозговую фазу. Растяжение стенки желудка сопровождается повышением панкреатической секреции холинергическим и гастриновым механизмами. Стволовая ваготомия в значительной мере препятствует эффекту от растяжения, что свидетельствует о передаче возбуждения по длинной рефлекторной дуге через блуждающий нерв и, как полагают, по короткой желудочно-панкреати- ческой холинергической дуге. Контакт пищи со слизистой оболочкой антрального отдела вызывает высвобождение гастрина (и бомбезина),

14

что в свою очередь стимулирует ферментную панкреатическую секрецию. Важное значение имеет секреция кислоты в желудке как через холинергическое действие на париетальные клетки, так и через освобождение гастрина.

С поступлением кислоты и пищевой кашицы в двенадцатиперстную кишку начинается интестинальная фаза панкреатической секреции. Как количество, так и продолжительность поступления желудочного содержимого в тонкую кишку существенно детерминируют дальнейшую стимуляцию поджелудочной железы. Жиры удаляются из желудка очень медленно, углеводы — быстро, белки занимают промежуточную позицию. Стимуляция панкреатической секреции начинается с едой и поддерживается еще несколько часов (до 8 ч и более) после опорожнения желудка. На долю кишечной фазы приходится приблизительно 80% ответа железы на прием пищи. Во взаимодействии нервной и гуморальной регуляции происходит дальнейшее возбуждение панкреатической секреции. В эту фазу особенно велика роль гуморального контроля, изучение которого началось с открытия в 1902 г. W. M. Bayliss и Е. Н. Starling секретина. Стимулом для секреции воды и бикарбонатов является секретин, высвобождаемый эндокринными клетками дуоденальной и еюнальной слизистой оболочки при воздействии хлористоводородной кислоты. Секреция ферментного компонента вызывается панкреозимином, выделение которого стимулируется продуктами переваривания жира и белка.

Хлористоводородная кислота является активным стимулятором освобождения секретина. Порогом является рН 4,5. По ходу снижения рН до 3 наблюдается линейное увеличение секреции пептида. Дальнейшее уменьшение рН не повышает высвобождения секретина и секреции бикарбонатов. При рН ниже 3 эти показатели зависят только от количества кислоты, поступающей в двенадцатиперстную кишку за единицу времени, от длины ацидифицируемой кишки.

В ходе ответа на прием пищи только луковица и проксимальная часть двенадцатиперстной кишки достаточно ацидифицируются для высвобождения секретина и лишь на короткое время. Существуют сомнения относительно возможности достаточного освобождения секретина для высокой скорости панкреатической бикарбонатной и водной секреции. Однако установлен взаимопотенцирующий эффект секретина и панкреозимина на панкреатическую секрецию, имеющий важное физиологическое значение.

Сильное возбуждение секреции ферментов вызывают пептиды (образовавшиеся уже в желудке), аминокислоты и жирные кислоты, находящиеся в тонкой кишке. Большие протеиновые и интактные жировые молекулы не стимулируют секреции поджелудочной железы. Из отдельных аминокислот у человека воздействуют фенилаланин, триптофан. Сильное стимулирующее действие имеют насыщенные жирные кислоты с длинной цепью. Эффект осуществляется как путем освобождения панкреозимина, главного гуморального стимулятора секреции ферментов, так и через дуоденопанкреатический рефлекс, который реализуется посредством блуждающего

15

нерва и короткой рефлекторной дуги [Singer M. V., 1981]. Эндокринные клетки, выделяющие панкреозимин, распределены в слизистой оболочке проксимальных отделов тонкой кишки (приблизительно верхних 90 см), и введение пептидов, аминокислот ниже связки Трейтца вызывает панкреатический ответ, равный реакции на введение их ниже привратника. Количество высвобождаемого панкреозимина зависит от количества поступающих пептидов, аминокислот и жирных кислот и от величины поверхности интестинальной слизистой оболочки, вступающей с ними в контакт. Интересно, что кальций и магний в двенадцатиперстной кишке в зависимости от концентрации повышают секрецию ферментов, вероятно, путем высвобождения панкреозимина [Holtermiiller К. Н., 1976].

