6 курс / Гастроэнтерология / Komarov_F_I_Grebenev_A_L_Rukovodstvo_po_gastroenterologii_3_toma

динамики болезни, однако запрещаются жирные, жареные, острые блюда и продукты, вызывающие сильную стимуляцию секреции пищеварительных соков. В ближайшие дни уменьшают дозы вводимых лекарственных препаратов, некоторые из них отменяют, оставляя на 2—3 нед, а при показаниях и на более длительный срок лишь антациды и блокаторы Н2-рецепторов. В большинстве случаев стабилизация состояния больных достигается через 1—1,5—2 нед от начала лечения.

Основной целью всех лечебных мероприятий при хроническом панкреатите в стадии ремиссии является стремление добиться полного излечения от заболевания (что не всегда возможно при длительно протекающей болезни — 5—10 лет и более), предотвращения рецидивов болезни, и если невозможно полное излечение, то устранение (по мере возможности) его симптомов, причиняющих страдания больным.

Важнейшее значение имеет устранение этиологического фактора заболевания. При алкогольных панкреатитах это настоятельные, аргументированные рекомендации прекратить употребление алкоголя, разъяснение больным его вреда, в необходимых случаях — лечение от алкоголизма. При так называемых холецистопанкреатитах консервативное или оперативное лечение холецистита, желчнокаменной болезни.

Важнейшее значение имеют регулирование питания и соблюдение определенной диеты — ограничение или полное исключение из пищи продуктов, которые резко стимулируют функции поджелудочной железы (исключение из пищевого рациона животных жиров, особенно свиного, бараньего жира, жареных, острых блюд, крепких мясных супов, бульонов и др.).

Методы патогенетического лечения в настоящее время недостаточно хорошо разработаны. К рекомендациям применять с этой целью кортикостероидные препараты следует отнестись очень осторожно, в основном их назначение оправдано при недостаточности функции надпочечников.

В период ремиссии заболевания некоторые больные чувствуют себя вполне удовлетворительно (часть больных с I стадией заболевания и отдельные больные со II стадией); у многих же больных сохраняются те или иные симптомы страдания (боли, диспепсические расстройства, прогрессирующее падение массы тела и др.). В одних случаях отмечаются лишь субъективные признаки болезни, в других — и изменения, выявляемые врачом или при специальных методах исследования (в основном это больные со II и особенно с III стадией заболевания). Во всех случаях необходим дифференцированный, индивидуализированный выбор лечебных мероприятий.

К советам, периодически встречающимся в медицинской литературе, применять при хроническом панкреатите так называемые иммуномодуляторы (некоторые авторы рекомендуют левамизол, тактивин и др.), по-видимому, следует отнестись также весьма осторожно. Во-первых, далеко не р :1да ясно то «иммунологическое

102

звено» патогенеза хронического панкреатита, на которое (и как) следует воздействовать. Во-вторых, в этих случаях необходимы максимально возможные в настоящее время иммунологические исследования и динамический иммунологический контроль — все это на практике пока весьма трудно осуществимо.

В период ремиссии заболевания, несмотря на относительно хорошее общее самочувствие ряда больных, а в некоторых случаях — даже полное или почти полное отсутствие симптомов заболевания, больным хроническим панкреатитом необходимо четко соблюдать режим приема пищи (5—6 раз в день). Желательно принимать пищу точно «по расписанию» в одни и те же часы, с приблизительно равными временными интервалами между каждым приемом пищи. Необходимо настоятельно предупреждать больных о необходимости тщательнейшего пережевывания пищи. Некоторые сравнительно твердые продукты питания (жесткие сорта яблок, жесткое отварное мясо и др.) следует рекомендовать принимать в пищу в измельченном (протертом или провернутом через мясорубку) виде.

Учитывая, что при хроническом панкреатите нередко возникает инкреторная недостаточность поджелудочной железы (вторичный сахарный диабет), с профилактической целью больным хроническим панкреатитом следует рекомендовать в пищевом рационе ограничить (или лучше всего исключить) «наиболее простые» углеводы — моно- и дисахариды, в первую очередь сахар.

