помощь в диагностике заболевания оказывает рентгеноло гическое исследование: при рентгенографии удается вы явить множественные диссеминированные пневмонические очаги в обоих легких. Изменения температуры, крови обычно связаны с основным заболеванием — сепсисом, а потому не могут быть использованы с целью диагностики пневмонии.
Септические пневмонии характеризуются длительным течением со склонностью к обострениям, совпадающим обычно с обострениями раневого сепсиса. В тяж елы х случаях одна пневмоническая вспышка непосредственно следует за другой; при более легком течении сепсиса между отдельными пневмоническими волнами наблюдают ся интервалы в 3— 10 дней. Септические пневмонии весьма склонны к абсцедированию.
При исследовании мокроты у раненых, у которых диагностировалась пневмония, обнаруживалась смешанная бактериальная флора; пневмококк определялся при пнев мониях не более чем у 50% раненных в грудную клетку. Учитывая резкое изменение этиологических факторов, вызывающих острые пневмонии в послевоенный период, можно ожидать еще большего разнообразия бактериаль ной флоры при пневмонии у раненых и в первую очередь стрептококков и стафилококков и, конечно, вирусов раз личных штаммов.
Таким образом, у лиц с различной локализацией ранений наблюдаются весьма разнообразные по клиниче скому проявлению и течению пневмонии. Это в значитель ной мере определяется различным . их патогенезом. В генезе пневмоний у раненных в череп и в грудь (на стороне, противоположной ране) ведущую, роль играют нейрогуморальные механизмы (рефлекторное возникнове ние мелкоочаговых ателектазов и кровоизлияний с после дующим инфицированием их), у раненных в челюсть, лицо — аспирация инородных тел (инфицированные сгу стки крови, некротизированные ткани и др.), у раненных в конечности и позвоночник— токсико-септические ф акто ры, нарушения кровообращения (гипостазы).
. Проведенные в послевоенные годы экспериментальные и клинические наблюдения установили значительную роль нарушения дренажной функции бронхов в генезе заболева ний органов дыхания при травматических повреждениях. Как известно, дренажная функция бронхов обеспечивает ся сложным механизмом, препятствующим попаданию инородных частиц и микробов в легочную ткань, очища ющим дыхательные пути и сохраняющим газообмен на должном уровне. К защитным механизмам относятся
закрытие надгортанника, голосовой щели, кашлевой реф лекс, сокращения и перистальтические движения бронхи альной мускулатуры, наличие мерцательного эпителия, выделяющего слизь на внутреннюю поверхность бронхов и движениями ворсинок способствующего продвижению инородных телец (бактерий) в направлении верхних дыха тельных путей, и, наконец, фагоцитарная активность макрофагов и лейкоцитов. Рядом экспериментальных на блюдений (Н. Н. Аничков, М. А. Захарьевская, Б. И. Мо настырская и др.) было убедительно показано, что искус ственно вызванное нарушение функции этой сложной системы сопровождается проникновением бактериальной флоры в альвеолы и развитием тяжелого воспалительного процесса в легких. Последнее ■связано со снижением защитного эффекта альвеолярных макрофагов при воздей ствии на организм некоторых вредных' местных и общих
факторов, |
например охлаждения. Изучение советскими |
х и р у р г а м и |
( Д . Н. Беркутов, Б. С. Уваров и др.) патогенеза |
шока, возникающего в результате травмы, показало, что нарушение бронхиальной проходимости появляется уже в перзую фазу шока.
Наконец, специальные наблюдения за состоянием вне шнего дыхания при различного родаранениях свидетель ствуют о том, что тяжелые механические повреждения различных областей тела, осложненные шоком (даже I степени), сопровождаются выраженными изменениями функции внешнего дыхания и газообмена в остром периоде после травмы: учащением дыхания* уменьшением дыха тельного объема, снижением эффективности вентиляции легких, повышением потребления кислорода, ростом коэф фициента использования его и в отдельных случаях снижением минутного объема дыхания. Существенное патогенетическое значение при ранениях грудной клетки имеет и повреждение определенных сегментов легкого.
Различным сочетанием перечисленных патогенетиче ских механизмов обусловливается возникновение различ ных видов пневмонии при разнообразных травматических повреждениях.
Пневмонии у раненых в большинстве случаев протека ют относительно благополучно и обычно заканчиваются выздоровлением, однако в некоторых случаях они прини мают затяжное течение с переходом в хроническую форму и иногда, осложняются абсцессом или гангреной. Ранее уже указывалось, что присоединившаяся пневмония значительно утяжеляет течение основного страдания (ра нения).
