Лекция №10 (15.11.2004)

Лектор – заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №1 д.м.н.,

профессор Хасанов Албир Алмазович

Кардиотокография (КТГ)

Аускультация – акушерский стетоскоп (Каркарадос, 1822). Кеннеди, 1843 – исследование сердечной деятельности (тахи-, брадикардия и т.п.). Отрицательные моменты: субъективность, ЧСС может сосчитываться до определенных границ (тахикардия более 140). Истинная ЧСС всегда больше ЧСС, выслушиваемой при аускультации.

КТГ стали применять с 60-х годов ХХ века, в результате чего снизилась перинатальная смертность на 6-9%.

КТГ – метод, который позволяет одновременно регистрировать сократительную деятельности матки (гистеро-, токограмма) и ЧСС плода (кардиотахограмма). Метод начинают применять с 28-30 недели гестации. Скрининговая КТГ назначается группе повышенного риска 1 раз в 2 недели, а при выявлении признаков страдания плода 1 раз в неделю. Признаки внутриутробного страдания плода по КТГ: тахи-, брадикардия (в норме 120-150 ударов в минуту). На КТГ нормокардия – средняя ЧСС за 10 минут. Тахикардия: 150-180 – умеренная, более 180 – выраженная. Причины: тиреотоксикоз, сахарный диабет у матери; иммуноконфликтная беременность, гестозы; собственно страдания ребенка, применение лекарственных средств. Брадикардия: 120-90 – умеренная, 90-70 – выраженная, менее 70 – тяжелая, в этом случае показаны экстренные роды. Причины: тяжелая гипоксия плода (предагональное состояние, физиологический сон (!) – 120-100; пороки сердца, ЦНС, лекарственные средства).

В ответ на схватку ЧСС увеличивается на 10-15 уд/мин и снижается к исходному уровню через 30 секунд (в норме). Акселерация – кратковременное увеличение ЧСС, которое связано со схваткой – почти всегда признак хорошего состояния плода. Брадикардия в ответ на схватку – почти всегда говорит об угрожающей или острой гипоксии. Кратковременное урежение ЧСС плода – децелерация. Если во время родов (врезывание или прорезывание) наступает брадикардия, то это норма, т.к. брадикардия носит вагусный характер.

Глухость сердечных тонов – признак субъективен (!), но объективен на основании предыдущих ясных тонов.

Амниоскопия – акушерская эндоскопия, которая позволяет оценить состояние околоплодных вод, плодных оболочек, характер предлежащей части плода, введена в 1956 году.

Признаки страдания плода при амниоскопии:

1. Уменьшение количества передних вод.

2. Зеленоватое или коричневатое их окрашивание; желтый цвет – за счет билирубина при иммуноконфликтной беременности.

Внутриматочная реанимация при диагнозе острая гипоксия, вновь оценивается КТГ после лечения. При диагностике острой гипоксии в родах, тактика другая: предоперационный токолиз, кесарево сечение, внутриматочная реанимация плода. При гипоксии во втором периоде искусственно укорачивается второй период.

Ретролентальная фиброплазия (РЛФ). Кислород приводит к спазму сосудов пуповины и глазного дня у плода, если спазм продолжается более 12 часов, то открываются коллатерали, которые прорастают в стекловидное тело, появляется мутность глазного дна, и ребенок слепнет. При оксигенотерапии образуется высокое количество свободных радикалов, активируется свободноое перекисноое окисление липидов (СПОЛ), наступает гемолиз, детский церебральный паралич (ДЦП) – геморрагический синдром. Может привести к изменению типа кровообращения плода от фетального к постнатальному: при повышении парциального давления кислорода закрывается артериальный (Баталлов) проток, в результате чего легкое переполняется кровью, и вымывается сурфактант. Поэтому оксигенотерапия применяется редко, в комплексе с антиоксидантами (мембранопротекторами).

Антиоксиданты: утимин (?), атизол (?), НЛА, пирацетам; витамины группы В, АТФ, глюкоза 5-10%.

Предоперационный токолиз: фенотерол (партусистен), гексопреналин (гинипрал) – струйно, медленно.

Шкала Апгар (1952 год, Apgar).

1. 9-10 баллов – норма;

2. 7-8 баллов – удовлетворительно;

3. 5-6 баллов – средняя гипоксия;

4. 1-4 баллов – тяжелая гипоксия;

5. 0 баллов – клиническая смерть.

0-7 баллов – лечебные мероприятия, 5-7 баллов – местная анестезия, 0-4 балла – интубация трахеи. Реанимация 20-30 минут, при отрицательной реакции – смерть; при положительной реакции – продолжение реанимации.

Фетоплацентарная недостаточность

Фетоплацентарная недостаточность – нозологическая единица, при которой страдает плацента как орган, ответственный за все виды обмена между матерью и плодом (плацентарная недостаточность). Плацента формируется на 8-12 неделях из хориона.

1. Первичная плацентарная недостаточность – формируется в ранние сроки гестации под влиянием генетических, гормональных инфекционных факторов, и, как правило, ведущая к выкидышу или внутриутробным порокам развития.

2. Вторичная плацентарная недостаточность – формируется во втором, третьем триместрах беременности при осложненных ее течениях или под влиянием экстрагенитальной патологии (гестозы, почки, эндокринопатии и т.п.).