При отсутствии симптомов болезни и хорошем самочувствии больных специальной лекарственной терапии не требуется.

При лекарственной терапии хронического панкреатита стремятся достигнуть следующих основных целей: 1) купирования панкреатических болей, в ряде случаев — довольно мучительных; 2) нормализации пищеварительных процессов в тонкой кишке, нарушенных вследствие недостатка панкреатических ферментов; 3) нормализации или по крайней мере некоторого улучшения процессов всасывания в тонкой кишке; 4) компенсации недостаточности кишечного всасывания внутривенным (капельным) введением альбумина, плазмы или специальных комплексных лекарственных препаратов для парентерального питания (содержащих незаменимые аминокислоты, моносахариды, жирные кислоты, основные ионы и витамины); 5) компенсации инкреторной недостаточности поджелудочной железы (при ее возникновении).

При отечной форме в комплекс лечебных мероприятий включают мочегонные средства (диакарб, фуросемид, гипотиазид — в обычных дозах), верошпирон. Курс лечения — 2—3 нед.

В случаях, когда больные хроническим панкреатитом предъявляют жалобы на боли в левом подреберье (предположительно обусловленные поражением поджелудочной железы), следует попытаться установить, обусловлены они отеком (и, следовательно, увеличением) поджелудочной железы, растяжением ее капсулы, хроническим периневральным воспалением, соляритом или же закупоркой главного протока камнем. В зависимости от причины подбираются и соответственные лекарственные препараты. В случае закупорки глав-

103

ного протока конкрементом или же спазма сфинктера печеночноподжелудочной ампулы назначают антихолинергические и миотропные спазмолитические препараты (сульфат атропина внутрь по 0,00025—0,001 г 2—3 раза в день, подкожные инъекции по 0,25— 1 мл 0,1% раствора; метацин внутрь по 0,002—0.004 г 2—3 раза в день, гастроцепин или пирензепин по 50 мг 2 раза в день за 30 мин до приема пищи внутрь или парентерально — внутримышечно или внутривенно по 5—10 мг 2 раза в день, но-шпу по 0,04—0,08 г 2—3 раза в день внутрь или по 2—4 мл 2% раствора внутривенно, медленно и другие препараты этих групп). При достаточно сильных и постоянных болях, обусловленных периневральным воспалением или же соляритом, можно рекомендовать ненаркотические анальгетики (анальгин внутримышечно или внутривенно по 1—2 мл 25% или 50% раствора 2—3 раза в день, баралгин по 1—2 таблетки внутрь 2—3 раза в день или в случае особо сильных болей внутривенно медленно по 1 ампуле — 5 мл — 2—3 раза в день). В крайнем случае и на короткий срок можно назначать промедол (внутрь по 6,025—0,05 г 2—3 раза в день или по 1—2 мл 1% или 2% раствора подкожно также 2—3 раза в день). Морфин назначать не следует даже при очень сильных болях, прежде всего потому, что он вызывает спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и ухудшает отток панкреатического сока и желчи, тем самым он может способствовать прогрессированию патологического процесса в поджелудочной железе.

У некоторых больных сильные боли удавалось купировать паранефральной или паравертебральной новокаиновой блокадой. В отдельных случаях удавалось снимать мучительные боли с помощью метода рефлексотерапии (по-видимому, вследствие психотерапевтического эффекта?). Неплохой эффект дают некоторые физиотерапевтические процедуры. На протяжении более 4 лет в нашей клинике при хроническом панкреатите (болевой форме) с успехом используется с этой целью электродрегинг (вариант методики электрофореза) контрикала — 5000 ЕД контрикала в 2 мл 50% раствора димексида [Старченко Н. П. и др., 1987]. Применяют также УВЧ в атермическои дозировке и некоторые другие физиотерапевтические методы.

При нестерпимо сильных болях в отдельных случаях приходится прибегать к хирургическому лечению.

