2 курс / Биохимия / Клиническая_биохимия_Арипов_А_Н_,_Фесенко_Л_М_2000

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

Современная лабораторная диагностика заболеваний печени основывается на комплексе клинико-биохимичес- ких, иммунологических, морфологических и инструментальных данных. Для оценки функционального состояния печени предложено большое количество тестов, отражающих участие печени в различных обменных процессах. Многогранность функций печени, необходимость учета нарушения каждой из них делают невозможным использование какого-либо одного «универсального» теста. Вследствие этого необходимо выбрать комплекс методик, являющийся наиболее информативным в условиях имеющейся патологии и фазы заболевания. При этом, несмотря на безусловную важность комплексного подхода, не следует излишне обременять ни больного, ни лабораторию. Сочетание тестов должно строго соответствовать клинической картине. Чтобы проследить за развитием процесса, это сочетание следует повторять не чаще, чем каждые 7 — 1 0 дней.

Функциональные пробы печени классифицируют по синдромному принципу. Выделяют следующие синдромы:

1) цитолитический, 2) синдром недостаточности печени, 3) мезенхимально-воспалительный, 4) холестатический, 5) синдром портокавального шунтирования печени (синдром «отключения печени»), 6) синдром регенерации и опухолевого роста.

1.Цитолитический синдром возникает вследствие нарушения структуры клеток печени, в первую очередь гепатоцитов. Нарушение целостности гепатоцитов может быть различной степени тяжести в зависимости от выраженности повреждения гепатоцитов — нарушения проницаемости наружной и внутренней мембран, наличия дистрофических изменений или некроза гепатоцитов. Отмечается повышение активности

АЛТ, ACT, ЛДГ и изоферментов ЛДГ4, ЛДГ5, фруктозо-1-фосфатальдолазы (Ф-1-ФА), сорбитолдегидрогеназы, альдолазы, глутаматдегидрогеназы (ГлДГ). Выявляется гипербилирубинемия (за счет прямого билирубина). В сыворотке крови повышена концентрация цианокобаламина, железа.

2.Синдром печеночной недостаточности — любое нарушение функции печени без энцефалопатии. Изменение спектра белков сыворотки крови проявляется уменьшением уровня альбуминов. Однако, это не является правилом для заболеваний печени различной этиологии. При тяжелых хронических заболеваниях печени, особенно при циррозе, отмечается резкое снижение активности холинэстеразы. В случаях легких острых и хронических заболеваний печени закономерных изменений содержания холестерина нет. При среднетяжелых и тяжелых гепатитах, быстро прогрессирующих вариантах цирроза наблюдается снижение концентрации холестерина.

Выделительная функция печени оценивается бромсульфалеиновой пробой. При поражении печени процесс выделения бромсульфалеина удлиняется на 10—100% в зависимости от тяжести поражения печени. Диагностическое значение имеет снижение уровня фибриногена, протромбинового индекса, повышение количества билирубина.

3.Мезенхимально-воспалительный (или иммунйвоспалительный)

синдром обусловлен гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией портальных трактов и внутридольковой стромы. Для диагностики его используется определение у- глобулина сыворотки крови, IgA, IgG, IgM,

осадочные реакции. При этом синдроме обнаруживается увеличение

209

количества у-глобулинов сыворотки крови, часто с гиперпротеинемией, повышение тимоловой и сулемовой проб, уровня IgG и IgM, гаптоглобина, оксипролина сыворотки и мочи, появление неспецифических антител, изменение реакции бластной трансформации лимфоцитов.

4. Холестатический синдром проявляется гипербилирубинемией, в основном за счет прямого билирубина, повышением активности щелочной фосфотазы, у-ГТП, содержания липидов

(желчных кислот, холестерина, Р-ли- попротеидов). Выраженность синдрома и указанных изменений зависит от длительности и степени билиарной обструкции.

5.Синдром портокавального шунтирования печени. Вещества,

которые в норме поступают из кишечника в систему воротной вены и в печень, при развитии венозных коллатералей поступают в систему общего кровотока, минуя печень. Они имеют большое значение в развитии гепатаргии. Для диагностики портокавального шунтирования печени исследуют содержание аммиака в сыворотке крови, проводят определение фенолов, аминокислот (тирозина, фенилаланина, метионина, триптофана), жирных кислот с короткой цепью.

6.Синдром регенерации и опухолевого роста печени. Нормальную регенерацию печени и ее нарушение при опухолевом росте или внедрении в печень опухолевых клеток другого происхождения диагностируют с помощью исследования а-фетопротеина.

Программа лабораторной диагностики заболеваний печени включает следующие тесты.

Обязательные исследования'.