Естественно встает вопрос: не реже ли будут встре
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по неотложке сайта https://meduniver.com/
чаться" пневмонии у раненых в современных боезых условиях, учитывая широкое применение антибиотиков. Ответ следует дать отрицательный, что подтверждается сохраняющейся относительно высокой частотой послеопе рационных пневмоний и легочных осложнений после травмы мирного времени, несмотря на широкое примене ние различных антибиотиков. Характерно, что при прони кающих ранениях живота пневмонии развивались в 30,7% случаев, т. е. почти так же часто, как в период Великой Отечественной войны [Дегтярев Н. А., 1967].
Важно отметить, что исследование микрофлоры мок роты часто выявляло наличие стафилококков; чувстви тельность к пенициллину высеянных из мокроты микробов регистрировалась лишь в 30% случаев. К. Ф. Власов, изучая в <$0-е годы у 770 оперированных ’послеоперацион ные осложнения со стороны легких, обнаружил легочные осложнения у 16,3%. Послеоперационные пневмонии, явившиеся непосредственной причиной смерти больных, по материалам одного из крупных лечебных учреждений г. Ленинграда, составили (к общему числу вскрытий) в 1967 г. 15,6%, в 1969 г.— 17,1%, в 1970-г.— 12,7%, а в среднем— 14,7%.
Л. М. Клячкин и М. М. Кириллов (1971, 1979), изучая висцеральные осложнения при травмах мирного времени, выявили различные изменения легких ,у 16,7% больных. Наибольший удельный вес имели пневмонии (более 60%). Частота посттравматических пневмоний, по клиническим данным, составила 8,6%, по секционным данным — 35,1%, что следует поставить в зависимость от тяжести травмы. Анализ материалов вскрытий позволил установить, что только у каждого четвертого больного пневмония была распознана при жизни; последнее обстоятельство указыва ет на трудности распознавания пневмонии при травме. Проведенные клинико-физиологические исследования вы явили, что посттравматические пневмонии вызывают зна чительные нарушения функции внешнего дыхания (значи тельное снижение жизненной емкости легких, ухудшение бронхиальной проходимости, снижение оксигенации арте риальной крови).
Нагноительные процессы в легких наиболее часто встречаются при ранениях лица, челюсти, груди и при ранениях, осложненных сепсисом. Очагом инфекции неред ко является сама рана. При ранении легкого абсцесс нередко возникает вокруг инородного тела, в области раневого канала — в области бывшего кровоизлияния или очага пневмонии; сама по себе травма легкого обусловлива ет местные нарушения кровообращения, появление полей
пропитывания кровью и типичных ишемических инфар ктов, на фоне которых при наличии инфекта и развивается абсцесс. При ранении другой локализации (конечности) инфект заносится из раны гематогенным пут.ем. Наконец, в ряде случаев нагноительные процессы являются метаили парапневмоническими осложнениями.
Абсцесс и гангрена легких обычно возникают в поздние сроки после ранения. Чаще поражается правое легкое; примерно в одной трети случаев нагноительные процессы развиваются в обоих легких.
Болезни плевры также часто осложняют ранения груд ной клетки и проявляются в виде гемоторакса, пневмото ракса, гемопневмоторакса, плеврита или их сочетаний.
Пневмоторакс может быть закрытым, открытым и напряженным (вентильным). В результате повреждения легочной паренхимы, а также сосудов при проникающих ранениях грудной клетки и реже при непроникающих в полость плевры изливается большее или меньшее количе ство крови (гемоторакс).
Гемопневмоторакс — наиболее частый вариант пораже ний плевры у раненых. При возникновении гемопневмото ракса появляются резкая боль, одышка, цианоз. Нередко наблюдается шок (общая слабость, заторможенность, холодный пот, тахикардия, гипотония). При осмотре больного обращают на себя внимание: выраженный ци аноз, набухание шейных вен, иногда расширение грудной клетки на пораженной стороне, сглаженность межреберий на стороне повреждения, отставание пораженной полови ны грудной клетки при дыхании, учащенное дыхание, тахикардия; ослабление голосового дрожания на поражен ной стороне; притупление перкуторного звука в области гемоторакса с горизонтально расположенной верхней гра ницей; выше определяется тимпаническии перкуторный звук (над областью скопления воздуха — пневмоторакса). При перемене положения раненого соответственно переме щается область тупого перкуторного звука. При аускуль тации определяется ослабление дыхания или полное от сутствие дыхательных шумов, иногда выслушивается ам форическое дыхание. При рентгеноскопическом исследо вании обнаруживаются гомогенное, интенсивное затемне ние в области скопления жидкости с горизонтальным верхним уровнем и зона просветления над ним.
