6 курс / Гастроэнтерология / Komarov_F_I_Grebenev_A_L_Rukovodstvo_po_gastroenterologii_3_toma

15.2. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ

Копрологическое исследование, доступное каждой лаборатории, не утратило своего диагностического значения до настоящего времени. Обращают внимание на физические свойства кала — цвет, консистенцию, реакцию. Кал здорового человека содержит 80% воды и 20% плотных веществ, включающих остатки пищи, отделяемое кишечника, микроорганизмы, среди которых преобладают кишечная палочка, бифидумбактерии, энтерококки. Обнаружение при микроскопии кала лейкоцитов, эритроцитов, слизи, кишечного эпителия свидетельствует о воспалительном процессе в дистальных отделах толстой кишки. Выявление простейших, яиц гельминтов, грибов, патогенной микробной флоры способствует выяснению генеза кишечных расстройств. Изменение микробного спектра кала позволяет определить выраженность и характер дисбактериоза. Копрологический анализ дает возможность составить представление о нарушении не только пищеварительной, всасывательной и двигательной функции кишечника, но и деятельности других органов системы пищеварения, которые нередко вовлекаются в патологический процесс при заболеваниях кишечника. Так, кашицеобразный или жидкий кал резко щелочной реакции, со зловонным запахом, большим количеством соединительной ткани, грубой растительной клетчатки, поперечно-исчерченных мышечных волокон, бактерий, оксалатов наблюдается при недостаточности кислото- и ферментовыделительной функции желудка.

Глинистый светлый кал от жидкого до оформленного, обильный, с большим количеством органических, в частности жирных кислот, мыл (кишечный тип стеатореи), внутри- и внеклеточного крахмала, мышечных волокон, остатками пищи, обилием молочнокислой флоры свидетельствует о расстройстве тонкокишечного пищеварения. Преобладание гнилостной диспепсии характеризуется небольшим объемом суточного кала щелочной реакции, присутствием в нем большого количества соединительной ткани и мышечных волокон, а бродильной — пенистым калом выраженной кислой реакции, обилием мышечных волокон, клетчатки, дрожжей, клостридий и других представителей так называемой бродильной флоры.

При панкреатической недостаточности кал имеет маслянистый вид, объем его увеличен, в кале много нейтрального жира (панкреатический тип стеатореи), мышечных волокон.

Считают, что копрологическое исследование позволяет составить представление и о топографии пораженного отдела кишечника [Алексеев-Беркман И. А., 1954]. При нарушении пищеварения в проксимальном отделе толстой кишки (цекальный или илеоцекальный синдром) кал бывает оформленным, но чаще неоформленным, желтого цвета, имеющим слабокислую или кислую реакцию. При микроскопическом исследовании определяется много перевариваемой клетчатки, внутриклеточного крахмала, йодофильной флоры и немного — мышечных волокон без поперечной исчерченности, жирных кислот, мыл. При поражении дистальных отделов толстой кишки

207

(колитический или дистально-колитический синдром) кал жидкий, с примесью большого количества слизи и лейкоцитов, кишечного эпителия и лишь незначительное количество остатков пищи. При дискинезии кишечника кал фрагментированный (типа овечьего), на поверхности которого слизь, а непереваренных пищевых остатков, как правило, нет.

Клиническое исследование крови при исключении опухолевого процесса имеет диагностическое значение только при патологии тонкой кишки, когда выявляется гипо- и гиперхромная анемия, обусловленная дефицитом железа, фолиевой кислоты, витаминов Вб и Bi2 и белка вследствие расстройств тонкокишечного пищеварения. Лимфоцитоз (при туберкулезном процессе) и эозинофилия (при аллергии, глистной и паразитарной инвазии) позволяют косвенно судить о генезе заболевания кишечника.

Биохимическое исследование крови также косвенно отражает нарушение процесса всасывания при поражении тонкой кишки, что проявляется гипопротеинемией, гипоальбуминемией, диспротеинемией, гипохолестеринемией, гипоферремией, гипокальциемией и др.

