- •Акушерский стационар
- •2. Организация и работа санитарного пропускника
- •3. Родовой блок
- •4. Правила содержания обсервационного отделения
- •5. Отделение патологии беременности
- •6. Асептика и антисептика в акушерстве
- •7. Строение и назначение костного таза
- •8. Таз делится на большой и малый
- •9. Классические плоскости малого таза
- •10. Тазовое дно
- •1. Менструальный цикл
- •2. Развитие зародышевых оболочек
- •3. Внутриутробное развитие плода
- •4. Плод как объект родов
- •5. Признаки зрелости, доношенности плода
- •6. Диагностика ранних сроков беременности
- •7. Диагностика поздних сроков беременности. Определение жизни
- •8, 10, 11. Обследование беременных женщин
- •9. Изменения в организме женщин во время беременности
- •1. Роды
- •2. Первый период родов
- •3. Механизм периода раскрытия
- •4. Клиническое течение I периода
- •5. Ведение I периода родов
- •1. Последовый период
- •2. Понятие о физиологической кровопотере
- •3. Признаки отделения плаценты:
- •4. Ведение III периода родов
- •5. Послеродовый период
- •6. Физиологические изменения в организме женщины в
- •7. Ведение послеродового периода
- •8. Профилактика возможных осложнений
- •1. Понятие об узком тазе
- •2. Классификация узких тазов
- •3. Диагностика узкого таза
- •4. Течение и ведение беременности при узком тазе
- •5. Течение родов при узком тазе
- •6. Биомеханизм родов
- •7. Особенности ведения родов
- •8. Признаки несоответствия размеров головки плода и размеров
- •9. Профилактика развития анатомически узких тазов.
- •1. Тазовые предлежания
- •2. Течение родов при тазовых предлежаниях
- •3. Ведение родов при тазовых предлежаниях
- •4. Осложнения, профилактика
- •5. Неправильные положения плода
- •6. Наружновнутренний поворот плода
- •7. Переднеголовное вставление
- •8. Лобное вставление
- •9. Лицевое вставление
- •10. Высокое прямое и низкое поперечное стояние головки плода
- •11. Передне- и задне- асинклитическое вставление головки плода
- •1. Определение понятия токсикозов
- •2. Этиология токсикозов беременности
- •3. Теории патогенеза ранних и поздних токсикозов беременных
- •4. Ранние токсикозы беременных:
- •5. Токсикозы II половины беременности
- •6. Показания к досрочному родоразрешению при токсикозах
- •7. Причины материнской смертности при токсикозах II половины
- •8. Профилактика токсикозов беременных
- •1. Преждевременные роды
- •2. Течение и ведение преждевременных родов
- •3. Способы досрочного родоразрешения
- •4. Переношенная беременность
- •5. Многоплодная беременность. Этиология. Диагностика
- •6. Течение и ведение беременности и родов при многоплодной
- •1. Самопроизвольный аборт
- •2. Прерывание беременности в ранние сроки
- •3. Осложнения ближайшие и отдаленные после аборта
- •4. Методы прерывания беременности в сроках от 12 до 22 недель
- •1. Признаки биологической готовности организма к родам
- •2. Современные методы регистрации сократительной деятельности
- •3. Этиология и классификация аномалий родовой деятельности
- •4. Патологический прелиминарный период
- •5. Слабость родовой деятельности
- •6. Дискоординированная родовая деятельность
- •7. Чрезмерно сильная родовая деятельность
- •8. Устройство, основные модели и назначение акушерских щипцов
- •9. Показания, условия и противопоказания к наложению
- •10. Техника наложения выходных акушерских щипцов
- •11. Полостные акушерские щипцы. Техника наложения
- •12. Затруднения, ближайшие отдаленные осложнения операции
- •1. Группа риска беременных по кровотечению
- •2. Причины кровотечения во время беременности
- •3. Предлежание плаценты
- •4. Этиология и патогенез предлежания плаценты
- •5. Симптоматология и клиническое течение предлежания
- •6. Диагностика предлежаний плаценты
- •7. Течение беременности и родов при предлежании плаценты
- •8. Шеечная беременность
- •9. Преждевременная отслойка нормально расположенной
- •10. Клиника, диагностика преждевременной отслойки нормально
- •11. Дифференциальная диагностика с предлежанием плаценты
- •12. Лечение преждевременной отслойки нормально расположенной
- •13. Профилактика кровотечения во время беременности
- •1. Причины кровотечения в последовом периоде
- •2. Плотное прикрепление и приращение плаценты
- •3. Гипо- и атонические маточные кровотечения
- •4. Кровотечения при нарушении свертывающей системы крови
- •5. Задержка дольки плаценты
- •1. Эмболия околоплодными водами
- •2. Патогенез и диагностика геморрагического шока в акушерстве
- •3. Принципы интенсивной терапии кровопотери геморрагического
- •4. Основные средства инфузионно-трансфузионной терапии.
