- •Артериальные гипертензии у беременных
- •Классификация уровня АД (мм рт.ст.)
- •Увеличение риска инсульта с ростом артериального давления
- •Прогностические факторы артериальной гипертензии
- •Стратификация риска у больных АГ
- •Группы больных высокого и очень высокого риска
- ••Прогностически неблагоприятным проявлением АГ считают гипертонический криз – внезапное повышение АД до индивидуально
- •Цели терапии больных с АГ
- •Почему надо снижать артериальное давление
- •Целевые уровни АД
- •Частота осложнений при леченной и не леченной АГ
- •Артериальная гипертония у беременных
- •Изучение влияния АГ на течение беременности и эффективность гипотензивной терапии изучалась в небольших
- •Существенно отличаются выводы доказательной медицины,
- •С позиций доказательной медицины не доказана
- •АГ и беременность
- •Гемодинамические изменения при беременности
- •Классификация АГ беременных
- •1.АГ, имевшаяся до беременности
- •2. Гестационная АГ
- •3.АГ, имевшаяся до беременности, в сочетании
- •4. Неклассифицируемая – диагностированная после 20 недель беременности, если предыдущие значения АД не
- •Можно ли прогнозировать осложнения беременности и неблагополучные перинатальные исходы
- •Осложнения беременности при АГ
- •Группы риска для беременных с АГ
- •Факторы, ухудшающие прогноз
- •Когда начинать лечение?
- •Европейские рекомендации по лечению беременных с артериальной гипертензией:
- •Аргументы ЗА раннее начало гипотензивной терапии
- •Аргументы ПРОТИВ раннего начала гипотензивной терапии
- •Принципы лечения АГ у беременных
- •Препараты первого ряда
- ••Метилдопу (допегит) назначают с 250 мг 2 раза в день с постепенным увеличением
- •Блокаторы кальцевых каналов особенно эффективны при гипокинетическом типе гемодинамики.
- •Кардиоселективные 1 – аденоблокаторы назначают при
- ••При неэффективности монотерапии и у беременных с эссенциальными гипертензиями, существовавшими до беременности, и
- •Показания к прерыванию беременности
- •Принципы ведения родов
- •Показания к оперативному родоразрешению (формулируются индивидуально)
- •Задачи врача-терапевта
- •Задачи врача-акушера - гинеколога
- •Включение актовегина в комплексное лечение больных позволяет:
- •Благодарю за внимание
Аргументы ПРОТИВ раннего начала гипотензивной терапии
•Практически не влияет на частоту развития преэклампсии и перинатальную смертность (Abalos E., Duley L., Steyn DW., Henderson-Smart DJ., 2007);
•Возможно рождение маловесных детей -системная гипотензия может вызывать нарушения маточно-плацентарного кровотока (Dadelszen, 2002);
•«Исчезает» один из важных диагностических симптомов гестоза – АГ (Duley L., 2000);
•Не получено однозначных и убедительных данных о влиянии тяжести гестоза на качество здоровья женщины в отдаленные сроки после родов.
Принципы лечения АГ у беременных
1.Гипотензивные препараты должны быть безопасными для эмбриона и плода;
2.Терапия должна быть насколько это возможно индивидуализированной и учитывать наиболее важные нейрогуморальные механизмы, участвующие в повышении АД;
3.Гипотензивная терапия не должна оказывать существенного влияния на физиологическое течение беременности и родов.
Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2006 №4, 53-57
Препараты первого ряда
•допегит,
•1 – аденоблокаторы,
•блокаторы кальцевых канальцев
Препараты второго ряда
диуретики
Препараты третьего ряда
вазодиятаторы (магнезия – до 30 г/сутки)
•Метилдопу (допегит) назначают с 250 мг 2 раза в день с постепенным увеличением суточной дозировки при недостаточном гипотензивном эффекте по 250 мг раз в 2 – 3 дня – до 2 - 3 г /сутки – в непрерывном режиме до конца беременности.
•Препарат наиболее эффективен при гипертензии беременных.
•Не желательно назначать с 16 до 20 недель (может нарушать формирование дофаминовых структур мозга).
Блокаторы кальцевых каналов особенно эффективны при гипокинетическом типе гемодинамики.
•Для оказания неотложной помощи чаще используют препараты короткого действия (нифедипин 10 мг через 4 – 6 часов).
•При проведении плановой терапии предпочтение отдают пролонгированным формам, которые плавно снижают АД, не увеличивают частоты сердечных сокращений, не ухудшают оксигенацию тканей (нифекард, начиная с 30 мг 1 раза в
сутки).
Кардиоселективные 1 – аденоблокаторы назначают при
гиперкинетическом типе гемодинамики или сочетании АГ с тахиаритмиями:
•Бисопролол (конкор – по 5 – 10 мг 1 раз в сутки),
•Бетаксолол (по 10 - 20 мг 1 раз в сутки)
•Метопролол (метокард – по 100 – 200 мг 2 – 3 раза в сутки).
Осложнения от использования:
•рождение детей малой массой тела;
•брадикардия, гипотензия,
•гипогликемия и расстройства дыхания у новорожденных.
Поэтому, при использовании этих препаратов важно проводить профилактику фето-плацентарной недостаточности и периодически контролировать маточно-плацентарный кровоток.
Кроме того, желательно 1 - аденоблокаторы отменять за 48 – 72 часа до
предполагаемых родов. Если этого сделать не удается, то рекомендуют проводить тщательное наблюдение за новорожденным в течение первых 48 – 72 часов.
•При неэффективности монотерапии и у беременных с эссенциальными гипертензиями, существовавшими до беременности, и тяжелыми гестозами предпочтение отдают комбинации гипотензивных препаратов -1-аденоблокатор и блокатор кальцевых
каналов.
Показания к прерыванию беременности
–Гипертонические кризы при беременности на фоне адекватной гипотензивной терапии
–Отсутствие гипотензивного эффекта от проводимой терапии (стойкое повышение АД более 160/100 мм рт.ст.)
–Прогрессирующее поражение органов-мишеней (ангиопатия сетчатки, сердечная недостаточность)
–Ишемические инсульты, ИБС, ИМ
–Осложнения беременности (тяжелые гестозы, ФПН)
Принципы ведения родов
•Через естественные родовые пути при стабилизированной гемодинамике (АД ниже 140/90 мм рт. ст.).
•Продолжать плановую гипотензивную терапию.
•При повышении АД выше 140/90 мм рт. ст. – амниотомия, адекватное обезболивание (анальгетики, ПДА).
•При повышении АД выше 160/100 мм рт. ст. – магнезиальная терапия или управляемая нормотония ганглиоблокаторами (пентамин в/в).
•При отсутствии гипотензивного эффекта от ганглиоблокаторов – в первом периоде – оперативное родоразрешение, во втором – исключение потуг.
•После родов - продолжать гипотензивнуютерапию;
контроль АД и увеличение объема лечения при повышении АД -– магнезия, при необходимости – ганглиоблокаторы, диутерики, седативная терапия.
Критический срок для повышения АД после родов – 5 – 6 часов.
Показания к оперативному родоразрешению (формулируются индивидуально)
•Тяжелый гестоз на фоне АГ и/или его ухудшение;
•ФПН с НМПК;
•СЗРП 3 степени.