Функциональные методы исследования позволяют судить о характере и степени нарушения основных функций кишечника при поражении различных его отделов, а также оценить эффективность лечения. Для исследования пищеварительной функции кишечника

определяют активность ферментов в кишечном соке и кале (энтерокиназа и щелочная фосфатаза), что дает возможность составить представление о полостном пищеварении [Шлыгин Г. К., 1967, 1974], а также в слизистой оболочке тонкой и толстой кишки [УголевА. М., 1972, 1977; Borkje В. et al., 1986]. Чаще всего исследуют активность ферментов в смывах с биоптата слизистой оболочки тонкой кишки, полученного энтеробиопсией, после удаления с поверхности кишечного сока и последовательной десорбции биоптата, что позволяет судить о состоянии пристеночного (мембранного) пищеварения [Уголев А. М., 1967].

По мнению Е. А. Беюл и др., при нарушениях полостного пищеварения, связанных с энтеритом легкой и средней степени тяжести, активность энтерокиназы и щелочной фосфатазы повышается, что обусловлено усилением кишечного сокоотделения вследствие воспалительных изменений слизистой оболочки кишки и расценивается как компенсаторно-приспособительная реакция. При тяжелом энтерите по мере нарастания атрофии слизистой оболочки активность указанных ферментов существенно снижается. В норме количество энтерокиназы в дуоденальном содержимом варьирует от 45 до 225 ед/мл, щелочной фосфатазы — от 10 до 45 ед/мл; в кале — от 0 до 20 и от 45 до 420 ед/г соответственно. Колебания активности указанных ферментов в кишечном соке могут зависеть от характера питания, что снижает диагностическое значение определения их концентрации в данном биологическом субстрате.

При нарушении пристеночного пищеварения выявляют уменьшение десорбируемой амилазы ниже 2,27 мкг/(мг»мин), значительное снижение активности дисахаридаз (лактаза, инвертаза, маль-

208

таза, изомальтаза и др.) в слизистой оболочке тонкой кишки и отсутствие повышения содержания соответствующего дисахарида в крови после пероральной нагрузки. Эти исследования позволяют судить об активности собственно кишечных ферментов, находящихся на мембранах энтероцитов (дисахаридаза, пептидаза, у-амилаза) и адсорбированных на них панкреатических ферментов (а-амилаза, липаза). Следовательно, нарушение пристеночного пищеварения свидетельствует о поражении не только тонкой кишки, но и других органов системы пищеварения, в частности поджелудочной железы.

Для выявления дисахаридазной недостаточности наряду с исследованием активности ферментов в смывах с биоптата слизистой оболочки на основе последовательной его десорбции используют и другие методы исследования: определение рН кала (снижающееся при дефиците лактазы с 7,0 до 5,0—3,5), молочной кислоты в кале (превышающее 0,62±0,17 мэкв/сут), Сахаров в кале и моче (количество которых значительно возрастает) и другие методы исследования, в частности рентгенологический с применением взвеси сульфата бария с дисахаридами.

Для исследования всасывательной функции кишечника рекомендуются методы, основанные на определении содержания различных веществ в крови, моче, кале, слюне, выдыхаемом воздухе после их введения в тонкую кишку (методы «нагрузок»). С этой целью могут быть использованы различные вещества, но более информативны те из них, которые сравнительно мало участвуют в метаболизме (D-ксилоза, З-О-метил-О-глюкоза, витамин Bi2, каротин, восстановленное железо и др.).

Большинство исследователей всасывание белков определяют с помощью пробы с нагрузкой альбумином человеческой сыворотки или казеином, меченным ' ^ I , мечеными аминокислотами, в частности метионином — 3 5 S. При нарушении всасывания в тонкой кишке или панкреатической недостаточности наблюдаются плоская кривая радиоактивности крови, уменьшение выделения ^I с мочой и его увеличение с калом. Проба с нагрузкой метионином при патологии тонкой кишки выявляет увеличение радиоактивности кала от 4,2 до 12% и более и низкую кривую радиоактивности крови. Нерадиоактивные аминокислоты, в частности глицин, оказались менее информативными.

