2 курс / Биохимия / Клиническая_биохимия_Арипов_А_Н_,_Фесенко_Л_М_2000

—гиперренинная (ангиотензин-зависимая) форма характеризуется активностью ренина в плазме крови, превышающей 4,5 нг/Ал/мл ч;

—злокачественной (быстро прогрессирующей) форме свойственно тяжелое поражение почек, обусловливающее увеличение концентрации азота мочевины, креатинина, остаточного азота.

Уже на ранних этапах заболевания отмечается некоторое повышение содержания общего белка в плазме крови, протеинограмма остается нормальной. Липиды не имеют отклонений от нормы, если гипертензия наблюдается не более 2 лет. В последующем характерна гиперлипидемия за счет холестерина, триглицеридов, Р-ЛП даже у больных без явных признаков атеросклероза. С утяжелением стации нарастают признаки гиперкоагуляции и угнетения фибринолиза.

Симптоматические артериальные гипертензии.

Феохромоцитома. В межприступный период признака^ ми общеГО гиперметаболизма являются: увеличение в плазме крови, уровня свободных жирных кислот, метадреналина ванилилминдальной кислоты, гипергликемия, глюкозурия, повышение экскреции катехолайинов и их метаболитов в моче.

После криза характерно резкое возрастание экскреции катехоламинов и их дериватов.

Таблица 8.6

Дифференциально-диагностические признаки низкоренинной гипертензии и первичного альдостеронизма

Первичный алъдостеронизм (синдром Конна). При исследовании суточного выделения калия и натрия с мочой с подсчетом коэффициента Na/K. При синдроме Конна он более.2.

При приеме 100 мг гипотиазида выявляется гипокалиемия. Отмечается выраженный алкалоз, повышение содержания альдостерона в суточной моче, снижение активности ренина в плазме крови.

Болезнь и синдром Иценко — Кушинга характеризуется увеличением содержания глюкозы в крови, экскреции 17кетостероидов и 17-

оксикортикостероидов в суточной моче при монотонном повышении уровня этих гормонов в крови.

Атеросклероз

Обязательные исследования:

Всыворотке крови: общие липиды, холестерин (свободный, этерифицированный и общий), фосфолипиды, триглицериды, липопротеиды (а-липопротеиды, Р-липоп- ротеиды, пре-р-липопротеиды и хиломикроны), соотношение лицетина к холестерину, протеинограмма (общий белок и белковые фракции) лицетин-ацилтрансфераза, мочевая кислота.

Дополнительные исследования:

Всыворотке крови: протромбин, фибриноген, фибриноген Б, адгезия тромбоцитов, толерантность плазмы к гепарину и фибринолитическая активность крови, активность VIII, XI, XII,XIII плазменных факторов, свободного гепарина.

Вслюне: окислительно-восстановительный потенциал.

Характерные изменения показателей: в плазме крови повышение общего количества липидов (>7 г/л), концентрации свободного (>2,3 ммоль/л), этерифицированного (>3,38 ммоль/л) и общего холестерина (>6,5 ммоль/л), содержания тришицеридов (>2 ммоль/л), снижение соотношения фосфолипиды/холестерин (< 1,5).

В диагностике атеросклероза имеет значение типирование гиперлипопротеидемий. Необходимы исследования в динамике для исключения ошибочной диагностики. Для ранней диагностики атеросклероза наибольшее значение имеет выявление биохимических изменений. Основными являются показатели липидного обмена: повышение содержания холестерина свыше 2,2 г/л, р-липоп- ротеидов — свыше 6 г/л, содержания в них холестерина свыше 1,5 г/л. Повторное выявление этих отклонений указывает с высокой вероятностью на доклинический период атеросклероза. Снижение в крови соотношения фосфолипиды/холестерин обусловлено обычно повышением уровня холестерина.

Неспецифические изменения показателей. К неспецифическим, но рано наступающим при атеросклерозе изменениям относят снижение в крови активности окислительновосстановительных ферментов — каталазы, пероксидазы, альбуминов, повышение в крови содержания мочевой кислоты и ее соотношения с холестеринемией, изменение окислительновосстановительного потенциала слюны.

Отклонения от нормы показателей свертывания крови почти закономерно сочетаются с повышением в крови уровня Р-липопротеидов. Наиболее информативными признаками изменения свертывания крови являются увеличение адгезии тромбоцитов, активности факторов VIII, XI, XIII в плазме крови, толерантности плазмы к гепарину, снижение фибринолитической активности крови.