При солярите и соляргии могут оказаться достаточно эффективными ганглиоблокаторы и спазмолитики (ганглерон по 1—2—3 мл

Если у больных хроническим панкреатитом появляются признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (недостаточное содержание в панкреатическом соке ферментов — липазы, трипсина, амилазы и др.), о чем можно судить при возникновении у больных диспепсических явлений, «панкреатогенных» поносов, характерных изменений результатов копрологических исследований:

104

стойко отмечается стеаторея, в меньшей степени — креато- и амилорея — необходимо назначение лекарственных препаратов, содержащих эти ферменты и облегчающих переваривание в тонком кишечнике пищевых веществ. В настоящее время в нашей стране и других странах таких препаратов выпускается много. Можно указать некоторые из них: абомин (отечественный), дигестал (Югославия), мезим форте (Германия), меркензим (Германия), нигедаза (отечественный), ораза (отечественный), панзинорм форте (Югославия), панцитрат (Германия), панкреатин (отечественный), панкреатин (Финляндия), панкурмен (Германия), полизим (Югославия), пролипаза (Германия), солизим (отечественный), трифермент (Румыния), фестал (Индия) и др.

Рекомендуя больным хроническим панкреатитом те или иные препараты, содержащие ферменты поджелудочной железы, следует учитывать, что они трудно поддаются стандартизации, даже препараты одной и той же фирмы, выпущенные с определенным интервалом времени, могут несколько различаться по своей активности [Бэнкс П., 1981 ]. Поэтому не во всех случаях устойчив эффект от применения этих препаратов. Следует также учитывать индивидуальные особенности организма больного: одним пациентам лучше помогают одни препараты, другим — другие. Поэтому, назначая те или иные ферментные препараты, следует обязательно осведомиться у больного, какие из этих лекарств лучше помогали и лучше переносились при применении в прошлом.

Тактика применения ферментных препаратов, рекомендуемая разными школами гастроэнтерологов, несколько различается. Так, можно назначать препараты панкреатических ферментов до еды (приблизительно за 20—30 мин) или во время еды, при каждом приеме пищи. У больных с повышенной или нормальной желудочной секрецией лучше назначать панкреатические ферменты до еды и в сочетании с антацидами, предпочтительно жидкими или гелеобразными, в том числе и «щелочной» минеральной водой типа боржом, смирновская, славяновская, джермук и др. Эта рекомендация обусловлена тем, что панкреатические ферменты наиболее активны при нейтральной или слабощелочной реакции среды рН 7,8—8—9. При рН ниже 3,5 активность липазы утрачивается, трипсин и химотрипсин инактивируются пепсином желудочного сока. При гипохлоргидрии и особенно желудочной ахилии целесообразно назначать препараты ферментов поджелудочной железы во время еды.

Последнее время препараты, содержащие ферменты поджелудочной железы, рекомендуют принимать, сочетая их с блокаторами Нг-рецепторов (циметидин, ранитидин или фамотидин), которые наиболее сильно подавляют желудочную секрецию.

Каждому больному с учетом тяжести заболевания следует подобрать индивидуальную дозу ферментных препаратов (по 1—2 таблетки или капсуле 3—4—5—6 раз в день до 20—24 таблеток в сутки). В некоторых случаях, по нашим наблюдениям, оказывается более эффективной комбинация стандартного препарата (панзинорм, фестал и др.), содержащего три основных фермента, с панкреатином,

105

чем двойное увеличение дозы этого препарата. По-видимому, это объясняется тем, что панкреатин, помимо основных — липазы, трипсина и амилазы, также содержит и другие ферменты поджелудочной железы — химотрипсин, экзопептидазы, карбоксипептидазы А и В, эластазу, коллагеназу, дезоксирибонукулеазу, рибонуклеазу, лактазу, сахаразу, мальтазу, эстеразы, щелочную фосфатазу и ряд других.

В литературе широко дискутируется вопрос, в какой лекарственной форме панкреатические ферменты наиболее эффективны — в виде таблеток (драже) или в капсулах? По-видимому, использование препаратов поджелудочной железы в виде порошка или мелких гранул, заключенных в капсулу, растворяющуюся в тонкой кишке, более оправдано, чем в виде таблеток или драже (a priori), поскольку нет достаточной уверенности, что таблетированные препараты достаточно быстро и своевременно растворяются в двенадцатиперстной или тощей кишке, а не «проскочат» в нерастворимом виде в более проксимальные отделы тонкой кишки, не приняв участия в пищеварительных процессах.