При значительно выраженном пневмотораксе или ге мопневмотораксе обычно наблюдается смещение средо стения. Э м т г и е м а п л е в р ы нередко осложняет гемо пневмоторакс или развивается самостоятельно при ранени ях грудной клетки, а также пневмониях. Общее состояние
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по неотложке сайта https://meduniver.com/
раненого ухудшается, появляется озноб, температура по вышается, становится ремиттирующей, с большими размахами. Раненый худеет, становится бледным, у него нара стает одышка, увеличивается тахикардия. В перифериче ской крови обнаруживается значительный лейкоцитоз с нейтрофиЛбным сдвигом.
К местным объективным симптомам (притупление пер куторного звука, ослабление дыхательных шумов и голо сового дрожания) присоединяется некоторая отечность грудной клетки на стороне экссудата. Пробная плевраль ная пункция позволяет уточнить диагноз.
Заболевания почек
Заболевания почек также нередко встречаются у ране ных. В ранние после ранения сроки можно наблюдать нарушения функции мочевыделительной системы, в том числе развитие острой почечной недостаточности у ране ных с шоком, что выражается иногда длительной анурией. Можно предполагать, что анурия у части раненых обус ловливается также рефлекторными влияниями. Обычно уже на 1—2-е сутки после ранения задержка мочевыделе ния исчезает и функция почек восстанавливается. По мере развития инфекции возникают другие разнообразные па тологические изменения почек. Они наблюдаются чаще всего при ранениях конечностей с повреждением костей (огнестрельные переломы бедра, голени, крупных суста вов, плеча и предплечья) и реже — при ранениях грудной клетки и еще реже — черепа, позвоночника. По данным материала вскрытий, заболевания почек выявлены у 14,3% умерших раненых.
Одной из самых частых форм поражений почек у раненых является инфекционно-токсическая нефропатия (20% заболеваний почек). Заболевание возникает в ранние периоды после ранения, в моче появляется небольшое количество белка (от следов до 1 г/л), в осадке — единичные гиалиновые и зернистые цилиндры; эритроци ты в моче, как правило, отсутствуют. Ни отеков, ни гипертонии, ни изменений циркуляторного аппарата в этих случаях не наблюдается. По-видимому, эти поражения почек имеют дегенеративный характер. Развиваются они на фоне раневой инфекции. По мере затихания или ликвидации инфекционного процесса уменьшаются пора жения почек; в большинстве случаев изменения мочи держатся 3—4 нед и затем исчезают.
Вторую значительную группу поражений почек у раненых составляют нефриты (47,1% среди всех заболева-
ний почек), причем почти половина из них (24,1%) приходится на диффузные гломерулонефриты. В пос ледней группе преоблада ют острые диффузные гло мерулонефриты (18,6% острых гломерулонефритов и 5,5% обострений хро нических гломерулонефритов). Заболевания возника ют в поздние сроки после ранения. Клинически мож но выделять отечно гипертоническую форму (слабость, одышка, голов ные боли, отеки лица, ко нечностей, анасарка, ги пертония, протеинурия,ге матурия, цилиндрурия и др.) и геморрагическую (гематурическую) форму (слабость, небольшая одышка, протеинурия, вы раженная гематурия, ци линдрурия). Геморрагиче ская форма встречается значитёльно реже отечно гипертонической.
Очаговые нефриты наблюдаются примерно так же часто, как и диффузные гломерулонефриты. Следует отметить, что во время Великой Отечественной войны почти 20% всех очаговых нефритов у раненых относились к гнойничковым (так называемым апостематозным) нефритам (рис. 6). Они представляют собой множествен ные абсцессы, локализующиеся в почке и главным обра зом в ее корковом слое, и, по-видимому, являются следствием проникновения в почки инфекции либо гемато генным путем, либо из нижележащих отделов мочевыво дящей системы (восходящая инфекция), или из соседних органов (per continuitatem). Поступающие в почку микро организмы или их токсины оседают в клубочках и сосудах коркового слоя и обусловливают развитие ряда морфоло гических изменений (набухание эндотелия клубочков, скопление лейкоцитов, отек межуточной ткани, образова ние гнойничков). В дальнейшем отдельные гнойнички рас сасываются, образуя небольшие рубчики, или, наоборот,
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по неотложке сайта https://meduniver.com/
увеличиваются в количестве, иногда сливаются в большой гнойник.