Всасывание жиров исследуют методом спровоцированной гиперлипидемии с помощью алиментарной жировой нагрузки (1 г жира на 1 кг массы тела больного) и определением натощак и после нагрузки содержания липидов в крови или моче. В клинике определяют содержание общих липидов в сыворотке крови, увеличивающееся при нормальном всасывании жиров в кишечнике после нагрузки, а также фракций липидов методом тонкослойной хроматографии.

Существуют и другие методы исследования, позволяющие составить представление о всасывании жиров. Так, метод Тремольера основан на определении выделения йода с мочой в течение 1 сут после нагрузки прованским маслом, содержащим йод. Химический

209

метод предусматривает определение количества жира в суточном кале на фоне диеты, содержащей 50—100 г жиров (метод ван де Камера). У здоровых людей потеря жира с калом за сутки не превышает 5 г, при патологии тонкой кишки или панкреатической недостаточности возникает стеаторея, когда количество жира, выделяемого за 1 сут, может достигать 10 г и более. Радионуклидный метод, или проба с нагрузкой мечеными липидами (меченные '^'1 триолеатглицерин, олеиновая кислота, подсолнечное масло), позволяет выявить нарушение всасывания по снижению радиоактивности крови и мочи и повышению — кала. При исследовании нарушения всасывания жиров используют дыхательные тесты с 14СО2 и 14С-триолеином [Кейс М. А. и др., 1986; Mylvaganam К. et al., 1986]. Для дифференциальной диагностики расстройства их переваривания и всасывания применяют пробы с 14С-триолеином и 3Н-олеиновой

ее результаты не зависят от состояния печени и поджелудочной железы, а также ее модификации [Гасанова П. О., Шамов И. А., 1984; Lembcke В. et al., 1984 ]. У здорового человека за 5 ч выделяется с мочой примерно Чъ введенного количества ксилозы. При нарушении всасывания выделение D-ксилозы с мочой снижается. А. В. Фролькис и Р. К. Бушкова для повышения чувствительности пробы и выявления функциональных резервов тонкой кишки предлагают проводить тест дважды, причем повторно через 1—2 дня после предварительного (за 1,5 ч) употребления 100 г обезжиренной говядины. По данным этих авторов, при сохранении резервов функциональной активности тонкой кишки нагрузка мясом вызывает выраженное повышение всасывания D-ксилозы; при патологии тонкой кишки увеличения экскреции ксилозы с мочой почти не наблюдается. Наряду с данным тестом используют пробы с нагрузкой глюкозой и галактозой. Однако их диагностическая ценность, особенно первой, меньше, так как характер гликемической кривой зависит не только от состояния слизистой оболочки тонкой кишки, но и от состояния поджелудочной железы, печени, а также особенностей регуляторных систем. А. В. Древаль (1985) предлагает оценивать пероральный тест толерантности к глюкозе с помощью математической модели. Существует прямая корреляционная зависимость между всасыванием углеводов и высотой кишечных ворсинок [Лысиков Ю. А. и др., 1992].

Для исследования всасывания витаминов показана проба с пероральной нагрузкой витамином А и аскорбиновой кислотой с последующим изучением содержания их в крови через определенные интервалы времени. Плоские кривые свидетельствуют о патологическом процессе в тонкой кишке, сопровождающемся нарушением кишечной абсорбции. В последнее время широко распространен тест с нагрузкой витамином Bi2, меченным ^8Со. У здоровых лиц в первые сутки выделяется с калом от 20 до 50% введенной дозы (2 мкг в 20 мл воды).

210

Для исследования всасывания солей рекомендуется проба с пероральным введением 0,25 г йодида калия — наиболее простая, позволяющая лишь ориентировочно судить о состоянии всасывания солей в кишечнике. Время появления йода в слюне (реакция с 10% раствором крахмала) у здоровых людей не превышает 6—12 мин, при нарушении всасывания йод определяется в слюне значительно позже. Простота данной пробы позволяет выполнять ее в поликлинических условиях.