Некоторые гастроэнтерологи в особо тяжелых случаях хронического панкреатита рекомендуют назначать препараты панкреатического фермента в больших дозах каждый час (кроме ночного сна), независимо от приема пщии — 16—26—30 таблеток или капсул в день. Возможно, эта тактика имеет некоторые преимущества — равномерное поступление ферментов поджелудочной железы в кишечник (ведь, учитывая довольно длительную задержку пищи в желудке и порционное ее поступление в кишечник, пищеварительные процессы в тонкой кишке проходят почти беспрерывно, поэтому и потребность в панкреатических ферментах существует почти постоянно — тонкая кишка практически не бывает без химуса).

Усиление эффективности ферментной терапии достигается в тех случаях, когда это необходимо, параллельным назначением препаратов, угнетающих желудочную секрецию (конечно, не в случаях, когда имеет место желудочная ахилия). Наиболее эффективным с этой целью является комбинация блокаторов Нг-рецепторов (ранитидин или фамотидин и др.) с антихолинергическими средствами (сульфат атропина, метацин, гастроцепин).

Применение антихолинергических средств, помимо их угнетающего влияния на желудочное сокоотделение (напомним, что кислый активный желудочный сок препятствует действию панкреатических ферментов, для которых оптимальной является нейтральная или слабощелочная реакция среды, а некоторые из них он инактивирует или разрушает), но и замедляет пассаж пищевых веществ по тонкой кишке. Это последнее действие антихолинергических средств увеличивает время пребывания химуса в тонкой кишке, что способствует пищеварительным процессам и всасыванию (так, удлинение времени контакта конечных продуктов пищеварения со слизистой оболочкой тонкой кишки заметно усиливает и их всасывание).

Эффективность лечения препаратами панкреатических ферментов и контроль правильности и адекватности подобранной дозы

106

препаратов осуществляется, ориентируясь на динамику субъективных ощущений больных и некоторых объективных показателей: уменьшения или исчезновения диспепсических явлений, метеоризма, возникновения тенденции к нормализации или полной нормализации частоты стула и характера испражнений, результатов повторных копрологических микроскопических исследований, замедления снижения или возникновения тенденции к положительной динамике массы тела больного.

Крайне осторожно (если не вообще отрицательно) следует отнестись к рекомендациям некоторых гастроэнтерологов при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы применять с целью стимуляции ее функции гормоны секретин и панкреозимин. Во-первых, их действие весьма кратковременно (несколько десятков минут), а во-вторых, — и, по-видимому, это главное — пытаясь стимулировать функцию поджелудочной железы, можно вызвать обострение панкреатита.

Следующее направление терапевтических мероприятий при хроническом панкреатите, особенно для больных со II или III стадией заболевания, — компенсация нарушенных процессов всасывания в тонкой кишке. Как установлено, недостаточное всасывание конечных продуктов гидролиза пищевых веществ (аминокислоты, моносахариды, жирные кислоты и др.) при хроническом панкреатите возникает в основном вследствие действия двух факторов: нарушения пищеварительных процессов и вторичного воспалительного поражения слизистой оболочки тонкой кишки. Если первый фактор удается

вбольшинстве случаев компенсировать адекватной дозой панкреатических ферментов, то уменьшить воспалительные процессы в слизистой оболочке бывает возможно применением лекарственных средств, обладающих местным защитным (обволакивающим и вяжущим) действием на слизистую оболочку. С этой целью обычно применяют те же средства, что и при хроническом энтерите и энтероколите, — нитрат основной висмута по 0,5 г, каолин (глина белая) по 4—10—20 г на прием, карбонат кальция по 0,5 г. Каждый из этих препаратов можно принимать либо отдельно 5—6 раз в день, лучше в виде взвеси в небольшом количестве теплой воды, либо, что предпочтительнее, вместе (можно выпить эту комбинацию