Диагностика заболеваний весьма затруднительна. Забо левание характеризуется общими септическими явлени ями. Температура повышается до 39— 40° С, иногда с ремиссиями; появляются ознобы, головные боли, боли в области поясницы, нередко тошнота и рвота. При объек тивном исследовании иногда удается пальпировать увели ченную, болезненную при глубокой пальпации почку, а также установить положительный симптом Пастернацкого. При исследовании мочи определяется протеинурия (от следов до 4— 5 г/л), в осадке — большое количество лей коцитов и эритроцитов. Значительную помощь в диагно стике заболевания оказывает исследование крови. При взятии крови из пальца и из поясничной области при гнойном нефрите лейкоцитоз оказывается более выражен ным в крови, взятой из поясничной области.
Гистологическое исследование почек у умерших ране ных с явлениями гнойничкового нефрита выявляет глубо кие изменения клубочков и канальцев; последние заполне ны гноем, вся почка пронизана множеством небольших гнойничков. Пиелонефрит и пиелит наиболее часто наблю даются при ранениях позвоночника и таза. Клиническое течение их не имеет каких-либо особенностей.
Относительно высокий процент (6,4) всех заболеваний почек составляют нефрозы (амилоидный и амилоиднолипоидный). Они развиваются в основном у тех раненых, у которых повреждение костей сопровождается гнойным остеомиелитом. Обычно заболевание развивается в тече ние длительного периода и в поздние сроки после ранения.
Однако |
описаны отдельные наблюдения |
(В. А. Бейер, |
||
М. Л. Щерба), свидетельствующие |
о возможности более |
|||
быстрого |
развития |
амилоидоза у |
раненых (в течение |
|
3— 5 мес). |
Отечественной |
войны |
1941 — 1945 гг |
|
Опыт |
Великой |
|||
показал, что почечная колика наблюдается чаще, чем думали прежние авторы, и особенно часто при осложнен ных ранениях трубчатых костей. Камни, как правило, образуются в поздние после ранения сроки (не ранее 2— 4 мес). Таким образом, различные ранения нередко сопровождаются разнообразными поражениями почек. Су щественная роль в их возникновении принадлежит инфек ции и состоянию макроорганизма.
Раннее выявление заболеваний почек позволяет своев ременно проводить лечебно-профилактические меропри ятия и тем самым способствовать быстрейшему восстанов лению здоровья раненых.
/* Заболевания системы пищеварения
Опыт Великой Отечественной войны показал, что у раненых нередко после травмы развиваются желудочнокишечные заболевания. Из них наиболее часто встречают ся гастрит, обострения язвенной болезни, колит.
Гастрит возникает у. значительной части раненых даже с легкими повреждениями. Заболевание часто возникает в ранние сроки (до 10-го дня в 42,4% случаев). В большин стве наблюдений дело идет об обострении хронических гастритбв. Гастриты у раненых проявляются обычной клинической симптоматикой. Несколько своеобразно про текаю т гастриты у раненых, у которых повреждения осложняются сепсисом. В этих случаях гастрит развивает ся в более поздние сроки после ранения, при этом чаще наблюдаются острые и подострые формы гастрита. Обыч но симптомы гастрита слабо проявляются на фоне общего сепсиса. Основными симптомами являются потеря аппети та, изредка рвота, обложенный язык, понижение секре торной и моторной функций желудка, понижение перева ривающей силы желудочного сока.
Привлекает к себе внимание относительная частот^ обострений язвенной болезни в ранние после ранения сроки (до 10 сут у 39,2%), сопровождающихся обычным симптомокомплексом.
Нередко у раненых, у которых повреждение осложня ется сепсисом, возникает колит, преимущественно в поздние после ранения сроки (не ранее 20— 30-го дня). Основным клиническим проявлением его являются поносы продолжительностью 2— 6 дней, а иногда и более. Стул неоформленный, иногда водянистый, часто с примесью слизй. Патологоанатомическое исследование в '/з случаев не обнаруживало каких-либо видимых изменений кишеч ника. В других случаях кишечная стенка, представлялась набухшей, в толстом кишечнике слизистая оболочка чаще была бледна или, наоборот, полнокровна; иногда обнару живались точечные кровоизлияния в подслизистой.
Изменения системы крови
Изменение морфологического состава крови наблюда ется у раненых как в ранние, так и в более поздние сроки после боевой травмы.