Ненасыщенные жирные кислоты с длинной цепью, помимо секреции ферментов, стимулируют и секрецию бикарбонатов [Malagolada J. R., 1976]. Желчные кислоты, необходимые как мицеллообразователи для жира, также заметно усиливают секрецию воды и бикарбонатов [Forell М. М., 1971 ], вероятно, посредством освобождения секретина [Osnes M., 1978]. Углеводы не оказывают возбуждающего действия на секрецию.

Антихолинергические средства или ваготомия снижают панкреатический секреторный ответ на интестинальные стимулы без изменения его на экзогенные секретин и панкреозимин.

По мере того как нутриенты абсорбируются в тонкой кишке, панкреатическая секреция уменьшается, при большом количестве их в двенадцатиперстной и тощей кишке секреция продолжается.

Наряду с возбуждающими панкреатическую секрецию влияниями имеются и ингибирующие. Они передаются путем симпатического возбуждения и вазоконстрикции (а значит, уменьшается доставка секреторно активных гормонов и веществ, необходимых для синтеза ферментов и бикарбоната), а также путем высвобождения гормональных факторов — ингибиторов — из нижней части тонкой и ободочной кишки (панкреотон), которые пока не идентифицированы.

В настоящее время известно значительное число полипептидов (помимо секретина и панкреозимина), синтезируемых в гастроинтестинальной слизистой оболочке и поджелудочной железе, влияющих на нее и другие органы. Однако физиологическая роль их в пищеварении до сих пор обсуждается. ПП в больших дозах тормозит панкреатическую секрецию, в малых, напротив, стимулирует. Уровень его в крови возрастает после приема пищи (но не после ваготомии). Бомбезин стимулирует энзимную панкреатическую секрецию. Он высвобождает панкреозимин и гастрин. Соматостатин тормозит панкреатическую секрецию, возможно, в первую очередь паракринным путем. Вазоактивный интестинальный пептид (ВИП) имеет секретиноподобное действие и определен как нейротрансмиттер в холинергических нервных окончаниях. Глюкагон ингибирует секрецию ферментов. Инсулин стимулирует синтез амилазы. Необходимы дальнейшие исследования для уточнения физиологической роли каждого из этих факторов в контроле экзокринной секреции поджелудочной железы.

16

собственными панкреатическими ферментами кишечного химуса ферментами бактерий с выделением несвойственных обычному пищеварению конечных продуктов, нередко токсичных. Далее из-за раздражения стенки кишечника возникают ускорение перистальтики, другие нарушения и неприятные симптомы (метеоризм, ощущения урчания, переливания в животе и др.). Нарушение полостного кишечного пищеварения сопровождается и ухудшением процессов пристеночного пищеварения и всасывания. Больные отмечают снижение массы тела, нередкой жалобой является появление поносов с обильным выделением полуоформленных испражнений с жирным блеском («жирный кал») и резко неприятным зловонным запахом. Обычно стул бывает 2—5 раз в день, редко — чаще.

Участи больных одной из существенных жалоб являются желтуха

икожный зуд. Это механическая (подпеченочная) желтуха, обусловленная сдавлением общего желчного протока уплотненной тканью головки поджелудочной железы, но чаще всего — прорастанием терминальной части общего желчного протока опухолевой тканью при раке поджелудочной железы. В отдельных случаях первым проявлением рака поджелудочной железы при полном отсутствии болей (на каком-то этапе развития болезни) могут быть повторные переломы костей, возникающие при незначительной травме, — так называемые патологические переломы вследствие метастазирования опухоли в кости.

При длительно протекающем хроническом панкреатите и раке поджелудочной железы могут наблюдаться жажда и полиурия как следствие возникновения вторичного сахарного диабета.

Анамнез. Необходимо обратить внимание на известные факторы, способствующие возникновению заболеваний поджелудочной железы: алкоголизм, пристрастие к жирной и острой пище, длительно протекающий холецистит, желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь с локализацией изъязвления в двенадцатиперстной кишке. Встречаются случаи наследственной предрасположенности к заболеваниям поджелудочной железы. Необходим также тщательно собранный аллергологический анамнез.

