Лекция №13 (6.12.2004)

Лектор – заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №1 д.м.н.,

профессор Хасанов Албир Алмазович

Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ)

Частота ГВЗ – до 10% всех акушерско-гинекологических нозологий. После кесарева сечения у 60% родильниц возникают те или иные формы ГВЗ.

Классификация

1. Хориоамнионит

2. Эндометрит

3. Послеродовая (пуэрперальная) язва влагалища и промежности

4. Воспалительные заболевания кожной раны после кесарева сечения

5. Маститы

6. Акушерский сепсис

Хориоамнионит или эндометрит во время родов характеризуется воспалением плодных оболочек. Обычно наблюдается в конце доношенной беременности при целом плодном пузыре редко, чаще при преждевременном отхождении околоплодных вод.

Этиология: условно патогенная микрофлора нижнего отдела полового тракта женщин, E. coli, Candida, анаэробы. Клиника зависит от возбудителя, проявляется через 4-6 часов после излития околоплодных вод: повышение температуры тела (38-40°С), тахикардия, интоксикация, небольшие лабораторные сдвиги: лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево. Состояние ухудшается по мере удлинения безводного промежутка, в связи с чем показаны экстренные роды, оптимально через естественные родовые пути; антибиотики: полусинтетические пенициллины, метронидазол, инфузионная терапия; ставится вопрос о стимуляции сократительной деятельности матки. Окситоцин или простагландины; профилактика и лечение гипоксии плода. При слабости сократительной деятельности матки, компьютерная томография (КТ) и УЗИ таза, далее по результатам ставится вопрос о кесаревом сечении (экстраперитонеальный доступ). Кесарево сечение дополняется местным интраоперационным лечением.

Послеродовые язвы – нагноения трещин, разрывов, слизистой оболочки влагалища, шейки матки; воспалительные изменения: отек, гиперемия, экссудат – серозный, затем гнойный. Тактика лечения: первичная хирургическая обработка, местная антибактериальная терапия, вторичные швы (на 2-3 день после очищения язвы; накладываются узловатые, чаще капроновые швы, которые снимаются на следующий день).

Эндометрит. Встречается с частотой 5-10%, 20-50% после кесарева сечения.

1. Эндометрит на фоне патологических включений в полости матки:

   • Задержка выделений (лохиометра)

   • Задержка децидуальной ткани

   • Задержка сгустков крови (гематометра)

2. Условно чистый эндометрит, чаще вовлекается и миометрий → эндомиометрит.

Выделяют:

1. Истинный эндометрит – характеризуется поражением только эндометрия (+ иногда миометрия → эндомиометрит).

2. Эндометрит с некрозом децидуальной ткани – сочетание процессов воспаления и некроза.

3. Эндометрит с задержкой плацентарной ткани – сочетание воспалительного процесса и наличия плацентарной ткани.

Клиника эндометрита зависит от возбудителя. Эндометрит, вызванный грамотрицательной флорой протекает более злокачественно. Симптомы заболевания появляются на 5-6 день, характерно: повышение температуры до субфебрильной далее до фебрильной с изменением показателей красной и белой крови: анемия, повышение гематокрита (?), повышенная свертываемость, увеличение количества деградации фибрина → ДВС-синдром; лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево; повышение количества лимфоцитов и эозинофилов; интоксикация, слабость, озноб, потеря аппетита и т.п. Хронический, подострый, латентный эндометриты – грамположительная флора, Ureaplasma, Mycoplasma, симптомы появляются на 2-4 день.

Диагноз ставится на основании: размер матки не соответствует должному для этого срока послеродовому периоду: субинволюция матки, она плотновата, болезненна, появляются лохии с неприятным запахом; УЗИ, гистероскопия, биохимический анализ. Метротромбофлебит.

Реконструктивно-пластические операции.

Схема лечения эндометрита

1. Под контролем гистероскопии удаление измененного морфологического субстрата из матки:

• При так называемом чистом эндометрите – аспирационно-промывное дренирование.

• При эндометрите, развивающемся на фоне патологических включений: осторожный кюретаж или вакуумная аспирация полости матки.

2. Антибактериальная терапия:

• Метронидазол + диоксидин

• Клиндамицин + гентамицин – «золотой стандарт»

• (Ампициллин + сульбактам) + (амоксициллин + клавулановая кислота)

• Ударные схемы антибиотикотерапии: карбопенемы, цефалоспорины и т.д.

3. Дезинтоксикационная терапия

4. Восстановление водно-электролитного и белкового балансов

5. Утеротонические препараты (хинин)

6. Иммунокоррекция – диуцифон, левамизол, продигиозан; β-лейкин, полиоксидоний, эубиотики

7. Эфферентные методы лечения – гемосорбция, плазмаферез, УФО и лазерное чрескожное облучение зон проекций магистральных сосудов

8. Местные воздействия: промывание охлажденным раствором фурациллина, лазерное облучение полости матки, введение мазей на гидрофильной основе (диоксидин и др.), перивагинальное введение антибиотиков (цефалоспорин или пенициллин + аминогликозид).

9. Ферментативный кюретаж: иммозимаза, профезим – бактериальная протеаза.

Этапы развития акушерского сепсиса

1. Первый этап – инфекция ограничена областью раны: послеродовой эндометрит, язва (на промежности, стенке влагалища, шейки матки). Лечение консервативное.

2. Второй этап – инфекция распространяется за пределы родовой раны, но остается в пределах малого таза: метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, ограниченный тромбофлебит (метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза). Лечение оперативное.

3. Третий этап – инфекция выходит за пределы малого таза и имеет тенденцию к генерализации: разлитой перитонит, септический шок, анаэробная газовая инфекция, прогрессирующий тромбофлебит. Лечение оперативное.

4. Четвертый этап – генерализованная инфекция: сепсис (септицемия, септикопиемия). Лечение консервативное.

Профилактика. При проведении кесарева сечения назначается превентивная профилактическая санация антибиотиками. Сразу после пережатия пуповины или после операции внутривенно вводится полусинтетический пенициллин; при повышенной степени риска назначается цефалоспорины II, III поколения + цефалоспорины местно через каждые 6-12 часов при высокой степени риска то же самое, но 2-3 дня.

Лечение эндометрита длится 5-7 дней и затем снова ставится вопрос о ведении родильницы. При отсутствии эффекта показано оперативное лечение (как правило, экстирпация матки с трубами или реконструктивная пластическая операция).