Рис. 6.7. Проводниковая блокада малоберцового нерва
Рис. 6.8. Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову-Цодыксу
С учетом зон сочетанной и перекрестной иннервации межреберная блокада выполняется не только на уровне поврежденного ребра, но и в области выше- и нижележащего ребер.
131
При множественных переломах ребер выполняется паравертебральная блокада. У раненого в положении лежа на боку пальпируются остистые отростки. Точка вкола иглы располагается на 6 см латеральнее линии остистых отростков. Игла продвигается в заднепереднем направлении и несколько медиально с отклонением павильона иглы на 45? кнаружи от сагиттальной плоскости. После контакта иглы с телом позвонка, она подтягивается на 1-2 мм, проводится аспирационная проба и вводится 10 мл 0,5% раствора новокаина. Затем аналогичные блокады выполняются выше или ниже, в соответствии с зоной перелома ребер, не превышая предельно допустимую дозу 0,5% раствора новокаина - 120 мл.
Шейная вагосимпатическая блокада (по А.В. Вишневскому) выполняется при тяжелых ранениях и закрытых травмах груди, сопровождающихся развитием кардиопульмональных расстройств. Раненый лежит на спине, под шейно-грудной отдел позвоночника подложен валик, голова повернута в сторону, противоположную блокаде. Верхняя конечность на стороне блокады оттягивается книзу. Точка вкола иглы располагается у заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 6.9 а), тотчас ниже верхнего края щитовидного хряща (рис. 6.9 б).
Рис. 6.9. Вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому
Указательным пальцем левой руки, помещенным вблизи точки вкола, врач осуществляет давление спереди назад, упираясь в поперечный отросток VI шейного позвонка и смещая тем самым в медиальном направлении общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену. Игла, вколотая у конца пальца, продвигается спереди назад, несколько кверху и медиально, по направлению к передней поверхности позвоночника. После достижения иглой позвоночника, она подается назад на 5 мм. Вводится 40 мл 0,25% раствора новокаина, при этом блокируются блуждающий и диафрагмальный нервы, пограничный симпатический ствол. После выполнения блокады на стороне ее проведения отмечаются покраснение половины лица, инъецированность сосудов склеры, положительный симптом Клода Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Одновременное выполнение блокады раненому с обеих сторон недопустимо из-за угнетения дыхания за счет блокады обоих диафрагмальных нервов и паралича диафрагмы.
При выполнении блокад возможны следующие осложнения:
132
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
1.Снижение АД вследствие вазоплегического действия местного анестетика, что клинически проявляется коллапсом или углублением травматического шока. Для предупреждения этого осложнения раненому в состоянии шока новокаиновые блокады должны проводиться на фоне инфузионной терапии. Лечение развивающейся гипотензии осуществляется немедленным внутривенным введением адреналина (2 мл 0,2% раствора, разведенного в 400 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 60 капель в 1 мин), 400 мл реополиглюкина или полиглюкина.
2.Аллергические реакции - от крапивницы до анафилактического шока. Для предупреждения их у всех раненых с сохраненным сознанием перед выполнением блокады обязательно следует собрать краткий аллергологический анамнез. Лечение анафилактического шока включает немедленное внутривенное введение норадреналина, 2 мл 1% раствора димедрола, 90 мг преднизолона или соответствующую дозу других глюкокортикоидных гормонов, 10 мл 10% раствора хлористого кальция, 400 мл реополиглюкина.
3.Попадание иглы в нерв. Наиболее вероятно повреждение малоберцового нерва у шейки малоберцовой кости. Повреждения нервов можно избежать, если продвижению иглы предпосылать раствор новокаина. При попадании иглой в нерв (ощущение «прострела» у раненого) иглу следует немедленно отвести на 0,5-1 см назад и продолжить выполнение блокады.
4.Попадание иглы в артерию. Иглу следует извлечь и прижать пальцем артерию на 2-3 мин; блокаду выполнить из другой точки, еще раз оценить правильность выбранных ориентиров.
На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи для обезболивания в предоперационном периоде преимущественно применяются проводниковые блокады.
Так же, как на предыдущем этапе эвакуации, наркотические анальгетики (морфин, фентанил, промедол) используются только при неэффективности других обезболивающих средств и если они не применялись ранее. Для седатации и дополнительной умеренной нейровегетативной стабилизации, наряду с димедролом, феназепамом, используется дроперидол (при стабильной гемодинамике).