Наряду с данной пробой рекомендуется тест с нагрузкой хлоридом кальция (20 мл 5% раствора в 200 мл воды). Нормальным считается повышение содержания кальция в крови после нагрузки через 1—2 ч, снижение до исходного уровня — через 6—7 ч. При соответствующих условиях можно использовать радионуклидные методики — с 5 9 Fe

(5 mkKu в 100 мл раствора) и 1 3 1 1 (1,5—2 mkKu в 10 мл воды), 4 2 К, 2 4 Na, 2 2 Na, 4?Са, 45 Ca.

Для оценки состояния процесса всасывания наиболее точным является метод еюноперфузии, основанный на введении растворов определенных веществ в тощую кишку под рентгенологическим контролем через тонкий (диаметром 8 мм) полиэтиленовый трехили четырехканальный зонд. К одному из каналов присоединяют баллон, при раздувании которого создается замкнутый кишечный сегмент, перфузируемый с постоянной скоростью. Испытуемые вещества вводят одновременно с неабсорбируемым метчиком — полиэтиленгликолем. Сопоставление концентрации этого метчика в перфузате и аспирационной жидкости дает представление о количестве всосавшегося раствора, а концентрации испытуемых веществ — о степени их всасывания. Кроме того, еюноперфузионный тест позволяет определить скорость транзита жидкости по тонкой кишке. Время тонкокишечного транзита помогает определить и дыхательный водородный тест [Логинов А. С. и др., 1988; Filali A. et al., 1987; SpillerR. С. et al., 1987]. У здоровых оно составляет 70—93,6±6,6 мин, при глютеновой энтеропатии со стеатореей — более 7 г/сут — 158 мин, при так называемом синдроме раздраженной толстой кишки — 54,1 ±6,3 мин. Тест дает возможность также диагностировать дисахаридазную, преимущественно лактазную, недостаточность и бактериальное обсеменение тонкой кишки,

водорода в выдыхаемом воздухе более 20 ррт после нагрузки лактозой или другим дисахаридом свидетельствует о нарушении его переваривания в тонкой кишке [Levitt M. D. et al., 1987]. Увеличение базального уровня водорода в выдыхаемом воздухе натощак или появление значительного раннего пика Нг в процессе исследования считается достоверным признаком повышенного бактериального роста в тонкой кишке [Armbrecht U. et al., 1987].

Исследование всасывания в толстой кишке осуществляют, определяя в крови радиоактивный йод после его предварительного введения в кишку через клизму. У здоровых людей в течение 15 мин всасывается 6,21% йода, а в течение 90 мин — 6,91%. Возможно

211

использование других меченых препаратов для суждения о распространенности поражения слизистой оболочки толстой кишки.

Исследование выделительной функции кишечника имеет важное диагностическое значение при заболеваниях, протекающих с большой потерей определенных веществ, в частности белка с калом (экссудативная гипопротеинемическая энтеропатия). Существует несколько тестов, позволяющих судить о выделении белка. Наиболее простым является проба Трибуле, основанная на добавлении к 6 мл 10% эмульсии кала такого же количества насыщенного раствора сулемы. При повышенном выделении белка его определяют в кале по просветлению раствора выше осадка после взбалтывания раствора и отстаивания при комнатной температуре. Этот метод ориентировочный, однако простота и доступность позволяют использовать его в поликлинической практике.

Определенную информацию о выделительной функции кишечника дает электрофоретический метод определения растворимого белка в кале, позволяющий у здорового человека выделить 7 фракций. Различают 3 типа электрофореграмм белков: I тип свойствен здоровому человеку; II тип характерен для больных дискинезией кишечника; III тип наблюдается при воспалительных заболеваниях кишечника, когда в кале определяется белок другой природы, попадающий в него, в частности, при воспалении дистальных отделов толстой кишки. Иммуноэлектрофоретическое исследование белка в кишечном соке позволяет определить белки плазмы, которые выделяются в различных отделах кишечника.

