Рис. 18. Принципиальные направления изменений ЭКГ при гипо- и гиперкалиемии (1 – незначительные изменения, 2 – выраженные изменения).
А – норма.
В – гипокалиемия (первый признак – снижение ST и уплощение T, затем появление зубца U с последующим его слиянием с зубцом Т и образованием широкой волны TU.
С – гиперкалиемия (первый признак – появление высокого узкого остроконечного зубца Т c началом ST ниже изоэлектрической линии, в дальнейшем, при нарастании гиперкалиемии - снижение амплитуды зубца R вплоть до полного его исчезновения, возрастание интервала PR, деформация и расширение за счет преимущественно зубца S комплекса QRS, появление AV ритма, экстрасистол и других нарушений ритма.
калиемии нет. Изменения выявляются в основном при сопоставлении кар-
тин ЭКГ в динамике.
Для изменений на ЭКГ характерно снижение сегмента ST, снижение и уплощение зубца Т, появление зубца U, который нередко сливается с зубцом Т, образуя широкую волну TU, появление высоких и заостренных зубцов Р, удлинение интервала QT - электрической систолы желудочков (См. рис.18).
Изменения функционального состояния мышц: гипотония гладких и скелетных мышц. При глубокой гипокалиемии возникает гипотония и возможна атония гладкой мускулатуры мочевого пузыря, желудка и кишечника (паралитическая кишечная непроходимость). Возникновение пареза желудочнокишечного тракта, в свою очередь, усугубляет имеющийся дефицит калия. Типична клинически выраженная гипотония или атония желчевыводящих путей. Для больных характерно постоянное ощущение физического бессилия (при перестилании постели, ходьбе, подъеме по лестнице, повороте ключа в замочной скважине и т.п.).
Коррекция гипокалиемии
Пероральный путь коррекции гипокалиемии является оптимальным. Он
111
осуществляется при возможности перорального питания и заключается во включении в пищевой рацион больных продуктов, богатых калием (мясной бульон, овсяная каша, бананы, отвары кураги, изюма и других сухофруктов).
При невозможности перорального питания коррекция гипокалиемии осуществляется внутривенным введением препаратов калия (чаще калия хлорида). Обязательна предварительная инфузионно-трансфузионная и иная терапия, обеспечивающая регидратацию больного, нормализацию гемодинамики, КЩС крови и диуреза.
Для коррекции гипокалемии вначале необходимо оценить имеющийся дефицит калия. С этой целью наиболее часто используется следующая формула.
Дефицит калия (ммоль) = (4,5 – калий плазмы) ммоль/л × масса тела (кг) × 0,4
Для определения дефицита калия на основе его содержания в плазме используются и специальные номограммы (рис. 19).
При установлении необходимой общей корригирующей дозы калия к рассчитанному дефициту калия прибавляется его суточная физиологическая потребность, равная 1 – 1,5 ммоль/кг/сутки, и калий, теряемый с продолжающимся патологическим отделяемым (по дренажам и пр.).
Внутривенная коррекция гипокалиемии проводится с соблюдением правил, обеспечивающих профилактику токсического повышения содержания в крови и эффективную утилизацию переливаемого калия. Это следующие положения.
1)Анурия и олигурия (диурез менее 0,7 мл/кг/час, менее 500 мл/сут) является противопоказанием для внутривенного введения калия.
2)При сочетании гипокалиемии с декомпенсированным ацидозом необходимо вначале компенсировать ацидоз и устранить причины его вызвавшие (расстройства микроциркуляции, дегидратации и пр.) и лишь затем корригировать гипокалиемию, так как в условиях ацидемии движение калия в клетки затруднено, переливание растворов калия оказывает токсические эффекты.
3)Скорость введения растворов калия хлорида должна быть ограни-
чена введением 20 ммоль в час (0,33 ммоль/мин), что соответствует 1,5 г ка-
лия хлорида в час. Суточная доза калия не должна превышать 2 – 3 ммоль/кг (10 – 15 г калия хлорида при массе тела 70 кг).
4)Иногда для покрытия дефицита калия в организме, текущих патологических потерь калия и физиологической суточной потребности в калии требуется внутривенно ввести калий в количестве, превышающем указанную выше допустимую суточную дозу. В этих случаях рекомендуется ежедневно покрывать прежде всего суточную физиологическую потребность в калии и лишь часть патологических потерь и дефицита (1/4-1/3), тем самым постепенно в последующие дни устраняя дефицит и текущие патологические потери калия, полностью удовлетворяя физиологическую потребность в калии.
5)Растворы для внутривенного введения в оптимальном варианте не должны содержать свободного калия более 41 ммоль/л или 3 г хлорида калия на 1 л раствора, что соответствует 0,3% раствору. Максимально допустимой концентрацией хлорида калия для внутривенного введения является 1–2% раствор
112
Рис. 19. Номограмма для определения дефицита калия (мэкв) на основе значения калия в плазме (по W. Hartig).
