Для оценки тяжести состояния раненых необходимо активно определить значения предлагаемых в шкалах признаков, а затем рассчитать индекс тяжести состояния путем их суммирования. Чтобы определить тяжесть состояния в традиционных градациях, индексы шкал соотносятся с количественными интервалами (табл. 9 Приложения 1).
В соответствии с качественной (традиционной) градацией тяжести состояния, удовлетворительнымсчитается такое состояние раненых и пострадавших, при котором в ближайшие сутки ТБ исключается вероятность развития летального исхода и осложнений. К средней т яжести относятся состояния, при которых вероятность развития летальных исходов не превышает 7,5%, а осложнений травм - 27,5%. Соответственно при тяжелом и крайне тяжелом состоянии эти показатели составляют 32,0% и 75,0% по летальности; 62,7% и 86,3% - по вероятности развития осложнений. Критическим считается состояние, при котором показатель летальности составляет 100%.
С помощью этих же шкал определяется степень компенсации систем жизнеобеспечения, что имеет первостепенное значение для определения показаний к выполнению отсроченных оперативных вмешательств (табл. 10, 11 Приложения 1).
Таким образом, шкалы количественной оценки тяжести состояния раненых и пострадавших предназначены для объективной характеристики тяжести ранений и травм в качестве их функционального компонента (ВПХ-СП) и мониторирования состояния раненых в процессе проведения интенсивной терапии (ВПХ-СГ, ВПХ-СС).
Шкалы используются для количественной оценки тяжести состояния раненых с целью объективизации лечебно-тактических решений, прогнозирования и диагностики осложнений травм и ранений, выявления и определения выраженности дисфункции органов и систем, а также оценки риска развития жизнеугрожающих состояний. Регистрация тяжести состояния пациентов в динамике осуществляется в специализированных информационных системах, картах интенсивной терапии или дневниках истории болезни. Образец формализованной истории болезни, применяющейся в клинике военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, приведен в Приложении 2.
5.2.4. Методика объективной оценки тяжести травмы
В соответствии с разработанной методологией, объективная оценка тяжести ранения или травмы должна осуществляться с использованием двух параметров: индекса тяжести повреждения (повреждений) и индекса тяжести состояния раненых.
На практике тяжесть ранения или травмы оценивается одним из следующих способов: 1) двумя количественными индексами; 2) двумя традиционными градациями; 3) только одной, но обязательно максимальной традиционной градацией одного из параметров: либо тяжести повреждения, либо тяжести состояния. При тяжелых, в особенности сочетанных ранениях и травмах, градации тяжести повреждений и тяжести состояния достаточно часто не соответствуют друг другу. Это несоответствие естественно, поскольку тяжесть состояния в значительной мере определяется особенностями организма раненого, а также своевременностью и качеством оказания неотложной медицинской помощи. Следовательно, при одинаковых по тяжести повреждениях - тяжесть состояния раненых может существенно различаться. Несоответствие градаций тяжести повреждений
121
и тяжести состояния подтверждает практическую необходимость оценки тяжести ранения или травмы двумя параметрами, используя либо индексы, либо традиционные градации. Пример объективной оценки тяжести травмы. Раненый Р. доставлен в ВГ через 1,5 ч после того, как получил огнестрельное сочетанное ранение груди и живота.
При обследовании выявлены следующие значения симптомов по шкале ВПХ-СП: кожный покров - синюшный (2), ЧД - 28 в мин (5), при аускультации - ослабленное дыхание слева (3), речевой контакт - сохранен (1), реакция на боль - сохранена (1), зрачковый и роговичный рефлексы - сохранены (1), величина зрачков - нормальная (1), пульс - ритмичный (1), частота пульса - 120 в мин (4), систолическое АД (сАД) - 80 мм рт.ст. (4), ориентировочная величина кровопотери по удельной плотности крови - до 2000 мл (4), шумы кишечной перистальтики - отсутствуют (5).
В результате обследования и лечения установлен диагноз: Тяжелое пулевое сочетанное ранение груди и живота. Пулевое сквозное проникающее ранение левой половины груди с переломом VI-VII ребер, повреждением левого легкого. Левосторонний открытый гемопневмоторакс. Пулевое сквозное проникающее ранение живота с повреждением печени и толстой кишки. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Острая дыхательная недостаточность II степени. Травматический шок II степени.