Ишемическая болезнь сердца

Обязательные исследования:

В сыворотке крови: ферменты — креатинфосфокиназа и ее МВ-

220

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

изоферменты, аминотрансферазы, особенно ACT, ЛДГ и ее фракции ЛДГ1 и ЛДГ2; С-реактивный протеин, миоглобин, общий белок и белковые фракции, в том числе фибриноген, серомукоид, сиаловые кислоты, дифениламиновая проба.

Дополнительные исследования.

Всыворотке крови: фенотипирование липидемий по холестерину и триглицеридам; коагулограмма, креатинин, остаточный азот, глюкоза, миоглобин; иммуноглобулины.

Вмоче: глюкоза, белок.

Стенокардия

Биохимические показатели: белковые фракции, фибриноген, С- реактивный протеин, сиаловые кислоты, трансаминазы, ЛДГ и ее изоэнзимы, фибриноген, протромбиновый индекс.

Атеросклеротический кардиосклероз

При исследовании биохимических показателей не выявляется специфических изменений, кроме свойственных атеросклерозу.

Повышение активности ACT в сыворотке крови можно определить через 8—12 ч после начала ангинозного приступа, максимальное повышение активности— на 2-е сутки, снижение активности до нормы на 3-и и 7-е сутки.

Активность ЛДГ в сыворотке крови увеличивается через 24—48 часов от начала заболевания и достигает максимума на 3—5-е сутки. Уменьшается до нормы на 8—15 сутки. Повышение активности креатинфосфокиназы отмечается через 6—8 ч заболевания, достигает максимума к концу 1-х суток, постепенно нормализуется к 4-м суткам.

Перечисленные тесты обладают невысокой специфичностью. Для уточнения диагностики в некоторых случаях необходимо определить активность не одного, а нескольких ферментов. Очень важно исследовать изоэнзимы лактатдегидрогеназы и креатинфосфокиназы.

При остром инфаркте миокарда в сыворотке крови в первую очередь повышается активность ЛДГ, и лишь позже общая ЛДГ.

MB-фракция креатинфосфокиназы определяется только в сердце, в других органах не содержится. Увеличение активности этого изофермента является абсолютным доказательством повреждения миокарда. С помощью исследования креатинфосфокиназы можно определить величину некроза миокарда в грамм-эквивалентах креатинфосфокиназы. Один граммэквивалент креатинфосфокиназы

— это такое количество ткани, из которого выходит такое же количество фермента, как из 1 г полностью некротизированного миокарда.

При остром инфаркте миокарда повышается титр миокардиальных антител типа IgM и IgG в сыворотке крови.

Исследование ферментативной активности сыворотки крови является важным вспомогательным методом распознавания инфаркта миокарда. Некоторые авторы сравнивают значение этого исследования с электрокардиографией при инфаркте миокарда. Однако отсутствие повышения активности ферментов в сыворотке крови не исключает инфаркта миокарда, так же, как наличие этого изменения не всегда подтверждает диагноз. Для эффективной диагностики необходимо сопоставление результатов исследования ферментативной активности с клиническими данными и результатами других методов исследования, прежде всего электрокардиографии.

При инфаркте миокарда происходят изменения в крови, отражающие нарушения углеводного, белкового, липидного обменов, кислотно-основного состояния, электролитного баланса, гормонального профиля. Эти изменения неспецифичны и не имеют значения для диагностики инфаркта миокарда.

В острой фазе инфаркта миокарда возможна гипергликемия, а иногда и гликозурия. Гипергликемия наблюдается в первые 5—10 дней и затем исчезает. В крови уменьшается количество альбуминов, увеличивается содержание а2 -глобулинов, у~гл°булинов, фибриногена. На 2-е — 3-и сутки обнаруживается положительная реакция на С-реактивный протеин, которая держится в течение 1—2 недели, то же относится к серомукоиду.

Нередко повышается уровень остаточного азота в крови на протяжении первых 2 недель. Причиной азотемии являются различные факторы: нарушения белкового обмена, выход в кровь из тканей азотсодержащих продуктов, изменение азотвыделительной функции почек вследствие нарушения кровообращения.

Изменения электролитного баланса касаются в основном калия, натрия,

223

магния, хлора. При неосложненном инфаркте миокарда эти изменения обычно незначительны.

ЗАБОЛЕВАНИЯ МИОКАРДА

Значительное количество биохимических исследований при заболеваниях миокарда проводится в целях их дифференциальной диагностики с первичным ревмокардитом, ишемической болезнью сердца.