(136 – 272 ммоль/л), но лишь при условии медленного введения (не более
0,33 ммоль/мин) только в периферические вены с большим объемным кровотоком. Введение концентрированных растворов калия хлорида в центральные вены недопустимо, так как несет в себе реальную угрозу кардиотоксических эффектов.
113
6) Наиболее эффективным является назначение калия в поляризующих смесях: калий + глюкоза + инсулин (1 ед на 4 г глюкозы). Эти смеси обеспечивают быстрый ток калия в клетки, оказывают мембраностабилизирующее и реполяризующее действие.Усвоению калия способствуют препараты фосфора
– АТФ (фосфобион и др.).
Высокоэффективны комбинированные растворы калия и магния аспа-
рагината. Аспарагинат, является транспортером калия и магния в клетку –
способствуют их проникновению в клетку, а магний повышает эффективность калия.
При массивных потерях кишечных соков находят применение электро-
литные противошоковые коктейли – трисоль, ацесоль, хлосоль, кварта-
соль. Эти коктейли регидратируют, восполняют дефицит натрия, калия и хлора, корригируют ацидоз.
Для определения максимально допустимой скорости инфузии в каплях в минуту используется следующая формула.
Максимально допусти- 0,33 ммоль/мин × 20 кап/мл
мая скорость инфузии = —————————————————― (кап/мин) Концентрация К+ в растворе, ммоль/мл
В формуле: 0,33 ммоль/мин – максимально допустимая внутривенная скорость инфузии калия; 20 - число капель в 1 мл кристаллоидного раствора.
С учетом содержания калия в 1 мл раствора максимально допустимая безопасная скорость инфузии для 0,3% раствора калия хлорида (0,041 ммоль/мл) составляет 160 кап/мин, для 1% раствора (0,136 ммоль/мл) – 49 кап/мин, для 2% (0,272 ммоль/мл) – 24 кап/мин.
Максимальные скорости инфузии не должны применяться без крайней необходимости, они обычно плохо переносятся больными и опасны случайной передозировкой. Целесообразно использовать скорости переливания в 2 – 4 раза меньше максимально допустимых.
При вынужденно экстремально высокой скорости инфузии калия, достигающей подчас 40 мэкв/час (в 2 раза выше безопасной) и более инфузии допускаются только в периферические вены, лучше медленно одновременно в 2 вены, получая в сумме необходимую интенсивность введения калия без сопутствующего раздражения вен.
При назначении хлорида калия и расчете его доз следует учитывать, что 1 г хлорида калия содержит 13,6 ммоль калия, 20 мл 4% раствора хлорида калия (официальные растворы в ампулах) - 11 ммоль калия, 100 мл 1% раствора хлорида калия - 13,6 ммоль калия, 500 мл 0,3% раствора хлорида калия - 20,4 ммоля калия, 1 мл 7,4% раствора хлорида калия - 1 ммоль калия. Раствор хлорида калия 7,4% удобно использовать для введения определенных доз калия (1 мл равен 1 ммолю) в инфузионные среды.
Критерии эффективности коррекции гипокалиемии: повышение ка-
лия в плазме, нормализации ЭКГ, ликвидация метаболического алкалоза и стабилизация КЩС крови, улучшение моторной функции кишечника, улучшение клинического состояния больного.
114
Проявления гиперкалиемии Общие изменения: нарушение сознания, парестезии, постоянное чувст-
во мышечной усталости, как после тяжелой физической работы.
Характерны гиперрефлексии.
Ацидоз и дефицит антагонистов калия (ионов кальция и натрия) усиливают неблагоприяные проявления гиперкалемии.
Изменения сердечной деятельности: экстрасистолия, аритмии вплоть до мерцания (фибрилляции) желудочков и остановки сердца (в диастоле). Повышение уровня калия в плазме до 6,5 – 7,0 ммоль/л и выше создает непосредственную угрозу жизни (фибриляция желудочков, внезапная, без каких-либо клинических предвестников остановка сердца в диастоле), повышение уровня калия до 10 – 12 ммоль/л несовместимо с жизнью.
Изменения ЭКГ. В отличие от гипокалемии при гиперкалиемии имеется определенный параллелизм изменений ЭКГ и уровня гиперкалиемии. Из-
менения ЭКГ возникают рано и отражают уровень гиперкалиемии.