Осмотр. При остром панкреатите сразу обращают на себя внимание тяжелое состояние больного, бледность кожных покровов с участками цианоза, геморрагии и петехий (чаще в области живота), капли пота на лбу, кожа обычно влажная, «горячая» на ощупь (вследствие значительного повышения температуры тела). При остром панкреатите может наблюдаться вздутие верхней части живота.

У больных хроническими заболеваниями поджелудочной железы часто отмечается похудание, кожа суховата, тургор ее снижен. При резком истощении больного, особенно в сочетании с желтухой (с землистым или даже зеленоватым оттенком), кожными расчесами в первую очередь у врача возникает мысль о раке головки поджелудочной железы. При наличии ограниченного выбухания в эпигастральной области или в левом подреберье можно предположить наличие большой кисты или опухоли поджелудочной железы.

Пальпация. При поверхностной пальпации при остром панкре-

18

атите определяются болезненность или даже резкая боль в эпигастральной области и левом подреберье, большей или меньшей степени напряжение мышц в этих зонах (симптом «мышечной защиты»). При хроническом панкреатите также может наблюдаться некоторая болезненность в эпигастральной области, иногда можно определить небольшую атрофию подкожной жировой клетчатки в зоне проекции поджелудочной железы (собирая в складку кожу с подлежащей жировой тканью и сравнивая результаты в симметричных участках).

Раньше придавалось значение определению при пальпации (давлении) некоторых болевых точек и зон, якобы характерных для заболеваний поджелудочной железы, но с появлением новых инструментальных высокоэффективных методов — эхография, компьютерная томография (КТ) и др. — их значимость для диагностики практически утратилась.

Пропальпировать поджелудочную железу у здоровых людей и у больных с незначительными изменениями в ней удается лишь в единичных случаях, в основном у очень худых лиц астенической конституции или при резко выраженной кахексии (вследствие ка- кого-то тяжелого истощающего заболевания, например при раке III—IV стадии). Лишь при значительном увеличении и уплотнении ее или ее части (опухоль, киста) поджелудочная железа становится доступной пальпации (и то не во всех случаях). Объясняется это особенностями расположения поджелудочной железы: на задней стенке живота, спереди она прикрыта желудком и поперечной ободочной кишкой, а левые ее отделы (часть тела и хвост) спереди прикрыты еще XI и XII ребрами.

Перкуссия и аускультация. Перкуссия редко помогает диагностике заболеваний поджелудочной железы, но при аускультации эпигастральной области иногда можно прослушать систолический шум, возникающий вследствие сдавления аорты или верхней брыжеечной артерии увеличенной или уплотненной поджелудочной железой при раке, индуративном панкреатите.

3.2.ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Лабораторная диагностика поражений поджелудочной железы, как и в целом диагностика панкреатической патологии, традиционно считается трудной задачей. В последние десятилетия, однако, проблема недостатка информации переросла в другую — проблему выбора диагностического подхода, выбора наиболее адекватных методов исследования. Получить представление о том многообразии лабораторных методов исследования поджелудочной железы, с которым может столкнуться современный клиницист, позволяет следующий перечень [BerkJ. E., 1988].

1.Исследования ферментов сыворотки крови.

А.Амилаза: определение Р- и S-изоамилаз. Б. Липаза.

19

В.Трипсин: провокационный тест (проведение исследования после стимуляции секретином).

Г. Панкреатический ингибитор трипсина сыворотки крови.

Д.Рибонуклеаза сыворотки крови.

Е.Галактозил-трансфераза, изофермент II. Ж. а1-Антитрипсин.

3. Эластаза I.

И. Энолаза (для диагностики опухолей APUD-системы).

2.Исследование мочи.

А.Соотношение амилаза/креатинин.

Б.Соотношение клиренс амилазы/клиренс креатинина.

3.Исследование активности ферментов в кале. Определение активности хиьотрипсина.