Индекс ВПХ-Сорт составляет 17 баллов: реакция на боль - сохранена (1), характер внешнего дыхания - частое (5), сАД - 80 мм рт.ст. (5), проникающее ранение живота (5),
отрыв конечности - нет (1). Раненому показано оказание неотложной хирургической и реаниматологической помощи на этапе оказания квалифицированной помощи.
По шкале ВПХ-П (ОР) проникающее ранение груди с открытым гемопневмотораксом - 3 балла, повреждение печени - 1 балл, повреждение толстой кишки - 8 баллов.
В целом тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П (ОР) составляет 12 баллов, что соответствует «тяжелым»повреждениям, тяжесть состояния по шкале ВПХ-СП - 32 балла, что соответствует «крайне тяжелому»состоянию.
Итоговая оценка тяжести ранения: повреждения тяжелые (12 баллов), состояние крайне тяжелое (32 балла). Ранение - крайне тяжелое.
5.2.5. Применение объективных критериев для прогнозирования осложнений травматической болезни и выбора рациональной лечебной тактики
Для уточнения диагноза отдельных повреждений, прогнозирования развития осложнений, определения рациональной тактики интенсивной терапии и хирургического лечения применяются дополнительные объективные оценочные методики.
Так, для объективизации подтверждения диагноза ушиба сердца при закрытой травме груди, а также при минно-взрывной травме (МВТ) применяется индекс ВПХ-СУ,
имеющий диагностическую точность, приближающуюся к 100% (табл. 12 Приложение 1).
Для установления формы течения острого (1-го) периода ТБ, определяющего направления интенсивной терапии, применяются индексы: ВПХ-СД(Шок), ВПХ-СД(ОДН), ВПХСД(ОСН) и ВПХ-СД(Кома).
122
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
С целью прогнозирования, диагностики и, соответственно, своевременной профилактики и лечения жировой эмболии при тяжелых скелетных травмах используются индексы ВПХ-СЖЭ(П) и ВПХ-СЖЭ(Д) (табл. 13, 14 Приложение 1).
При крайне тяжелых повреждениях живота для оптимизации хирургической тактики, принятия решения на применение тактики сокращенной лапаротомии с программируемой релапаротомией (СЛПР, тактика «damage control») применяется методика ВПХ-ХТ (табл. 15 Приложение 1).
Для определения возможности выполнения эндовидеохирургических вмешательств на органах груди и живота применяется методика ВПХ-ЭХ (т а б л. 16, 17 П р и ло ж е н и е
1).
Опыт применения разработанных объективных методик оценки тяжести травм в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе показал, что использование многоуровневой последовательной системы объективной оценки тяжести травм ВПХ является оптимальным направлением улучшения исходов лечения раненых на войне (рис.
5.1).
Рис. 5.1. Многоуровневая последовательная система оценки тяжести травм ВПХ
Универсальность индексов и шкал обусловлена единым предназначением применяемых в системе ВПХ методик как для военных лечебно-профилактических учреждений этапа оказания КХП, МВГ 1-го, 2-го и 3-го эшелонов, так и для лечебно-профилактических
123
учреждений, занимающихся лечением пострадавших с тяжелыми ранениями и травмами (травматологические центры 1-го и 2-го уровней) в пространстве хирургии повреждений мирного времени.
Контрольные вопросы:
1.Каковы основные недостатки применяемых в настоящее время методик оценки тяжести повреждений (АIS, ISS, PTS и др.) и тяжести состояния (APACHE, SAPS, SOFA)?
2.Какие основные задачи решаются с помощью объективных методик оценки тяжести травм?
3.Что такое «тяжесть травмы»?
4.На основании каких критериев оценивается тяжесть травмы?
5.Какая методология использована при создании методик системы оценки тяжести травм ВПХ?
6.Какие принципы положены в основу разработанных методик оценки тяжести травм?
7.Какие методики позволяют объективно оценить тяжесть повреждения?