- •6. Лечение двс-синдрома
- •7. Профилактика геморрагического шока и двс-синдрома
- •1. Повреждения наружных половых органов и промежности
- •2. Эпизио- и перинеотомия (показания, техника)
- •3. Разрывы влагалища, шейки матки, стенки мочевого пузыря
- •4. Мочеполовые и кишечнополовые свищи (самопроизвольные и
- •5. Повреждения сочленений таза
- •6. Выворот матки
- •7. Этиология, классификация разрывов матки
- •8. Клиника угрожающего, начавшегося, свершившегося разрыва
- •9. Тактика ведения:
- •10. Профилактика родового травматизма:
- •1. Смотри лекцию № 13.
- •2. Показания абсолютные и относительные
- •3. Виды операций
- •4. Наиболее рациональный метод – кесарево сечение в нижнем
- •6. Подготовка к операции
- •7. Послеоперационный период
- •8. Особенности ведения беременности и родов у женщин с рубцом
- •9. Плодоразрушающие операции
- •10. Краниотомия
- •11. Эмбриотомия
- •12. Декапитация
- •1. Беременность и роды при сердечно сосудистых заболеваниях
- •2. Болезни крови
- •3. Беременность и заболевания органов мочевыделения
- •4. Беременность и заболевания жкт
- •5. Беременность и эндокринные заболевания
- •6. Беременность и заболевания органов дыхания
- •7. Беременность и аппендицит
- •8. Показания к досрочному родоразрешению при
- •9. Показания для кесарева сечения
- •10. Наблюдение за больными с экстрагенитальными
- •1. Пути распространения инфекции
- •2. Послеродовая инфекция
- •3. Послеродовая язва
- •4. Послеродовой эндомиометрит
- •5. Послеродовой параметрит
- •6. Тромбофлебит
- •7. Лактационные маститы
- •8. Послеродовой пельвиоперитонит
- •9. Разлитой послеродовой перитонит
- •10. Перитонит после кесарева сечения
- •11. Септический шок
- •12. Основные принципы профилактики послеродовых
- •1. Перинатология. Перинатальный период. Группы и факторы
- •2. Угрожаемые состояния плода. Лечение
- •3. Оценка степени зрелости легких плода
- •4. Особенности родоразрешения беременных с угрожаемыми
- •5. Критерии и показания к проведению пренатальной диагностики
- •6. Методы пренатальной диагностики
- •7. Пренатальная диагностика внутриутробной инфекции
- •8. Перспективные направления пренатальной диагностики
- •9. Медико-генетическое консультирование. Задачи и функции
- •10. Современные методы профилактики впр и наследственных
3. Способы досрочного родоразрешения
При осложненной беременности, угрожающей здоровью матери (тяжелые формы токсикоза беременных, заболевания почек, сердечно-сосудистые заболевания и др., не поддающиеся терапии); плоду (гипотрофия плода, перенашивание беременности); сахарный диабет у матери, изосенсибилизация) или здоровью матери и плода (многоводие и др.), а также при внутриутробной гибели плода, анэнцефалии и других его аномалиях развития возникает необходимость искусственного вызывания родовой деятельности (родовозбуждение) до предполагаемого срока родов или при доношенной (переношенной) беременности.
Родовозбуждение проводят при целом плодном пузыре и в случае его отсутствия (преждевременное излитие вод).
Основными критериями успеха при родовозбуждении являются готовность женского организма к родам и наличие такого важного показателя, как "зрелость" шейки матки. Кроме того, играют роль паритет, срок беременности, локализация плаценты, чувствительность матки к окситотическим веществам и др. Имеется ряд тестов: окситоциновый, маммарный и др. указывающих на готовность организма к родам и реакцию плода на искусственно вызванные схватки.