вуказанных дозах на один прием в виде порошка) также 4—5—6 раз в день. Можно использовать также некоторые лекаственные растения, настои или отвары из которых обладают вяжущим действием: настой из корня алтея (5 г на 200 мл воды), отвар из корневища лапчатки (15 г на 200 мл воды), корневище с корнями синюхи (15 г на 200 мл воды), настой или отвар плодов черемухи (10 г на 200 мл воды), настой соплодий ольхи (10 г на 200 мл воды), настой травы зверобоя (10 г на 200 мл воды), настой цветков ромашки (10—20 г на 200 мл воды) и др.

Больным хроническим панкреатитом с более выраженной внешнесекреторной недостаточностью (II—III степени) и симптомами мальабсорбции с целью увеличения поступления в организм необходимых для покрытия энергических расходов легкоусвояемых пи-

107

щевых веществ и восстановления массы тела назначают дополнительно к обычным диетическим рекомендациям (диета № 5п) специальные питательные смеси (энпиты) или при их отсутствии — детские питательные смеси. Особенно полезны смеси для парентерального питания, обогащенные витаминами и необходимыми ионами (типа препарата вивонекс, выпускаемого за рубежом). Поскольку не все питательные смеси имеют достаточно приятный вкус и, кроме того, у больных бывает снижен аппетит, эти питательные смеси можно вводить в желудок через зонд 1—2—3 раза в день между приемами пищи.

В еще более тяжелых случаях, при выраженных явлениях мальабсорбции и значительном похудании больных назначают дополнительно специальные препараты для парентерального питания (гидролизат казеина, аминокровин, фибриносол, амикин, полиамин, липофундин и др.). Все эти препараты вводят внутривенно, очень медленно (начиная с 10—15—20 капель в минуту, затем через 25—30 мин несколько быстрее — до 40—60 капель в минуту) по 400—450 мл 1—2 раза в день; длительность введения каждой дозы 3—4 ч, интервалы между введениями этих препаратов 2—5 дней, на курс 5—6 вливаний. Конечно, эти вливания могут проводиться только в условиях стационара. С целью устранения гипопротеинемии можно использовать и плазму крови.

Больным со значительным снижением массы тела с целью улучшения усвоения белка организмом назначают анаболические стероидные гормоны: метандростенолон (дианабол, неробол) по 0,005— 0,01 г (1—2 таблетки по 5 мг) 2—3 раза в день перед едой, ретаболил (внутримышечно в виде масляного раствора) по 0,025—0,05 г вводят 1 раз в 2—3 нед, на курс 6—8—10 инъекций. Клинически лечение этими препаратами проявляется в улучшении аппетита постепенном нарастании массы тела больных, улучшении их общего состояния, а в случаях, протекающих с дефицитом кальция и остеопорозом, — и в ускорении кальцификации костей (при обеспечении дополнительного поступления солей кальция в организм).

При длительно протекающем панкреатите вследствие вторичного вовлечения в воспалительный процесс тонкой кишки и нарушения всасывания в ней нередко отмечаются признаки витаминной недостаточности. Поэтому больным показаны поливитамины (3—4 раза

вдень по 1—2 драже) и отдельные витамины, особенно Вг, Вб, Bi2, никотиновая и аскорбиновая кислота, а также жирорастворимые витамины, в первую очередь А и D. При явных признаках авитаминоза отдельные, особенно необходимые, витамины можно вводить дополнительно в виде инъекций. Следует помнить, что при длительном течении хронического панкреатита могут наблюдаться дефицит витамина Bi2 и обусловленная им анемия. При недостатке

ворганизме ионов железа также может возникать анемия, при одновременном недостатке и витамина Bi2, и ионов железа —

смешанная, полидефицитная анемия, при недостаточном всасывании Са2+ постепенно развивается остеопороз. Поэтому при снижении этих ионов (Са2+, Fe2"1") в сыворотке крови больных, тем более при

108

выявлении клинических признаков их недостаточности, следует обеспечить их дополнительное введение, лучше — парентеральное. Так, хлорид кальция вводят 5—10 мл 10% раствора в вену ежедневно или через день медленно, очень осторожно. Феррум Лек вводят внутримышечно или внутривенно по 0,1 г в день в соответствующих ампулах для внутримышечного (по 2 мл) или вутривенного (по 5 мл) введения. Внутривенно препарат вводят медленно.