8.Какими методиками оценивается тяжесть состояния при поступлении раненого в лечебное учреждение; в процессе наблюдения за ним в отделении интенсивной терапии?
9.На какие критерии ориентированы методики оценки тяжести состояния?
10.Перечислите методики, позволяющие прогнозировать и диагностировать осложнения травматической болезни?
11.Какая методика позволяет объективизировать применение тактики сокращенной лапаротомии с программируемой релапаротомией?
12.Какими методами производится прогнозирование и диагностика синдрома жировой эмболии?
ГЛАВА 6 МЕТОДЫ И СРЕДСТВА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ РАНЕНЫМ
Обезболивание у раненых доступными средствами (опиаты, алкоголь) применялось с древних времен, но было недостаточно эффективным. Эфирный наркоз, успешно продемонстрированный американским дантистом У. Мортоном 16 октября 1846 г., а затем первое применение общего обезболивания на войне при осаде аула Салты Н.И. Пироговым (1847 г.) открыло новые возможности в военно-полевой хирургии. Современные представления об анестезиологии и реаниматологии сформировались во 2-й половине ХХ в. В 1958 г. в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова была открыта первая в стране кафедра анестезиологии, инициатором создания и первым начальником которой был выдающийся хирург П.А. Куприянов. Значительный вклад в развитие
124
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
военной анестезиологии и реаниматологии внесли Б.С. Уваров, Ю.Н. Шанин, Г.Н.
Цыбуляк, А.И. Левшанков, Ю.С. Полушин.
6.1. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ У РАНЕНЫХ
Обезболивание является неотложным мероприятием при оказании любого вида медицинской помощи раненым на войне. В зависимости от характера ранения и возможностей этапа медицинской эвакуации обезболивание осуществляется различными методами.
При оказании первой и доврачебной помощи применяются наркотические анальгетики (1 мл 2% раствора промедола 18 из АИ внутримышечно) и ненаркотические обезболивающие средства (2,0 мл 50% раствора анальгина внутримышечно).
Обезболивающие препараты следует вводить всем раненым, жалующимся на боль. При оказании доврачебной помощи наркотические анальгетики вводятся при отсутствии эффекта от введения ненаркотических обезболивающих препаратов.
При сильном болевом синдроме и возбуждении раненого используется ингаляция анестетика(трихлорэтилен, метоксифлуран) с помощью индивидуального аналгезе-ра АП-1. Противопоказанием для применения наркотических анальгетиков являются проникающие ранения черепа с тяжелыми расстройствами сознания (травматическая кома) из-за угрозы угнетения дыхания.
18 Перспективным табельным анальгетиком является препарат бупранал Выраженность болевого синдрома уменьшается при закрытии ран повязкой и правильном
выполнении транспортной иммобилизации. Сопутствующее психоэмоциональное возбуждение при оказании доврачебной помощи купируется транквилизаторами (0,001 г феназепама перорально).
На этапе оказания первой врачебной помощи имеются более широкие возможности для устранения болевого синдрома. Для этого применяются наркотические или ненаркотические анальгетики, транквилизаторы, которые могут вводиться внутривенно, а
также блокады местными анестетиками. Также используются ингаляции анестетиков (трихлорэтилен, метоксифлуран) с помощью индивидуального аналгезера АП-1.
Наркотические анальгетики (1,0 мл 1% раствора морфина гидрохлорида или 1,0 мл2 раствора промедола) следует применять при отсутствии эффекта от введения ненаркотических обезболивающих препаратов у раненых, которым ранее наркотические анальгетики не вводились, а также при недостаточной эффективности блокад местными анестетиками или при наличии противопоказаний.
Противопоказаниями для выполнения новокаиновых блокад являются:
• критическое состояние раненого из-за невосполненной острой кровопотери - сАД менее
70 мм рт.ст., бледно-серый кожный покров, ОДН тяжелой степени, положительный
125
симптом «белого пятна» (при надавливании на кожу лба сохраняется пятно белого цвета не менее 10 с), анурия;
•признаки раневой инфекции в зоне предполагаемой манипуляции;
•генерализованный фибринолиз с полным несвертыванием крови.