Обязательные исследования:

Всыворотке крови: общий белок и белковые фракции, ревматоидный фактор, С-реактивный белок, гликопротеиды и их компоненты (серомукоид, сиаловые кислоты, гаптоглобин), ферменты (ACT, АЛТ, ЛДГ, фракции ЛДГ,,

ЛДГ2, креатинфосфокиназа, холинэстераза), электролиты (калий, кальций и натрий хлор), иммуноглобулины, циркулирующие иммунные комплексы, серологические реакции: антистрептолизиновый титр (АСЛ-0), антистрептокиназный титр (АСК), антистрептогиалуронидазный титр (АСГ).

Вмоче: Суточная экскреция 17-кетостероидов, катехоламинов, ДОФА. Дополнительные исследования. В сыворотке крови: церулоплазмин,

гексозамины, фруктозодифосфатальдолаза, малатдегидрогеназа, концентрация молочной и пировиноградной кислот, показатели КЩС (pH), 11-оксикетос- тероиды, серотонин, холинэстераза.

Биохимические исследования при миокардите информативны в период выраженного повреждения миокарда. В острый период заболевания выявляется повышение активности миокардиальных ферментов — МВ-изо- ферменты креатинфосфокиназы, ACT, 1-й и 2-й фракции изоферментов ЛДГ

инарушение их соотношения (ЛДГ., ЛДГ2).

Всыворотке крови могут обнаруживаться С-реактивный белок, увеличение количества гликопротеидов (положительная реакция на серомукоид, сиаловые кислоты, ДОФА), изменение белкового спектра крови, снижение альбумино-глобулинового коэффициента.

Для иммунного происхождения воспалительных изменений миокарда характерно увеличение концентрации IgA и IgG в сыворотке крови, повышенный титр циркулирующих иммунных комплексов и противомиокардиальных антител, положительные реакции дегрануляции тучных клеток с антигенами миокарда и стрептококка. В отличие от ревматизма при миокардите не изменена реакция спонтанного розеткообразования.

Биохимические исследования при диагностике миокардита не играют решающей роли, многие из результатов могут быть нормальными или близкими к норме. Эти исследования используются для определения активности миокардита и в ряде случаев помогают установить природу заболевания. Так, увеличение содержания сиаловой кислоты отмечается при тяжелом течении миокардита и имеет диагностическое значение при отсутствии сопутствующей инфекции. Это же относится к С- реактивному

белку. Более характерным показателем является увеличение уровней а2 и у- глобулинов, хотя они не достигают такой степени, как при ревматическом миокардите.

Активность ACT отражает степень поражения кардиомиоцитов и представляет собой специфический признак активности миокардита. Особенно важное значение имеет повышение активности ЛДГ, и МВизоферментов креатинфосфокиназы. Увеличение активности этих ферментов

224

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

при миокардите, как правило, ниже, чем при крупноочаговом инфаркте миокарда, но сохраняется в течение более длительного времени.

Противомиокардиальные антитела встречаются только при тяжелом

течении миокардита.

Миокардиопатия

Международный медицинский термин «миокардиопатия» является синонимом предложенного Г.Ф.Лангом термина «миокардиострофия». Г.ФЛанг назвал миокардистрофией результат воздействия на миокард общих нарушений обмена веществ в организме, различных внесердечных заболеваний, расстройств нейрогуморальной и эндокринной регуляций.

Существует разнообразие форм миокардиопатий и причин их развития, но для них имеется ряд общих биохимических признаков заболевания, связанных с нарушением белкового, углеводного, электролитного обмена, повреждения кардиоцитов. Обнаруживаются также специфические биохимические изменения, зависящие от причины развития заболевания.

При миокардиопатии содержание белка в сыворотке крови в пределах нормы, иногда отмечается небольшое увеличение концентрации а2 и угл°булинов. Углеводосодержащие белки — сиаловые кислоты и мукопротеиды, как правило, тоже остаются в пределах нормы, выявляется снижение или повышение количества калия, кальция в сыворотке крови.

При тонзиллогенной миокардиопатии умеренно увеличены содержание стрептококковых антител и антистрептолизиновый титр.

У спортсменов при миокардиострофии показатели суточной экскреции катехоламинов увеличены в начальных стадиях заболевания и уменьшаются с нарастанием степени дистрофии. Отмечается тенденция к снижению ацетилхолина и усилению активности ацетилхолинэстеразы. Уровень электролитов не изменяется.

Гипокалиемия развивается при миокардиострофии, обусловленной первичным альдостеронизмом, длительным лечением АКТГ, в некоторых случаях болезни Ицен- ко—Кушинга.

Муковисцидоз

Обязательные исследования: в поте натрий и хлориды (повышены).

Вкале: нейтральный жир.

Вдуоденальном содержимом: активность ферментов (понижена).

Обязательные исследования.