После оперативных вмешательств следует стремиться проводить обезболивание сочетанием ненаркотических анальгетиков, нейролептиков, седативных и антигистаминных препаратов. Наркотические анальгетики должны вводиться по строгим показаниям. Из методов регионарного обезболивания в послеоперационном периоде применяются проводниковые блокады и длительная эпидуральная блокада.
В табл. 6.1 приведена сравнительная характеристика наркотических анальгетиков, применяемых на передовых этапах медицинской эвакуации.
133
Таблица 6.1. Сравнительная характеристика наркотических анальгетиков
|
Активность |
|
|
|
|
|
Препарат |
анальгезии, |
Средняя |
Наркогенный |
Угнетение |
Длительность |
|
доза, мг |
потенциал |
дыхания |
действия, ч |
|||
|
|
|||||
|
усл. ед. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Морфин |
1 |
10-20 |
+++ |
+++ |
4-5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Фентанил |
80-100 |
0,05-0,1 |
+++ |
++ |
0,3-0,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Промедол |
0,2 |
20-40 |
++ |
+++ |
3-4 |
|
|
|
|
|
|
|
На этапе оказания специализированной медицинской помощи при обезболивании у раненых широко применяются все существующие методы регионарного обезболивания, в т.ч. длительные блокады различных нервных образований. Используются различные группы ненаркотических и наркотических обезболивающих препаратов.
Перспективное значение имеют наркотические анальгетики - частичные агонисты опиоидных рецепторов (бупранал), характеризующиеся высокой анальгетической активностью и минимальными побочными эффектами. В послеоперационном периоде при выборе медикаментозного обезболивания патогенетически оправдано применение нестероидных противовоспалительных средств (ксефокам и др.), т.к. болевой синдром в этих случаях во многом обусловлен избыточным простагландино- и кининогенезом в подвергшихся травматизации тканях.
6.2. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ РАНЕНЫМ
Анестезиологическое обеспечение хирургических операций предусматривает не только устранение болевых ощущений у раненого и создание оптимальных условий для работы хирурга, но и проведение комплекса мероприятий, направленных на предупреждение, а при необходимости и коррекцию расстройств функций жизненно важных органов, развивающихся в посттравматическом периоде. Таким образом, анестезия у раненых может рассматриваться так же, как пред- и интраоперационный этап интенсивной терапии.
Анестезиологическая помощь включает:
•оценку состояния раненых перед операцией и определение операционноанестезиологического риска;
•проведение при необходимости кратковременной интенсивной терапии с целью подготовки к операции;
•премедикацию;
•выбор метода анестезии и необходимых средств;
•анестезиологическое обеспечение операций, перевязок и сложных диагностических исследований;
134
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
•контроль состояния и проведение во время анестезии корригирующей терапии с целью профилактики и устранения опасных для жизни раненого функциональных и метаболических расстройств;
•пробуждение раненых после общей анестезии, если нет показаний для продленного поддержания медикаментозного сна;
•устранение болевого синдрома с помощью специальных методов. При выполнении операций у раненых могут быть использованы различные методы местной и общей анестезии, а также их сочетание.
6.2.1. Местная анестезия
Местная анестезия при операциях у раненых применяется в виде местной инфильтрационной и регионарной (внутрикостной, проводниковой, эпидуральной и спинальной) анестезии.
Местную инфильтрационную анестезию по А.В. Вишневскому следует использовать для обезболивания при хирургических вмешательствах небольшого объема, а также как компонент сочетанной анестезии. Сущность метода состоит в том, что слабый раствор новокаина (0,25%), вводимый в относительно больших объемах, создает «тугой ползучий инфильтрат» в соответствующих области операции замкнутых фасциальных пространствах. При этом раствор анестетика, находящийся под повышенным гидростатическим давлением в момент введения его в ткани, распространяется на значительном протяжении, соприкасаясь с аксонами нервных клеток, обеспечивающих иннервацию зоны оперативного вмешательства.