На этапе оказания первой врачебной помощи применяются блокады места перелома длинных трубчатых костей (в гематому), футлярные блокады, блокады поперечного сечения, проводниковые блокады седалищного, бедренного, больше- и малоберцового нервов, внутритазовая блокада, межреберная, паравертебральная и вагосимпатическая блокады.
Методика выполнения новокаиновых блокад. Перед выполнением любой блокады перевязочная сестра обязательно показывает врачу надпись на флаконе (ампуле) с используемым анестетиком. Все блокады выполняются только в положении раненого лежа (иначе возможны осложнения вследствие общего действия новокаина). Кожа в области блокады обрабатывается растворами антисептиков как для выполнения оперативного вмешательства, затем производится обкладывание области блокады стерильным бельем. Предварительно тонкой инъекционной иглой 0,25% раствором новокаина обезболивается кожа. Затем через анестезированный участок вводится в
соответствующем направлении длинная игла большего диаметра, предпосылая 0,25% раствор новокаина. Перед введением требуемой дозы новокаина необходимой концентрации (0,25%, 0,5% или 1%) в зону блокады, обязательно потягивается поршень шприца на себя для предупреждения внутрисосудистого введения препарата (аспирационная проба). Для лучшего определения местоположения иглы по ощущению «провала», целесообразно использовать иглы, заточенные под углом 45-60?. Высшая разовая доза новокаина при проведении блокад - 600 мг сухого вещества (240 мл 0,25% раствора, 120 мл 0,5% раствора, 60 мл 1% раствора).
При блокаде места перелома длинных трубчатых костей в гематому, образующуюся в зоне закрытого перелома, вводится 30-40 мл 1% раствора новокаина (рис. 6.1).
Новокаин применяется в высокой концентрации, поскольку он разбавляется содержимым гематомы, а также для уменьшения количества раствора, вводимого в травматический очаг с отечными тканями.
126
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 6.1. Блокада в гематому
Попасть иглой в гематому бывает не всегда просто, поэтому поиск области перелома первоначально ведется с использованием 0,25% раствора новокаина, периодически подтягивая поршень шприца. Признаком попадания иглы в гематому является появление в шприце жидкой крови или микросвертков.
Футлярные блокады производятся в пределах здоровых тканей проксимальнее области перелома кости.
Футлярная блокада плеча производится путем введения по 60-80 мл 0,25% раствора новокаина в футляр сгибателей и в футляр разгибателей. Первая точка вкола иглы располагается в средней трети передней поверхности плеча. Предпосылая движению иглы раствор местного анестетика, игла проводится через двуглавую мышцу плеча до кости, и вводится вышеуказанное количество препарата. Аналогичное количество новокаина вводится в футляр разгибателей, пройдя иглой трехглавую мышцу плеча до кости (рис.
6.2).
Для футлярной блокады предплечья из двух точек на его передней и задней поверхности в соответствующие мышечные футляры вводится по 50-60 мл 0,25% раствора новокаина.
Первая точка вкола при футлярной блокаде бедра располагается на его передней поверхности, в его верхней или средней трети. Игла продвигается в сагиттальной плоскости до кости, после чего в передний футляр вводится 90-120 мл 0,25% раствора новокаина. Вторая точка вкола находится на наружной поверхности бедра, в верхней или средней трети.
127
Рис. 6.2. Футлярная блокада плеча
Длинная игла продвигается в горизонтальной плоскости до кости, затем подается назад на 0,5-1 см и продвигается на 1 см кзади от кости, в задний футляр, куда вводится 120 мл 0,25% раствора новокаина.
Футлярная блокада голени производится в верхней ее трети из одной точки, которая находится на 10 см дистальнее нижнего края надколенника и на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. После обезболивания кожи, игла продвигается вертикально спереди назад до межкостной мембраны, после чего в передний футляр вводится 60-80 мл 0,25% раствора новокаина. Затем прокалывается межкостная мембрана (критерием является ощущение «провала» и свободное поступление новокаина) и в задний футляр вводится 80-100 мл 0,25% раствора новокаина.