Внутрисекреторная недостаточность поджелудочной железы требует соответствующих коррекций диетических и лечебных мероприятий — как при сахарном диабете. По мнению многих гастроэнтерологов [Шелагуров А. А., 1970; Бэнкс П., 1982, и др.], сахарный диабет встречается приблизительно у 30—50% больных некальцифицирующим и у 70—90% больных кальцифицирующим панкреатитом. При этом считается, что снижение толерантности к глюкозе встречается даже чаще и возникает раньше, чем появляется стеаторея. Следует иметь в виду, что сахарный диабет, возникающий на фоне хронического панкреатита, имеет свои особенности: поражение воспалительно-склеротическим процессом панкреатических островков снижает продукцию не только инсулина, но и глюкагона. Течение симптоматического диабета при этом заболевании и гипергликемия весьма лабильны. В частности, введение даже небольших доз инсулина может сопровождаться вследствие недостаточной продукции глюкагона значительным, неадекватным к дозе введенного инсулина падением содержания глюкозы крови. Недостаточной продукцией глюкагона объясняется также относительно редкое возникновение у таких больных диабетического кетоацидоза, поскольку в этом случае снижается способность ткани печени превращать свободные жирные кислоты в ацетоуксусную и /3-оксимасляную кислоты. В литературе отмечается сравнительно редкое возникновение некоторых осложнений сахарного диабета при хроническом панкреатите — ретинопатии, нефропатии, микроангиопатии, сосудистых осложнений. При лечении вторичного (симптоматического) сахарного диабета у больных хроническим панкреатитом, помимо соответствующей диеты, следует в основном использовать пероральные сахаропонижающие препараты, повышающие толерантность к глюкозе.

Считается, что больным хроническим панкреатитом целесообразно периодически, 3—4 раза в год, проводить лечение препаратами, оказывающими стимулирующее действие на метаболические процессы (пентоксил, который назначают по 0,2—0,4 г на прием, или метилурацил по 0,5—1 г 3—4 раза в день). Курс лечения одним из этих препаратов 3—4 нед. Раньше одновременно с этими препаратами назначали так называемые липотропные средства — метионин или липокаин, однако эффективность их невелика.

После снятия острых явлений и с целью профилактики обострения в дальнейшем рекомендуется курортное лечение в Боржоми, Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Карловых Варах и в местных санаториях гастроэнтерологического профиля.

Больным хроническим панкреатитом не показаны виды работ,

109

при которых невозможно соблюдение четкого режима питания; при тяжелом течении заболевания необходимо направление пациентов на ВТЭК для определения группы инвалидности.

Хирургическое лечение показано при тяжелых болевых формах хронического панкреатита, когда боли не купируются никакими терапевтическими мероприятиями: при рубцово-воспалительном стенозировании общего желчного и(или) главного протоков, абсцедировании или развитии кисты железы. Характер операции в каждом случае определяется особенностями течения воспалительного процесса в поджелудочной железе и характером возникшего осложнения. Так, при нестерпимо сильных болях производят спланхнэктомию и ваготомию, перевязку или обструкцию главного протока акриловым клеем и др. В других, также тяжело протекающих случаях выполняют дистальную или проксимальную резекцию поджелудочной железы (при псевдокисте, при редко встречающемся ограниченном воспалительном процессе, преимущественно в области хвоста или головки поджелудочной железы и др.), панкреатодуоденальную резекцию, дренирование главного протока и другие виды оперативных вмешательств, характер которых определяется конкретными особенностями каждого случая заболевания. Естественно, что в послеоперационном периоде проводятся диетические и лечебные мероприятия, как при обострении панкреатита, а в отдаленные сроки в зависимости от особенностей и тяжести течения — как при хронической форме заболевания.