Методика анестезии: подогретый до температуры тела раствор новокаина вводится внутрикожно через тонкую иглу, образуя «лимонную корочку» на всем протяжении предстоящего разреза кожи. Через кожный инфильтрат перпендикулярным коже проколом иглой большего диаметра инфильтрируется подкожная клетчатка. После создания подкожного новокаинового инфильтрата, рассекается кожа и подкожная клетчатка до апоневроза. Затем прокалывается апоневроз и начинается тугое заполнение подапоневротического пространства. После этого вскрывается апоневроз. В дальнейшем анестезируется брюшина, брыжейка (плевра, корень легкого). Таким образом, при выполнении операции под местной инфильтрационной анестезией введение анестетика всегда предшествует движению скальпеля. По выражению А.В. Вишневского, периодически «нож сменяется шприцем, чтобы пустить новокаин в малодоступные области или препарировать с его помощью ткани».
Внутрикостная анестезия применяется только при операциях на конечностях, если нет возможности использовать другие методы анестезии. Обязательными условиями ее выполнения являются обескровливание конечности и наложение проксимальнее места операции эластического жгута с целью полного выключения кровообращения. В эпифизарную часть кости дистальнее места наложения жгута после анестезии кожи, подкожной клетчатки и надкостницы вводится игла Бира с мандреном и ограничителем длиной до 6 см, с диаметром просвета 2-2,5 мм и углом среза 60?. Игла продвигается в губчатое вещество осторожными вращательными движениями до ограничителя,
135
извлекается мандрен, подсоединяется шприц и начинается введение анестетика. Его количество зависит от уровня наложения жгута. Обычно используется 0,5% раствор новокаина или тримекаина в объеме около 50 мл для анестезии предплечья и 60-70 мл для анестезии голени.
Анестезия наступает через 10-15 мин после введения раствора и ограничивается временем снятия жгута.
К недостаткам метода относятся: продолжительность операции до 1 ч; боль в месте наложения жгута; артериальная гипотензия и ухудшение самочувствия оперированного, возникающие после снятия жгута вследствие поступления в общий кровоток метаболитов и оставшегося в сосудах конечности анестетика.
Проводниковой называется регионарная анестезия, достигаемая подведением раствора местного анестетика к нервному стволу или сплетению нервов проксимально от их зоны иннервации. Применяется при ранениях конечностей, челюстно-лицевых ранениях.
Эффективность анестезии зависит от точности подведения анестетика к нервным стволам. Анестетик следует подвести как можно ближе к нерву, избегая эндоневральных инъекций (опасность неврита) и внутрисосудистого введения (общетоксическое действие), а также строго соблюдать концентрации и максимально допустимые дозы анестезирующих растворов. Использование катетеров для подведения местного анестетика к нервному стволу или сплетению позволяет поддерживать анестезию длительное время и использовать регионарную анестезию в качестве анальгетического компонента сочетанной анестезии. Концентрация анестетика (лидокаина, тримекаина) в растворе обычно составляет 1-2%.
Эпидуральная анестезия достигается блокадой спинномозговых нервов и их корешков растворами местных анестетиков, введенных в эпидуральное пространство. Пункция эпидурального пространства выполняется в положении раненого на боку с максимально приведенными к животу ногами и выгнутым наружу позвоночником. Уровень пункции зависит от локализации повреждения и области оперативного вмешательства (табл. 6.2). Через просвет иглы в эпидуральное пространство вводится катетер, позволяющий пролонгировать анестезию повторными введениями анестетика.
Эпидуральная анестезия вне сочетания с другими методами показана в основном при операциях на нижних конечностях и в области таза. При хирургических вмешательствах на органах груди и живота она используется как компонент анальгезии и вегетативной защиты в сочетании с общей анестезией.
Противопоказаниями для эпидуральной анестезии являются невосполненная кровопотеря, тяжелая степень обезвоживания, травма позвоночника.
136
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Таблица 6.2. Уровень пункции эпидурального пространства в зависимости от области операции
Область операции |
Уровень пункции |
|
|
Легкие, трахея, бронхи |
Т4-Т7 |
|
|
Желудок, печень, поджелудочная железаТ |
6-Т9 |
|
|
Слепая и восходящая кишка |
Т8-Т9 |
|
|
Нисходящая и сигмовидная кишка |
Т12-L4 |
|
|
Почки и мочеточники |
Т7-L2 |
|
|
Матка и мочевой пузырь |
Т12-L2 |
|
|
Нижние конечности |
L2-L4 |
|
|
Во всех случаях введению анестетика в эпидуральное пространство должна предшествовать инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов в объеме 10-15 мл на 1 кг массы тела.