Принято считать, что радионуклидные методы более точные. Один из них предусматривает внутривенное введение альбумина человеческой сыворотки, меченного ' 3 1 1 , с последующим определением радиоактивности плазмы, которая снижается до постоянной величины у здоровых в течение 7 дней, кишечного сока и кала (в норме выделяется до 2% введенной радиоактивности); другой — внутривенное введение альбумина, меченного 51Сг, который не всасывается в кишечнике (в норме выделяется с калом за 4 сут 0,23% введенной радиоактивности).

Выделительную функцию кишечника можно изучать путем одновременного внутривенного введения альбумина, меченного 1 3 1 1, и ионообменных смол, а также внутривенного введения меченых крупномолекулярных соединений, не участвующих в процессе пищеварения (поливинилпирролидон, меченный 1 3 1 1, и др.). О нарушении выделительной функции судят по изменению радиоактивности кала и других биологических субстратов.

Для исследования двигательной функции кишечника используют такие методы, как определение изменений внутрикишечного давления, регистрация электрических потенциалов, связанных с моторной активностью кишечника, пассаж взвеси сульфата бария и других рентгеноконтрастных или красящих (кармин, карболен) веществ по кишечнику, регистрация звуковых явлений, возникающих при движениях кишечника (фоноэнтерография) [Фролькис А. В., 1973]. Следует отметить, что фоноэнтерография, так же как элек-

212

троэнтерография, проводимая с помощью электрогастрографа ЭГС-4, не получила широкого распространения в медицинской практике.

Изменения внутрикишечного давления регистрируют методом открытых катетеров и баллонно-кимографическим.

В кишечник вводят маленький тонкостенный резиновый баллон, наполненный воздухом или водой, либо открытый катетер, заполненный жидкостью. С помощью трубок их соединяют с манометром и системой графической регистрации. Электроманометр усиливает электрические сигналы, в которые преобразуются колебания давления с помощью тензодатчиков, а электросамописец регистрирует их в виде кривой. По характеру кривой судят об общем времени двигательной активности кишки, количестве волн за 1 ч, соотношении волн различной рмплитуды.

К недостаткам баллонно-кимографического метода следует отнести введение инородного для кишечника тела (баллона), который раздражает кишку и, следовательно, может помешать получению объективной информации о ее двигательной активности. Кроме того, этот метод не позволяет составить представление о моторной функции всего кишечника. Недостатком метода открытых катетеров является невозможность регистрировать сокращения кишечной стенки.

Радиотелеметрическое исследование проводят с помощью радиопилюль и эндорадиозонда, исследующих внутрикишечное давление специальными датчиками давления, соединенными с миниатюрным радиопередатчиком. Радиотелеметрический метод дает возможность определять не только внутрикишечное давление, но и скорость пассажа содержимого по кишечнику, что дает более полное представление о его двигательной функции.

Пассаж рентгеноконтрастных веществ по кишечнику — доступный любому медицинскому учреждению метод, позволяющий оценить его моторную активность. У здорового человека взвесь сульфата бария уже через 25—30 мин заполняет тощую кишку, через 1,5— 2 ч — подвздошную кишку, через 3—4 ч она поступает в слепую кишку, а через 24 ч заполняет всю толстую кишку, полное опорожнение которой происходит через 48—72 ч. Замедление или ускорение продвижения контрастной массы по кишечнику нередко наблюдается при его поражении, однако иногда возможна дискинезия кишечника и без грубой органической патологии.

Карминная (0,3—0,5 г кармина в крахмальной облатке) и карболеновая (1 г) пробы дают суммарное представление о двигательной функции кишечника. В норме окрашенный кал появляется через 24—48 ч. Этот срок зависит от ускорения или замедления двигательной активности кишечника. Простота и доступность метода позволяют использовать его в любом медицинском учреждении, включая поликлинику, для ориентировочного суждения о кишечной моторике.