Если шейка матки "незрелая" или "недостаточно зрелая", то создают гормональный фон путем введения фолликулина или эстрадиола дипропионата (20000 ЕД.), синестрола (10 мл.) в течение 3 дней и более. В отсутствие плодного пузыря рекомендуется создать "ускоренный" гормональный фон. С этой целью для более быстрого всасывания эстрогенные гормоны вводят 3–4 раза в указанной выше дозе вместе с эфиром (0,5–1 мл.) внутримышечно с интервалом 1–2 ч. При данном пути введения эстрогены попадают в кровяное русло матери через 20–25 минут.
Эффективным методом родовозбуждения является амниотомия с последующим (через 2–3 часа) капельным внутривенным введением окситоцина с простагландином.
Концентрацию окситотических средств следует увеличивать в зависимости от характера родовой деятельности. При родовозбуждении требуется тщательный контроль (целесообразно мониторный) за состоянием роженицы, характером сократительной деятельности матки и состоянием плода.
С целью родовозбуждения с успехом можно использовать оральное, экстраамниальное, вагинальное введение простагландинов и ß-адреноблокаторов (анаприлин, обзидан). Иногда прибегают к отслаиванию нижнего полюса плодного пузыря, но данный метод не имеет самостоятельного значения. Его можно использовать перед проведением амниотомии.
4. Переношенная беременность
Различают:
истинные (биологическое) перенашивание беременности.
мнимое (хронологическое) или пролонгированную беременность.
Истинно переношенной следует считать беременность, которая продолжается 10–14 дней после ожидаемого срока родов (294 дня). Ребенок рождается с признаками перезрелости (синдром Белентайна-Рунге), и жизнь его находится в опасности. Обычно в таких случаях имеются изменения в плаценте (петрификаты, жировое перерождение).
Пролонгированной, или физиологически удлиненной, следует считать беременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни.
Клинические симптомы переношенной беременности выражены неярко.
Диагноз переношенной беременности ставят на основании: анамнестических и объективных данных, результатов клинического, лабораторного и инструментального исследований. Диагноз перенашивания беременности подтверждается или опровергается после родов при осмотре ребенка и последа.
К клиническим симптомам перенашивания обнаруживаемым после родов, относятся признаки перезрелости (переношенность) плода и макроскопические изменения плаценты. К признакам переношенности ребенка относятся: темно-зеленая окраска кожных покров, плодных оболочек, пуповины, мацерация кожи (у живого ребенка), особенно на руках и ногах ("банные" стопы и ладони); уменьшение или отсутствие сыровидной смазки; уменьшение подкожной жировой клетчатки и образование складок; снижение тургора кожи ("старческий" вид ребенка), крупные размеры ребенка (реже гипотрофия); длинные ногти пальцев рук; плохо выраженная конфигурация головки, плотные кости черепа, узкие швы и небольшие размеры родничков. Плод можно считать переношенным (перезрелым), если имеется сочетание хотя бы двух - трех выше указанных признаков.
Схема обследования при подозрении на перенашивание беременности:
определение срока беременности по данным анамнеза и формулам Негеле, Скульского, Жорданиа, "календарю беременности" и др.;
проведение наружного (высота стояния дна матки, окружность живота и др.) и внутреннего ("зрелость" шейки матки, плотность костей черепа плода, состояние швов и родничков) акушерского обследования;
проведение электро- и фонокардиографии плода; использование амниоскопии; ультразвукового сложного сканирования и кольпоцитологического исследования; определение уровня эстрогенов, особенно эстриола, прогестерона, плацентарного лактогена;
производство амниоцентеза с последующим исследованием амниотической жидкости (молочная кислота, глюкоза, креатинин, общий белок, отношение лецитин/сфингомиелин и др.);
применение нестрессового и окситоциновго тестов.
Для установления переношенной беременности биохимические, гормональные, цитологические и инструментальные исследования следует проводить в динамике с интервалом в 24–48 ч.
Течение беременности у женщин с переношенной или пролонгированной беременностью нередко осложняется ранним токсикозом, гестозами, угрожающими выкидышами, преждевременными родами, анемией и др. заболеваниями. Беременность у таких женщин часто осложняется внутриутробной гипоксией плода и антенатальной гибелью плода.
Течение родов при переношенной беременности характеризуется большим числом осложнений:
- преждевременное и раннее излитие околоплодных вод (25–36%).
- аномалии родовой деятельности, в частности – слабость родовых сил (14,8–34,9 %) запоздалые роды нередко бывают затяжными (в 3–8 раз чаще, чем при доношенной беременности), сопровождается внутриутробной гипоксией плода.