В сыворотке крови: билирубин (общий, свободный и связанный), АЛТ, ACT, тимоловая проба, ПТИ, ХЭ, ЩФ, холестерин, поверхностный антиген гепатита В (HBsAg) или маркер другого вида гепатита (А, С, Д, Е, G), общий белок и белковые фракции.

В моче: уробилин и желчные пигменты.

В кале: стеркобилин, реакция на скрытую кровь.

Дополнительные исследования:

В сыворотке крови: ЛДГ и ее изоферменты (ЛДГ4, ЛДГ5), альдолаза общая и печеночная, сорбитолдегидрогеназа, у-ГТП, медь, железо, церулоплазмин, бромсульфалеиновая проба, аммиак, а-фетопротеин, калий, натрий, IgA, IgM, IgG, антитела к антигену гепатита В, антитела гепатита А класса IgM, антитела к дельта-аген- ту, антимитохондральные антитела.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

Вирусные гепатиты — группа инфекционных заболеваний, которые вызываются различными гепатотропными вирусами. Определение маркеров вирусов гепатита относится к часто выполняемым иммунологическим исследованиям. В настоящее время идентифицированы следующие виды гепатита: А, В, С, D, Е, F, G, TTV (вирус, передающийся при гемотрансфузиях). Краткая характеристика вирусов гепатитов приведена в таблице 8.1.

210

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таблица#. 1

Краткая характеристика вирусов гепатитов

Гепатит А. При гепатите А отсутствует бессимптомное носительство вируса и исключена возможность развития хронического гепатита. Единственным источником вируса является больной острым гепатитом А, что определяет важность ранней лабораторной диагностики острого периода заболевания. Наиболее информативным тестом считается определение IgM анти-ВГА, которые обязательно присутствуют в крови больного. Для их выявления применяются диагностические наборы для ИФА и РИА, выпускаемые отечественными и зарубежными фирмами.

Характеристика маркерного профиля ВГА приведена в таблице 8.2.

211

Последовательное их появление и исчезновение при остром и хроническом гепатите В позволяет судить о характере инфекционного. процесса и активной репликации вируса гепатита В.

Гепатит С. 60 — 80% случаев острого гепатита С заканчивается развитием хронического заболевания печени, которое в 15—20% переходит

вцирроз, а у части больных

— в первичный рак печени.

Основой лабораторной диагностики гепатита С служит выявление антител к ВГС и вирусной. РНК (HCV RNA). Принципиальным является тот факт, что в процессе острого и хронического гепатита С, а также вирусоносительства, в сыворотке крови не удается выявить антигены ВГС,

вто время как антитела к ним присутствуют.

Гепатит D. Дельта-вирус относится к дефектным вирусам. Для репликации и переноса он нуждается в помощи вируса В. Дельта-вирус сопутствует гепатиту В, значительно утяжеляя его и способствуя переходу в хроническую форму. Антитела к дельта-антигену в сыворотке здоровых людей отсутствуют. У большинства213 обнаружение их означает наличие

активной дельта-инфекции. Антитела к дельта-антигену класса IgM присущи только активной дельта-инфекции.

Гепатит Е. Считается, что гепатит Е эндемичен для стран тропического, субтропического поясов и Центральной Азии. Гепатит Е имеет сходные клинико-эпидемиоло- гические характеристики с гепатитом А. Система лабораторной диагностики гепатита Е включает в себя следующие диагностические маркеры: IgM анти-ВГЕ; анти-ВГЕ, Ag ВГЕ; РНКВГЕ.

Гепатит F. Система лабораторной диагностики этого вируса не разработана.

Гепатит G. Исследования, проведенные в различных регионах мира, продемонстрировали широкое распространение гепатита G. Основной метод лабораторной диагностики гепатита G — ПЦР.

Гепатит TTV. В 1997 году Т.Нишизава и соавт. (Nishizava Т., Okamoto

Н. et.al., Biochem Biophys Res Commun., 1997, 241, p.92—97) опубликовали сообщение об идентификации нового гепатотропного одноцепочного ДНК вируса, выявленного у больных с посттранфузионным гепатитом. В качестве пока единственного теста для идентификации TTV применяется ПЦР.

Таким образом, современная лабораторная диагностика вирусных гепатитов включает в себя комплекс методов идентификации антигенов, антител и нуклеиновых кислот различных вирусов гепатита, что очень важно для определения прогноза заболевания и, в особенности (при количественном определении вирусных нуклеиновых кислот) — для оценки эффективности специфической противовирусной терапии.

Острые вирусные гепатиты проявляются поражением как гепатоцитов, так и мезенхимальных элементов печени. Для преджелтушного периода характерна гиперферментемия. В моче увеличено содержание уробилина. В конце преджелтушного периода в моче появляется билирубин. У 50% больных увеличены показатели тимоловой пробы. У части больных повышено содержание сывороточного железа, снижен уровень проконвертина и протромбина.