Моторно-эвакуаторную функцию кишечника изучают методом введения радиоактивных веществ, которые не всасываются в кишечнике, — бенгальского розового, меченного 1 3 1 1 ; коллоидного 198Аи. Этот метод с помощью внешнего счета позволяет изучить не только продвижение указанных веществ по желудочно-кишеч-

213

ному тракту, т. е. оценить двигательную функцию кишечника, но и изучить форму и положение различных его отделов в процессе пищеварения.

15.3. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Для каждой части кишечника разработаны рентгенологические методы исследования. Остановимся на тех из них, которые наиболее часто используются в клинической практике.

15.3.1. Рентгенодиагностика неопухолевых заболеваний тонкой кишки

Рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки чаще всего проводят после исследования желудка и по показаниям, заполняя ее изолированно.

Заполнение двенадцатиперстной кишки при исследовании желудка зависит от характера эвакуации из последнего. При хорошо выраженной перистальтике желудка, ритмичном открытии привратника наполнение двенадцатиперстной кишки взвесью сульфата бария происходит довольно туго и длительное время. Такая физиологическая методика позволяет хорошо изучить анатомию и функцию кишки. При замедленном и неритмичном опорожнении желудка рекомендуются следующие приемы: 1) после приема 200 мл взвеси сульфата бария больного на несколько минут кладут на правый бок; 2) осуществляют усиленную пальпацию области малой кривизны желудка с выдавливанием содержимого через привратник.

Если двенадцатиперстная кишка не заполняется туго, т. е. взвесь сульфата бария быстро проходит через нее, то под язык кладут 1 —2 таблетки аэрона. Такой прием способствует расслаблению гладкой мускулатуры двенадцатиперстной кишки и более тугому ее заполнению.

Для детального изучения морфологического строения двенадцатиперстной кишки служит релаксационная дуоденография.

Исследование проводят натощак. В двенадцатиперстную кишку сначала вводят дуоденальный зонд, затем внутривенно — в одном шприце 1 мл 0,1% атропина сульфата и 10 мл 10% глюконата или хлорида кальция. Через 15 мин с помощью шприца Жане через дуоденальный зонд в двенадцатиперстную кишку вводят взвесь сульфата бария. При необходимости раздувают тем же шприцем. Снимки двенадцатиперстной кишки делают в положении больного на спине и животе.

Показаниями для рентгенологического исследования тонкой кишки на всем протяжении являются следующие: 1) понос или нарушение всасывания, в частности стеаторея; 2) желудочно-кишечное кровотечение, при котором источник не найден в других отделах пищеварительного тракта; 3) стойкое повышение температуры; 4) обнаружение язвенного колита, дивертикулеза или полипоза в

214

толстой кишке; 5) подозрение на хроническую или частичную кишечную непроходимость.

Рентгенологическое исследование тонкой кишки начинают с обзорного просвечивания брюшной полости с целью определения газа, свободной жидкости и растяжения петель кишки.

Данное исследование проводят натощак; некоторые исследователи рекомендуют очистительные клизмы. Накануне не следует назначать антихолинергические препараты и ганглиоблокаторы, поскольку они вызывают расширение просвета тонкой кишки.

Взвесь сульфата бария готовят в электросмесителе из расчета 1 объемная часть воды на 1 объемную часть сульфата бария. С. И. Каменева и др. предлагают использовать изотонический раствор хлорида натрия.

Целесообразно пользоваться чистой взвесью сульфата бария, так как добавление различных веществ приводит к изменению функций тонкой кишки.

Многие ученые рекомендуют дробный прием контрастной смеси. Так, например, Pansdorf предлагает в течение 1 ч каждые 10 мин принимать ее по 30 мл; Prrevot — делить предназначаемое количество на 3 порции и принимать их за 2 ч до исследования, за 1 ч и в начале исследования. Л. С. Розенштраух указывает на тот факт, что охлажденную до 6—8 °С взвесь сульфата бария, приготовленную на изотоническом растворе хлорида натрия, следует давать по 50 мл через 15 мин в течение 1 ч. Wentraub и Williams считают, что после приема положенного объема контрастного вещества необходимо выпивать 1 стакан ледяной воды или охлажденного изотонического раствора хлорида натрия, так как прием холодной пищи ускоряет продвижение по тонкой кишке.