Первым и наиболее характерным изменением ЭКГ при гиперкалемии является возникновение высокого узкого остроконечного положительного зубца Т с началом интервала ST ниже изоэлектрической линии и укорочением интервала QT (электрической систолы желудочков). Этот признак ярко выражен при гиперкалемии, близкой к критическому уровню (6,5 – 7 ммоль/л). При дальнейшем нарастании гиперкалиемии происходит расширение комплекса QRS в результате расширения зубца S, а затем исчезает зубец R, возникает самостоятельный желудочковый ритм, фибрилляция желудочков и наступает остановка кровообращения (рис. 18).
Изменения функционального состояния мышц: высокий тонус глад-
кой мускулатуры желудка и кишечника, спастические боли в кишечнике (кишечные колики), рвота, понос; высокий тонус и фасцикулярные подергивания скелетных мышц.
Коррекция гиперкалиемии
1) Стимуляция диуреза – борьба с олиго- и анурией.
Если есть уверенность в сохранности мочевыделительной функции почек, то первоначальная стимуляция диуреза производится быстрым внутривенным переливанием 200 – 500 мл 10 – 20% раствора маннитола вместе с переливанием 500 мл 10-20% глюкозы с инсулином и салуретиками (лазикс, фуросемид). Если такой уверенности нет, то стимуляция диуреза сразу начинается с больших дох салуретиков (лазикс 400-500 мг в сутки) и эуфиллина (2,4% по 10 мл 2 раза в сутки).
Успешная интенсификация диуреза сопровождается быстрой нормализацией содержания калия в крови и исчезновением проявлений гиперкалиемии.
Еще раз подчеркнем (см. гл. VI.3), что в случаях стойкой олигоурии при почечной недостаточности общий объем инфузионных назначений не должен превышать объем, равный видимым физиологическим потерям жидкостей (моча, рвотные массы, отделяемое из свищей и др.) + 500 мл неощутимых потерь (остающиеся 500 мл неощутимых потерь покрываются эндогенной водой).
2) Назначение концентрированных (10 –20%) растворов глюкозы в объеме учитываемых потерь с инсулином (1 ЕД на 4 г глюкозы). Глюкозо-инсу-
115
линовые смеси обеспечивают ток калия в клетки и снижают гиперкалиемию.
3)Борьба с метаболическим ацидозом назначением в/в 4,2 – 8,4% растворов биокарбоната натрия в объеме, составляющем часть общего объема инфузионной терапии.
4)Повторное применение растворов кальция и натрия – функциональных антагонистов калия.
В случаях токсичных уровней гиперкалиемии (6,5 – 7,0 ммоль/л и выше)
внутривенное введение растворов кальция является первым лечебным мероприятием, предотвращающим внезапную гиперкалемическую остановку сердца (калий – ион, парализующий сердце, кальций – тонизирующий; во влиянии на сердце эти катионы являются прямыми антагонистами).
Применяют 10% раствор кальция хлорида или кальция глюконат (повторно по 10-20 мл под контролем ЭКГ до 50-60 мл суммарно).
Натрий вводится в составе растворов натрия гидрокарбоната и дисоля.
5)Энтеральное применение сорбитола (10-30 г в 50-100 мл воды) до появления жидкого стула, что увеличивает выведение калия из организма с кишечным содержимым (в жидком кишечном содержимом концентрация калия 40-60 ммоль/л и более). Этот метод терапии применяется в основном при отсутствии гемодиализа.
6)Для детоксикации в составе общего допустимого объема инфузий используется подогретый до 37о-38оС красгемодез (100-200 мл).
7)Раннее, а при угрозе острой почечной недостаточности профилактическое, применение гемодиализа.
Гемодиализ абсолютно показан:
- при падении клубочковой фильтрации до 15-10 мл/мин и ниже; - при гиперкалиемических изменениях ЭКГ, если уровень гиперкалие-
мии составляет 6,5 ммоль/л и выше при острой почечной недостаточности и 7,0 ммоль/л и выше при хронической почечной недостаточности;
- при нарастающей уремической интоксикации с повышением уровня мочевины в крови до 30 ммоль/л и выше, креатинина при острой почечной недостаточности до 0,6-0,7 ммоль/л и выше и при хронической почечной недостаточности до 1 ммоль/л и выше;
- при быстро нарастающей энцефалопатии, например, при водном отравлении (гипотонической гипергидратации).
В перечисленных ситуациях гемодиализ является единственно эффективным, оптимальным методом лечения, непосредственно направленным на выведение калия и других токсинов из организма.
Надо отметить, что при хронической почечной недостаточности организм больного более адаптирован к гиперазотемии и гиперкалиемии, чем при острой почечной недостаточности. Поэтому при острой почечной недостаточности декомпенсация наступает при более низких параметрах азотемии и гиперкалиемии, что требует более раннего применения гемодиализа.
Тяжесть любых проявлений нарушения обмена калия пропорциональна не только выраженности, но и скорости их развития.