Малокровие в результате кровопотери развивается в ранние сроки после ранения, а малокровие в результате раневой инфекции—-значительно позже. Значительные кровопотери, а вместе с тем и анемизация наблюдаются у
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по неотложке сайта https://meduniver.com/
раненых с внутренними кровотечениями в плевральную или брюшную полость, так как остановка кровотечения из легочных и сосудов брыжейки в значительной мерс затруднена. Наоборот, ранения мягких тканей без повреж дения крупных кровеносных сосудов обычно не сопровож даются значительными кровопотерями, а следовательно, и резко выраженной анемией.
Малокровие в результате кровопотери, развившееся вслед за боевой травмой, ослабляет защитные иммуноло гические свойства организма и тем самым способствует развитию раневой инфекции. Следовательно, малокровие, вызванное кровопотерей непосредственно после травмы, в ряде случаев в дальнейшем поддерживается и усиливается присоединяющейся раневой инфекцией — анаэробной, гно еродной и гнилостной. Наиболее выраженная анемия обусловливается анаэробной инфекцией, так как токсины, выделяющиеся микробами анаэробной группы, обладают выраженным гемолизирующим действием.
Однако изучение патогенеза малокровия при ранениях, осложненных инфекцией, раневым сепсисом, показывает, что в этих случаях, кроме гемолиза, возникает явное угнетение эритропоэза, выражающееся в уменьшении ко личества нормобластов в костном мозге, ретикулоцитов в периферической крови. Резко выраженная анемия у ране ных обычно сочетается с нарушениями функций различ ных систем и органов. Кроме изменения функции Ц Н С , при выраженном малокровии (содержание гемоглобина ниже 50 г/л) развиваются явления дистрофии миокарда, нарушения секреторной функции желудка (понижение секреции), жировая дистрофия печени, явления геморраги ческого диатеза, тромбозы вен.
Динамика изменений красной крови в течение первой фазы малокровия (вследствие кровопотери) и второй (вследствие раневой инфекции) несколько различная. Со держание гемоглобина и эритроцитов у раненых после кровопотери быстро восстанавливается при применении соответствующих лечебно-профилактических мероприятий
(переливание |
крови, введение кровезаменяющих ж идко |
стей и др.), |
и иногда ко второй — третьей декаде эти |
показатели достигают исходных цифр. В случае присоеди нения инфекции восстановление содержания гемоглобина и эритроцитов значительно задерживается и при нараста нии инфекции имеет тенденцию к еще большему сниж е нию. При успешной борьбе с раневой инфекцией содерж а ние гемоглобина повышается, а число эритроцитов в периферической крови увеличивается. Однако это происхо дит очень, медленно, иногда в течение 4— 6 мес.
Изменение лейкопоэза у раненых отмечается как в ранние, так и в более поздние сроки после травмы. По данным В. А. Бейера, изучавшего состояние крови у раненых на передовых этапах медицинской эвакуации в годы Великой Отечественной войны, в первые 36 ч после ранения можно обнаружить значительный лейкоцитоз (до 20-10 9/л и даже 60-10 9/л). На 2— 3-й день после ранения количество лейкоцитов уменьшается и иногда достигает нормальных цифр. При присоединении раневой инфекции количество лейкоцитов снова увеличивается, однако редко достигает столь высоких цифр, как непосредственно после ранения. В дальнейшем изменение количества лейкоцитов соответствует клиническому течению раневой инфекции, раневого сепсиса.
* * *
Изложенные в настоящей главе данные свидетельству ют о частых нарушениях функций различных систем и органов у раненых, о разнообразных патологических процессах, развивающихся у них в различные после ранения сроки. Частота возникновения этих процессов в значительной мере определяется состоянием макроорга низма, его реактивностью и многими предрасполагающими факторами, характерными для условий боевой деятельно сти войск.
Однако несомненно, что основной причиной развития многих заболеваний внутренних органов у раненых являет ся сама травма, ее характер, локализация и тяжесть. Она оказывает исключительно большое и разнообразное вли яние на организм в целом, на состояние центральной нервной системы, диэнцефально-гипофизарно- надпочечниковой, симпатико-адреналовой и других регули рующих систем организма.
^-''''^Профилактика и лечение заболеваний внутренних органов
Профилактика и лечение заболеваний внутренних орга нов, возникающих у раненых, должны начинаться в возможно ранние после травмы сроки. Своевременный вынос с поля боя, особенно в холодное время года, раннее оказание хирургической помощи являются важнейшими профилактическими мероприятиями.
Борьба с охлаждением во время эвакуации, создание максимально благоприятных условий как при транспорти
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по неотложке сайта https://meduniver.com/