6.2.2. Общая анестезия
Общая анестезия достигается введением препаратов, воздействующих на центральную нервную систему (ЦНС) и вызывающих обратимую утрату сознания с блокадой передачи ноцицептивных импульсов на уровне головного мозга. Чем тяжелее состояние раненого, чем больше объем оперативного вмешательства, тем больше оснований использовать при операциях общую анестезию. Существенным преимуществом ее является возможность обеспечения на оптимальном уровне всех основных компонентов, необходимых для профилактики и устранения неблагоприятных реакций организма на операционную травму, а именно: анальгезии, нейролепсии, миорелаксации, нормализации газообмена, торможения вегетативных и эндокринных ответов.
Общая анестезия представлена методами неингаляционной, ингаляционной и комбинированной анестезии, которые могут быть проведены как с сохранением самостоятельного дыхания, так и с ИВЛ.
Неингаляционная анестезия с самостоятельным дыханием показана при операциях на верхних и нижних конечностях, мягких тканях туловища без вскрытия грудной и брюшной полостей длительностью до 2 ч. Основным ее методом является внутривенная анестезия кетамином - препаратом, обладающим гипнотическим и анальгетическим действием без выраженной депрессии дыхательной и сердечно-сосудистой систем у раненых. Моноанестезия кетамином существенно не влияет на мышечный тонус. Может дополняться введением небольших доз гипнотиков и анальгетиков (тиопентал натрия 5 мл 1% раствора, сибазон 1-2 мл 0,5% раствора, фентанил 1 мл 0,005% раствора). При возникновении нарушений дыхания, обусловленных депрессорным воздействием фармакологических препаратов, проводится вспомогательная вентиляция легких с использованием маски наркозного аппарата (аппарата ИВЛ), воздуховода. В ближайшем послеоперационном периоде часто наблюдаются эпизоды дезориентации и галлюцинаторный синдром.
При выполнении полостных и длительных (более 2 ч) неполостных оперативных вмешательств у раненых в состоянии шока либо при неустойчивой компенсации у них
137
гемодинамических расстройств, предпочтение следует отдавать атаралгезии. Этот метод предусматривает использование сильного анальгетика (фентанил), атарактика (седуксен), миорелаксантов (дитилин, ардуан) и препарата, выключающего сознание (оксибутират натрия, кетамин). Обязательным условием являются интубация трахеи и проведение ИВЛ.
Нейролептанестезия (НЛА) предполагает одновременное использование сильного опиоидного анальгетика фентанила и нейролептика дроперидола. Для выключения сознания обычно используются небольшие дозы кетамина или оксибутират натрия. НЛА может быть применена лишь при ранениях, не сопровождающихся большой кровопотерей или после восполнения ее; альфа-адреноблокирующее (сосудорасширяющее) действие дроперидола создает опасность срыва компенсаторных реакций сердечно-сосудистой системы и развития выраженной артериальной гипотонии при скрытой гиповолемии.
Ингаляционная анестезия масочным способом с самостоятельным дыханием фторотаном, эфиром, закисью азота или их различными комбинациями может быть применена при операциях на конечностях, хирургической обработке ожоговых ран, сложных перевязках продолжительностью до 2 ч.
При более длительных вмешательствах, а также при операциях на голове, органах грудной и брюшной полостей показана ингаляционная анестезия с ИВЛ через интубационную трубку.
В то же время, ингаляционные анестетики целесообразно комбинировать с неингаляционными. Это позволяет лучше управлять как глубиной, так и продолжительностью анестезии. Можно использовать неингаляционные анестетики для введения в анестезию, поддержание которой предполагается ингаляционным методом. Небольшие дозы ингаляционных анестетиков могут обеспечивать гипнотический эффект при неингаляционной анестезии. Анестезия, в ходе которой применяются ингаляционные и неингаляционные анестетики называется комбинированной.