Нормы: мочевина сыворотки 2,5-8,3 ммоль/л; креатинин сыворотки у женщин 0,044-0,088 ммоль/л (44-88 мкмоль/л), у мужчин 0,044-0,1 ммоль/л (44-
116
100 мкмоль/л).
117
VIII. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Рассмотрены возможные варианты водно-электролитных нарушений. Четкая определенность отдельных вариантов дисгидрий в реальности встречается не всегда, не редки смешанные и переходные формы. Дифференцировка и установление преобладающей формы дисгидрии основывается на данных кли- нико-ситуационного и лабораторного мониторинга, на учете симптомов, наиболее присущих определенным вариантам дисгидрии.
Клинически водно-электролитный дисбаланс – это всегда синдром, сочетающий симптомы различных внутриклеточных или внеклеточных нарушений содержания воды и солей.
Клинические проявления этих нарушений подробно рассмотрены в предыдущих главах. Важнейшие среди них следующие.
Внеклеточная дегидратация: угнетение гемодинамики вплоть до шока, снижение диуреза, падение тургора кожи.
Внеклеточная гипергидратация: появление отеков, повышение АД, гиперволемия, повышение тургора кожи.
Внутриклеточная дегидратация: сильная жажда и выраженная сухость языка, уменьшение слюно- и потообразования, нервно-психические расстройства, лихорадка, гипертензия, гиперрефлексия и пр. .
Внутриклеточная гипергидратация: нервно-психические расстройства в виде гипокинезии, слабости, раздражительности, угнетения сознания, сильной нарастающей головной боли с тошнотой и рвотой, мышечных подергиваний, извращения вкуса, положительного симптома Бабинского. Жажда отсутствует. Характерны анорексия, диарея. Возможны эпилептиформные припадки, сопор, кома.
Дисгидрии всегда сочетают блоки симптомов внеклеточной дегидратации или гипердратации с симптомами внутриклеточной дегидратации или гипергидратации.
Гипертоническая дегидратация сочетает блоки симптомов внеклеточной гипертонической дегидратации и внутриклеточной дегидратации.
Изотоническая дегидратация сочетает блоки симптомов внеклеточного изотонического обезвоживания с первоначальным сохранением нормального внутриклеточного состояния и затем быстрым развитием внутриклеточной гипергидратации (результат глубокого повреждения мембранного механизма ка- лий-натриевого насоса).
Гипотоническая дегидратация проявляется сочетанием блоков симптомов внеклеточной гипотонической дегидратации и внутриклеточной гипергидратации.
Гипертоническая гипергидратация представляет собой сочетание сим-
птомов внеклеточной гипертонической гипергидратации и внутриклеточной дегидратации.
Изотоническая гипергидратация проявляется, прежде всего, блоком симптомов внеклеточной изотонической гипергидратации.
Гипотоническая гипергидратация является сочетанием блоков сим-
птомов внеклеточной и внутриклеточной гипергидратации.
118
Нарушения водно-электролитного обмена, как правило, связаны с изменением осмолярности плазмы и интерстициальной жидкости: от небольших отклонений от нормы до крайних степеней гипоили гиперосмолярности. В тяжелых случаях дисгидрий могут формироваться неспецифические гипоосмолярный и гиперосмолярный синдромы.
Дисгидриям обычно сопутствуют нарушения обмена функционально высоко активного элемента - калия.
119
IX. Контрольные тесты и ситуационные задачи
ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ I УРОВНЯ
(«А-тип тестовых заданий») Укажите правильный ответ
В соответствии с приказом МЗ и МП РФ от 27.11.95. № 318 «тестовый экзамен зачитывается удовлетворительно, если соискатель правильно ответил не менее, чем на 70% тестовых заданий, с оценкой хорошо при 80%, отлично при 90% правильных ответов».
Оценка при 25 тестовых заданиях:
Удовлетворительно 17-19 правильных ответов; Хорошо 20-22 правильных ответа; Отлично 23-25 правильных ответов.
IВариант
1.Объем внутрисосудистой жидкости (плазмы) относительно массы тела ориентировочно составляет:
A.5%;
B.10%;
C.15%;
D.20%;
E.25%.
2.Объем эндогенной воды в сутки ориентировочно равен:
A.100 мл;
B.500 мл;
C.750 мл;
D.1000 мл;
E.1500 мл.
3.Ориентировочно объем суточной секреции желудка составляет:
A.50-500 мл;
B.500-1000 мл;
C.1000-2000 мл;
D.2000-3000 мл;
E.3000-4000 мл.
4.Количество калия организма, находящегося в клетках:
A.2% ;
B.58%;
C.78%;
D.88%;
E.98%.
5.Стенки капилляров в норме малопроницаемы для растворов:
A.белков;
B.глюкозы;
120