Вкрови: С-реактивный белок, общий белок, белковые фракции, альбумино-глобулиновый коэффициент, дифениламиновая проба, гликопротеиды и их компоненты (серомукоид, гаптрглобин, церулоплазмин, сиаловые кислоты, гексозоамины); серологические реакции

—антистрептолизиновый титр (ACJI-0), антистрептокиназный титр (АСК), антистрептогиалуронидазный титр (АСГ), антидезоксирибонуклеазный титр (АДН), ревматоидный фактор.

Вклинике используются и другие методы иммунологического исследования. Проводится определение концентрации иммуноглобулинов (IgA, IgG, IgM). Можно исследовать иммуноглобулинсвязывающие антитела (IgA-AT, IgG-AT, IgM-АТ) с различными антигенами (стрептококковыми, тканевыми и др.). Обнаруживается225снижение содержания IgA-AT к печени и почке, IgG-AT к печени, IgM-АТ к миокарду, печени, почке. Такие изменения не встречаются при других заболеваниях.

сиаловые кислоты, гексозамины, церулоплазмин), формоловая реакция, фибриноген, коагулограмма, билирубин, креатин, креатинин, активность креатинфосфокиназы, фруктозодифосфат-альдолазы, лактатдегидрогеназы, аминотрансфераз.

Системная красная волчанка (СКВ)

Наиболее ценный скрининговый тест для диагностики СКВ — определение антинуклеарных антител (АНА),

(табл. 8.10). LE-клеточный феномен обнаруживается у 80% больных с системной патологией. Одним из характерных признаков СКВ является наличие большого количества циркулирующих антител.

Снижение уровня сывороточного комплемента при динамическом наблюдении больного может быть первым признаком поражения почек при СКВ.

Таблица 8.10

Лабораторная характеристика степеней активности СКВ

Антитела к двуспиральной ДНК, к односпиральной ДНК, к нуклеопротеиду (LE-клеточный феномен), к ядерной РНК, к гистону, к комплексам гистон-ДНК, к ядерному гликопротеиду (Sm-антиген). Антицитоплазматические антитела к РНК, митохондриям, рибосомам и т.д. Ревматоидные факторы IgM или IgG. Криоглобулины. Другие антитела. Антилимфоцитарные антитела. Ложноположительная реакция Вассермана. Антинейронные антитела. Циркулирующие антикоагулянты. Антивирусные антитела. Антитела к коллагену. Органоспецифические антитела. Антитела к эритроцитам, лейкоцитам, тромбоцитам. Лимфоцитотоксические антитела.

У большинства больных наблюдается низкое содержание С-реактивного белка наряду с повышенной концентрацией а2- и у-глобулинов и фибриногена.

При аутоиммунной гемолитической анемии определяются билирубинемия за счет увеличения количества свободного билирубина, прямой и непрямой тесты Кумбса, уробилинурия. При волчаночном нефрите появляется протеинурия, разной степени выраженности, изменения в осадке мочи.

227

Дерматомиозит и полимиозит

Острое течение дерматомиозита сопровождается уменьшением содержания альбумина и увеличением концентрации а2- и у-глобулинов. При дерматомиозите выявляются ревматоидный фактор, LE-клетки, антитела к миоглобину, ряд преципитирующих антител к экстрагируемым компонентам ядра (антитела So — 1, РМ, Mi и Ки).

При полимиозите Повышается активность ферментов креатинфосфокиназы, альдолазы, лактатдегидрогеназы, аминотрансфераз. Меньшую диагностическую ценность представляет увеличение концентрации креатина по сравнению с нормой в крови и в моче.

Ревматоидный артрит

В активной фазе заболевания повышаются все показатели, характерные для острого воспаления: содержание фибриногена, гаптоглобина, С- реактивного белка, ^-глобулина, гликопротеидов и их компонентов.

У 80% больных ревматоидным артритом выявляется ревматоидный фактор IgM (латекс-тест и реакция агглютинации, реакция с эритроцитами барана). Современные методы дают возможность определять ревматоидные факторы IgG и IgA. Прослеживается положительная корреляция титра ревматоидного фактора с тяжестью артрита и развитием органных проявлений. Обнаружение при типичном ревматоидном артрите АНА или LE-клеток — прогностически неблагоприятный фактор, свидетельствующий о возможном развитии системных проявлений. Тесты на АНА и LEклетки положительны приблизительно у 20% больных с серопозитивным ревматоидным артритом с системными проявлениями.

Иммунные комплексы определяются у 75% больных ревматоидным артритом при его тяжелом течении с развитием васкулита и других внесуставных проявлений.

Ревматоидные факторы обнаруживаются и в синовиальной жидкости, в некоторых случаях даже раньше, чем в сыворотке крови.

228

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/