Для желтушного периода характерно резко выраженное повышение концентрации билирубина, активности аминотрансфераз, снижение уровня протромбина, увеличение показателей тимоловой пробы, количества у- глобулинов.

В таблице 8.4. приведены критерии оценки тяжести течения острого гепатита (Хазанов А.И., 1988).

214

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таблица 8.4

Ориентировочные критерии оценки тяжести течения острого вирусного гепатита

Острый алкогольный гепатит. Основными лабораторными показателями заболевания являются: гиперхолестеринемия, повышение уровня Р-липопротеидов, гиперферментемия (но менее выраженная, чем при вирусном гепатите) с превалированием ACT над АЛТ, повышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови .

Острый лекарственный гепатит характеризуется повышением активности аминотрансфераз с преобладанием активности АЛТ, высокой активностью щелочной фосфатазы и у-глутамилтрансферазы.

Таблица 8.5

Дифференциально-диагностические признаки вирусного, алкогольного и лекарственного острых гепатитов*

*Изменения показателя: + повышен, ++ значительно повышен, +++

резко повышен, — отсутствует.

Хронический персистирующий гепатит. При биохимическом исследовании сыворотки крови определяется умеренная гиперферментемия, часто положительная бромсульфалеиновая проба, реже снижение содержания альбумина и холинэстеразы, увеличение концентрации углобулина, показателей тимоловой пробы. Количество билирубина в сыворотке крови умеренно повышено.

Хронический активный гепатит. В сыворотке крови увеличена концентрация билирубина, повышена активность ЩФ, аминотрансфераз, но

215

никогда она не достигает такой величины, как при остром вирусном гепатите (более чем в 10 раз).

Обнаруживаются признаки мезенхимально-воспали- тельного синдрома: повышение показателей тимоловой пробы, снижение сулемовой, гипер-у- глобулинемия (как правило, резко выраженная), положительный ревматоидный фактор. Признаки гепатодепрессии — уменьшение содержания холинэстеразы, альбумина, положительная бромсульфалеиновая проба.

Значительно изменяются иммунологические показатели: повышается активность IgA, IgM, IgG. Необходимо исследовать маркеры вирусного поражения.

Циррозы печени. Цирроз печени (мелкоузловой, крупноузловой) может быть в неактивной и активной фазе. От активности и степени ее выраженности зависит прогноз заболевания. Биохимические показатели активности и степени проявляются выраженностью цитолитического синдрома, мезенхимально-воспалительного синдрома (гипергаммаглобулинемия, снижение показателей сулемовой и повышение показателей тимоловой проб), гипериммуноглобулинемией, билирубинемией.

Печеночно-клеточная недостаточность (гипатаргия, кома)

Для печеночно-клеточной недостаточности характерно снижение протромбинового индекса ниже 60%, содержания проконвертина до 40% и ниже, умеренное уменьшение количества фибриногена, снижение активности холинэстеразы, концентрации холестерина, уровня альбумина.

О нарушении углеводного обмена свидетельствует увеличение содержания пировиноградной кислоты до 190— 290 мкмоль/л в сыворотке крови, а также понижение концентрации глюкозы у некоторых больных.

Как правило, отмечается значительная гипербилирубинемия с преимущественным увеличением конъюгированной формы билирубина, которая указывает на неблагоприятный прогноз. Выражен цитолитический синдром

— наблюдается значительное повышение активности аминотрансфераз, особенно АЛТ. Значительное снижение активности ферментов на фоне нарастающей энцефалопатии имеет плохое прогностическое значение, так как указывает на уменьшение продукции ферментов.

Важным является определение уровня аммиака, общего аминного азота, фенолов и индикана, концентрации аминокислот (аминограмма сыворотки крови), т.е. продуктов распада белка. Тяжесть состояния больных с гепатаргией часто не коррелирует со степенью изменений биохимических показателей печени.

Опухоли печени

При первичном раке печени необходимо исследование а-фетопротеина. Диагностическое значение теста зависит от способа определения этого гликопротеида: методом преципитации в агаре он обнаруживается в сыворотке крови у 50—55% больных, методом встречного электрофореза — у 60—65%, радиоиммунным иммунофлюоресцентным методами — у 80— 85% больных первичным раком печени. При успешном оперативном лечении (удалении опухоли) концентрация а-фетопротеина в сыворотке

216

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

крови снижается до нормы (5,9±0,6 ME).