Случаев самостоятельного излечения хронического панкреатита нам не приходилось наблюдать. Однако, как показывает наш опыт, значительное улучшение течения заболевания под влиянием систематически проводимых лечебных мероприятий у больных, находящихся на диспансерном наблюдении, и возникновение стойкой ремиссии на протяжении длительного периода наблюдения (на протяжении 5—7 лет и более) вполне возможно у большинства больных.

6.7. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПАНКРЕАТИТЫ

В последние десятилетия в связи со значительным развитием фармакологии и все более широким применением в клинической практике высокоактивных лекарственных средств стали все чаще появляться сообщения и об их побочных эффектах, в частности, и о повреждающем действии в ряде случаев на поджелудочную железу. Первые сообщения такого рода стали появляться в 50-х годах этого столетия, затем их стало все больше и больше. В отечественной литературе внимание к лекарственным панкреатитам привлек В. М. Лащевкер (1981), опубликовавший большой обзор по данной теме.

Первые сообщения о побочном действии лекарств на поджелудочную железу касались кортикостероидных препаратов, назначаемых по поводу различных, достаточно тяжелых и мучительных заболеваний: бронхиальной астмы, ревматоидного артрита, пузырчатки, тромбоцитопенической пурпуры, апластической анемии и др.

110

У больных, получавших кортикостероидные препараты, возникали «стероидные» панкреатиты, нередко тяжелые, протекающие по типу панкреонекроза, в части случаев закончившиеся летально. В. М. Лащевкер (1981) особо подчеркивает, что ряд первых описаний смертельно закончившегося панкреонекроза отмечен у детей, лечившихся кортикостероидами, у которых панкреатит встречается очень редко.

Кроме случаев острого панкреатита, у ряда больных отмечались нарушения внешнесекреторной и чаще инкреторной функции («стероидный» сахарный диабет) поджелудочной железы. Патогенез поражения поджелудочной железы в этих случаях недостаточно ясен и, по-видимому, у разных больных имеет различную основу. У части больных имеет место своеобразная аллергическая реакция на введение препарата, в других случаях — очаговая деструкция ткани, при длительном применении препарата отмечали интерстициальное воспаление и фиброз.

Среди других лекарственных препаратов, вызывающих повреждение поджелудочной железы, упоминаются АКТГ, эстрогены и эстрогенсодержащие контрацептивы, диуретики (фуросемид, гипотиазид, урегит и др.). После отмены диуретиков у части больных отмечалось быстрое стихание симптомов панкреатита [Wilson A. E. и др., 1967, и др.]. Считается, что одной из причин развития панкреатита на фоне диуретической терапии является гипокалиемия. Однако П. Бэнкс (1982) не исключает возможности, что основной причиной развития панкреатита при лечении диуретиками может быть вызываемая ими гиповолемия.

Панкреатит развивается также при передозировке препаратов, содержащих кальций, витамин D. Взаимосвязь между патологией паращитовидных и поджелудочной желез ранее была подробно изучена В. М. Лащевкером.

Среди антибактериальных препаратов, на фоне которых в отдельных случаях возникал острый панкреатит, упоминаются рифампицин, тетрациклин, некоторые сульфаниламидные лекарственные средства. Повреждения поджелудочной железы, вплоть до острого панкреатита и панкреонекроза, описаны при лечении салицилатами, индометацином, парацетамолом, иммунодепрессантами (азатиоприн и др.), мепробоматом, клофелином и многими другими.

Таким образом, многие лекарственные препараты способны оказывать побочное повреждающее действие на поджелудочную железу. Однако наиболее часто этот побочный эффект встречается при лечении препаратами коры надпочечника и их аналогами, настолько часто, что о данном побочном эффекте («стероидный» панкреатит, «стероидный» диабет) даже обязательно указывается в информационных материалах по этим препаратам и в справочных руководствах [Машковский М. Д., 1993, и др.].

Все же, не подвергая сомнению возможность возникновения острого и хронического панкреатита при применении по поводу различных других заболеваний современных эффективных лекарственных препаратов, следует учитывать «предшествующий фон» — на-

111