Сочетанная анестезия осуществляется сочетанием методов общей и местной (инфильтрационной, проводниковой, эпидуральной) анестезии. Она может проводиться как с самостоятельным дыханием, так и с ИВЛ. Такая анестезия позволяет гарантировать устойчивость анальгетического компонента анестезии, снизить дозировку общих анестетиков и наркотических анальгетиков. Трудоемкость этого вида анестезии позволяет использовать ее лишь в обстановке отсутствия дефицита времени.
Одной из важнейших составляющих частей анестезиологического пособия у раненых является интраоперационная интенсивная терапия. Она включает в себя усиление анальгетического компонента анестезии (фентанил по 0,1 мг не реже каждых 15-20 мин), применение ингибиторов протеаз, глюкокортикоидов, антибиотикопрофилактику. При кровопотере более 60% ОЦК реинфузия крови осуществляется до хирургической остановки кровотечения, а при кровопотере более 40% ОЦК свежезамороженная плазма в дозе 500 мл трансфузируется без предварительной оценки коагулограммы. Следует помнить, что анестезия - это не только средство предотвращения критического состояния и создание спокойных условий оперирования, но и мощный фактор оптимизации компенсаторных процессов поврежденного организма.
138
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Выбор метода анестезии осуществляется с учетом состояния раненого, локализации ранений, характера и длительности предполагаемой операции, срочности ее выполнения и профессиональной подготовки анестезиолога. Кроме того, учитывается медикотактическая обстановка. В условиях локальной войны на этапе оказания СХП возможно использование практически всех достижений современной анестезиологии. В то же время, в крупномасштабной войне, ввиду большого количества раненых и сложной медикотактической обстановки, выбор метода анестезии может быть существенно ограничен.
С позиций этапного лечения раненых в рамках анестезиологической помощи выделяются квалифицированная и специализированная помощь (Ю.С. Полушин).
Квалифицированная анестезиологическая помощь предусматривает защиту раненого от хирургической травмы стандартизованными методами анестезии: проводниковой и плексусной, неингаляционной при спонтанном дыхании (прежде всего кетаминовой), многокомпонентной с интубацией трахеи и ИВЛ (атаральгезия, нейролептанестезия), ингаляционной (простейшими аппаратами).
При оказании специализированной анестезиологической помощи используются все современные методы анестезии, в т.ч. эпидуральная и спинальная, делается акцент на индивидуализацию ее проведения с учетом данных углубленного клинического, функционального, лабораторного обследования, мониторного наблюдения в ходе операции.
6.3. РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ РАНЕНЫМ
Медицинская помощь раненым, находящимся в угрожающем жизни состоянии, подразделяется нанеотложную помощь (оказывается как компонент первой, доврачебной и первой врачебной помощи) иреаниматологическую (квалифицированную и специализированную) помощь.
6.3.1. Неотложная помощь раненым
Неотложная помощь представляет собой мероприятия первой, доврачебной и первой врачебной помощи непосредственно направленные на спасение жизни раненого и обеспечение его транспортабельности.
Мероприятия неотложной помощи раненым представлены в табл. 6.3.
6.3.2. Реанимация при ранениях. Первичный и расширенный реанимационные комплексы
Собственно реанимация относится к неотложной помощи и проводится при развитии терминального состояния. Терминальным называется состояние, при котором прогрессирующие функциональные и метаболические нарушения создают угрозу жизни раненого вследствие отсутствия кровообращения или его неэффективности (сАД менее 50 мм рт.ст.), прекращения дыхания (могут иметь место патологические типы дыхания - Чейн - Стокса, Биота). В рамках этого состояния различаются предагония, агония и клиническая смерть.
139
Таблица 6.3. Неотложная помощь раненым в критическом состоянии
При внезапном умирании (острая массивная кровопотеря, асфиксия) организм может сразу из состояния функциональной компенсации, минуя предагонию и агонию, войти в состояние клинической смерти, при котором происходит остановка сердца (кровообращения).
•Основными признаками остановки сердца (кровообращения) являются: Отсутствие пульсации магистральных сосудов.
•Отсутствие сердечных тонов.
•Изменение окраски кожного покрова (бледность или цианоз).
•Потеря сознания (через 10-12 с после остановки сердца).
•Прекращение дыхания (оно приобретает агональный характер после остановки сердца и останавливается через 20-30 с, но возможно и первичное апноэ).
140
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/