Наряду с гиперальфа-фетопротеинемией отмечается увеличение активности ферментов, реагирующих на развитие опухоли печени, — у- глутамилтрансферазы, глутаматдегидрогеназы, ЩФ, ЛДГ, АЛТ, ACT, которые повышены у 88—92% больных. Почти у 50% больных повышается концентрация билирубина, снижается протромбиновая активность, у 70— 80% больных оказываются положительными тимоловая и сулемовая пробы.

Заболевания желчного пузыря и желчных протоков

Обязательные исследования:

Всыворотке крови: билирубин (общий, свободный, связанный), холестерин, фосфолипиды, триглицериды, 3- ЛП, активность ферментов холестатических (ЩФ, 5-нук- леотидаза, гаммаглутамилтранспептидаза), индикаторных (ACT, АЛТ), белковые фракции, СРБ.

Вмоче: уробилин, билирубин.

Вкале: стеркобилин.

Дополнительные исследования:

Вкрови: фибриноген, сиаловые кислоты, иммуноглобулины.

Вжелчи: желчные кислоты, общие липиды, холестерин, билирубин, фосфолипиды, белки, иммуноглобулины.

Дискинезия желчных путей

При биохимическом исследовании крови существенных изменений нет. Гиперкинетическая форма дискинезии сопровождается повышением в желчи содержания желчных кислот (в среднем в 1,4 раза) при неизменном их соотношении и увеличением фосфолипидов в 1,3 раза. Концентрация других компонентов желчи практически не изменяется.

При гипокинетической форме дискинезии содержание желчных кислот в желчи уменьшается в 1,3, а фосфолипидов — в 1,4 раза, уровень холестерина в желчи из желчного пузыря повышается.

Хронический бескаменный холецистит в фазе обострения

Наблюдается повышение острофазовых показателей в крови: С- реакгивного протеина, а2-глобулинов, сиаловых кислот, фибриногена, увеличение содержания холестерина, фосфолипидов, триглицеридов, гиперферментемия — незначительное повышение активности трансфераз. Существенным диагностическим признаком является изменение мицеллярных свойств с прогрессирующим снижением концентрации холевой и других желчных кислот, билирубина, фосфолипидов, повышением количества холестерина и общих липиаов.

Хронический холангит в фазе обострения

Наряду с острофазовыми показателями воспаления (at- а2-глобулинемия, фибриногенемия, появление С-реактив- ного протеина, повышение уровня сиаловых кислот), наблюдается гиперферментемия за сЧет роста активности как индикаторных (аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза), так и холестатических (щелочная фосфатаза, лейцинаминопептидаза, гаммаглутамилтранспептидаза) ферментов, преходящая билирубинемия, с

217

преимущественным увеличением содержания связанного билирубина, возрастает количество холестерина в сыворотке крови. При исследовании мочи определяется положительная реакция на билирубин. Возможно снижение концентрации стеркобйлина в кале. Изменяются также биохимические свойства желчи, продуцируемой в печени, повышается содержание липидов, снижается концентрация фосфолипидов, желчных кислот, билирубина, иммуноглобулина А.

Желчнокаменная болезнь. Значительно изменяются биохимические свойства желчи: уменьшается концентрация желчных кислот с одновременным их дисбалансом, увеличиваются содержание белков, билирубина и липидов, индекс литогенности желчи.

При исследовании крови определяется повышение уровня триглицеридов, Р-липопротеидов, холестерина.

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Гипертоническая болезнь, симптоматические артериальные гипертензии.

Обязательные исследования в крови: креатинин, мочевина, остаточный азот, электролиты (калий, натрий, хлор, кальций), глюкоза, холестерин, триглицериды, липопротеиды, общий белок и белковые фракции.

Исследование мочи на наличие белка, глюкозы.

Дополнительные исследования крови: активность ренина, ангиотензин,

ПТИ, фибриноген, фибринолитическая активность, мочевая кислота, pH, альдостерон, адреналин и норадреналин, жирные кислоты.

В моче: ванилилминдальная кислота, 17-оксикортико- стероиды, альдостерон, катехоламины, калий, натрий.

Гипертоническая болезнь.

Для диагностики гипертонической болезни большое значение имеют хорошо собранный анамнез и клинические исследования. Они помогают определить план лабораторного обследования.

Цель лабораторных исследований — выявление у больных возможной причины повышения артериального давления, степени повреждения и нарушения функции различных Органов.

При различных формах гипертонической болезни отмечаются особенности биохимических показателей:

—гиперадренергической форме свойственны повышение концентрации норадреналина и активности дофа- мин-Р-гидроксилазы в плазме крови, умеренное увеличение экскреции норадреналина с мочой;

—гипоренинной, или объем (натрий) зависимой, форме присущи низкая активность ренина менее 1,3 нг/Ал/мг ч и повышение содержания натрия в плазме крови;

218

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/