В связи с высоким процентом аномалий родовой деятельности в виде клинически узкого таза и гипоксии плода число оперативных вмешательств при запоздалых родах возрастает в 5–8 раз.
Так наложение акушерских щипцов составляет от 2,0 % до 25 %, вакуум-экстракции – от 3,2 %–7,0 % кесарева сечения от 2,7 % до 27 %.
Наиболее частым показанием к оперативному родоразрешению через естественные родовые пути является сочетание слабости родовой деятельности с гипоксией плода, с помощью кесарева сечения – анатомически и клинически узкий таз нередко в сочетании с в/утробной гипоксией плода, осложненным акушерским анамнезом, пожилым возрастом первородящих и аномалиями родовой деятельности.
В послеродовом и раннем послеродовом периоде при запоздалых родах чаще (6,4–18,9 %), чем при своевременных, возникают гипо- и атонические кровотечения, обусловленных сниженной сократительной активностью матки, а также нарушением процессов отслойки плаценты. Частота послеродовых инфекционных заболеваний составляет 16,1–18,3 %. Наиболее часто встречаются такие осложнения: нагноение раны промежности, эндометрит, тромбофлебит, мастит.
У женщин с переношенной беременностью при наличии акушерской или экстрагенитальной патологии, при осложненном акушерском анамнезе, гипоксии плода и др. осложнениях целесообразно родоразрешать путем кесарева сечения до начало родов.
При переношенной беременности и хорошем состоянии плода необходимо создать гормонально-витамино-глюкозо-кальциевый фон в течение 3 дней (при необходимости 5–7 дней).
В случае преждевременного излития околоплодных вод, а также при угрожающем состоянии плода создается "ускоренный" гормональный фон. С целью родовозбуждения можно применять окситоцин или простагландин (в/в, внутрь, экстраамниально), а также комбинированное введение окситоцина и простагландина внутривенно.
При маловодии, гестозе и артериальной гипертензии производят амниотомию, затем родовозбуждение. Сокращающие матку средства вводят на протяжении всего родового акта. С целью профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде их продолжают вводить еще 15–30 мин. после родов. При преждевременном излитии околоплодных вод и "зрелой" шейке матки после создания гормонального фона через 2–4 часа следует приступить к родовозбуждению. Если при преждевременном излитии околоплодных вод шейка матки "незрелая" или "недостаточно зрелая", а состояние плода удовлетворительное, то после создания "ускоренного" гормонального фона и при достижении "зрелой" шейки матки проводят родовозбуждение.
При длительном безводном промежутке (более 6 часов) и отсутствии достаточной "зрелости" шейки матки одновременно создают гормональный фон и проводят родовозбуждение (в/в простагландин F2 или в комбинации простагландин + окситоцин).
Если эффект от родовозбуждения отсутствует в течение 5–6 часов, особенно при излившихся околоплодных водах, "незрелой" шейке матки, наличии другой акушерской патологии, развитием внутриутробной гипоксии плода – родоразрешение осуществить путем кесарева сечения.
Роды запоздалые ведутся под строгим контролем за состоянием роженицы (пульс, артериальное давление), сердцебиение плода (КТГ-контроль), характером сократительной деятельности матки, с максимальным обезболиванием профилактикой внутриутробной гипоксии плода (каждые 3–4 часа).
Тактика ведения беременности и родов при пролонгированной беременности – выжидательно-активная. При пролонгированной беременности учитывается биологическая готовность женщины к родам, состояние плода, отягощающие факторы (несвоевременное излитие околоплодных вод, экстрагенитальная патология).
При хорошем состоянии плода и целом плодном пузыре проводят интенсивное наблюдение (амниоскопия каждые 2–3 дня, электро- и фонокардиография плода, УЗИ за состоянием плода и плаценты) до 42 недели.
При пролонгированной беременности в сочетании с незрелой шейкой матки, крупном плоде создают гормональный фон с последующим родовозбуждением при отсутствии родовой деятельности. Нередко родовозбуждение окситоцином и простагландином начинают при целом плодном пузыре. При установившейся родовой деятельности плодный пузырь вскрывают.
При пролонгированной беременности и преждевременном излитии околоплодных вод акушерская тактика аналогична таковой при переношенной беременности. В случае осложнения пролонгированной беременности гипоксией плода, при сочетании с другой акушерской патологией или экстрагенитальной патологией, прибегают к кесареву сечению.