4.Тесты на выявление панкреатической недостаточности.

A.Тесты с использованием аспирации дуоденального содержимого:

1)стандартный секретин-панкреозиминовый тест;

2)определение содержания цинка после стимуляции сек- ретин-панкреозимином;

3)определение продукции лактоферрина;

4)подсчет количества пигментных хлопьев билирубина.

Б.Бентиромид-тест (проба с М-бензоил-К-тирозил ПАБК).

B.Панкреатолауриловый тест.

Г.Определение уровня аминокислот плазмы крови после стимуляции секретин-панкреозимином.

Д.Определение синтеза панкреатических ферментов после

стимуляции секретин-панкреозимином (с использованием 758е-метионина).

5.Тесты на выявление стеатореи.

A.Копроскопия.

Б.Дыхательные тесты:

1)с использованием 14С-триолеина или 13С-триокта- ноина;

2)2-стадийный триолеиновый тест;

3)тест с использованием 14С-триолеина в сочетании с 3Н-олеиновой кислотой;

4)тест со смешанными триглицеридами;

5)тест с использованием холестерил-(1-14)-октаноата.

B.Определение содержания жира в кале.

Г.Определение соотношения 1 4 С/3 Н в кале после применения 14С-триолеина и 3Н-олеиновой кислоты.

6.Иммунологические методики.

А. Определение серологических маркеров опухолей (преимущественно с использованием моноклональных антител): СЕА, СА-19-9, СА-50, СА-125, СА-494, ТРА, DUPAN2, TAG-72.

Б. Иммуносцинтиграфия (проводится с использованием меченых моноклональных антител к СЕА или другим опухольассоциированным антигенам).

20

7.Генетические исследования. Выявление мутации 12-го кодона онкогена K-ras.

8.Цитологические исследования. Исследования клеточного состава панкреатического сока, получаемого при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) или при тонкоигольной биопсии поджелудочной железы.

9.Гистологическое исследование. Проводится при лапароскопической, трансдуоденальной или трансжелудочной биопсии поджелудочной железы.

10.Определение пептидов.

А.Панкреатический полипептид человека (исследуется содержание в плазме до и после стимуляции поджелудочной железы панкреозимином).

Б.Серийный анализ пептидов в венозной крови, оттекающей от поджелудочной железы (служит для обнаружения гормонально-активных опухолей поджелудочной железы).

Этот неполный список позволяет получить представление о том прогрессе в панкреатологии, который произошел в последние годы. Однако, как справедливо указывает J. Е. Berk, диагностике панкреатической патологии еще далеко до вступления в «золотой век», поскольку ни один из этих тестов не является безотказным, многие из этих методик сложны, дорогостоящи или связаны с риском для больного, до сих пор не удается выявлять заболевания поджелудочной железы на ранних стадиях. В этой связи представляется целесообразным рассмотреть наиболее употребимые и перспективные методики, которые могут послужить для скрининг-диагностики и последующего поэтапного обследования больных.

3.2.1.Исследование ферментов в биологических жидкостях

Амилаза. На протяжении около 60 лет повышенный уровень амилазы сыворотки крови был главным лабораторным диагностическим критерием острого панкреатита [ElmanR., 1979]. Однако, несмотря на множество сообщений о гиперамилаземии при панкреатической патологии, существует очень небольшая фактическая база для оценки ее частоты, поскольку лишь у очень небольшого числа больных удается получить морфологическое подтверждение диагноза [McMahon M. J., 1981]. Неясность, которая окружает сам диагноз острого панкреатита, нашла отражение в том, что диагностический уровень гиперамилаземии варьирует от верхней границы нормы [Ranson J, N. С, 1976] до шестикратного ее превышения (MRC Multicentre Trial Study Group, 1979).

Имеющиеся представления о том, что при тяжелом панкреатите не наблюдается диагностического повышения сывороточной амилазы, обусловлены тем, что высокий уровень ее в 1-е сутки от начала заболевания у большинства больных быстро снижается, достигая нормального уровня на 2-й или 3-й день после госпитализации (при

21