Учитывая многолетний опыт, мы рекомендуем следующую методику рентгенологического исследования тонкой кишки: сначала исследуют желудок и двенадцатиперстную кишку приблизительно 200 мл взвесью сульфата бария комнатной температуры. Первый снимок тощей кишки делают через 15 мин в положении больного на спине, где отчетливо выявляется двенадцатиперстно-тощеки- шечный переход — угол Трейца; второй — через 30 мин от начала исследования в ортопозиции (затем больной выпивает вто-

в положении больного на спине или животе. После этого снимка больному разрешается поесть. Через 30 мин после еды делают 4-й снимок в том же положении. Вызванный едой гастроилеальный рефлекс способствует быстрому продвижению данной взвеси по тонкой кишке. Таким образом, за 1,5—2 ч удается контрастировать тонкую кишку на всем ее протяжении, в том числе и илеоцекальную область.

Для детального исследования терминального отрезка подвздошной кишки и илеоцекального клапана методом выбора является релаксационная цекоилеография, разработанная Che'rigie' и применяемая только с целью выявления органических изменений илео-

215

цекальной области. За 15—20 мин до ирригоскопии внутривенно вводят 1 мл 0,1% атропина сульфата и 10 мл 10% хлорида или глюконата кальция.

Определенную роль в исследовании тонкой кишки играет методика зондовой энтерографии, или энтероклизма, т. е. натощак в проксимальный отрезок тонкой кишки в дуоденоеюнальное углубление (угол Трейтца) проводят тонкую резиновую трубку. С помощью аппарата Боброва через эту трубку тонкую кишку заполняют взвесью сульфата бария, приготовленной из расчета 1 часть сульфата бария на 3—4 части воды.

При необходимости можно произвести раздувание, т. е. получить двойное контрастирование. Наибольшее применение зондовая энтерография находит в диагностике частичной тонкокишечной непроходимости.

Алиментарная диспепсия. Основными способами диагностики алиментарной диспепсии являются обзорная рентгенография брюшной полости и исследование желудка и кишечника на всем протяжении после перорального приема взвеси сульфата бария. Выявленные при исследовании рентгенологические симптомы приобретают определенную значимость в диагностике алиментарной диспепсии только при наличии алиментарного фактора, например нерегулярный прием однотипной, преимущественно углеводной и бедной белками пищи.

В основе рентгенологических проявлений алиментарной диспепсии лежат главным образом изменения секреторной, всасывательной и двигательной функций тонкой кишки.

По нашим наблюдениям, в нормальных условиях возможно небольшое скопление газа в тонкой кишке. Однако скопление газа, обнаруженное на обзорных рентгенограммах брюшной полости, позволяющее отчетливо дифференцировать отдельные петли тонкой кишки, говорит о патологическом состоянии, которое вызывается чаще усилением бродильных процессов. Известно, что бродильные процессы в основном происходят в слепой и проксимальной части подвздошной кишки. Умеренное скопление в них газа считается нормальным состоянием. При бродильной диспепсии следствием дисбактериоза является прогрессирование бродильных процессов. В таких случаях на обзорной рентгенограмме брюшной полости определяется неравномерное скопление газа, преимущественно в дистальных и средних петлях тонкой кишки, а также выраженный метеоризм, главным образом правых отделов толстой кишки. В тяжелых случаях газ определяется на всем протяжении толстой кишки.

Пассаж взвеси сульфата бария по тонкой кишке неравномерный. Расширенные гипо- и атоничные петли чередуются со спастическими сегментами. Гипотоничные петли, как правило, соответствуют участкам скопления газа. На их уровне отмечают замедленное продвижение контрастного вещества. В таких участках тонкой кишки круговые складки чаще имеют структуру «монетных столбиков». Время продвижения данной взвеси по тонкой кишке ускоренное. Однако у некоторых больных ее пассаж бывает нормальным или

216