Блокады поперечного сечения выполняются проксимальнее области повреждения чаще на уровне плеча(при открытых переломах, когда блокада в гематому или футлярная блокада неприменимы, а технически сложная и опасная проводниковая блокада плечевого сплетения производится только анестезиологами-реаниматологами) или предплечья (анатомической особенностью предплечья является большое количество футляров, затрудняющее футлярную блокаду, а выполнение проводниковых блокад трех основных нервов предплечья технически более сложно). Находящиеся на одном уровне 3- 4 точки вкола иглы должны быть равноудалены друг от друга. Продвигая иглу в глубь тканей, вводится по 50-60 мл 0,25% раствора новокаина из каждой точки вкола - всего до 200-240 мл 0,25% раствора новокаина (рис. 6.3).
Рис. 6.3. Блокада поперечного сечения на предплечье
128
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Проводимые блокады. Блокада бедренного нерва производится путем вкола иглы тотчас ниже паховой складки, на 1-1,5 см латеральнее пальпируемой пульсации бедренной артерии. Продвигается игла в сагиттальной плоскости на глубину 3-4 см до ощущения «провала» после прокола плотной собственной фасции бедра (рис. 6.4). После этого вводится 50-60 мл 0,5% раствора новокаина. Блокада седалищного нерва осуществляется при положении раненого на спине. Точка вкола иглы находится на 3-4 см дистальнее большого вертела и на 1 см кзади от пальпируемой в этой зоне бедренной кости. После обезболивания кожи, длинная игла продвигается горизонтально до бедренной кости, а затем еще на 1 см кзади от нее. В этом положении иглы вводится 80-90 мл 0,5% раствора новокаина (рис. 6.5).
Точка вкола иглы при блокаде большеберцового нерва располагается на 8-10 см дистальнее нижнего края надколенника и на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. Игла продвигается вертикально спереди назад на глубину примерно 5-6 см до ощущения прокола межкостной мембраны, после чего вводится 50-60 мл 0,5% раствора новокаина. Поскольку между волокнами межкостной мембраны имеются промежутки, прокол ее иногда может не ощущаться врачом. Тогда следует ориентироваться на глубину введенной иглы (рис. 6.6).
Блокада малоберцового нерва осуществляется из точки, расположенной на 0,5-1 см кзади от головки малоберцовой кости. Игла продвигается горизонтально на глубину 3-4 см до шейки малоберцовой кости. Затем вводится 30-40 мл 0,5% раствора новокаина (рис. 6.7).
Рис. 6.4. Проводниковая блокада бедренного нерва
Внутритазовая блокада (по способу Школьникова, Селиванова, Цодыкса) проводится путем вкола длинной иглы на 1 см медиальнее передней верхней ости подвздошной кости с последующим продвижением вдоль гребня этой кости в направлении кзади и несколько медиально на глубину 6-8 см. Введение иглы производится до кости, затем игла чуть
129
вытягивается назад, изменяет направление и продвигается глубже и кнутри вновь до ощущения кости (рис. 6.8).
Такая техника блокады необходима, чтобы избежать повреждения крупных сосудов таза и органов брюшной полости. Вводится 100-120 мл 0,25% раствора новокаина с одной стороны.
При переломах ребер производится межреберная проводниковая блокада. Раненый лежит на здоровом боку. Блокада осуществляется в области углов ребер* (на середине расстояния от остистых отростков грудных позвонков до медиального края лопатки).
Рис. 6.5. Проводниковая блокада седалищного нерва
Рис. 6.6. Проводниковая блокада большеберцового нерва
При поднятой руке становится доступен угол четвертого ребра. Пальпируется нижний край угла сломанного ребра, где и располагается точка вкола. Кожа в этом месте смещается краниально. Игла длиной 3-5 см вводится до упора в ребро. Затем смещенная кожа отпускается, при этом игла перемещается к нижнему краю ребра. Достигнув нижнего края ребра, игла продвигается вглубь на 3 мм, при этом она проходит наружную межреберную мышцу. После обязательного выполнения аспирационной пробы (близость париетальной плевры, межреберных сосудов), вводится 10 мл 0,5% раствора новокаина.
* В этой зоне межреберная артерия располагается в реберной борозде, и возможность ее повреждения минимальна
130
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/